Bình luận (người dịch): Người ta cho rằng nhiều liệu pháp, phương pháp, dùng thuốc hay không dùng thuốc ngay trong quá trình phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV có thể cải thiện được khả năng trưởng thành của đường vào AV, giảm thiểu biến chứng và nhu cầu can thiệp. Những liệu pháp đó bao gồm: tác dụng giãn mạch của thuốc gây tê (gây tế tại chỗ hoặc gây tê vùng); cấu hình miệng nối (tận tĩnh mạch – bên tĩnh mạch, bên tĩnh mạch – bên động mạch, kỹ thuật RADAR, …), phương pháp nối (nối ngắt quãng hoặc nối liên tục), những thao tác hỗ trợ của bác sỹ như cấy ghép tế bào nội mô dị sinh, men elastase tuyến tụy type 1, nong mạch… Hướng dẫn 8 này sẽ đề cập đến những ưu, nhược điểm và mức độ thành công của các liệu pháp đó trong quá trình phẫu thuật.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: Phòng ngừa nhiễm trùng trước khi tạo đường vào

8.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý đối với việc thực hiện một lịch trình chăm sóc và khám lâm sàng đầy đủ bởi bác sĩ phẫu thuật và đội quản lý trước khi phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV để nhận biết nguy cơ nhiễm trùng ban đầu nên được quản lý trước khi tiến hành tạo đường vào mạch máu AV (như, nhiễm trùng răng miệng, viêm tủy xương, ….) (Quan điểm chuyên gia)

Tuyên bố: Sử dụng gây tê để tạo đường vào AV

8.2. KDOQI đề nghị rằng lựa chọn gây tê để phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV nên dựa vào quyết định của bác sĩ phẫu thuật và đánh giá lâm sàng tốt nhất, khi mà bằng chứng hiện nay cho thấy không có sự khác biệt giữa phong bế vùng hay gây tê tại chỗ về khả năng sử dụng, độ thông thoáng, các can thiệp, hoặc trải nghiệm bệnh nhân của AVF. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

Giải thích

Phần lớn quy trình phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV yêu cầu phẫu thuật dưới da và phẫu thuật với độ sau tối thiểu ở một khu vực giới hạn của chi. Thông thường, các quy trình phẫu thuật đó được tiến hành bằng gây tê tại chỗ và tiêm thuốc an thần giảm đau cho bệnh nhân. Các quy trình phẫu thuật lớn hơn yêu cầu mổ sâu vào mô dưới da như điều trị chứng phình hoặc siêu thâm nhiễm thường được tiến hành dưới điều kiện gây tê toàn thân hoặc phong bế vùng, dựa trên quyết định của bác sĩ phẫu thuật. [190] Cả gây tê toàn thân và tại chỗ có khả năng gây giãn mạch do thay đổi trương lực thụ động của mạch máu [191]; kết quả là đường kính mạch máu trở lên lớn hơn (lên đến 25%) [192] có thể cải thiện quá trình phẫu thuật. Các quan sát đó đã được nhấn mạnh ở nhiều điều tra đánh giá xem liệu phương pháp (loại và vị trí) gây tê có giúp tăng tỷ lệ tạo đường vào mạch máu AV, độ thông thoáng đường vào AV, sự trưởng thành của AV, sự hài lòng của người bệnh, và mức độ dễ dàng phẫu thuật hay không. Chủ đề này là mới cho đến Hướng dẫn NKF-KDOQI VA hiện nay.

Giải thích chi tiết

Sự thành công của trưởng thành AVF sau phẫu thuật [31, 193] có thể liên quan đến đường kính của tĩnh mạch được sử dụng để tạo miệng nối. [104] Có giả thuyết cho rằng sự giãn nở của tĩnh mạch làm tăng của kích thước và lưu lượng máu có thể tạo điều kiện và làm tăng tỷ lệ phẫu thuật tạo AVF, [194, 195] đặc biệt AVF ở vị trí xa. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu giãn tĩnh mạch và tạo AVF do gây tê có liên quan với cải thiện trưởng thành và sử dụng AVF hay không. Đặc biệt, gây tê phong bế vùng có khuynh hướng làm giãn các tĩnh mạch nông và tăng lưu lượng máu đến chi trong quá trình phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật. [196] Được đề nghị rằng kết quả làm tăng độ giãn nở và lưu lượng tĩnh mạch có lẽ làm cho lựa chọn và tạo đường vào mạch máu AV ở vị trí xa hơn và rằng tăng lưu lượng trong khi phẫu thuật sẽ có thể tăng trưởng thành AVF. [194, 195]

