Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: Đánh giá lâm sàng bệnh nhân

7.1. KDOQI khuyến cáo rằng đánh giá lâm sàng tập trung vào giải phẫu mạch máu là bước cơ bản để đánh giá ban đầu và lập kế hoạch tạo đường vào mạch máu. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

7.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để nhấn mạnh hơn nữa và đào tạo nhiều hơn trong đánh giá lâm sàng trước khi phẫu thuật với đường vào bệnh nhân và mạch máu của họ để xác định loại và vị trí đường vào mạch máu của họ. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

Hầu hết việc tạo đường vào AV thích hợp yêu cầu đánh giá cẩn thận để chuẩn bị trước phẫu thuật. Trong nhiều yếu tố, đặc điểm giải phẫu mạch máu, hệ thống tim mạch, và khả năng sống còn lại của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng lên loại và vị trí lý tưởng của đường vào lọc máu (Hình 1.1 đến 1.6). Quyết định tạo AVF sau khi đánh giá trước phẫu thuật là nhằm giảm tỷ lệ thất bại ban đầu và cải thiện độ thông thoáng tích lũy với ít hoặc không cần thêm can thiệp. Các kỹ thuật phổ biến được sử dụng trong thực hành lâm sàng bao gồm khám lâm sàng và đánh giá siêu âm Duplex (siêu âm Duplex là một loại siêu âm kết hợp siêu âm Doppler để đo lưu lượng dòng máu và siêu âm mode B để đánh giá cấu trúc thành mạch – người dịch), như đã được khuyến cáo trong phiên bản hướng dẫn KDOQI năm 2006 (1.4.1, 1.4.2, và 1.4.3) [13]. Một tiền sử chi tiết và khám tập trung vào đánh giá giải phẫu mạch máu và hệ thống tim mạch, được tóm tắt trong Bảng 7.1. Các chuyên gia tin tưởng rằng lập bản đồ mạch máu với siêu âm duplex là tốt hơn khám lâm sàng vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Lập bản đồ mạch máu trước khi phẫu thuật đã được khuyến cáo trong quá khứ là chỉ dựa trên Quan điểm chuyên gia. Những lợi ích có khả năng đã được chỉ ra là lựa chọn mạch máu dựa trên kích thước bên trong và tính đàn hồi bằng việc làm tắc dòng máu thủ công, do đó đảm bảo rằng mạch máu được sử dụng để tạo một đường vào AV thành công là phù hợp nhất. Tuy nhiên, siêu âm duplex có những nhược điểm gồm sai số phép đo do kỹ năng của người thực hiện và hoàn cảnh cụ thể (như kỹ năng và giải thích kết quả của kỹ thuật viên xét nghiệm so với bác sỹ phẫu thuật tạo đường vào có thể khác nhau; điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như lạnh hoặc mất nước so với ấm hoặc tình trạng dịch tốt có thể ảnh hưởng đến kết quả; môi trường lâm sàng ngoại trú so với siêu âm trong khi phẫu thuật có thể là quan trọng, …), sự bất tiện bệnh nhân, chi phí cao của hệ thống chăm sóc y tế, và chậm trễ trong tạo đường vào mạch máu.

Giải thích chi tiết

Hai RCT và 1 nghiên cứu quan sát so sánh lập biểu đồ mạch máu trước phẫu thuật bằng siêu âm duplex để khám lâm sàng cho đánh giá tạo AVF. [180 – 182] Phần lớn bệnh nhân trước lọc máu, có tăng huyết áp và đái tháo đường. Trung vị tuổi là 66 tuổi, hơn một nửa là người da trắng, và 60% là nam giới. Thời gian theo dõi tối thiểu là 6 tháng sau khi tạo AVF. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở thất bại AVF ban đầu (21.5% vs 31.1%; RR, 0.69; 95% CI, 0.45-1.08]) hoặc độ thông thoáng chính (62.5% vs 52.5%; RR, 1.19; 95% CI, 0.97-1.45). Tuy nhiên, độ thông thoáng phụ là lớn hơn khi siêu âm trước phẫu thuật so với chỉ khám lâm sàng đơn độc (81.6% vs 65.2%; RR, 1.18; 95% CI, 1.01-1.37). Không có khác biệt ở người lập bản đồ mạch máu so với khám lâm sàng đối với tần xuất can thiệp sau phẫu thuật (81.6% vs 65.2%; RR, 1.18; 95% CI, 1.01-1.37); tạo AVF không cần thiết trước khi bắt đầu lọc máu, ghép thận hoặc tử vong (12.1% vs 11.9%; RR 1.02; 95% CI, 0.49-2.13); hoặc tỷ lệ mắc (7.5% vs 4.7%; RR, 1.58; 95% CI, 0.53-4.70). Các nghiên cứu đó không đủ mạnh để đánh giá tổn hại có khả năng, đặc biệt là phát hiện ra số lượng tạo đường vào AV không cần thiết (Bổ sung 3, Bảng S31).

