BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

Quay trở lợi mục lục

1.4.4. Đánh giá albumin niệu

1.4.4.1. Chúng tôi đề nghị sử dụng cho xét nghiệm ban đầu của protein niệu (giảm dần theo thứ tự ưu tiên, ở toàn bộ các trường hợp lấy mẫu nước tiểu vào sáng sớm được ưu tiên (2B):

– Tỷ lệ albumin trên creatinin nước tiểu (ACR)

– Tỷ lệ protein trên creatinin (PCR)

– Phân tích thuốc thử protein toàn phần bằng máy đém tự động

– Phân tích bằng thuốc thử protein niệu toàn phần bằng phương pháp thủ công

1.4.4.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng các phòng xét nghiệm lâm sàng báo cáo ACR và PCR ở mẫu nước tiểu không xác định thời gian cần thêm nồng độ albumin niệu và protein niệu hơn là chỉ báo cáo nồng độ (1B)

1.4.4.2.1. Thuật ngữ microalbumin niệu không nên sử dụng kéo dài (không phân độ)

1.4.4.3. Các nhà lâm sàng cần hiểu các thiết lập rằng có thể giải thích các xét nghiệm albumin niệu và các xét nghiệm xác định theo thứ tự như sau (không phân độ)

– Xác nhận albumin niệu và protein niệu dương tính bằng que thuốc thử bởi một phòng xét nghiệm có chất lượng và diễn giải như một tỉ lệ với creatinin bất cứ khi nào có thể

– Xác nhận ACR trên 30 mg/g trên một mẫu nước tiểu không xác định thời gian ngẫu nhiên với một mẫu nuwowcss tiểu sáng sớm sau đó.

– Nếu cần một ước tính chính xác hơn của albumin niệu hoặc protein niệu cần đòi hỏi, đo tốc độ đào thải albumin niệu hoặc tốc độ đào thải protein niệu trong một mẫu nước tiểu có xác định thời gian.

GIẢI THÍCH

CHúng tôi khuyến cáo đo albumin niệu bởi vì nó tương quan với tiêu chuẩn và bởi vì nó là một xét nghiệm đơn quan trọng nhất của mất protein nước tiểu ở hầu hết bệnh thận mạn. Sử dụng đo albumin niệu như là một xét nghiệm được ưu tiên cho phát hiện protein niệu sẽ cải thiện được độ nhạy, chất lượng, và tính nhất quán của phát hiện sớm và điều trị bệnh thận.

Tương phản, các phòng xét nghiệm vẫn đo protein niệu toàn phần nhìn chung vẫn còn thiếu sót, không được tiêu chuẩn, có độ nhạy so với albumin. Chúng có độ chính xác kém ở nồng đọ thấp và chứng minh đồng thuận kém giữa các phòng xét nghiệm trong khi không nhạy, không đặc hiệu, có vấn đề trong khoảng dương tính giả và âm tính giả. Chúng có thể liên quan đến nhiều lý do lâm sàng đối cho các chuyên gia để sử dụng PCR thay thế của ACR để định lượng và theo dõi mức độ có ý nghĩa của protein niệu (như bệnh nhân với gammophathies đơn dòng)

Nhìn chung thường sử dụng thiết bị có thuốc thử để phát hiện protein niệu toàn phần là có độ nhạy cao cho các phát hiện protein niệu đáng tin cậy, không phải điều chỉnh nồng độ nước tiểu, và chỉ là định tính. Xa hơn, không có tiêu chuẩn chung giữa các nhà sản xuất. Sử dụng que thử nên không được khuyến khích ở các phòng xét nghiệm có thể định lượng albumin niệu và protein niệu. Khi sử dụng, kết quả trên thuốc thử được xác nhận bằng một kiểm chứng khác (hình 16).

Hình 16. Protocol đề nghị cho điều tra sâu hơn của từng cá nhân có xét nghiêm al bumin hoặc protein nịu trên dải thuốc thử dương tính hoặc xét nghiệm định lượng.Kết quả trên dải thuốc thử được xác nhân bằng xét nghiệm ACR ở ít nhất hai mẫu tiếp theo. Bệnh nhân có một hoặc nhiều lần dương tính (trên 30 mg/g)trên mẫu EMU trong khoảng cách 1 – 2 tuần nên được chẩn đoán có albumin niệu trường diễn. Protein niệu tư thế đứng có thể được loại trừ bằng kiểm tra EMU. Đo PCR có thể thay thế được ACR nhưng không nhạy trong tăng nhẹ albumin niệu hoặc protein niệu. Cân bằng xấp xỉ của PCR với ACR 30 mg/mm0l là 50 mg/mmol. C&S: nuôi cấy và khang sinh đồ; MSU: nước tiểu giữa dòng

Phối hợp dải thuốc thử với thiết bị đọc tự động có thể cải thiện chất lượng xét nghiệm. Gần đây các thiết bị gắn thuốc thử đưa ra khả năng có kết quả albumin và protein niệu như tỷ lệ với creatinin cần được đánh giá sâu hơn để có đủ bằng chứng rằng các thiết bị đó có độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm và cải thiện về giá trị kinh tế.

