Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA
Xin vui lòng tham khảo Hộp 1 để tìm hiểu bằng chứng cơ bản cho Tuyên bố Hướng dẫn.
Chú ý: Khi một tuyên bố chỉ ra rằng “Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo”, Work Group không thể tạo ra khuyến cáo, đề nghị hoặc hướng dẫn dựa trên bằng chứng (theo một trong hai hướng – chấp thuận hay chống đối – người dịch) dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, thấp, hoặc không đầy đủ đã được tổng hợp bởi KRT.
Tuyên bố: Các loại và vật liệu đường vào mạch máu AV mới
4.1. KDOQI đề nghị rằng lựa chọn vật liệu cho một AVG nên dựa vào quyết định của bác sỹ thận niệu hoặc bác sỹ phẫu thuật và đánh giá lâm sàng tốt nhất khi bằng chứng lâm sàng hiện tại là không chứng minh một loại vật liệu mảnh ghép hoặc loại thay đổi nào là có liên quan với cải thiện các kết quả xét về độ thông thoáng (patency) và các biến chứng. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
4.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để sử dụng sớm việc cắm kim mảnh ghép khi một chiến lược hạn chế CVC ở bệnh nhân phù hợp, cân nhắc đến Kế hoạch Sống ESKD của họ. (Quan điểm chuyên gia)
Độ thông thoáng (patency) – định nghĩa ở cuối bài viết, hiện chưa Việt hóa chỉ số này
Giải thích/Tổng quan
Thận nhân tạo hiệu quả yêu cầu đường vào mạch máu phù hợp cho việc lấy và trả máu. Đường vào mạch máu lý tưởng nên cung cấp đủ lưu lượng cho y lệnh lọc máu duy trì; dễ dàng cắm kim, chi phí hiệu quả, và có thể chấp nhận với bệnh nhân; có liên quan đến độ thông thoáng (patency) lâu dài và giảm thiểu các biến chứng. Một đường vào AV trưởng thành, tự thân đủ chức năng hay gọi là AVF có thể là đường vào lý tưởng nhất, dù không phải bệnh nhân nào cũng có tĩnh mạch phù hợp cho một AVF, và không phải toàn bộ tĩnh mạch đủ mức độ trưởng thành để cắm kim, do đó, điều này đã phủ nhận các ưu điểm có thể của AVF. Hơn nữa, ở văn hóa chăm sóc “lấy người bệnh làm trung tâm”, một AVF có thể sẽ không phải là đường vào mạch máu phù hợp, tùy từng trường hợp. Đường vào mạch máu AV có thể chấp nhận việc được tạo ra bằng sử dụng nhiều loại mảnh ghép động tĩnh mạch (AVG), bao gồm vật liệu “giả” (nhân tạo – người dịch), sinh học, và tự thân. Polytetrafluoroethylene (PTFE) giãn nở là loại vật liệu mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất khi mà mô tả ban đầu của nó được sử dụng làm yếu tố so sánh hoặc tiêu chí chuẩn cho nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên. Nhiều mảnh ghép giả (nhân tạo – dịch) khác có sẵn trên thị trường, dù không được chứng minh là ưu việt hơn PTFE xét ở độ thông thoáng (patency) hoặc các biến chứng. Tương tự, nhiều mảnh ghép thay thế đã làm cải thiện hiệu năng AVG, bao gồm thay đổi độ dầy thành, thay đổi bề mặt, thay đổi đường kính, hỗ trợ bên ngoài, nhưng cũng không chứng minh ưu thế so với mảnh ghép PTFE 6 mm tiêu chuẩn. Sử dụng mảnh ghép tự thân và sinh học đã bị lãng quên với sự xuất hiện của PTFE, dù một số bằng chứng hạn chế hiện nay đề nghị rằng tĩnh mạch hiển không tự thân và mảnh ghép sinh học từ động mạch cảnh bò có thể liên quan đến biến chứng nhiễm trùng ít hơn và cải thiện độ thông thoáng, tương ứng. Tuyên bố KDOQI ở chủ đề này là nhất quán với hướng dẫn KDOQI năm 2006.