Tuyên bố: lập bản đồ mạch máu cho đường vào mạch máu

7.3. KDOQI đề nghị siêu âm trước phẫu thuật chọn lọc ở bệnh nhân nguy cơ thất bại đường vào AV cao (Bảng 7.2) hơn là lập bản đồ mạch máu thường quy ở toàn bộ bệnh nhân (Khuyến cáo có điều kiện).

7.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để sử dụng các loại thăm dò hình ảnh khác nhau khi cần đánh giá mạch máu phù hợp để tạo đường vào mạch máu AV như siêu âm mạch máu ngoại vi (bao gồm siêu âm trong phẫu thuật) và chụp tĩnh mạch khi nghi ngờ tắc tĩnh mạch trung tâm, trong khi cân nhắc đến từng trường hợp lâm sàng và chức năng thận tồn dư của bệnh nhân. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích, tổng quan

Khi thiếu bằng chứng lập bản đồ trước phẫu thuật trên các kết quả AVF qua đánh giá lâm sàng, có thể có ích trong sử dụng chọn lọc lập bản đồ mạch máu trước phẫu thuật. Sử dụng chọn lọc đó có thể ứng dụng cho bệnh nhân được cân nhắc là có nguy cơ thất bại AVF cao (Bảng 7.2), người có nguy cơ hoặc có một tiền sử tổn thương mạch máu hoặc hẹp trung tâm, hoặc người có khám lâm sàng đúng là không thể hoặc không khả thi (như người béo phì).

Giải thích chi tiết

Một RCT so sánh lập bản đồ mạch máu trước phẫu thuật chọn lọc so với thường quy bằng siêu âm duplex để tạo AVF (n=77). [183] Phần lớn bệnh nhân trước lọc máu có tăng huyết áp và đái tháo đường, trung vị tuổi là 65. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tỷ lệ thất bại AVF chính sau 90 ngày theo dõi ở người lập bản đồ mạch máu chọn lọc so với thường quy (36.0% vs 21.1%; RR, 1.71. 95% CI, 0.81-3.59); can thiệp sau phẫu thuật (5.3% vs 5.1%; RR, 1.03; 95% CI, 0.15-6.92) hoặc biến chứng toàn bộ (12.8% vs 2.6%; RR, 4.87; 95% CI, 0.60-39.79). Độ thông thoáng chính và độ thông thoáng phụ không được đánh giá. Nghiên cứu quá nhỏ để phát hiện nguy hại, và ảnh hưởng thay đổi không được đánh giá (Bổ sung 3, bảng S32 và S33).

Khi được thiết lập bằng chứng, Work Groip không thể chứng thực việc lập bản đồ mạch máu ở toàn bộ bệnh nhân nhưng mong muốn đảm bảo rằng nó có thể hỗ trợ được ở bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao, trong khi  hỗ trợ này cần được nghiên cứu thêm. Tác động của lập bản đồ mạch máu trước phẫu thuật có thể rất quan trọng và không thể xuất hiện từ các nghiên cứu cho đến nay; vẫn không rõ ràng liệu tác động của lập bản đồ trước phẫu thuật được thực hiện bởi một cơ sở chẩn đoán hình ảnh độc lập với bác sỹ phẫu thuật có cùng tác động như lập bản đồ được thwucj hiện bởi bác sỹ phẫu thuật, người sẽ tiến hành tạo đường vào AV. Lĩnh vực này cần được nghiên cứu làm rõ thêm.

Tuyên bố: Kích thước động mạch và tĩnh mạch tối ưu để tạo đường vào AV

7.5. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng trong khi không có ngưỡng đường kính tối thiểu nào để tạo một AVF, các động mạch và tĩnh mạch có đường kính dưới 2 mm nên được đánh giá cẩn thận về tính khả thi và chất lượng để tạo AVF có chức năng (Quan điểm chuyên gia)

7.6. KDOQI cân nhắc rằng điều hợp lý để đánh giá nhiều đặc điểm của chất lượng mạch máu đối với tạo đường vào mạch máu (kích thước, khả năng giãn nở, … (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích

Đường kính tĩnh mạch được đề nghị trước đây là 2.5 mm và đường kính động mạch là 2.0 mm đã không được xác thực. Ngưỡng này rút ra từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng cho Đường vào Mạch máu của KDOQI là từ Quan điểm chuyên gia dựa vào một nghiên cứu bởi Silva và cộng sự năm 1998. [184] Bất chấp việc sử dụng thường xuyên siêu âm duplex, tỷ lệ thất bại chính trong nghiên cứu đa trung tâm Dialysis Access Consortium Fistula đã báo cáo là khá cao (60%). [31] Hiểu biết hiện nay của chúng tôi bị giới hạn bởi các nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm. [185 – 187] Các nghiên cứu đánh giá kích thước mạch máu là không nhất quán trong báo cáo về thời gian (trung bình trước khi phẫu thuật tại phòng mổ so với hình ảnh phù hợp), độ giãn nở với garo, kỹ năng phẫu thuật (kỹ thuật viên và bác sỹ phẫu thuật), và vị trí (động mạch quay – tĩnh mạch đầu so với động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu).