Mặc dù vẫn còn tính chính xác của mẫu nước tiểu 24 giờ, nó được chấp nhận rộng rãi rằng thật khó để tieenhs hành thật hiệu quả và lấy nước tiểu 24 giờ một cách không chính xác góp phần vào các sai số trong ước tính lượng protein đã mất. Trong thực hành, mẫu nước tiểu không xác định thời gian là xét nghiệm đầu tiên hợp lý để đánh giá albumin niệu. Một mẫu EMU (mẫu nước tiểu sớm – bỏ nước tiểu đầu tiên) là ưu tiên khi nó tương quan tốt với đào thải protein niệu  nước tiểu 24 giờ , và liên quan thấp với biến đổi từng cá nhân, và được đòi hỏi để chẩn đoán loại trừ protein niệu tư thế đứng. Tuy nhiên, một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được chấp nhận nếu không có sẵn mẫu EMU.

Nồng độ protein hoặc albumin trong nước tiểu ở một mẫu nước tiểu bị ảnh hưởng bởi lượng nước (nó được pha loãng hay cô đặc như thế nào). Đào thải creatinin được chú ý là một hằng số tương đối trong cả ngày và trở thành kinh điển để điều chinht nồng độ nước tiểu bằng diễn giải cả nồng độ protein và albumin như một tỷ lệ với creatinin trong cùng mẫu nước tiểu.

Mẫu nước tiểu có xác định thời gian có thể sử dụng với mục đích xác nhận nhưng không cần đòi hỏi ngoại trong các trường hợp mà ACR trong mẫu nước tiểu không xác định thời gian ít chính xác. Rất đáng giá để chú ý rằng  đào thải albumin và protein niệu là chỉ số sinh hóa hay biến đổi và có thể tăng bởi sự thay đổi các yếu tố bệnh lý và các yếu tố không bệnh lý. Sau đó, xác nhận tốc độ đào thải tăng được khuyến cáo.

Bằng chứng

Tại sao đo albumin niệu được khuyến cáo thay thế protein niệu?

Đo albumin niệu có độ đặc hiệu và độ nhạy với thay đổi tính thấm thành mạch hơn protein niệu toàn phần. Có nhiều bằng chứng liên kết tăng albumin niệu với kết quả điều trị (CKD Prognosis Consortium, Nord-Trøndelag Health Study [HUNT 2], Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease [PREVEND]). Có bằng chứng rằng albumin niệu là test có độ nhạy với kha năng phát hiện bệnh cầu thận liên quan với một số bệnh lý toàn thân khác bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp và xơ cứng hệ thống.

Ở người khỏe mạnh, một lượng nhỏ albumin niệu (dưới 30 mg/24 giờ) mất qua nước tiểu. Vì vấn đề này, và bởi vì xét nghiệm protein niệu toàn phần là không chính xác và không nhạy ở nồng độ thấp, tăng nhiều đài thải albumin niệu có thể xảy ra mà không có nguyên nhân với tăng  co ý nghĩa protein nước tiểu.

Đo protein toàn phần là có vấn đề trong nước tiểu do: sự thay đổi lớn ở từng mẫu nước tiểu này so với mẫu nước tiểu khác ở số lượng và thành phần protein; nồng độ cao và thay đổi của các chất ảnh hưởng không phải protein dẫn đến thay đổi nồng độ protein; chứa nhiều các ion vô cơ. Toàn bộ các yếu tố đó ảnh hưởng đến độ chính xác của các phuwng pháp khác nhau. Hầu hết các phòng xét nghiệm gần đây sử dụng cả phương pháp turbidimetry hoặc colorimetry để đo protein toàn phần và như  với phân tích nước tiểu với que thử, các phương phap đó không đưa ra mộtphân tích cân bằng có độ nhạy và độ đặc hiệu cho toàn bộ bệnh nhân mà có thể phối hợp với ước tính khác nhau của tỷ lệ protein niệu. Hầu hết các phương pháp cs xu hướng mạnh hơn với albumin niệu hơn với globulin và các protein không phải albumin. Có nhiều lý do dẫn đén sai lệch kết quả. Không có quy trình và không có tiêu chuẩn về vật liệu đo protein toàn phần được liệt kê bởi JCTLM. Sự thay đổi của các phương pháp trong sử dụng mà có sự đảm bảo giữa các thay đổi xét nghiệm. Có quá nhiều vấn đề phức tạp thay đổi của đo protein niệu, rất khó để xác định tiêu chuẩn cho đo protein niệu

Albumin được đo và báo cáo như thế nào?

