KDOQI 2019: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU
HƯỚNG DẪN 2: CÁC LOẠI ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU
Xin vui lòng tham khảo Hộp 1 để tìm hiểu bằng chứng cơ bản cho Tuyên bố Hướng dẫn.
Chú ý: Khi một tuyên bố chỉ ra rằng “Có bằng chứng không đầy đủ cho KDOQI để tạo ra một khuyến cáo”, Work Group không thể tạo ra bất kỳ khuyến cáo, đề nghị, hoặc hướng dẫn dựa trên bằng chứng nào (theo một hoặc hai hướng) dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, thấp, hoặc không đầy đủ được đưa ra bởi ERT.
Tuyên bố: Đường vào AV: Chỉ định sử dụng
2.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để có một đường vào AV (AVF hoặc AVG) ở bệnh nhân yêu cầu HD, nhất quán với Kế hoạch Sống ESKD và toàn bộ mục tiêu chăm sóc của họ. (Quan điểm chuyên gia)
Chú ý: xem các phần cụ thể trên bệnh nhân phát sinh và lưu hành và lựa chọn loại đường vào AV và vị trí phù hợp của họ.
Tuyên bố: Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC): Chỉ định sử dụng
2.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý trong các hoàn cảnh lâm sàng phù hợp để sử dụng CVC đường hầm trong một thời gian ngắn hoặc lâu dài cho bệnh nhân phát sinh, như sau (Quan điểm chuyên gia):
Thời gian ngắn:
– AVF hoặc AVG đã được nối nhưng không sẵn sàng sử dụng và cần yêu cầu lọc máu
– Đào thải thận ghép cấp hoặc biến chứng khác của thận ghép yêu cầu lọc máu
– Bệnh nhân PD có biến chứng yêu cầu dừng PD trong một khoảng thời gian giới hạn hoặc giải quyết biến chứng (như dò màng phổi)
– Bệnh nhân có một người hiến thận còn sống đã xác nhận ngày phẫu thuật trong tương lai gần (dưới 90 ngày) nhưng cần lọc máu.
– Biến chứng AVF hoặc AVG như tổn thương thâm nhiễm hoặc viêm mô tế bào mà hậu quả là không sử dụng được trong một thời gian cho đến khi vấn đề được giải quyết.
Chú ý: Đặc biệt, các hoàn cảnh giới hạn khi mà CVC tạm thời được yêu cầu để quản lý biến chứng đường vào mạch máu (dưới 2 tuần), có thể chấp nhận sử dụng CVC không đường hầm.
Thời gian dài hoặc không có thời hạn
– Nhiều lần hỏng đường vào AV mà không có lựa chọn nào có sẵn (xem các hạn chế giải phẫu ở dưới)
– Sở thích phù hợp của bệnh nhân khi mà sử dụng đường vào AV có thể sẽ hạn chế QoL hoặc đạt được mục tiêu sống và sau khi đã được thông báo đúng các nguy cơ cụ thể cho bệnh nhân và các lợi ích của các loại lựa chọn đường vào khả thi và phù hợp khác cho bệnh nhân
– Thời gian sống hạn chế
– Thiếu lựa chọn phẫu thuật tạo đường vào AV do biến chứng của các vấn đề dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch (như, bệnh tắc động mạch nặng, tắc nghẽn dòng ra của tĩnh mạch trung tâm không điều chỉnh được) hoặc trẻ nhỏ/trẻ em có mạch máu nhỏ
– Các trường hợp y tế cụ thể.
Tuyên bố: Đường vào mạch máu cho bệnh nhân HD phát sinh
Các tuyên bố dưới đây là ở trong bối cảnh của Kế hoạch Sống ESKD và liên quan đến Sơ đồ Đường vào và các cân nhắc của chúng, như các bệnh đồng mắc, hoàn cảnh của bệnh nhân … (hình 1.1 đến 1.6)
2.3. KDOQI đề nghị đường vào AV (AVF hoặc AVG) ưu tiên hơn CVC ở hầu hết bệnh nhân HD phát sinh và lưu hành do nguy cơ nhiễm trùng liên quan với sử dụng đường vào AV thấp hơn (Khuyến cáo có điều kiện, Chất lượng bằng chứng thấp).
2.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng lựa chọn đường vào AV (AVF hoặc AVG) được dựa trên phán quyết lâm sàng tốt nhất của phẫu thuật viên hoặc nhà lâm sàng mà cân nhắc đặc điểm của mạch máu, bệnh đồng mắc bệnh nhân, hoàn cảnh y tế và sở thích bệnh nhân (Quan điểm chuyên gia).
2.5. KDOQI đề nghị  nếu đủ thời gian và hoàn cảnh bệnh nhân thuận lợi cho trưởng thành, AVF có thể sử dụng được, như một AVF có chức năng được ưu tiên hơn một AVG ở bệnh nhân HD phát sinh do các biến cố đường vào mạch máu lâu dài ít hơn (như, cục máu đông, mất độ thông thoáng chính, các can thiệp) liên quan với sử dụng AVF không được hỗ trợ. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