Giải thích chi tiết
PTFE là loại vật liệu đường vào mạch máu AV được sử dụng rộng rãi nhất kể từ khi nó được đưa vào sử dụng hơn 40 năm trước. [105] Có rất nhiều RCT và nghiên cứu quan sát (Bổ sung 3, Bảng S17) đánh giá rất nhiều vật liệu và cấu hình AVG. Ví dụ, có sự so sánh của tetrafluoroethylene (Dacron, Dupont) [106, 107] hoặc polyurethane [108,109] với PTFE, dù vậy, không chứng minh tính vượt trội khi xét đến tỷ lệ độ thông thoáng hoặc biến chứng. Tương tự, các thương hiệu PTFE khác nhau không tạo ra sự khác biết nào khi xét đến kết quả [110, 111]
Có nhiều thay đổi của AVG “giả”, nhằm mục đích cải thiện độ thông thoáng và giảm biến chứng, dù không có thay đổi nào được bảo vệ ở các RCT thể hiện được ưu điểm so với AVF vật liệu PTFE, kích thước thành tiêu chuẩn 6 mm. Nhưng thay đổi đó bao gồm độ dầy AVG (thành PTFE mỏng), [112] độ đàn hồi của AVG PTFE (độ kéo giãn của PTFE), [113] gia cố bên ngoài (các vòng bên ngoài), làm thon đường kính AVG ( PTFE thon 4 mm xuống 7 mm, 6 mm xuống 8 mm), [114, 115] bổ sung thêm cuff ở đầu tĩnh mạch của AVG, [116, 117] gắp heparin bề mặt, [118] và thay đổi bề mặt bên ngoài. [119] Đáng chú ý, Polo và cộng sự [115] báo cáo AVG PTFE cánh tay thon 6 – 8 mm có tỷ lệ độ thông thoáng chính và độ thông thoáng chính được hỗ trợ tốt hơn mảnh ghép 6 mm mà không tăng tỷ lệ phát sinh triệu chứng đường vào AV đánh cắp máu, dù vậy quần thể bệnh nhân đã hạn chế đối tượng bệnh nhân đái tháo đường có tuổi dưới 71. Dammer và cộng sự [114] báo cáo không có sự khác biệt về độ thông thoáng hoặc tỷ lệ phát sinh triệu chứng đánh cắp máu giữa AVG PTFE thon 4 – 7 mm và loại 6 mm. Mảnh ghép thon 4 – 7 mm về mặt lý thuyết có thể giảm phát sinh triệu chứng đánh cắp máu do đường kính nhỏ hơn và kết quả làm lưu lượng máu thấp hơn; tuy nhiên, lưu lượng qua mảnh ghép thon ở nghiên cứu của họ thực tế lớn hơn loại không thon. RCT kiểm tra lợi ích của cuff đầu ra tĩnh mạch có một số mâu thuẫn, với Sorom và cộng sự [117] báo cáo cải thiện độ thông thoáng và tăng lưu lượng cho AVG có cuff. Đáng chú ý, không có AVG nào trong số AVG có cuff bị hỏng là hẹp dòng ra của tĩnh mạch. Dữ liệu từ nghiên cứu gần đây hơn bởi Ko va cộng sự [116] thấy rằng độ thông thoáng chính không có sự khác biệt đáng kể nào với có cuff so với không cuff ở thời điểm 1 năm hoặc 2 năm (63% vs 50% ở hời điểm 1 năm; RR, 1.23; 95% CI, 0.71- 2.13; 45% vs 32% ở thời điểm 2 năm; RR, 1.56; 95% CI, 0.39-6.19) (Bổ sung 3, Bảng S18).