Albumin nên được đo sử dụng các xét nghiệm miễn dịch có khả năng có độ đặc hiệu và độ chnhs xác của albumin niệu ở nồng độ thấp và co kết quả xét nghiệm chất lượng trên các khoảng triệu chứng lâm sàng tương ứng. Albumin niệu gần đây được đo chủ yếu  bởi các phòng xét nghiệm chẩn đoán sử dụng xét nghiệm turbidimetric.  Hiện tại không có quy trình đo hoặc các tiêu chuẩn về vật liệu cho đo albumin niệu được liệt kê bởi JCTLM, mặc dù NKDEP và International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine đã đánh giá vấn đề này. Hiện tại, hầu hết các xét nghiệm đã được tiêu chuẩn chống lại dựa trên hiệu chỉnh (CMR 470) phối hợp bởi IRMM của European Commission như đã được khuyến cáo trước đó bởi KDIGO.

Nồng độ albumin niệu nên được báo cáo là một tỷ lệ với nồng độ creatinin (mg/mmol hoặc mg/g). Kết quả ACR nên được diễn giải với một số thập (mg/mmol) hoặc số nguyên (mg/g). Cả xét nghiệm enzimatic và Jaffe  đo craatinin niệu. Chúng tôi đề nghị rằng thuật ngữ “micralbumin niệu” không nên dùng kéo dài bởi nó dẫn đến sự nhầm lần trong đề nghị rằng albumin có thể là rất nhỏ hoặc khác nhau với các cách khác nhau. Các mức độ albumin niệu A1-3 và cách đầy đủ nhất với lâm sàng để diễn giải thông tin về phân loại trong đào thải albumin liên tục.

Dải thuốc thử là thiết bị xét nghiệm có khả năng đo ở nồng độ thấp albumin niệu và được sản xuát sẵn có ở ACR cả dạng bán định lượng và định lượng. Phân tích và tiến hành chẩn đoán đã được chứng minh. Trong khi các nghiên cứu các thiết bị đó có rất ít hạn chế, họ đã chứng minh khả năng của chúng đóng vai trò trog điều trị bệnh nhân có CKD.

Tại sao dải thuốc thử đo protein lại được cho là ít chính xác hơn đo lường ở phòng xét nghiệm?

Thiết bị dải thuốc thử cho phát hiện protein niệu đã được sử dụng hơn 50 năm. Như đã thảo luận ở trên, dải thuốc thử dương tính có liên quan với kết quả CKD. Các thiết bi đó đã được sử dụng trong chương trình tầm soát ở nhiểu nước, mặc dù không có bằng chứng thấy được của không lựa chọn trong cộng đồng.

Dù có thể đo protein toàn phần, dải thuốc thử có độ nhạy với albumin. Có bằng chứng cho rằng các dải đó được sản xuất từ các hãng khác nhau với việc tiến hành khác nhau ở nồng độ dương tính là 300 mg/l và mức độ cũng không đồng nhất giữa các nhà sản xuất khác nhau và không được điều chỉnh với nồng độ protein niệu bình thường. Nồng độ trong nước tiểu có thể làm chuyển mầu ở trong khoảng dương tính của thiết bị dải thuốc thử ngay cả khi lượng protein mất là bình thường và ngược lại. Kết quả dương tính giả có thể xảy ra nếu nước tiểu bị kiềm hóa (như do nhiễm trùng đường niwwuj) hoặc xuất hiện ammonium mà có thể làm thay đổi pH nước tiểu. Dải thuốc thử bị phụ thuộc và ảnh hưởng bởi sự xuất hiện các phức hợp có mầu như bilirubin và nhiều laoij thuốc (ciproflocaci, quinidine, chloroquin). Dải thuốc thử không thể phân biệt được các mức độ protein niệu và chỉ ra liên quan kém với tính chính xác của chẩn đoán cho phát hiện protein niệu. Ở nghiên cứu Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle (AusDiab), dải thuốc thử đọc dương tính hoặc lớn hơn có độ nhạy 58% và 99% cho ACR trên 30 mg/g và 300 mg/g, tương ứng. 47% các nhân dương tính có xét nghiệm hoặc lớn hơn có ACR trên 30 mg/g ở phòng xét nghiệm.