Chú ý: Tham khảo các trường hợp bệnh nhân với đặc điểm mạch máu, bệnh đồng mắc bệnh nhân, hoàn cảnh y tế, và sở thích bệnh nhân.
Chú ý: Các tham khảo sử dụng AVF không được hỗ trợ với một AVF mà trưởng thành và được sử dụng mà không cần can thiệp nội mạch và phẫu thuật, như là nong mạch. Một mạch máu được chuẩn bị từ trước có thể được chấp nhận và không được cân nhắc là một can thiệp bổ sung.
2.6. KDOQI đề nghị rằng hầu hết bệnh nhân HD phát sinh bắt đầu lọc máu với CVC nên chuyển sang AVF hoặc AVG, nếu có thể, để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng máu, nhiễm trùng liên quan đến bệnh viện, và các hậu quả bất lợi (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp đến trung bình)
2.7. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo lựa chọn loại đường vào mạch máu phát sinh dựa trên các mối liên quan với nhập viện và tử vong toàn bộ nguyên nhân.
2.8. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo lựa chọn AVF so với AVG cho đường vào mạch máu phát sinh dựa trên mối liên quan với nhiễm trùng, nhập viện toàn bộ nguyên nhân, hoặc tỷ lệ tử vong bệnh nhân.
2.9. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo cho bệnh nhân HD phát sinh sử dụng một CVC trên chuyển đổi sang một đường vào AV (AVF hoặc AVG) trong năm đầu tiên bắt đầu lọc máu để giảm nguy cơ tử vong của họ.
2.10. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để sử dụng CVC đường hầm ưu tiên hơn CVC không đường hầm do nguy cơ nhiễm trùng với CVC đường hầm là  thấp hơn. (Quan điểm chuyên gia)
2.11. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để sử dụng CVC tĩnh mạch cảnh trong không đường hầm chỉ trong mục đích tạm thời với một khoảng thời gian giới hạn (dưới 2 tuần hoặc tùy từng chính sách của đơn vị) để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng. (Quan điểm chuyên gia)
Tuyên bố: Đường vào mạch máu cho bệnh nhân HD lưu hành
2.12. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo loại đường vào mạch máu ưu tiên ở bệnh nhân HD lưu hành dựa trên kết quả đường vào mạch máu, tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong ở bệnh nhân.
2.13. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng bệnh nhân HD lưu hành sử dụng một đường vào AV (AVF hoặc AVG) ưu tiên hơn CVC, nếu có thể, do mối liên quan với các biến cố liên quan đến đường vào thấp hơn (như, nhiễm trùng, đông máu và các biến chứng không cục máu đông). (Quan điểm chuyên gia)
2.14. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng nếu các tình huống lâm sàng tạo điều kiện cho trưởng thành, AVF có thể sử dụng, như một AVF có chức năng được ưu tiên hơn AVG ở bệnh nhân HD lưu hành. (Quan điểm chuyên gia)
Chú ý: tham khảo các tình huống lâm sàng cho đặc điểm mạch máu, bệnh đồng mắc, tình huống y tế, thời gian khả thi để sử dụng CVC của bệnh nhân, và sở thích bệnh nhân.
2.15. KDOQI cân nhắc điều hợp lý trong các tình huống lâm sàng phù hợp để sử dụng CVC đường hầm một thời gian ngắn hoặc dài ở bệnh nhân lưu hành như sau (Quan điểm chuyên gia):
Thời gian ngắn:
– AVF hoặc AVF đã được nối nhưng không sẵn sàng để sử dụng và lọc máu được yêu cầu
– Thải thận ghepscaaps hoặc biến chứng khác yêu cầu lọc máu
– Bệnh nhân PD có biến chứng yêu cầu để màng bụng nghỉ trong một giới hạn thời gian hoặc giải quyết biến chứng (như dò màng phổi)
– Bệnh nhân có người hiến còn sống đã xác nhận ngày phẫu thuật trong tương lai gần (<90 ngày) nhưng yêu cầu lọc máu
– Biến chứng AVF hoặc AVG như tổn thương thâm nhiễm lớn hoặc viêm mô tế bào mà hậu quả là không sử dụng được trong một thời gian cho đến khi vấn đề được giải quyết.