Xử lý bề mặt AVG bằng heparin cho thấy ưu điểm về mặt lý thuyết khi xét đến cục máu đông và độ thôngthoáng, dù bằng chứng hiện có đã thất bại trong việc chứng minh bất kỳ sự khác biệt nào. [118] Đặc biệt, độ thông thoáng (độ thông thoáng chính 1 năm với loại gắn kết heparin [14%] so với AVG tiêu chuẩn [12%] ở thời điểm 1 năm [RR, 1.10; 95% CI, 0.50-2.44]; độ thông thoáng phụ 2 năm với AVG liên kết heparin [83%] so với AVG tiêu chuẩn [73%] ở thời điểm 2 năm [RR, 1.14; 95% CI, 0.96- 1.34]),và các biến chứng là có thể so sánh giữa hai nhóm.
Xét đến thời gian cắm kim AVG, Aitken và cộng sự [120] báo cáo rằng cắm kim AVG PTFE (thay đổi ở lớp giữa) có liên quan đến giảm nhiễm trùng máu và tỷ lệ tử vong khi so sánh với CVC lọc máu đường hầm. Một tổng hợp hệ thống thực hiện bởi Al Shakarchi và cộng sự [121] đề nghị rằng cắm kim sớm AVG thế hệ mới hơn có thể an toàn mà không gặp bất lợi nào và liên quan với độ thông thoáng và biến chứng là có thể so sánh với PTFE thành tiêu chuẩn, dù một số nghiên cứu trong những nghiên cứu đo khiến quá trình tổng hợp bị hạn chế.
Mảnh ghép HeRO là một đường vào mạch máu không truyền thống có chứa một hệ thống lai giữa catheter – mảnh ghép PTFE đại diện như là một trong nhiều mảnh ghép “giả” thay đổi đã nói ở trên. Một RCT gần đây so sánh HeRO với PTFE thành tiêu chuẩn chứng minh không có sự khác biệt ở độ thông thoáng (độ thông thoáng chính, 35% HeRO so với 28% AVG tiêu chuẩn; RR, 1,25; 95%CI, 0.54 – 2.98 và độ thông thoáng phụ 66% với HeRO so với 56% AVG tiêu chuẩn ở thời điểm 1 năm; RR, 1.19, 95% CI, 0.75 – 1.89), tỷ lệ mắc (HeRO [2%] so với mảnh ghép tiêu chuẩn [0%]; RR, 1.19, 95% CI 0.44 – 3.32; khác biệt nguy cơ, 0.02; 95%CI, -0.02 đến 0.06), hoặc các biến chứng. [122] Đáng chú ý, thử nghiệm này đã được thiết kế để so sánh tính an toàn và hiệu quả của HeRO ở đoàn hệ bệnh nhân không có tắc hoặc hẹp tình mạch trung tâm. Tuy nhiên, HeRO có thể ứng dụng tốt hơn ở nhóm bệnh nhân này.
Vai trò của AVG sinh học tự thân hoặc không tự thân đã được phát triển. Ứng dụng của chúng đã bị lãng quên kể từ khi xuất hiện PTFE (như đã nói ở trên). Hai thử nghiệm gần đây đề nghị AVG sinh học có thể mang đến những ưu điểm, dù cỡ mẫu là tương đối nhỏ (<60 bệnh nhân). Kennealay và cộng sự [123] đã báo cáo rằng AVG động mạch cảnh bò có lẽ liên quan với cải thiện các kết quả. Đáng chú ý, độ thông thoáng chính (AVG động mạch cảnh bò [61%] so với AVG PTFE [10%] ở thời điểm 1 năm; RD, 51%; 95% CI, 39 – 61; P=0.006 qua phân tích của Kaplan – Meier; tuy nhiên, số lượng nguy cơ ở mỗi thời điểm đã không được đề cập), tỷ lệ cục máu đông (0.34/bệnh nhân – năm so với AVG PTFE [0.77/bệnh nhân – năm] [RR, 0.44; 95% CI, 0.29 – 0.67; P=0.01 qua phân tích hồi quy Poisson]), và tỷ lệ can thiệp (1.45/bệnh nhân – năm so với AVG PTFE [1.99/bệnh nhân – năm] [RR, 0.73; 95% CI, 0.58 – 0.91]) là thấp hơn đáng kể khi so sánh với AVG PTFE, dù không có sự khác biệt ở độ thông thoáng thứ phát (64% vs a PTFE AVG [59%] ở thời điểm 2 năm; P = NS) hoặc các biến chứng khác. Mousavi và cộng sự [124] báo cáo rằng biến chứng nhiễm trùng với AVG tĩnh mạch hiển người là thấp hơn PTFE, dù không có sự khác biệt về độ thông thoáng.