Sự phổ biến của siêu âm duplex làm tăng mức độ dễ dàng, tính an toàn, và hiệu quả của gây tê phong bế vùng (trên xương đòn và dưới xương đòn) đối với quy trình phẫu thuật được tiến hành ở chi trên. [197]

6 RCT và 3 nghiên cứu quan sát so sánh tính hiệu quả và tổn hại của các kỹ thuật gây tê khác nhau trên kết quả đường vào AV [192, 198-200]; tuy nhiên, 1 RCT và toàn bộ 3 nghiên cứu quan sát đã bị loại trừ do nguy cơ thiên lệch cao. Các nghiên cứu được đánh giá cho thấy không có sự khác biệt về độ thông thoáng và thất bại đường vào AV, sự hài lòng người bệnh, và biến chứng giữa các nhóm gây tê vùng sử dụng các kỹ thuật khác nhau so sánh với những người gây tê tại chỗ trong quá trình tạo AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu hoặc động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu.

Yildirim và cộng sự [201] (N=100) so sánh phong bế hạch sao so với gây tê tại chỗ cho bệnh nhân phẫu thuật tạo AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi AVF trưởng thành để cắm kim. Cắm kim thành công không có sự khác biệt đáng kể nào với phong bế hạch sao so với gây tê tại chỗ (RR, 1.58, 95% CI, 0.996 – 2.52). Tuy nhiên, thời gian trưởng thành trung bình ngắn hơn đáng kể đối với phong bế hạch sao (trung bình 41.4 ngày) so với gây tại chỗ (trung bình, 77.1 ngày) (khác biệt trung bình, -36 ngày; 95% CI, -41 đến -31 ngày).

Ba RCT so sánh phong bế đám rối cánh tay so với gây tê tại chỗ. [192, 199, 200] ở bệnh nhân AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu, phân tích tổng hợp cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa ở độ thông thoáng, thất bại, hoặc biến chứng đường vào AV (Bổ sung 3, Bảng S34). Trong nghiên cứu bởi Aitken và cộng sự [198] khả năng sử dụng AVF cao hơn đáng kể với phong bế đám rối thần kinh cánh tay so với gây tê tại chỗ ở bệnh nhân tạo AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu (RR: 1,83; 95% CI, 1.07 – 3.12) (Bổ sung 3, Bảng S35). Đối với người tạo AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu, phương pháp gây tê không cho thấy khác biệt ở độ thông thoáng AVF, nhu cầu can thiệp thứ phát, khả năng cắm kim AVF, hoặc sự hài lòng người bệnh.

Giải thích tính an toàn phẫu thuật tốt cho các kỹ thuật phong bế vùng tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm đã được chỉ ra. [197] Tuy nhiên, phong bế vùng liên quan với nguy cơ nhỏ nhưng có ý nghĩa của các biến chứng trong thời gian ngắn và dài. [202] Do đó, lựa chọn kỹ thuật gây tê đối với phẫu thuật tạo AVF nên dựa vào kinh nghiệm, kỹ thuật, và đặc điểm của bệnh nhân để tối ưu sự thành công của phẫu thuật tạo AVF (Bổ sung 3, Bảng S34 – S38).

Những thảo luận cụ thể

Work Group đã thảo luận rằng tạo AVF ở vị trí xa, khi thích hợp, giúp bảo tồn mạch máu ở các vị trí gần. Sự giãn nở mạch máu, do gây tê có thể cung cấp thêm cơ hội nhận biết nguy cơ mất mạch máu hoặc mạch máu được coi là không phù hợp do kích cỡ mạch máu nhỏ trong quá trình đánh giá ban đầu. Nó rất đáng giá để điều tra nếu có một phân nhóm bệnh nhân có thể có lợi từ việc sử dụng gây tê vùng. Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một nguyên nhân quan trọng của mất AVF thời gian lâu dài. Bất kỳ kích thích nào trong và xung quanh tĩnh mạch đều hình thành vấn đề này theo thời gian. Ảnh hưởng lâu dài của gây tê vùng mà thuốc tê thấm vào các bó thần kinh mạch máu có trong tĩnh mạch trung tâm cùng bên là chưa được biết.

Nghiên cứu trong tương lai

– Xác định cộng đồng bệnh nhân có lợi từ việc gây tê vùng

– Đánh giá ảnh hưởng lâu dài của gây tê vùng lên tĩnh mạch trung tâm.