Chú ý: Đặc biệt, các tình huống giới hạn khi mà CVC tạm thời được yêu cầu để quản lý biến chứng đường vào mạch máu (dưới 2 tuần), có thể chấp nhận sử dụng CVC không đường hầm.
Thời gian dài hoặc không có thời hạn
– Nhiều lần hỏng đường vào AV mà không có lựa chọn nào có sẵn (xem các hạn chế giải phẫu ở dưới)
– Sở thích phù hợp của bệnh nhân khi mà sử dụng đường vào AV có thể sẽ hạn chế mạnh QoL hoặc việc đạt được mục tiêu sống và sau khi đã được thông báo đúng các nguy cơ cụ thể cho bệnh nhân và các lợi ích của các loại lựa chọn đường vào khả thi và phù hợp khác cho bệnh nhân
– Thời gian sống hạn chế
– Thiếu lựa chọn phẫu thuật tạo đường vào AV do biến chứng của các vấn đề dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch (như, bệnh tắc động mạch nặng, tắc nghẽn dòng ra của tĩnh mạch trung tâm không điều chỉnh được) hoặc trẻ nhỏ/trẻ em có mạch máu nhỏ
– Các trường hợp y tế cụ thể.
Giải thích/Tổng quan
Bệnh nhân phát sinh
Lý tưởng, một bệnh nhân CKD sẽ được giáo dục đúng về phương thức KRT và sẽ được thông tin lựa chọn ở một thời điểm cho phép để lập kế hoạch bắt đầu HD với đường vào mạch máu phù hợp – để đạt được đúng đường vào, đúng bệnh nhân, ở đúng thời điểm, với đúng lý do. Tuy nhiên, trước khi thực hiện kết hoạch tạo hoặc đặt đường vào mạch máu đã được lựa chọn, “kế hoạch đường vào dự phòng và chiến lược thành công” để đường vào mạch máu được lựa chọn phải được cân nhắc tích hợp vào lựa chọn Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân (Hướng dẫn 1). Kế hoạch dự phòng là một kế hoạch để khắc phục vấn đề hoặc hỏng đường vào lọc máu, và chiến lược thành công là chuẩn bị trước và lập kế hoạch đường vào lọc máu tiếp theo cho đến khi nó có thể được sử dụng khi đường vào mạch máu ban đầu thất bại, để đảm bảo chức năng đường vào lọc máu được liên tục trong suốt cuộc đời bệnh nhân.
Bệnh nhân lọc máu phát sinh thường bị choáng ngợp với việc bắt đầu lọc máu và những yêu cầu thay đổi lối sống. Nếu bắt đầu lọc máu bán cấp hoặc cấp cứu, bệnh nhân không thể có lựa chọn đường vào mạch máu và phải bắt đầu với CVC. Tuy nhiên, khi tình trạng ổn định, đường vào mạch máu lâu dài phải được cân nhắc và theo đuổi một cách cẩn thận. Lựa chọn đường vào mạch máu lâu dài nên cân nhắc đến Kế hoạch Sống hiện tại và tương lai của bệnh nhân (Hướng dẫn 1).
Với những cân nhắc này, chúng tôi công nhận rằng các hướng dẫn trước đây nhìn chung hỗ trợ cho một chú ý rằng AVF là có liên quan đến kết quả được cải thiện (khả năng ưu việt, biến chứng thấp hơn, và chi phí thấp)[13] so với AVG hoặc CVC. Các tuyên bố hướng dẫn trước đây đã dựa trên bằng chứng cũ và phân tích theo khái niệm. Chúng tôi hiện nay công nhận tồn tại các thiên lệch đáng kể với dữ liệu cũ, so với dữ liệu mới hơn và cân nhắc phân tích. Một ví dụ, sự so sánh  trước của AVF với AVG đã chỉ đánh giá những AVF đã được sử dụng thành công và đã loại trừ đi những AVF đã thất bại hoặc bị bỏ không sử dụng.[28, 29, 30] Ảnh hưởng của kết luận tính ưu việt của AVF dẫn đến việc phẫu thuật tạo nhiều AVF nhưng không được sử dụng cho lọc máu [31-33]. Bất kỳ đường vào mạch máu nào mà không thể sử dụng cho lọc máu nên được cân nhắc là một biến chứng đường vào mạch máu. Do đó, thiên lệch trong phân tích này đã ảnh hưởng đến phát hiện tính ưu việt của cả khả năng sống và biến chứng AVF. Ngoài ra, nhiều thiên lệch tồn tại trong việc so sánh CVC với AVF hoặc AVG.