Thiết bị tự động có khả năng đọc chuyển đổi mầu của dải thuốc thử sử dụng phản xạ quang phổ. Giảm được các yếu tố thay đổi bên trong và cải thiện tính chính xác chẩn đoán. Xét nghiệm creatinin đã được thêm cho một vài hệ thống giải thuốc thử để có thể báo cáo PCR và giảm các yếu tố thay đổi trong từng cá nhân ở một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Các thiết bị đó đã được chỉ ra có khả năng loại trừ đáng kể protein niệu (trên 300 mg/24 giờ) ở bệnh nhân ngoại trú.

Điều chinh cho pha loãng nước tiểu. Khi dào thải creatinin là tương đối hằng định trong suốt 24 giờ, đo ACR hoặc PCR ở một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc một nước tiểu sáng sớm không xác định thời gian chỉ ra tiến hành chẩn đoán tốt và phù hợp với mẫu nước tiểu 24 giờ.

Diễn giải albumin niệu bằng tỷ lệ với creatinin niệu giảm được các yếu tố thay đổi của cá nhân: sự thay đổi thấp nhất cho ACR đã được báo cáo trong mẫu nước tiểu sáng sớm ngược lại với mẫu nước tiểu không xác định thời gian và có xác định thời gian. Ở một nghiên cuus thay đổi albumin niệu giảm từ 80% xuống còn 52% khi diễn giải theo ACR hơn là chỉ báo cáo nồng độ albumin niệu. Các yếu tố thay đổi sinh học bên trong của ACR nước tiểu ở mẫu EMU đã được báo cáo là 31%, so sánh với 36% cho nồng độ nước tiểu 24 giờ, tương ứng. Một nghiên cứu tương tự báo cáo thay đổi  ACR 103% và 85% ở mẫu ngẫu nhiên và mẫu xác định thời gian 24 giờ, tương ứng. Các thay đổi cá nhân bên trong cho mất protein giảm có ý nghĩa khi báo cáo PCR so sánh với nồng độ protein ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và mẫu nước tiểu lấy cả ngày (giảm từ 97 xuống 39%)

Tại sao và nên xác định albumin được tìm thấy như thế nào?

Các yếu tố thay đổi sinh học cao và các nguyên nhân sinh lý và bệnh lý của albumin niệu dược đưa vào (bảng 19), xét nghiệm nhắc lại để xác định albumin niệu, sử dụng mật xét nghiệm EMU và xét nghiệm tại phòng xét nghiệm, được khuyến cáo (hình 16).

 Bảng 19: các yếu tố ảnh hưởng đến ACR nước tiểu
Yếu tố Ví dụ về sự ảnh hưởng
Yếu tố trước phân tích
Tăng quá cao albumin niệu Do kinh nguyệt

Nhiễm trùng toàn bộ đường niệu

Thể thao

Protein niệu tư thế đứng thẳng

Các vấn đề khác làm tăng tính thấm thành mạch như nhiễm trùng huyết

Thay đổi theo từng cá nhân Thay đổi sinh học nội tại

Thay đổi di truyền

Điều kiện bảo quản trước phân tích Thoái hóa albumin trước khi phân tích
Các nguyên nhân không phải thận của thay đổi đào thải creatinin Tuổi (thấp hơn ở trẻ em và người cao tuổi)

Chủng tộc (Người da trằng thấp hơn người da đen)

Khối cơ (Thấp hơn ở người cắt cụt chi, liệt hai chân, teo cơ)

Giới (nữ thấp hơn nam)

Thay đổi trong đào thải creatinin AKI
Yếu tố phân tích
ẢNh hưởng của các kháng nguyên dư thừa (miễn dịch huỳnh quang) Mẫu với nồng độ albumin quá cao có thể bị báo cáo sai như là nồng độ thấp hoặc bình thường

Có một sự thảo luận sâu hơn trong các tác phẩm về mẫu nước tiểu thích hợp để sử dụng điểu tra lượng protein mất đi. Tuy nhiên, mẫu qua đêm, là mẫu có hiệu lực  đầu tiên vào buổi sáng (như EMU), mẫu có hiệu lực thứ hai vào buổi sáng, hoặc mẫu ngẫu nhiên có thể được sử dụng. Trong một xem xét hệ thống PCR nước tiểu ngẫu nhiên đã chỉ ra có tiến hành tốt hơn để loại trừ có ý nghĩa protein niệu hơn là xét nghiệm xác định; các tác giả đề nghị rằng PCR dương tính có thể cần đòi hỏi xác định với mẫu nước tiểu 24 giờ. Nếu mẫu EMU không có sẵn, mẫu sau đó có thể đưa vào là mất protein niệu 24 giờ.

