Bình luận (người dịch): Tổn thương thâm nhiễm, hình thành bướu máu là biến chứng cắm kim đường vào mạch máu AV rất hay gặp trong thận nhân tạo. Tổn thương thâm nhiễm máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau, gây ra triệu chứng đau, mất đi sự thoải mái, gây lo lắng cho cho người bệnh, mất đi sự tự tin của người bệnh. Đôi khi, tổn thương thâm nhiễm hoặc bướu máu đủ lớn chèn ép làm hẹp đường vào mạch máu, các tổ chức xung quanh như động mạch và thần kinh, có thể làm mất hiệu lực của đường vào AV trong tương lai, tăng nhu cầu can thiệp phẫu thuật, thủ thuật, và thời gian sử dụng CVC. Cần đánh giá thận trọng đường vào mạch máu AV trước cắm kim, sử dụng người cắm kim có kiến thức và kinh nghiệm, và ở một số đối tượng bệnh nhân, có thể yêu cầu phương tiện hỗ trợ như siêu âm để thược hiện cắm kim, với mục tiêu tránh hoặc không biến chứng khi cắm kim.
HƯỚNG DẪN 12. BIẾN CHỨNG CẮM KIM ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU AV
Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA
12.1. KDOQI cân nhắc những điều hợp lý sau đây về các liệu trình can thiệp đối với tổn thương do cắm kim:
– Bất kỳ tổn thương thâm nhiễm nhỏ: chườm đá lạnh với thời gian ít nhất 10 phút và giảm tốc độ bơm máu tối đa. (Quan điểm chuyên gia)
– Nếu tổn thương thâm nhiễm trung bình, nên rút kim và chèn ép thủ công lên vị trí thâm nhiễm. (Quan điểm chuyên gia)
– Nếu tổn thương thâm nhiễm lớn đáng kể, ngoài biện pháp trên, yêu cầu quyết định về việc có cần lọc máu ở ngày này hay không– nếu cần lọc máu, nên cắm kim vị trí gần với tổn thương thâm nhiễm; nếu không thể, nỗ lực cắm kim lại ở khu vực tổn thương không nên tiến hành cho đến khi chèn ép thủ công và chườm đá được ít nhất 30 phút. (Quan điểm chuyên gia)
– Nếu hình thành bướu máu (hematome), nên thực hiện đánh giá cẩn thận vị trí, đường vào AV, và vị trí liền kề của chi, bao gồm đánh giá sưng, đánh giá sự xuất hiện lưu lượng trong đường vào ở phía gần và xa bướu máu, và tuần hoàn của chi liên quan
12.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc sử dụng siêu âm để giúp phát hiện lưu lượng và đặt kim đúng trong đường vào AV ở bệnh nhân chọn lọc, khi cần thiết và tiến hành bởi người đã được đào tạo, để đề phòng các biến chứng do cắm kim. (Quan điểm chuyên gia)
Giải thích/Tổng quan
Bất chấp việc cắm kim là một thành phần của quy trình HD, chỉ có những bằng chứng hạn chế hỗ trợ cho thực hành này. Kiến thức, kỹ năng và năng lực trong việc cắm kim của nhân viên hoặc điều dưỡng lọc máu thay đổi đáng kể ở những khu vực pháp lý khác nhau, với ít hoặc không có tiêu chuẩn tối thiểu hoặc được tiêu chuẩn hóa. Kiến thức cơ bản của giải phẫu mạch máu, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, và tầm quan trọng của các mối tương quan điều trị giữa nhân viên và bệnh nhân nên là những thành phần của toàn bộ chương trình đào tạo cắm kim để giảm thiểu tần xuất biến chứng. Các biến chứng xảy ra do hậu quả cắm kim không chỉ dẫn đến sự mất thoải mái và ức chế cho bệnh nhân, mà còn, trong một số trường hợp, có thể ảnh hưởng đến chức năng của đường vào mạch máu trong tương lai. Ví dụ, một tổn thương thâm nhiễm đơn độc mà xảy ra trước khi cắm 2 kim thành công có liên quan với tỷ lệ odd thấp hơn là 56% của toàn bộ AVF trưởng thành [158]. Tổn thương thâm nhiễm liên quan với tần xuất can thiệp hình ảnh, và nhu cầu dùng CVC kéo dài [3]. AVF trưởng thành thành công và các kết quả kém hơn [158]. Hiện nay, các biến chứng liên quan đến cắm kim không nhất quán và không được ghi chép tốt vào hồ sơ như là một phần của điều trị lọc máu.