[34-36] Rõ ràng nhất là thiên lệch lựa chọn tìn thấyở bệnh nhân có bệnh đồng mắc và mạch máu kém, không thể phù hợp để tạo đường vào mạch máu AV hoặc những người mà tình trạng xã hội, chức năng hoặc hoàn cảnh khác là khá kém phải bắt đầu lọc máu cấp cứu với CVC – các yếu tố phát hiện đồng thời đó có thể là các yếu tố chịu trách nhiệm cho các kết quả kém và không cần thiết sử dụng CVC. Hậu quả của các thiên lệch là nhiều, bao gồm khả năng mất đi mối liên quan của tỷ lệ tử vong và loại đường vào mạch máu, với CVC liên quan với tỷ lệ tử vong tồi tệ. Cho dù, thực vậy, mỗi loại đường vào mạch máu đều có những ưu điểm và nhược điểm – và nhược điểm của CVC sẽ đóng góp vào kết quả bệnh nhân nghèo nàn – mức độ lớn thực tế của ảnh hưởng này không chắc chắn trong cái nhìn thiên lệch về lựa chọn và ảnh hưởng gây nhiễu vốn có trong dữ liệu quan sát mà đã được thông báo trong các hướng dẫn trước.
Thập kỷ qua đã mang đến cái nhìn sáng tỏ về ảnh hưởng thay đổi đặc điểm bệnh nhân; các môi trường chăm sóc y tế; các quá trình, các đo lường và khái niệm xung quanh lọc máu; và kỹ thuật phân tích dữ liệu – tất cả đều ảnh hưởng đến lựa chọn và quản lý đường vào mạch máu thận nhân tạo. Hướng dẫn này nỗ lực để cân nhắc tổng hợp những hiểu biết sâu sắc này và mang đến một phương tiện mới để xem xét lại lựa chọn và quản lý đường vào mạch máu.
Hướng dẫn 3 sẽ thảo luận vị trí tạo đường vào mạch máu sau khi loại đường vào mạch máu đã được lựa chọn.
Các nghiên cứu đánh giá cho bệnh nhân phát sinh và lưu hành
Các hướng dẫn trước đã tổng hợp 33 báo cáo trong tổng số 32 nghiên cứu quan sát đánh giá các loại đường vào mạch máu khác nhau ở bệnh nhân phát sinh và lưu hành sử dụng dữ liệu thu thập tiến cứu từ lâm sàng hoặc cơ sở dữ liệu và khai cáo bổ sung; tuy nhiên, không có RCT nào đáp ứng được các tiêu chí nghiên cứu đã được định nghĩa từ trước liên quan đến hướng dẫn này (Bổ sung 3, Bảng 1) [18, 21, 30, 37-66] Tham khảo các nghiên cứu đó được tổng hợp trong Bảng 2.1.
Bảng 2.1. Tổng hợp các nghiên cứu so sánh loại đường vào
So sánh Số lượng nghiên cứu Tham khảo
AVF hoặc AVG với CVC 19 37-39, 41-44, 46, 49, 50, 55, 56, 60-63, 65,  66
AVF vs AVG 8 18, 21, 30, 40, 41, 45, 53, 54, 59
AVG (đùi) với CVC 1 58
AVF (chi trên) vs AVG (chi dưới) 1 47
Không thay đổi loại đường vào mạch máu với thay đổi loại đường vào mạch máu 4 51, 52, 57, 64
Viết tắt: AVF: thông động tĩnh mạch tự thân; AVG: Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC: catheter tĩnh mạch trung tâm
Ngoài ra, 4 nghiên cứu đã được thay thế bằng các nghiên cứu khác gần đây hơn sử dụng hàng loạt đoàn hệ tương tự và báo cáo các kết quả tương tự [38, 41, 44, 62]; 7 nghiên cứu có ít hơn 3% tổng số cộng động để so sánh cụ thể [37,40,45,46,49,54,63]; và 6 nghiên cứu có nguy cơ thiên lệch cao hơn. [21, 30, 43, 47, 58, 64] Dữ liệu từ các nghiên cứu đó đã không được trích xuất hoặc được sử dụng để phân tích. Do vậy, dữ liệu từ 16 nghiên cứu đã được trích xuất và phân tích (Bổ sung 3, Bảng S2 và S4). Dù ERT đã nỗ lực để dữ liệu kém phân tích nhằm cong cấp thông tin tạo ra khuyến cáo, việc này không thể khả thi do sự khác biệt trong định nghĩa kết quả. Ví dụ, so sánh giữa các loại đường vào AV, có sự thay đổi ở thời gian bắt đầu để phân tích thời điểm sự kiện (như tính toán rõ ràng) mà một số phân tích đã bắt đầu (t=0) khi đường vào mạch máu được phẫu thuật và được sử dụng thành công nhưng số khác bắt đầu (t=0) ở thời điểm phẫu thuật tạo hoặc đặt đường vào. Khi thảo luận, sự khác biệt toán học là quan trọng để cân nhắc khi diễn giải dữ liệu.
Giải thích chi tiết
Đường vào mạch máu ở bệnh nhân phát sinh
Bốn nghiên cứu [48, 55, 56, 65] (tổng n = 570.003 bệnh nhân HD phát sinh) đã báo cáo các mối liên quan của loại đường vào mạch máu và nhiễm trùng dòng máu hoặc tử vong. Nhiễm trùng dòng máu thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân bắt đầu HD bằng AVF (6.4%) so với CVC (15%) (HR, 0.28; 95% CI, không báo cáo; P<0.001; RR không điều chỉnh, 0.43; 95% CI 0.38 – 0.48) hoặc AVG (7.5% so với CVC (15%) (HR, Không báo cáo; P < 0.001; RR không điều chỉnh, 0.50; 95% CI, 0.41-0.60). [65]