Tính thích hợp quốc tế

Khuyến cáo thay thế protein niệu toàn phần bằng albumin niệu như là một xét nghiệm của lựa chọn xét nghiệm protei niệu là thích hợp với hầu hết, nhưng không phải toàn bộ, các hướng dẫn của các quốc gia và quốc tế gần đây. Có sự công nhận rằng áp lực về chi phí có thể tác động ảnh hưởng đến khuyến cáo này và sẽ khác nhau ở từng nơi trên thế giới.

Hầu hết các hướng dẫn quốc tế không khuyến khích sử dụng phân tích dải thuốc thử cho phát hiện protein niệu. Tuy nhiên, trong hướng dẫn hiện tại chúng tôi biết rằng các thiết bị đó có vai trò, đặc biệt là ở nơi có trình độ y tế hạn chế.

ACRs ở Bắc Mỹ có xu hướng báo cáo ở đơn vị mg/g và ở nơi khác có thể báo cáo bằng đơn vị mg/mmol. Sự khác biệt không gióng nhau có thể quyết định trong tương lai. Khi các dữ liệu đảm bảo chắc chắn cả về đơn vị và hẹ số chuyển đổi được cung cấp.

Tăng sự chấp nhận thuật ngữ “albumin niệu” thay thế cho microalbumin niệu bởi các phòng xét nghiệm quốc tế và các uốc gia và các tổ chức y tế.

Ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và chính sách xã hội.

Chi phí thuốc thử trục tiếp của đo protein niệu toàn phần nhình chung thấp hơn đo albumin niệu, cái đỏi hỏi thuốc thử dựa trên kháng sinh. Nó thường được chú ý rằng phân tích dải thuốc thử là lựa chọn rẻ hơn. Do đó một số hệ thống y tế có thể đấu tranh để biện minh khuyến cáo trong hướng dẫn này.

Chi phí xét nghiệm chẩn đoán thay đổi phụ thuộc vào sự đồng thuận của địa phương giữa các bệnh viện và nhà cung cấp. Ở Anh, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) đã lấu ngẫu nhiên một số lượng nhỏ phòng xét nghiệm và ước tính chi phí trung bình là 2.16 bảng trong khii chi phí PCR là 1.42 bảng. Cần hiểu biêt rằng tăng sử dụng ACR có thể giảm chi phí toàn bộ nên kinh tế. Ở Canada, chi phí xét nghiệm là 2.81đô la cho dải thuốc thử, và 11.67 USD cho PCR, 2923 USD cho ACR đã được trích dẫn. Trong mối quan hệ với dải thuocs thử albumin đặc hiệu, chi phí xấp xỉ 4 USD cho Micral test II (Roche Diagnostics) so với 2 USD cho chi phí xét nghiệm ACR đã được báo cáo.

Chi phí và tác dụng lâm sàng của dải thuốc thử của theo xét nghiệm đo lường đã được so sánh với các mẫu xét nghiệm trực tiếp (cho cả đo albumin và protein niệu) gần đây được đánh giá ở hình thức kinh tế y tế. Mô hình này đã được ưu thích từ bỏ sử dụng dải thuốc thử cho xác định protein niệu.

Khu vự tranh luận, đòng thuận và không đồng thuận

Một số dữ liệu đề nghị rằng ACR tiên lượng của protein toàn phần 24 giờ kém hơn  PCR và không có ưu điểm trên PCR như một tiên lượng kết quả thực sự và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CKD. Sụ chấp nhận trong tương lai, PCR đã được báo cáo có thể sử dụng cân bằng với ACR, dù các nghiên cứu ACR đã cho thấy tiên lượng tốt hơn.

Trong tiền sản giật, protein niệu nhìn chug được xác định là trên 300 mg/24 giờ hoặc PCR trên 300 mg/g. Gần đây, có bằng chứng xác định thay thế đo albumin niệu cho protein niệu toàn phần trong thiết lập này.

Đào thải creatinin niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố không phải thận (bảng 19) và do đó dẫn đén khác nhau của ngưỡng ACR (hoặc PCR) có thể cần đồi hỏi cho từng cá nhân. Trong khi các ngưỡng liên quan đến tuổi đã được sớm đưa vào trong thực hành lâm sàng nên nghĩ rằng khi giải thihcs dữ liệu ACR nước tiểu ở cá nhân cao tuổi hoặc người có trọng lượng rất thấp, sẽ tác động đến đào thải creatinin.