Tuyên bố: Cấu hình miệng nối đường vào mạch máu và các phương pháp nối

8.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng lựa chọn cấu hình miệng nối và phương pháp nối phù hợp (như clip mạch máu, chỉ khâu) đối với tạo đường vào AVF dựa vào quyết định của bác sĩ phẫu thuật và đánh giá lâm sàng tốt nhất, khi không có đủ bằng chứng để ưu tiên một cấu hình hoặc phương pháp nối nào. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

Cấu hình miệng nối là một trong nhiều yếu tố cân nhắc cho khả năng ảnh hưởng của nó lên thất bại đường vào mạch máu AV ban đầu và các kết quả. Sự tăng lưu lượng máu cấp và thay đổi hình thái ở tĩnh mạch dòng ra là hai thay đổi xuất hiện vĩnh viễn sau khi tạo AVF. [203] Các nghiên cứu đã chứng minh rằng áp lực cắt xuyên thành, nguyên nhân do thay đổi dạng dòng chảy sau khi tạo đường vào AV, có thể dẫn đến tăng sinh tân tạo tĩnh mạch, [204, 204] có liên quan đến hẹp miệng nối tại chỗ nối (JAS). JAS rất hay gặp trong AVG – miệng nối tĩnh mạch của một AVG và miệng nối động – tĩnh mạch ở một AVF [206, 207] và có liên quan đến huyết khối đường vào AV và mất khả năng trưởng thành đường vào mạch máu AV. [4] Một cấu hình miệng nối hoặc phương pháp nối tối ưu sẽ có thể giảm thiểu dạng dòng chảy và áp lực cắt bất lợi [204, 208] của AVF đã được tạo nhưng vẫn có thể gây ra những hậu quả không lường trước, như tăng áp suất máu tĩnh mạch.

Giải thích chi tiết

Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật và công cụ miệng nối đối với tạo AVF. [209 – 211 Mozaffa và cộng sự [210] so sánh miệng nối bên tĩnh mạch – bên động mạch (bên – bên) với miệng nối tận tĩnh mạch – bên động mạch (tận – bên). Hỏng AVF chính ở tháng thứ 6 là không có sự khác biệt có ý nghĩa với nối bên – bên (20%) so với nối bên – tận  (17%) (RR, 1.20, 95% CI, 0.41 – 3.51) (Bổ sung 3, Bảng S39 – S42).

Một nghiên cứu quan sát tại Pháp tiến hành bởi Sadaghianloo và cộng sự [211] so sánh kỹ thuật độ lệch và tái nối động mạch (kỹ thuật RADAR) (N= 53) đối chứng với miệng nối tận tĩnh mạch – bên động mạch tiêu chuẩn (n=73). Độ thông thoáng AVF chính ở tháng thứ 6 tốt hơn có ý nghĩa với kỹ thuật RADAR (93%) so với miệng nối tận – bên (52%) (RR, 1.18; 95% CI, 1.29 – 2.55). Các kết quả khác, bao gồm độ thông thoáng phụ và can thiệp, nghiêng về kỹ thuật RADAR.

Xét về phương pháp nối, các kết quả tương tự đã được tìm thấy khi dùng miệng nối clip mạch máu so sánh với dùng chỉ khâu (xem chi tiết trong Hướng dẫn 8.4, Kỹ thuật khâu miệng nối đường vào AV).

Bảng liệt kê các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được cung cấp trogn Bổ sung 3, Bảng S39 – S42.

Những thảo luận cụ thể

Work Group đã thảo luận các khuyến cáo ERT liên quan đến kỹ thuật RADAR. Kỹ thuật này bắt buộc cắt ngang động mạch quay và là một miệng nối tận động mạch với bên tĩnh mạch. Mặc dù dòng chảy hai chiều trong tĩnh mạch đầu có thể là lý do làm tăng độ thông thoáng tương tự như AVF bên bên, nó là một nguy cơ cho việc hình thành những đoạn tĩnh mạch tăng áp lực máu trong thời gian lâu dài; do đó, là lý do chính cho lựa chọn sử dụng miệng nối tận – bên hơn bên – bên. Việc cắt ngang động mạch quay là một nguy cơ của thiếu máu cục bộ trong tương lai cho bệnh nhân khi mà phẫu thuật thất bại. Dù nghiên cứu RADAR cho thấy lợi ích trong thời gian ngắn, các kết quả lâu dài vẫn cần quan sát thêm. [211, 212] Mô hình tính toán động học dịch (CFD) với cấu hình động mạch tương tự với miệng nối tận – tận đã đề nghị khả năng hình thảnh hẹp động mạch liên quan đến áp lực dòng máu. [213. 214]