Dù AVF hoặc AVG liên quan với tỷ lệ tử vong thấp hơn so với CVC (Hình 2.1), chất lượng bằng chứng là thấp với nguy cơ thiên lệch trung bình; do đó, lựa chọn loại đường vào mạch máu không nên dựa trên mối liên quan nguy cơ tử vong đơn độc.
Chú ý này là đúng ngay cả khi cân nhắc đến tuổi như một yếu tố thay đổi ảnh hưởng. Ba nghiên cứu đã kiểm tra 127.389 bệnh nhân HD phát sinh [42, 61, 66] Tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể với AVF hoặc AVG so với CVC ở bệnh nhân dưới 80 tuổi.
Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S1-S7.
Hình 2.1. Hazard ratio cho tỷ lệ mắc với AVF hoặc AVG so với CVC ở bệnh nhân HD phát sinh. Khi HR được báo cáo như catheter so sánh với AVF/AVG, tỷ lệ được chuyển để hiển thị nhất quán. Dữ liệu không được tổng hợp mà chỉ được trình bầy để hiển thị. Plot được tại ra bằng DistillerSR Forest Plot Generator từ Các Thành viên Bằng chứng. Viết tắt: AVF: thông động tĩnh mạch tự thận; AVG: thông động tĩnh mạch nhân tạo; HR: Hazard raitio; LCL: giới hạn tin cậy dưới; UCL: giới giới hạn tin cậy trên
Đường vào mạch máu ở bệnh nhân lưu hành
Ba nghiên cứu tuyển chọn tổng 82.657 bệnh nhân HD lưu hành với ít nhất 23 tháng theo dõi từ Hoa Kỳ, Tây Ban Nha, Scotland. [39, 50, 60] Chất lượng bằng chứng đã không đủ để xác định các mối liên quan giữa loại đường vào mạch máu với nhập viện và tử vong. Chỉ một nghiên cứu báo cáo primary patency, [60] mô tả “biến cố đường vào mạch máu đầu tiên”: 86% đối với AVF, 51% với AVG, và 56% với CVC ở thời điểm 1 năm (P<0.001)60. Tuy nhiên, báo cáo các biến cố đường vào mạch máu đã được đánh giá là có nguy cơ thiên lệch trung bình. Hơn nữa, không có sự chi tiết liệu đường vào mạch máu là đường vào đầu tiên hay sau này và dạng thực hành đã có sự thay đổi (đoàn hệ lưu hành đã bắt đầu điều trị năm 1999 – 2001 trong nghiên cứu bởi Portoles và cộng sự [60]). Do đó, Work Group đã quyết định chống lại việc tạo ra khuyến cáo KDOQI dựa vào các dữ liệu đó. Các nghiên cứu hiện nay đã bị nhấn mạnh mối lo lắng của thiên lệch lựa chọn và ảnh hưởng có khả năng của nó lên kết quả. [19, 34, 35, 67-69]
Trong sự so sánh cụ thể, chất lượng bằng chứng, và thiên lệch được cung cấp trong Bổ sung 3, bảng S1-S4 và S10.
Mối lo lắng chất lượng đã được chú ý bởi ERT được hỗ trợ thêm bởi các nghiên cứu hiện nay nhấn mạnh vào các thiên lệch có thể cân nhắc ở các nghiên cứu trước so sánh các loại đường vào mạch máu, các biến chứng đường vào mạch máu, và các kết quả trên bệnh nhân [34-36, 67-69] Sự không chắc chắn được tạo ra bởi các dữ liệu quan sát thông báo Work Group sắp xếp lại hướng dẫn KDOQI 2006 và được phản ánh lại như sau:
1) Sự khác biệt AVF và AVG là không rõ ràng và phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu phân tích, khi mà ban đầu đã chú ý trong quan sát sớm của AVF.70
Các nghiên cứu sau này đã chứng minh tính tương đương của AVF và AVG.
2) Có ít nghiên cứu RVT về sự so sánh AVF với AVG; chúng được tiến hành để chứng minh thực tế rằng có thể có những lợi ích của AVG, bao gồm ở bệnh nhân có mạch máu kém và nhiều bệnh đồng mắc hơn người AVF.74,75