Bằng chứng lâm sàng hạn chế đáp ứng các tiêu chí hướng dẫn cho ERT tổng hợp như sau:

Allon và cộng sự [28] trong một nghiên cứu đơn trung tâm, đánh giá ảnh hưởng của lập bản đồ trước phẫu thuật thường quy trên các loại đường vào mạch máu được đặt và các kết quả của chúng  trong thời gian 17 tháng. Đường kính tĩnh mạch tối thiểu trên 2.5 mm và đường kính động mạch trên 2 mm đối với tạo AVF và đường tính tĩnh mạch trên 4mm cho tạo AVG. Nghiên cứu đã không báo cáo kết quả của họ dựa trên tam phân vị khác nhau của kích thước mạch máu. Toàn bộ, so sánh với nhóm chứng trong có từ trước, nghiên cứu báo cáo tăng tỷ lệ tạo AVF từ 34% lên 64%, với cải thiện lớn nhất ở nữ giới và bệnh nhân đái tháo đường. Tăng toàn bộ ở khả năng sử dụng AVF để hỗ trợ cho lọc máu so với đoàn hệ trong có trước là không có ý nghĩa thống kê (46% lên 54%; P=0.34). Tuy nhiên, tăng đáng kể ở khả năng sử dụng của các loại AVF cẳng tay, dù không có ý nghĩa thống kê (34% lên 54%; P=0.06).

Dageforge và cộng sự [88] đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu ở 158 bệnh nhân (tuổi trung bình 54; đái tháo đường là 56%; BMI là 32 kg/m²) với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu hoặc dộng mạch cánh tay – tính mạch nền. Đoàn hệ nghiên cứu được chia làm 4 nhóm dựa trên đường kính tĩnh mạch, với nhóm đường kính tĩnh mạch thấp nhất là dưới 2.7 mm và nhóm cao nhất là trên 4.1 mm. Bệnh nhân có đường kính tĩnh mạch tối thiểu trên 3.4 mm có tỷ lệ trưởng thành cao hơn so với người có đường kính tĩnh mạch dưới 3.2 mm (79% so với 90%) và  độ thông thoáng 6, 12, và 24 tháng là 77%, 55%, và 49% so với 90%, 67%, và 58%, tương ứng.

Tính thay đổi trong báo cáo các thông số bằng chứng lâm sàng cần thiết hạn chế để tạo ra bất kỳ khuyến cáo trên kích thước nòng trong mạch máu tối thiểu. Hơn nữa, nó có thể quan trọng để cân nhắc các biến khác ngoài kích thước mạch máu; ví dụ, độ giãn nở (xác định bằng tăng đường kính tĩnh mạch khi chèn ép ở vị trí gần nhất), độ dầy đường kính động mạch, và chỉ số kháng với xung huyết mạch phản ứng đã được sử dụng trong nghiên cứu ở 116 bệnh nhân bởi Malvorh. [189] Tỷ lệ thông thoáng chính ở bệnh nhân tăng đường kính trong tĩnh mạch (từ 0.226 cm ± 0.063 lên 0.335 cm ± 0.115) là 80,2% so với 19.2% ở bệnh nhân tăng đường kính trong tĩnh mạch từ 0.219 cm ± 0.097 lên 0.245 cm ± 0.126). nghiên cứu đánh giá đường kính trong của động mạch, dựa vào lưu lượng máu động mạch, và chỉ số kháng với xung huyết mạch phản ứng với AVF cẳng tay. Nhóm có trưởng thành cao hơn có đường kính trong của động mạch là 0.264 cm ± 0.065 so với 0.162 cm ± 0.066, và chỉ số kháng ởxung huyết mạch là 0.50 ± 0.13 so với 0.70 ± 0.17. tuy nhiên, khả năng sử dụng lại không được báo cáo.

Các nghiên cứu tương lai

Ít chương trình đào tạo về khám đường vào mạch máu để chuẩn bị hoặc sử dụng đường vào mạch máu. Các thành viên Work Group tin rằng nên có sự công nhận lớn hơn và đào tạo nhiều hơn kiểm tra lâm sàng trước phẫu thuật để đánh giá bệnh nhân và mạch máu của họ để xác định loại và vị trí đường vào mạch máu.

Ảnh hưởng của lập bản đồ mạch máu trước phẫu thuật có thể rất quan trọng và không thể làm rõ từ các nghiên cứu đã thực hiện từ trước cho đến nay; vẫn chưa rõ ràng liệu ảnh hưởng của lập bản đồ thực hiện bởi cơ sở hình ảnh độc lập với bác sỹ phẫu thuật có cùng ảnh hưởng như lập bản đồ trước phẫu thuật được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật, người sẽ tạo đường vào mạch máu AV cho bệnh nhân. Lĩnh vực này cần được nghiên cứu rõ.