Dù ERT thấy chất lượng bằng chứng thấp đến trung bình đối với miệng nối tận động mạch – bên tĩnh mạch hơn so với nối bên tĩnh mạch – bên động mạch đối với tạo AVF tốt hơn cho độ thông thoáng chính và nhu cầu can thiệp, Work Group vẫn có những nghi ngờ. Work Group tin rằng, ngoài các vấn đề phương pháp luận (không có tính khái quát [như, chỉ AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu được đánh giá trong nghiên cứu], thời gian theo dõi ngắn, …), các lo lắng lâm sàng như khả năng mất động mạch để đặt đường vào mạch máu trong tương lai, khả năng tăng áp tĩnh mạch, thiếu máu cục bộ bàn tay đã khiến Work Group không nhiệt tình với kỹ thuật này.

Các cân nhắc thực hiện

Tránh: độ sâu quá mức trong tạo đường vào AV

Bất kể kỹ thuật tạo miệng nối, đường vào mạch máu AV nằm ở vị trí quá sâu so với bề mặt da có thể dẫn đến các vấn đề của việc cắm kim. Kịch bản này thường tăng lên ở bệnh nhân béo phì với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu nhưng cũng có thể xảy ra với các loại và cấu hình đường vào mạch máu AV khác phụ thuộc vào sự phân bổ mỡ ở cẳng tay đối với AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu và độ sâu ở nhiều AVG và AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền đường hầm. Mối lo lắng này là nhiều hơn với đường vào AV không trưởng thành, dù nó có thể xuất hiện muộn trong vòng đời của đường vào mạch máu AV.

Có nhiều kỹ thuật phẫu thuật mở để nâng, hoặc nông hóa, AVF lên gần bề mặt da. [215 – 219] Một đường rạch có thể là cho AVF, thường là tĩnh mạch dòng ra đối với một AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu, và tĩnh mạch có thể nằm ở ngay mô dưới da. Bronder và cộng sự [215] báo cáo kinh nghiệm 7 năm với 296 bệnh nhân với các kết quả trong thời gian dài tốt. Mô dưới da nằm bên trên AVF có thể cắt bỏ, kết quả nâng AVF bằng giảm khoảng cách giữa da và AVF. Một phương pháp thay thế, tĩnh mạch có thể di chuyển hoặc định vị lại hơn là việc nâng một cách đơn giản, do đó làm giảm khả năng tĩnh mạch bi lộ nếu vết mổ ăn sâu xuống. Bourquelot và cộng sự [216] đã mô tả một loạt các vết rạch ngang theo đường dẫn để tạo điều kiện cắt bỏ mô dưới da, trong khi một số bác sỹ khác mô tả kỷ thuật hút mỡ. [220, 221]

Những nghiên cứu tương lai

 Hẹp miệng nối nhiều ở những vị trí giải phẫu cụ thể đề nghị rằng huyết động tại chỗ đóng vai trò lớn ở việc hình thành nó. Sự sẵn có của kỹ thuật hình ảnh tốt hơn và CFD (động học dịch vi tính) ( cung cấp cơ hội cho mô hình động học và dạng áp suất. [222] Những khu vực gập và tạo sóng có xu hướng gây chênh lệch áp suất mà có thể dẫn đến VNH. [213, 222] Hull và cộng sự [223] đã nghiên cứu CFD bên  – bên và thấy một cấu hình, được gọi là kỹ thuật piggyback Straight Line Onlay Technique (pSLOT), để có các dạng áp lực cắt thành đồng nhất hơn so với nhiều góc khác. Các nghiên cứu nghiêm ngặt của kỹ thuật này và nhiều kỹ thuật khác dựa vào thông số huyết động sẽ làm sáng tỏ giúp cho việc hạn chế hình thành JAS và hậu quả hẹp, với hy vọng cải thiện tuổi thọ đường vào AV.

– Nghiên cứu huyết động (lưu lượng, áp lực cắt) như là yếu tố nhân quả cho các kết quả hỏng AVF (như hẹp tĩnh mạch dòng ra, JAS)

– Phát triển mô hình CDF đặc hiệu cho đường vào mạch máu AV

– Đánh giá lâm sàng của các cấu hình miệng nối khác nhau – nhận biết khu vực áp lực và giảm thiểu hoặc tránh chúng (đề phòng hẹp)

– Kỹ thuật pSLOT đã được mô tả nhưng bị loại trừ khỏi thẩm định của ERT do nguy cơ thiên lệch cao [209]; nghiên cứu nghiêm ngặt hơn của kỹ thauatj này có thể làm sáng tỏ thêm