3) Tuyên bố rằng AVF có thể có ít biến chứng hơn so với AVG có thể không khái quát với toàn bộ AVF và AVG và có thể phụ thuộc thêm vào việc cấu thành biến chứng. Tăng phẫu thuật tạo AVF đã được nhận biết đáng kể và tỷ lệ thay đổi cao của thất bại AVF với trưởng thành haowcj không có khả năng sử dụng cho lọc máu (20% – 60%).14, 17, 24, 30, 33, 76, 77 Không thể sử dụng cho lọc máu này được cân nhắc là một biến chứng, đặc biệt bởi nó đòi hỏi phải can thiệp (như nong mạch, hỗ trợ trưởng thành bằng bóng [BAM], thắt, …) để tạo điều kiện sử dụng và/hoặc đặt CVC nếu lọc máu cần tiến hành. Bất kỳ sự cần thiết cho can thiệp không dự định trước, bao gồm cả đặt CVC, nên được cân nhắc là biến chứng. Điều này được biết rõ đối với cục máu đông trong AVG và yêu cầu can thiệp để điều chỉnh (nong mạch, tiêu huyết, hoặc phẫu thuật). Nhìn chung, biến chứng xảy ra sớm ở AVF và muộn hơn ở AVG – Tỷ lệ biến chứng toàn bộ đối với AVF và AVG đã không được so sánh. Đây là điều đặc biệt quan trọng khi chú ý đến yêu cầu tuổi thọ của đường vào AV để phục vụ bệnh nhân, theo Kế hoạch Sống ESKD của họ. Xem ví dụ từng trường hợp dưới đây
Các thảo luận cụ thể
Khi phân tích các kết quả đường vào mạch máu, điều quan trọng để phân loại rõ ràng là thiết kế “phát sinh hoặc lưu hành”. Ở một số nghiên cứu, tình trạng “phát sinh hay lưu hành” tham chiếu đến tình trọng bệnh nhân – không nói đến tình trạng đường vào mạch máu. Đường vào mạch máu đã sử dụng ở bệnh nhân lọc máu phát sinh có thể không bao hàm việc nó là đường vào mạch máu đầu tiên của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân phát sinh bắt đầu lọc máu với CVC có thể đã có AVF thất bại từ trước. Tương tự, một bệnh nhân HD phát sinh sử dụng một AVF có thể đã có AVF thất bại từ trước; hành vi với một đường vào đầu tiên so với đường vào tiếp theo và ảnh hưởng lên bệnh nhân có thể khác nhau.
Rõ ràng, tác động của cả hai tình trạng bệnh nhân (lọc máu phát sinh hay lưu hành) và đường vào mạch máu (đầu tiên hoặc tiếp theo) là có liên quan; tuy nhiên, sự đóng góp tương đối đó với kết quả là không rõ ràng và dường như phụ thuộc vào từng tình huống lâm sàng. Ví dụ, ở thời điểm phân tích, một bệnh nhân HD lưu hành mà đã có một AVF có đủ chức năng là một đường vào mạch máu đầu tiên là khác nhiều so cới bệnh nhân lọc máu lưu hành đã thất bại AVF nhiều lần và hiện được phân tích với CVC như một đường vào mạch máu lưu hành (hoặc tiếp theo) – cả hai bệnh nhân và kết quả đường vào mạch máu dường như khác nhau, ngay cả dù cả hai đều được cân nhắc là lưu hành. Các phân tích đó không cung cấp thông tin theo định hướng, và các phát hiện nên được cân nhắc một cách rõ ràng.
Để thêm tính phức tạp, các định nghĩa của các kết quả đường vào mạch máu quan trọng (như patency) đã không được nhất quán cao, gây lên những thách thức, nếu không khả thi, để tạo ra các so sánh phù hợp giữa các loại đường vào mạch máu và giữa các nghiên cứu.1,78 Ví dụ, khi thảo luận đường vào mạch máu cho bệnh nhân phát sinh, các so sánh của AVF với AVG đã đánh giá chỉ AVF là được sử dụng thành công và loại trừ đi AVF thất bại ban đầu hoặc loại bỏ sử dụng. [29, 33] Tác động của kết luận tính ưu việt của AVF trên cơ sở này đã dẫn đến phẫu thuật tạo ra nhiều AVF mà không thể sử dụng cho lọc máu. [30, 33, 76] Bất kỳ đường vào mạch máu nào không thể sử dụng để lọc máu nên được cân nhắc là một biến chứng của đường vào mạch máu. Do đó, thiên lệch này ảnh hưởng đến các phát hiện của cả tính ưu việt và tỷ lệ biến chứng của AVF.
Hướng dẫn KDOQI hiện nay về việc lựa chọn đường vào mạch máu ở bệnh nhân lưu hành phản ánh tính không nhấy quán trong định nghĩa và thiên lệch trong phân tích và diễn giải các tài liệu đã có trước đây. Các nghiên cứu trong tương lai được khuyến cáo để cung cấp thêm dữ liệu cần thiết để yêu cầu tạo ra khuyến cáo loại đường vào mạch máu cho bệnh nhân phát sinh và lưu hành trong sự cần thiết của đường vào đầu tiên và tiếp theo. Vui lòng xem phần Khuyến cáo nghiên cứu.
Các cân nhắc thực hiện
Xem Hình 2.2.
Điều quan trọng công nhận rằng mục tiêu chianhs của phẫu thuật và lập kế hoạch tạo đường vào mạch máu là để tạo ra đường vào mạch máu có chức năng mà có thể cung cấp lọc máu đủ tin cậy, với việc giảm thiểu can thiệp và biến chứng.
Ca bệnh Mô tả Kế hoạch Sống ESKD