Trong khi hầu hết các hướng dẫn đồng ý rằng ACR lớn hơn xấp xỉ 30 mg/g là bệnh lý ở người đái tháo đường, ở người không đái tháo đường có ngưỡng cao hơn nhìn chung được sử dụng để xác định protein niệu. Trong hướng dẫn của NICE ở Anh và Wales, protein niệu ở người không đái tháo đường trên 300 mg/g với mức độ protein cao hơn 700 mg/g. Xác nhân kết quả nằm trong khoảng 300 – 700 mg/g được khuyến cáo. Các hướng dẫn hiện tại có mục tiêu đưa ngưỡng thấp hơn xác định albumin niệu sử dụng cho cả người đái tháo đường và không đái tháo đường.

Một nghiên cứu từ Italy ở người đái tháo đường tuýp 2 đã báo cáo rằng, dù các thay đổi sinh học trong từng cá nhân của albumin niệu là lớn, một mẫu đơn (cả ACR hoặc mẫu theo thời gian) có thể chính xác cho bệnh nhân trong các mức độ albumin niệu, phủ nhận sự cần thiết thu thấp nhiều mẫu nước tiểu.

Một số duex liệu đề nghị rằng tỷ lệ có ý nghĩa của sự xuất hiện albumin niệu ở trong nước tiểu có thể là phản ứng không miễn dịch dù điều tìm thấy này đã được đặc câu hỏi.

Có nhiều tài liệu sử dụng thuật ngữ micralbumin niệu và hướng dẫn sử dụng thuật ngữ này trong bệnh đáo tháo đường và nguy cơ tim mạch như sự coa mặt của nó là yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, Work Group tin rằng điều quan trọng là các hướng dẫn quốc tế với mục đích thực hành tốt nhất và là nơi cung cấp thông tin tốt nhất, và khi nguy cơ của các biến cố bất lợi còn tiếp tục được xuyên suốt các phổ của định lượng albumin niệu của các mức độ hoặc số lượng.

Chú ý với trẻ em

Đvối ới khuyến cáo 1.4.4.1, đoạn này cần được thay thế để sử dụng trong thực hành ở trẻ em theo:

Chúng tôi đề nghị sử dụng đo lường cho  các xét nghiệm protein niệu ban đầu ở trẻ em (theo thứ tự ưu tiên):

(1) PCR nước tiểu, mẫu EMU được ưu tiên

(2) ACR nước tiểu, mẫu EMU được ưu tiên

(3)  Phân tích giải thuốc thuer cho protein niệu toàn phần với đọc tự động

(4) Phân tích dải thuốc thử cho protein niệu với đọc thủ công

Đối với khuyến cáo 1.4.4.2 và khuyến cáo 1.4.4.3, đoạn này cần được thay thế để sử dụng cho trẻ em theo:

PCR nước tiểu gần đay được ưu chuộng hơn ACR nước tiểu ở trẻ em. Không giống như ở người lớn khi mà các bằng chứng có sức mạnh làm nền cho sử dụng đo lường albumin niệu hơn là dùng protein niệu toàn phần để tiên lượng các kết quả bất lợi, mức độ bằng chứng yếu ở trẻ em. Tuy nhiên, các thử nghiệm kéo dài như CkiD và European 4C có thể làm sáng tỏ vấn đề này.

Ở trẻ nhỏ dưới các điều kiện liên quan với chẩn đoán CKD được chú ý quan trọng với các dạng xét nghiệm là hầu hết các chỉ số. Không giống như ở người lớn khi mà phần lớn bệnh nhân CKD được quy kết cho bệnh cầu thận hoặc tổn thương do tăng huyết áp, một lượng lớn ở trẻ em thường là các bất thường hay gặp là CKAUT (bất thường bẩm sinh của thận và đường niệu). Một lượng hiếm các bệnh lý cầu thận để sử dụng đáo thải albumin niệu có độ nhạy xét nghiệm thấp hơn cho mục đích chẩn đoán như một số trẻ nhỏ có bệnh lý ống thận và do đó có xu hướng đào thải protein Tamm-Horsfall nhiều hơn và các protein trọng lượng phân tử thấp mà không thể quy chụp bằng tỷ lệ albumin với creatinin (hoặc dạng đào thải albumin).

Đối với khuyến cáo 1.4.4.2 và 1.4.4.2.1 trong hướng dẫn này cung cấp đầy đủ cho sử dụng ở trẻ em. Khuyến cáo các phòng xét nghiệm lâm sàng báo có ACR và PCR trong mẫu nước tiểu không xác định thời gian thêm nồng độ albumin niệu hoặc nồng đọ protein niệu hơn là chỉ chú ý đến một chỉ số đơn độc là có hiệu lực và hữu ích trong cộng đồng trẻ em. Như khuyến cáo 1.2.4, tuy nhiên, chú ý nên có chỉ số bình thường theo tuổi cho maatsprotein qua nước tiểu phải được chú ý khi lựa chọn xet nghiệm để bao cáo ACR và PCR.