– Nghiên cứu nghiêm ngặt hơn và theo dõi kéo dài hơn của kỹ thuật RADAR

Tuyên bố: Kỹ thuật khâu miệng nối đường vào AV

8.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng lựa chọn kỹ thuật khâu để tạo đường vào AV nên dựa trên quyết định của bác sỹ phẫu thuật và đánh giá lâm sàng tốt nhất, khi không có đủ bằng chứng rằng bất kỳ kỹ thuật khâu miệng nối nào là có ưu điểm hơn khi xét về độ thông thoáng và biến chứng của đường vào mạch máu AV. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

Tạo đường vào mạch máu có liên quan với nguy cơ thất bại chính [31]. Các kỹ thuật khâu là một trong nhiều yếu tố đã được nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng của chúng lên kết quả phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV. Nối mạch máu bằng khâu có thể tiến hành theo kiểu mũi khâu liên tục hoặc từng mũi tách rời. Các nghiên cứu cho thấy ưu điểm huyết động cho miệng nối khâu ngắt quãng ở dạng dòng chảy theo xung mạch. [244] Do những khó khăn khi thực hiện và thiếu thiết bị để tiến hành khâu miệng nối ngắt quãng, khâu liên tục là một kỹ thuật miệng nối được sử dụng với tỷ lệ cao hơn.

Hai thiết bị mới [225, 226] đã được đánh giá và có thể giúp phẫu thuật viên sử dụng kiểu khâu ngắt quãng tiến hành ở miệng nối đường vào mạch máu.

Giải thích chi tiết

Miệng nối khâu liên tục so với ngắt quảng có hình thái huyết động và dạng biến chứng khác nhau ở vị trí gần miệng nối của miệng nối mạch máu nhỏ. [224] Các tài liệu hiện nay không cung cấp rõ ràng hiệu quả của thay đổi huyết động và biến chứng lên các kết quả lâu dài của đường vào mạch máu AV. Một RCT gần đây (n=78) báo cáo cải thiện độ thông thoáng chính đối với miệng nối khâu ngắt quãng từng phần ở AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu nhưng không có sự khác biệt về độ thông thóng chức năng [227] so với khâu liên tục. Nghiên cứu hồi cứu khác so sánh kết quả của miệng nối liên tục so với ngắt quãng ở 334 lần phẫu thuật tiến hành ở mootj đoàn hệ lớn bệnh nhân cựu chiến binh và thấy các kết quả cân bằng. [228] Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm lớn (17 trung tâm) báo cáo hiệu suất lâu dài của 398 AVF (199 clip, 199 chỉ khâu) và 740 AVG (401 clip, 344 chỉ khâu). Cải thiện biến chứng chẩy máu, độ thống thoáng chính, độ thông thoáng tích lũy có liên quan với miệng nối clip ở AVF (được cấp bằng sáng chế và sử dụng), và ở một phân tích intention-to-treat analysis, cảu thiện độ thông thoáng liên quan với miệng nối clip ở AVG.

2 RCT đánh giá khả năng so sánh về hiệu quả và tác hại của các kỹ thuật khâu liên tục so với ngắt quãng ở AVF. Zeebregts và cộng sự [229] so sánh kết quả của VCS clip (Tyco Health/Auto Suture Company) so với chỉ khâu 6 – 0 Prolene (Johnson  Johnson) ở 98 bệnh nhân theo dõi trong 2 năm. Walker [230] so sánh thiết bị U clip (Medtronic) với khâu liên tục bằng chỉ khâu 6 – 0 Prolene (Johnson  Johnson) ở 31 bệnh nhân. Dữ liệu cộng gộp từ hai thửu nghiệm đó đã thất bại trong việc chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kỹ thuật liên tục so với ngắt quãng; độ thông thoáng AVF chính ở tháng thứu 6 đối với clip là 71% và chỉ khâu là 72% (RR, 0.98; 95% CI, 0.73 – 1.32). [299 – 230] Độ thông thoáng phụ ở tháng thứu 6 là không có khác biệt giữa clip (86%) và chỉ khâu (69%) (RR, 1,25; 95% CI, 0.96 – 1.64).

Các thảo luận cụ thể

Dù miệng nối ngắt quãng có hình thái huyết động tốt hơn ở vị trí miệng nối, các nghiên cứu đã thất bại trong việc chỉ ra ảnh hưởng lên các kết quả đường vào mạch máu AV. Một nghiên cứu hồi cứu [231] với một số lượng lớn miệng nối (n=1345) theo dõi trong thời gian dài (2 năm) thấy ưu điểm độ thông thoáng đáng kể đối với clip (AnastoClip), đè nghị rằng hiệu quả có ích của hình thái huyết động tốt hơn là có thể nhỏ.