Lựa chọn phương thức

 Đường vào lọc máu Bình luận
Nữ, 14 tuổi Nguyên nhân tổn thương thận bẩm sinh, CKC không lọc máu eGFR 22 ml/phút) có người hiến thận còn sống, muốn trở thành giáo viên, thuận tay phải 1. Ghép thận người hiến còn sống

2. PD

3. HD tại nhà

 1. Ghép thận – Không có

2. Catheter PD

3. RC- AVF (trái)

 – Theo dõi chặt chẽ, phù hợp cuộc sống kéo dài

– Tính linh hoạt yêu cầu Kế hoạch Sống có thể thay đổi

– Kế hoạch Sống phải cân nhắc nhiều phương thức và tối ưu đường vào lọc máu
Nữ, 26 tuổi GN, HD; PD thất bại với CVC tạm thời, có người hiến còn sống khả thi, làm việc cả ngày, thuận tay phải 1. Thận nhân tạo qua đêm tại nhà

2. Ghép thận

 1. RC-AVF (trái)

2. BC-AVF (trái)

 Dự đoán bệnh nhân sẽ được ghép thận – tái đánh giá hàng năm để thay đổi Kế hoạch Sống và sự cần thiết của đường vào AV
Nam, 48 tuổi DM, HTN, AFib, béo phì,phản ứng kém và không tuân thủ điều trị và thường xuyên cần HD bán cấp, thường làm việc ngoài trời, thuận tay trái 1. HD tại trung tâm

2. Trong danh sách chờ ghép thận

3. PD có thể sau đó

 1. CVC (trái, IJ)

2. BC-AVF (R)

3. PD catheter

 HD tại trung tâm phù hợp nhất; chăm sóc bản thân kém khiến PD hoặc HD tại nhà kém – có thể thay đổi theo thời gian – cần tái đánh giá
Nam, 64 tuổi HTN, PCKD; ESKD với HD 7 năm; thuận tay phải; chứng nhân Jehovah; đột ngột mất RC-AVF (trái) 1. HD tại trung tâm

2. PD có thể khả thi

 1. CVC (trái, IJ)

2. BC-AVF

3. PD catheter

 Ghép thận không phải là một lựa chọn vì nhiều lý do cá nhân; tiếp tục bảo tồn vị trí cho đường vào HD trong tương lai; cân nahwcs PD miễn cưỡng do tình trạng ở nhà kém
Nữ, 77 tuổi Frail, DM, CAD, PVD, lọc máu bán cấp với CVC, sống độc thân, thuận tay phải 1. HD tại trung tâm