Tĩnh mạch hiển và đùi được sử dụng như một vật liệu AVG tự thân. [125, 126] Tĩnh mạch hiển có thành tương đối dầy và thường không giãn khi sử dụng cho một AVF, tương tự với tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền được sử dụng truyền thống cho đường vào mạch máu tự thân chi trên. Hơn nữa, đường kính tĩnh mạch hiển thường không đủ đáp ứng tiêu chí tối thiểu cho việc lọc máu hiệu quả (từ 4 mm trở lên, lưu lượng từ 500 ml/phút trở lên. [127] Đường kính trung bình của tĩnh mạch đùi là đủ cho cắm kim hiệu quả (7mm), và chiều dài của đoạn đùi là đủ cho đường vào động mạch cánh tay – tĩnh mạch nách, dù vậy sử dụng tĩnh mạch đùi trong cấu hình này có liên quan với tỷ lệ phát sinh các biến chứng vết thương và đường vào AV đánh cắp máu là khiêm tốn nhất. [125, 128]
Nhiều kỹ thuật và AVG mới hiện nay còn đang trong quá trình điều tra, bao gồm mảnh ghép, lỗ thông động tĩnh mạch toàn bộ qua da hoặc nội mạch, [129] và mảnh ghép công nghệ sinh học phối hợp mô người. [130] Dù RCT chưa báo cáo hiệu quả của chúng, chúng có thể đóng một vai trò trong thời gian tới.
Bảng nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, bảng S18 đến S20.
Các thảo luận cụ thể
Work Group đã thảo luận sự cần thiết cho hướng dẫn để được cập nhật ở theo mức độ lặp đi lặp lại để cho phép các lựa chọn đường vào thận nhân tạo mới và đánh giá đúng loại đường vào và tích hợp các lựa chọn xứng đáng trong các hướng dẫn tương lai.
Các cân nhắc thực hiện
Xem Hướng dẫn 1
Theo dõi và đánh giá
Xem Hướng dẫn 11, 12 và 14 – 19
Các nghiên cứu trong tương lai
– Xác định thêm vật liệu mảnh ghép không tự thận tối ưu cho đường vào mạch máu AV
– Xác thực thêm lợi ích cho mảnh ghép sinh học
– Phát triển thêm các kỹ thuật và vật liệu mới cho tạo đường vào mạch máu AV tự thân và không tự thân
| Nội dung trước | Trở lại mục lục | Nội dung tiếp theo |
Primary patency: Độ thông thoáng chính được định nghĩa là khoảng thời gian từ thời điểm đặt đường vào cho đến khi có bất kỳ loại can thiệp nào để duy trì hoặc khôi phục độ độ bền, huyết khối đường vào hoặc thời điểm đo độ thông thoáng;
Primary Asisised patency: thông thoáng chính được hỗ trợ được định nghĩa là khoảng thời gian từ thời điểm đặt đường vào cho đến khi có huyết khối đường vào hoặc thời điểm đo độ độ thông thoáng;
Secondary patency: Độ thông thoáng phụ được định nghĩa là khoảng thời gian từ thời điểm đặt đường vào cho đến khi từ bỏ đường vào, huyết khối hoặc thời điểm đo bao gồm cả các thủ thuật can thiệp hoặc phẫu thuật thành công trước đó để duy trì hoặc thiết lập lại độ thông thoáng.