Nhược điểm về mặt lý thuyết của miệng nối ngắt quãng là khả năng giãn nở miệng nối theo thời gian, có thể dẫn đến lỗ thông lớn hơn. Dù điều này chưa được chứng minh như là một yếu tố chính trong sửa chữa co thắt tỏng phẫu thuật tim mạch, [232] nó có thể xảy ra ở AVF ở các mạch máu lớn mà có một khuynh hướng lớn hơn của hình thành các vấn đề về lưu lượng máu. Nghiên cứu thêm của các kỹ thuật miệng nối được yêu cầu.

Tuyên bố: Sử dụng các hành động được hỗ trợ bởi bác sĩ đối với sự trưởng thành của đường vào mạch máu AV.

8.5. KDOQI không đề nghị sử dụng cấy ghép nội mô dị sinh (allogenic endothelial implants) để cải thiện sự trưởng thành, độ thông thoáng, khả năng sử dụng lâm sàng của AVF hoặc để cải thiện độ thông thoáng graft hoặc giảm huyết khối AVG. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp)

8.6. KDOQI không đề nghị sử dụng men elastase tuyến tụy để cải thiện độ thông thoáng và sử dụng lâm sàng của AVF hoặc AVG. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

8.7. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để có tiếp cận cá nhân hóa cẩn thận với các thao tác được nâng cao bởi bác sỹ (phẫu thuật hoặc can thiệp mạch) trong quá trình tạo đường vào mạch máu AV để tạo tạo điều kiện cho trưởng thành đường vào mạch máu AV, dựa trên đánh giá lâm sàng và kinh nghiệm tốt nhất của bác sỹ. (Quan điểm chuyên gia)

 Giải thích/Tổng quan

Thất bại trưởng thành AVF và huyết khối AVG là các vấn đề lâm sàng chính cho bệnh nhân thận nhân tạo. Không may, 20% đến 60% AVF đã được tạo thất bại với sự trưởng thành thành công để sử dụng cho lọc máu. [77, 233] Huyết khối chiếm gần 80% AVG hỏng [31, 234 – 239] do một điều kiện hẹp ở gần miệng nối tĩnh mạch. [237 – 239] Hiện tại, ít liệu pháp hiệu quả để nâng cao sự trưởng thành của AVF và giảm hẹp và huyết khối AVG. Các phương pháp dùng thuốc để hỗ trợ trưởng thành AVF không được nêu trong hướng dẫn KDOQI 2006. [13] Từ hướng dẫn năm 2006, có một vài RCT đánh giá các phương pháp sinh hoạc mới để hỗ trợ trưởng thành AVF và phòng ngừa huyết khối AVG.

Giải thích chi tiết

Vai trò của các liệu pháp hỗ trợ không dùng thuốc đối với tạo AVF và AVG tập trung cụ thể lên cấy ghép tế bào nội mô dị sinh và men elastase tuyến tụy type I (Bổ sung 3, Bảng S43 – S46).

Phương pháp sinh học không dùng thuốc nâng cao trưởng thành

Cấy ghép tế bào nội mô dị sinh trong AVF [240, 241]

Dữ liệu từ nghiên cứu của Conte và cộng sự bao gồm 65 bệnh nhân HD duy trì cần AVF (n=31) hoặc AVG (n=34) từ việc phối hợp các nghiên cứu từ giai đoạn 1 (thử nghiệm tính an toàn của cấy ghép tế bào nội mô dị sinh[AEC]) và giai đoạn 2 (RCT của AEC so với miếng placebo ở tỷ lệ 2:1). Bệnh nhân điều trị với AEC nhận 2 miếng Vascugel có chứa tế bào nội mô người lơ lửng trong môi trường gelalin đặt liền kề với tĩnh mạch dòng ra và miệng nối, với một số bệnh nhân nhận miếng lần thứ ba đặt cạnh miệng nối động mạch. Độ thông thoáng chính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với AEC (60%) so với placebo (62%) ở tuần 24 (RR, 0.97; 95% CI, 0.52 – 1.83). [240] Không có biến cố huyết khối cho cả nhóm AEC và nhóm placebo. Nhiễm trùng vết mổ tại chỗ và nhu cầu can thiệp để điều chỉnh các biến chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với AEC (4%) so với placebo (0%) (RD, -0.04; 95% CI, -0.02 đến 0.13) [240] (Bổ sung 3, Bảng S43 – S45).