2. PD có thể khả thi

 1. BC-AVF

2. AVG cánh tay (trái)

3. PD catheter

 Bệnh nhân dường như hạn chế thời gian dống; mục tiêu đường vào AV và hạn chế phụ thuộc CVC so với bảo tồn vị trí đường vào tương lai
Nam, 88 tuổi Bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ và rất hay mệt mỏi nhưng vẫn ưu thích thời gian sống với gia đình 1. HD trung tâm 1. CVC (IJ phải) Bệnh nhân ưu tiên CVC so với AVG để bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ
Hình 2.2. Ví dụ các Kế hoạch Sống ESKD
Vui lòng xem phần “KDOQI – Mục tiêu và Mục đích Hướng dẫn Đường vào mạch máu”. Các kết quả đường vào AV mà yêu cầu can thiếp trước khi sử dụng có thể có lịch sử tự nhiên khác nhiều vói việc không cần can thiệp (Đường vào AV trưởng thành không hỗ trợ). Các nghiên cứu so sánh thêm được yêu cầu; đến thời điểm đó, chú ý nên được tạo ra trong các kết quả khái quát của AVF và AVG đã được chú ý trong các tài liệu trước mà không được đưa ra trong cân nhắc này [1].
Những cộng đồng đặc biệt: Trẻ em
Lựa chọn đường vào mạch máu cho bệnh nhân HD nhi khoa phải tính đến một số yếu tố. Đối với bệnh nhân phát sinh bắt đầu lọc máu không có kế hoạch và thực hiện HD để điều trị thay thế thận, một CVC là cần thiết phụ hợp cho tuổi, kích thước cơ thể, giải phẫu tinhc mạch hoặc bệnh đồng mắc.
Đặt CVC có thể yêu cầu bệnh nhân có thành mạch nhỏ hoặc rất nhỏ mà không phù hợp cho AVF hoặc AVG, nhưng nên cân nhắc một giải pháp “bắc cầu” hoặc trung gan đến khi mạch máu có kích cỡ đầy đủ. Không có ngưỡng cụ thể  về cân nặng hoặc đường kính mạch máu nào được thiết lập, và, do đó, thời điểm để phẫu thuật tạo đường vào AVF hoặc AVG nên dựa trên từng trường hợp bệnh nhân và kinh nghiệm của địa phương. Sử dụng CVC có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng dòng máu lớn hơn, tỷ lệ nhập viện cao hơn và sử dụng kháng sinh gây độc cho thận và ảnh hưởng lên chức năng thận tồn dư, tổn thương mạch máu trung tâm gây khó khăn cho phẫu thuật tạo đường vào AV trong tương lai. Khi đó, các trung tâm lọc máu nhi phải chăm sóc bệnh nhân với nỗ lực cẩn thận nhất cho bệnh nhân của họ – năm gần nhất và tiếp theo như là một phần tích hợp cho Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân, bao gồm HD, ghéo thận, và PD. Lựa chọn AVF được ưu tiên hơn AVG nhưng có thể tùy từng trường hợp riêng bởi giải phẫu mạch máu, các yếu tố lâm sàng khác, kinh nghiệm phẫu thuật đường vào AV của địa phương và kinh nghiệm can thiệp để duy trì chức năng đường vào AV. Lợi ích của AVF hơn CVC ở bệnh nhi đã được đúc kết tốt.79-80 Tuy nhiên, bằng chứng chứng minh tính ưu việt của AVF hơn AVG là ít ở bệnh nhi thận nhân tạo [81].
Chiến lược đầu tiên là CVC và tránh tối đa CVC tiếp theo. Hơn nữa, đối với bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân thường ưu thích và mong muốn PD (ngay cả khi cần lọc máu cấp), đặt cấp catheter PD được khuyến cáo để tránh nguy cơ và tỷ lệ mắc lâu dài liên quan đến đặt CVC, ngay cả nếu chỉ được sử dụng trong một vài tuần đến vài tháng.
Nghiên cứu trong tương lai
– Nghiên cứu đánh giá đường vào mạch máu đầu tiên so với đường vào tiếp theo.
– RCT của các loại khác nhau – đây là tiêu chí nhưng cũng là thách thức và có thể không khả thi
– Cân nhắc tỷ lệ biến chứng như là một kết quả (định nghĩa biến chứng – như đối với trưởng thành AVF thất bại, sử dụng CVC có thể được coi là biến chứng, …)
– Xác thực các định nghĩa được tiêu chuẩn hóa cho patency và biến chứng.