Chảy máu vị trí cắm kim được điều chỉnh bằng cách ép trực tiếp, nhưng thỉnh thoảng yêu cầu khâu dưới da. Chèn ép nên tiến hành trực tiếp lên vị trí chảy máu, và sao cho không làm tắc dòng đường vào AV phía xa vị trí chảy máu bởi khả năng sẽ làm tăng áp lực máu ở trong nòng đường vào AV đến động mạch. Một “đoạn xấu” là hậu quả của một bướu máu lớn thường yêu cầu đặt CVC và trì hoãn thời gian cắm kim đường vào mạch máu AV cho đến khi bướu máu được hồi phục, một khoảng thời gian mà có thể lên đến 3 tháng [3]. Chảy máu từ vị trí cắm kim mà cần khâu da hoặc có kết quả bướu máu lớn là một gợi ý rất nhiều đến hẹp tĩnh mạch dòng ra và yêu cầu giới thiệu bệnh nhân cho chuyên gia chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán.
Giải thích chi tiết
Biến chứng và quản lý
– Thâm nhiễm của tĩnh mạch có thể xảy ra khi kim được đặt và đầu kim vô tình đi ra ngoài phạm vi của tĩnh mạch, cắm vào cạnh hoặc thành sau và gây hậu quả sưng, bầm tím, và/hoặc đau ở nhiều mức độ.
– Bướu máu có thể hình thành như là một hậu quả của thâm nhiễm tĩnh mạch hoặc do dò máu xung quanh vị trí cắm kim trong quá trình cắm kim, trong quá trình lọc máu, hoặc sau khi rút kim ở cuối buổi điều trị lọc máu. Kích thước bướu máu thay đổi nhiều, từ khu vực thâm nhiễm nhỏ đến lớn, khối lớn, chắc có thể đè ép vào mạch máu, gây huyết khối đường vào AV. Hình thành bướu máu lớn có thể làm hình thành hẹp ở vị trí bướu máu. Mọi nỗ lực nên được thực hiện để tránh việc này.
– Đau ở nhiều mức độ là phổ biến và có thể xảy ra ở nhiều vị trí, ở nhiều thời điểm, và với nhiều mức độ xâm nhập. Đau có thể ở thời điểm cắm kim, trong quá trình điều trị lọc máu ở tại vị trí hoặc xung quanh vị trí cắm kim, hoặc dọc theo cánh tay hoặc bàn tay và liên tục sau lọc máu như là một hậu quả của bướu máu, thâm nhiễm của tĩnh mạch, hoặc kích thích một dây thần kinh liền kề.
– Điều trị biến chứng của cắm kim do một thâm nhiễm và hậu quả bướu máu là phụ thuộc vào mức độ sưng, đau và sự lo lắng của bệnh nhân. Chia sẻ kiến thức và cung cấp hỗ trợ cho bệnh nhân và gia đình không thể ở mức tối thiểu. Cung cấp thang đo mức độ thoải mái và/hoặc dùng thuốc gây tê phải được đánh giá ở từng cá nhân.