Albumin niêu ở trẻ em, cho dù được đo như một chỉ số tuyệt đối trên ngày, một tốc độ đào thải, hay tỷ lệ albumin với creatinin là chứa đầy yếu tố không chắc chắn hơn ở người lớn, chúng được biết là thay đổi mức độ của tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, và phân loại Tanner.

Trong hai nghiên cứu gần đây bởi Rademcher và Tsioufis, cả hai nhóm được kiểm tra kết quả toàn bộ các nghiên cứu thích hợp trên chỉ số bình thường cả AER hoặc ACR. Rademacher đã thông tin chi tiết trên AER trung bình (với SD) theo các biến của các nghiên cứu, tuổi, giới, và chugr tộc, và cung cấp một chỉ số ước tính bình thường cho AER qua đêm giữa 2-6 mcrogam/phút hoặc chỉ số 95%  từ 4.5 – 28 mcg/phút. Tương tự, họ tổng hợp kết quả ACR ở trẻ bình thường và đề nghị rằng trung bình cho trẻ em trên 6 tuổi dường như rơi vào giữa khoảng 8 – 10 mg/g.

Khuyến cáo 1.4.4.3 trong hướng dẫn này cung cấp đầy đủ cho trẻ em.

1.4.4.4. Nếu không có albumin protein niệu rõ ràng được biểu hiện, sử dụng xét nghiệm protein niệu đặc biệt (như a1-microglobulin, chuỗi nặng hoặc chuỗi nhẹ đơn dòng [còn được biets ở nột số nước là protein Bence Jones]) (không phân độ)

GIẢI THÍCH

Xét nghiệm protein niệu ống thận sử dụng protein niệu toàn phần là phương pháp tiếp cận chính có độ nhạy kém để phát hiện bệnh thận. Khi tổn thương ống thận bị nghi ngờ (bảng 3), đây có lẽ thăm khám tốt nhất bằng đo protein ống thận đặc hiệu (như a1-microglobulin) sử dụng xét nghiệm miễn dịch.

Bằng chứng

Có một mối quan tâm rằng thay thế đo protein niệu toàn phần bằng đo albumin niệu có thể dẫn đến không có albuminuric (anhe hưởng ống thận và sản sinh quá nhiều) protein niệu có thể mất. Protein niệu trọng lượng phân tử thấp được xác định không hay gặp trong bệnh thận (như bệnh Dent’s). Tuy nhiên, nhiều lý do đã được thảo luận, xét nghiệm protein niệu toàn phần sẽ kém phát hiện protein niệu ống thận. Khi điều tra bệnh nhân để tìm protein niệu ống thận, khuyến khích sử dụng xét nghiệm với các protein niệu ống thận đặc biệt.

Ở nghiên cứu AusDiab, ở người có protein niệu (2.4% cộng đồng, được xác định PCR>23 mg/mmol 92% có albumin niệu (ACR >34mg/g); 8% có ACR trong khoảng tham chiếu. Các cá nhân này ít khả năng đái tháo đường hơn những người cóa cả protein niệu và albumin biệu, nhưng không có thông tin sâu hơn như bản chất protein niệu ở các cá nhân đó hoặc dâu hiệu của nó. Các tác giả đã suy nghĩ kỹ rằng có những cá nhân có protein niệu chuỗi nhẹ hoặc bệnh thận kẽ. Sử dụng albumin niệu để xác định protein niệu có độ đặc hiệu 95%. Chỉ số tiên lượng âm tính là 99.8% và chỉ số tiên lượng dương tính là 32.4%. Các tác giả kết luận rằng xét nghiệm albumin niệu hơn là protein niệu được nghi ngờ.

 Như thảo luận ở trên, tăng khá ý nghĩa trong nước tiểu mất albumin có thể xảy ra trước như một sự tăng lên được phát hiện trên một xét nghiệm protein niệu toàn bộ. Tình hình thậm chí còn phức tạp hơn với protein niệu ống thận, xuất hiện trong nước tiểu ở nồng độ thấp hưn albumin niệu (như mất hàng ngày thông thường của retinol liên kết protein, a1-microglobulin và b2-microglobulin are 0.08, 3.6, và 0.1 mg/d, tương ứng). Vấn đề này được làm khó khăn hơn bởi thực tế rằng công nhận protein niệu ống thận bằng xét nghiệm protein niệu toàn phần là kém.