Cấy ghép tế bào nội mô dị sinh trong AVG [240]

Trong nghiên cứu bởi Conte và cộng sự, [240] toàn bộ bệnh nhân AVG (n=34) có 2 miếng Vascugel đặt cạnh miệng nối và tĩnh mạch dòng ra được theo dõi 24 tuần. Giai đoạn 2 của nghiên cứu bệnh nhân AVG (n=30) nhận được miếng thứ ba đặt cạnh miệng nối đầu động mạch, để có tổng 3 miếng cấy ghép. Không có sự khác biệt ở huyết khối và độ thông thoáng giữa người trong nhóm AEC hoặc placebo. Huyết khối ở ngày thứ 30 là 9% ở nhóm AEC so với 18% ở nhóm placebo (RR, 0.48; 95% CI, 0.08 – 2.96), và độ thông thoáng AVG chính ở tuần thứ 24 là 38% ở nhóm Vascugel so với 23% ở nhóm placebo (RR, 1.44, 95% CI, 0.48 – 4.27). Nhiễm trùng vết mổ tại chỗ, huyết khối, và nhu cầu can thiệp để điều chỉn biến chứng ở ngày thứ 30 cho thấy từ 2 biến cố trở xuống cho các nhóm điều trị (bổ sung 3, Bảng S46 – S48 và S53).

Men Elastase tuyến tụy Type 1 trong AVF

Hye và cộng sự [242] và Peden và cộng sự [243] (n = 229) tuyển chọn ngẫu nhiên các đối tượng có AVF với men Elastase tuyến tụy Type 1 (PRT-201) hoặc placebo và theo dõi họ trong vòng 1 năm (Bổ sung 3, Bảng S49). Dữ liệu có ở 188 đối tượng để giải thích chi tiết. Thuốc được dùng trực tiếp vào động mạch dòng vào, miệng nối, và tĩnh mạch dòng ra trong quá trình phẫu thuật, thời gian ngay sau 10 phút tạo AVF. Hỏng AVF chính ở tuần thứ 2 [243] và độ thông thoáng phụ là không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Sự trưởng thành AVF không hỗ trợ, định nghĩa là trưởng thành mà không cần thủ thuật nào từ trước đến khi duy trì độ thông thoáng, ở tháng thứ 3 là cao hơn với PRT-201 (68%) so với placebo (46%) (RR, 1.48; 95% CI, 1.02 – 2.15). [242] Tuy nhiên, hẹp nòng đáng kể huyết động ở tháng thứ 3 là không có khác biệt thống kê (RR, 1.21; 95% CI, 0.87 – 1.68).

Trong một phân tích cộng gộp của 2 thử nghiệm, độ thông thoáng chính ở 1 năm là không có khác biệt thống kê với PRT-201 so với placebo (RR, 1.21; 95% CI, 0.87 – 1.68). [242, 243] Ở thời điểm 1 năm, độ thông thoáng AVF, khả năng sử dụng AVF (59% đối với PRT-201 so với 53% đối với placebo; RR, 1.11; 95% CI, 0.82 – 1.51), [242] và huyết khối của AVF là không có khác biệt thống kê (RR, 0.86; 95% CI, 0.31 – 2.38). [242, 243] Không có thử nghiệm nào cho thấy khác biệt ở bất kỳ nguy hại nào (hẹp, huyết khối, tăng sinh nội mô, hội chứng mất cắp, hoặc nhu cầu can thiệp) (Bổ sung 3, Bảng S50 và S51).

Men Elastase tuyến tụy Type 1 trong AVG [244]

Dwivedi và cộng sự [244] lựa chọn 89 bệnh nhân có AVG và theo dõi họ trong 6 tháng. Có 9 nhóm nghiên cứu đã được nhóm theo mức độ liều (thấp, trung bình, cao). PRT-201 được dùng bằng nhỏ trực tiếp vào miệng nối tĩnh mạch và liền kề với tĩnh mạch dòng ra trong thời gian 10 phút sau khi tạo AVG. Ở tháng thứ 6, huyết khối AVG (42% đối với PRT-201 so với 46% so với palcebo, RR, 090, 95% CI, 0.48 – 1.67) và hẹp tĩnh mạch (42% đối với PRT-201 so với 32% đối với placebo, RR, 1.03; 95% CI, 0.63 – 2.65) là không khác biệt giữa hai nhóm. [244] Ở thời điểm 1 năm, độ thông thoáng AVG chính không có khác biệt thống kê giữa nhóm PRT-201 (khoảng 17% – 21%, phụ thuộc vào liều) và nhóm placebo (19%) ở toàn bộ mức độ liều. Độ thông thoáng AVG phụ (khoảng 58%  – 71%, phụ thuộc vào liều) là không có khác biệt có ý nghĩa. [244] Tỷ lệ huyết khối, hẹp, nhu cầu can thiệp để điều chỉnh biến chứng ở tháng 12 không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm.