Phòng ngừa biến chứng cắm kim
– Kiểm tra hoặc đánh giá đường vào mạch máu AV trước khi cắm kim là được yêu cầu. Đảm bảo rằng lưu lượng có trong đường vào AV và xác định hướng dòng chảy để đảm bảo lọc máu tối ưu được yêu cầu trước khi cắm kim. Quan sát toàn bộ đường vào AV và toàn bộ phần chi liền kề, và nghe, sờ dọc theo đường vào AV có thể phát hiện nhiều vấn đề và chọn lựa thiết bị hỗ trợ phù hợp cho vị trí cắm kim. Siêu âm cạnh giường bởi người đã được đào tạo là một thiết bị hỗ trợ trong cắm kim làm tăng lòng tin của điều dưỡng và sự thoải mái của bệnh nhân và có thể phát hiện hướng dòng máu trong đường vào AV, nhưng bằng chứng là hạn chế. Vui lòng xem phần Thảo luận cụ thể trong Hướng dẫn 11 để có thảo luận về sử dụng siêu âm hỗ trợ cắm kim.
– Lựa chọn vị trí cắm kim phù hợp dựa vào đánh giá và bản thân bệnh nhân có thể giúp tránh các biến chứng liên quan.
– Việc sử dụng người cắm kim có kinh nghiệm để cắm kim đường vào AV ở người có nguy cơ biến chứng nên được thực hiện bất cứ khi nào có thể. Người cắm kim nên xác định thời điểm đánh giá nếu họ dự đoán được trước những thử thách của việc cắm kim và lắng nghe lời khuyên từ các chuyên gia hướng dẫn. Nếu người cắm kim cắm đường vào AV không thành công, tối đa 2 nỗ lực trước khi lắng nghe lời khuyên từ chuyên gia.
– Sử dụng gạc nhỏ và kim Teflon nên được cân nhắc khi cắm kim nhỏ hơn và mạch máu yếu hơn. Dù các loại kim đó có thể hạn chế lưu lượng bơm máu, cân nhắc lâu hơn, thường xuyên hơn, hoặc y lệnh cá nhân hóa dựa vào nhu cầu lọc máu của bệnh nhân và mục tiêu không biến chứng khi sử dụng đường vào AV và tránh đặt CVC.
– Khi thích hợp và có thể, tự cắm kim ở bệnh nhân được đào tạo tốt có thể mang đến nhiều lợi ích.
– Ghi chép biến chứng cắm kim nên được tổng hợp như là một phần của đào tạo và đánh giá người cắm kim.
Các thảo luận cụ thể
– Các trung tâm với những cơ hội hạn chế cho nhân viên cắm kim đường vào lọc máu đối mặt với các thách thức đặc biệt. Các nguồn kiến thức trực tuyến và chuyên môn nên được cân nhắc để đảm bảo cung cấp chăm sóc đầy đủ cho bệnh nhân.
– Work Group hiểu rằng với bằng chứng hạn chế để ủng hộ khuyến cáo liên quan đến cắm kim và quản lý biến chứng liên quan đến cắm kim, giới hạn các khuyến cáo này chỉ ở mức độ Quan điểm chuyên gia. Ngay cả khi xem lại nhiều tài liệu ở các khu vực như cắm kim ngoại vi và cắm kim động mạch, bằng chứng vẫn chỉ là dựa trên quan điểm.
– Khi thích hợp và có thể, tự cắm kim ở bệnh nhân đã được đào tạo tốt mang lại lợi ích để cải thiện mức độ thoải mái của bệnh nhân và giảm lo lắng trong cắm kim đường vào AV.
Nghiên cứu trong tương lai
– Nghiên cứu nghiêm ngặt kiểm tra thực hành cắm kim, các thách thức để đạt được cắm kim không biến chứng, các chiến lược để giảm thiểu rào cản dẫn đến cắm kim thành công là cần thiết
– Để nghiên cứu vai trò tài liệu biến chứng cắm kim và xem lại liệu nó có cải thiện chất lượng cắm kim và kết quả đường vào AV hay không.
| Nội dung trước | Trở lại mục lục | Nội dung tiếp theo |