Mức độ bệnh của nồng độ protein ống thận, được thu thấp rất ít, có thể đạt tới mức độ phát hiện bằng xét nghiệm protein niệu toàn phần. Ví dụ, ở bệnh nhân có bệnh lý kẽ ống thận nhưng không có suy thận, nồng độ trung bình của a1-microglobulin là 37 mg/l, nồng độ lên đến 100 mg/l được quan sát; nồng độ cao hơn thấy ở bệnh nhân vơ giảm GFR. Trong nhóm bệnh nhân có hoại tử ống thận cấp cần lọc máu, nồng độ a1-microglobulin 35 mg/mmol creatinin. Tuy nhiên, dù protein ống thận được đặc trưng bởi tăng nồng độ protein trọng lượng phân tử thấp, albumin vẫn là thành phần rõ ràng của nồng độ protein niệu toàn phần. Hơn nữa, nó được cho rằng hậu quả của bệnh ống thận làm tăng mất albumin niệu như là hậu quả của giảm tái hấp thu ống thận với albumin đã bị lọc. Ví dụ, nó được ước tính rằng khi hấp thu của ống thận không hoàn toàn, b2-microglobulin mất lên đến 180 mg/24h (xấp xỉ 1800 lần so với bình thường) nhưng mất albumin niệu lên đến 360 mg/24 giờ (20 lần so với bình thường). Ở một loạt bệnh nhân có bệnh Dent’s, rối loạn ống thận cổ điển, 21 trong 23 bệnh nhân đã được chứng minh tăng a1-microglobulin và b2-microglobulin thấy tăng mất albumin niệu: những người đó không có tăng mất qua ống thận mà đã không phát hiện sử dụng phương pháp đo protein niệu toàn phần. Các tác giả đã bình luận rằng các bệnh nhân đó có ở người protein niệu rõ ràng (>1g/ngày), mất albumin niệu tăng rõ ràng. Ở một số trường hợp, tuy nhiên, protein niệu ống thận mà không có albumin đã được báo cáo (như ở trẻ em đái tháo đường tuýp 1 và bệnh thận trào ngược.

Tính phù hợp quốc tế

Không có lý do để tin rằng có sự khác biệt có ý nghĩa ở các nơi trên thế giới với sự liên quan đến tỷ lệ hoặc tỷ lệ các điều kiện trong đó protein niệu không albumin được yêu cầu. Sự sẵn có các xét nghiệm cho protein niệu thay thế, tuy nhiên có thể khác nhau ở các khu vực khác nhau.

Ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Tỷ lệ và tỷ lệ mắc của rối loạn ống thận là bệnh cảnh hiếm gặp với thực hành lâm sàng (người lớn và trẻ em) và các yếu tố như phơi  nhiễm trong lao động. Các nhà lâm sàng nên thống nhất với các đon vị xet nghiệm địa phương của họ khả năng phát hiện protein niệu ống thận và các phòng xét nghiệm nên có thể tiến hành và bảo quản mẫu xét nghiệm. Cần biết rằng các đơn vị xét nghiệm thường không để ý đến protein niệu ống thận.

Ở bệnh nhân nghi ngời myeloma, chuỗi nhẹ và nặng đơn dòng (còn được gọi là protein Bence Jones) nên được tìm kiếm ở nước tiểu cô đặc dử dụng điện giải với immunofixation của một số dòng protein theo hướng dẫn với hướng dẫn myeloma. Đo cùng lúc albumin niệu được cần khi có thể amiloid immunoglobin chuỗi nhẹ (AL) hoặc bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ được nghi ngờ.

Protein niệu không albumin có thể nghi ngờ ở bệnh nhân có các rối loạn chức năng ống thận (bảng 3).

Lĩnh vực tranh luận, đồng thuận và không đồng thuận

Xét nghiệm protein niệu sử dụng albumin nước tiểu hơ là sử dụng protein toàn phần là tiếp cận đầu tiên có thể bỏ sót các trường hợp protein niệu ống thận nhưng các dấu hiệu của vấn đề này có lẽ là ước tính cao và nên được điều tra sâu hơn.

Các hướng dẫn sớm của KDOQI đề nghị rằng protein niệu ở trẻ em nên đo bằng protein niệu toàn phàn hơn là dùng xét nghiệm albumin niệu do tỷ lệ mắc cao hơn của bệnh thận không phải cầu thận ở nhóm bệnh nhân này. Với các lý do nói ở trên, chúng tôi không nghĩ xét nghiệm protein niệu toàn phần là dành cho mục đích này và được khuyến cáo sâu hơn cho albumin và các protein niệu ống thận đặc biệt khi bệnh thận không phải cầu thận bị nghi ngờ.

Chú ý với trẻ em

Khuyến cáo 1.4.4.4 sử dụng đầy đủ cho trẻ em