Để tóm tắt, 2 RTC đánh giá thiết bị hoặc liệu pháp trong quá trình phẫu thuật sau tạo đường vào AV: men elastase tuyến tụy và tế bào nội mô dị sinh. Các liệu pháp đó không có tính thương mại sẵn có để sử dụng do chúng chưa được nghiên cứu giai đoạn 3. Tuy nhiên, dữ liệu hiện nay từ các nghiên cứu đó không đề nghị lợi ích ở tại thời điểm này trong AVF hoặc AVG (Bổ sung 3. Bảng S46 – S48).

Các thiết bị trong phẫu thuật và hành động trong phẫu thuật được nâng cao bởi bác sỹ phẫu thuật.

Thiết bị nối miệng nối OptiFlow được cấy ghép ở thời điểm tạo AVF đã được đánh giá trong một nghiên cứu đơn mục tiêu với so sánh nhóm chứng có từ trước cho thấy tỷ lệ trưởng thành AVF tương tự như nhóm không hỗ trợ.

Các hành động phẫu thuật khác

Có rất ít tài liệu trong lĩnh vực của các hành động được nâng cao của bác sỹ đối với sự trưởng thành đường vào mạch máu AV (Tuyên bố Hướng dẫn 8.5 và 8.6). Liệu việc chuyển vị tĩnh mạch nền 1 giai đoạn so với chuyển vị 2 giai đoạn có “nhiều lợi ích” hơn khi tạo AVF cánh tay trên hay không là một câu hỏi hay gặp ở thời điểm tạo AVF. Chỉ có sẵn các nghiên cứu quan sát để trả lời câu hỏi này, và phần lớn trong số chúng không cho thấy lợi ích của một kỹ thuật nào so với kỹ thuật khác. [247, 248] Các nghiên cứu thêm so sánh hai kỹ thuật là cần thiết trước khi các khuyến cáo có thể được tạo ra. Đến khi vấn đề này được giải quyết, tiếp cận cá nhân hóa được đề nghị.

Các hành động can thiệp nội mạch trong phẫu thuật

Có một nghiên cứu quan sát đánh giá vai trò của bóng nong mạch ban đầu trong phẫu thuật như một kỹ thuật để tăng đường kính tĩnh mạch nhỏ trong quá trình tạo AVF phối hợp với BAM sau đó. [249] Nghiên cứu đó báo cáo trên 90% sử dụng ở trung tâm này với bóng nong mạch ban đầu. [249] Tuy nhiên, nó không có nhóm so sánh và không báo cáo số lượng can thiệp được yêu cầu để duy trì độ thông thoáng của AVF, và nó không ngẫu nhiên. Bóng nong mạch ban đầu với BAM cảnh báo xem xét kỹ lưỡng hơn trước khi được thu nhận thêm như một tiêu chuẩn thực hành.

Những thảo luận cụ thể

Work Group đã thảo luận các thử nghiệm lâm sàng các thách thức của các hành động trong phẫu thuật để hỗ trợ trưởng thành AVF (như elastase tuyến tụy và cấy ghép nội mạch dị sinh, các hành động khác) nhưng được thừa nhần cần phát triển thuốc, thiết bị, và/hoặc chiến lược để tạo điều kiện trưởng thành và sử dụng AVF. BAM đã được thảo luận, nhưng tài liệu không được trích dẫn do bằng chứng bị hạn chế ở lĩnh vực của các hành động trong phẫu thuật này đối với trưởng thành AVF.

Những cân nhắc thực hiện

Không có liệu pháp nào có sẵn để sử dụng ở thời điểm hiện tạo bởi nghiên cứu giai đoạn 3 đã bị dừng trước khi hoàn thành và/hoặc đang được đánh giá giai đoạn 3, và/hoặc liệu pháp không cho thấy hiệu quả.

Nghiên cứu trong tương lai

– Vai trò của thiết bị Hỗ trợ Fistula trong trưởng thành AVF hiện nay là những nghiên cứu giai đoạn sớm và có thể đóng vai trò cho trưởng thành AVF. Không có dữ liệu nào về công nghệ này.

– Vai trò của BAM cần được nghiên cứu thêm ở mức độ RCT

– Chuyển vị tĩnh mạch nền 1 giai đoạn so với 2 giai đoạn cần được nghiên cứu thêm ở mức độ RCT