TỔNG HỢP TUYÊN BỐ KHUYẾN CÁO KDOQI 2012: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ CỦA 

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease – August (2), 2012

Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK Hội Lọc máu Việt Nam

CHƯƠNG 1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU TRONG CKD

XÉT NGHIỆM THIẾU MÁU

Tần xuất xét nghiệm thiếu máu

1.1.1. Đối với các bệnh nhân CKD không có thiếu máu (như định nghĩa dưới trong Khuyến cáo 1.2.1 cho người lớn và Khuyến cáo 1.2.2 cho trẻ em), xét nghiệm nồng độ Hemoglobin khi có chỉ định lâm sàng và (Không phân độ):

– Ít nhất hàng năm ở các bệnh nhân CKD 3

– Ít nhất hai lần 1 năm với CKD 4 – 5ND

– Ít nhất mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân CKD 5HD và CKD 5PD

1.1.2. Đối với các bệnh nhân CKD có thiếu máu không được điều trị với ESA, xét nghiệm nồng độ Hemoglobin khi có chỉ định lâm sàng và (không phân độ):

– Ít nhất mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân CKD 3-5ND và CKD 5PD

– Ít nhất hàng tháng ở các bệnh nhân CKD 5HD

[Xem Khuyến cáo 3.12.1-3.12.3 cho xét nghiệm nồng độ Hemoglobin ở các bệnh nhân được điều trị với ESA]

Chẩn đoán thiếu máu

1.2.1. Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em trên 15 tuổi có CKD khi nồng độ hemoglobin < 130 g/l ở nam giới và < 120 g/l ở nữ giới (Không phân độ)

1.2.2. Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em nếu nồng độ hemoglobin < 110 g/l ở trẻ em 0.5 đến 5 tuổi, < 115 g/l ở trẻ em 5 – 12 tuổi, và < 120 g/l ở trẻ em 12 – 15 tuổi (không phân độ)

Điều tra thiếu máu

1.3. Ở bệnh nhân CKD và thiếu máu (bất kể tuổi và giai đoạn CKD), bao gồm các xét nghiệm tiếp theo trong đánh giá ban đầu của thiếu máu (không phân độ):

– Số lượng tế bào máu toàn phần (CBC), bao gồm các chỉ số nồng độ hemoglobin, chỉ số hồng cầu, số lượng tế bào bach cầu và các chỉ số bạch cầu khác, và số lượng tiểu cầu

– Số lượng hồng càu lưới tuyệt đối

– Nồng độ ferritin huyết thanh

– Độ bão hòa transferin huyết thanh

– Nồng độ vitamin B12 và acid folic huyết thanh

CHƯƠNG 2: SỬ DỤNG SẮT ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC SẮT

2.1.1. Khi kê đơn điều trị sắt, cân bằng các lợi ích có khả năng của việc tránh hoặc giảm thiểu truyền máu, điều trị ESA, và các triệu chứng liên quan đến thiếu máu với các nguy cơ gây hại ở riêng mỗi bệnh nhân (như phản ứng phản vệ và các phản ứng cấp tính khác, các nguy cơ kéo dài chưa được được biết). (không phân độ)

2.1.2. Đối với bệnh nhân CKD người lớn có thiếu máu không được điều trị sắt hoặc ESA, chúng tôi đề nghị thử nghiệm sắt tiêm tĩnh mạch (IV) (hoặc ở các bệnh nhân CKD ND thử nghiệm thay thế sắt uống 1 – 3 tháng) nếu (2C):

– Tăng nồng độ hemoglobin mà không mong muốn bắt đầu điều trị ESA¹ và

– TSAT ≤ 30% và ferritin ≤ 500µg/l

^{1: dựa trên triệu chứng bệnh nhân và toàn bộ các mục tiêu lâm sàng, bao gồm tránh truyền máu, cải thiện các triệu chứng liên quan đến thiếu máu, và sau khi loại trừ nhiễm trùng hoạt động}

2.1.3. Đối với các bệnh nhân CKD người lớn điều trị ESA mà không điều trị bổ sung sắt, chúng tôi đề nghị thử nghiệm sắt IV (hoặc ở bệnh nhân CKD ND thử nghiệm điều trị sắt uống thay thế 1 – 3 tháng) nếu (2C):

– Tăng nồng độ hemoglobin² hoặc mong muốn giảm liều ESA ³ và

– TSAT ≤ 30% và ferritin ≤ 500µg/l

2.1.4. Đối với các bệnh nhân CKD ND điều trị bổ sung sắt, lựa chọn đường dùng sắt dựa trên mức độ nặng của thiếu sắt, sự sẵn có của đường vào mạch máu, đáp ứng với điều trị uống trước đó, tác dụng phụ với điều trị sắt uống hoặc IV trước đó, sự tuân thủ của bệnh nhân và chi phí (không phân độ).

2.1.5. Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo ở các bệnh nhân CKD dựa trên đáp ứng hemoglobin với điều trị sắt gần đây, cũng như sự mất máu liên tục, kết quả xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và ferritin), nồng độ hemoglobin, đáp ứng ESA và liều ESA ở các bệnh nhân được điều trị ESA, xu hướng mỗi thông số, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (không phân độ).

2.1.6. Đối với bệnh nhân CKD trẻ em, có thiếu máu không điều trị sắt hoặc ESA, chúng tôi khuyến cáo đường dùng sắt uống (hoặc sắt IV ở các bệnh nhân CKD HD) khi TSAT ≤ 20% và ferritin ≤ 100 µg/l (1D).

2.1.7. Đối với các bệnh nhân CKD trẻ em điều trị ESA mà không được bổ sung sắt, chúng tôi khuyến cáo đường dùng sắt uống (hoặc sắt IV ở các bệnh nhân CKD HD) để duy trì TSAT > 20% và ferritin > 100 µg/l (1D).

^{2: Thông tin rõ hơn tại Khuyến cáo 3.4.2 và 3.4.3}

^{3: Dựa trên các triệu chứng bệnh nhân và mục tiêu lâm sàng toàn bộ bao gồm tránh truyền máu và cải thiện các triệu chứng thiếu máu, và sau đó loại trừ nhiễm trùng hoạt động và các nguyên nhân khác của đáp ứng ESA kém.}

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẮT

2.2.1. Đánh giá tình trạng sắt (TSAT và ferritin) ít nhất mỗi 3 tháng trong quá trình điều trị ESA, bao gồm quyết định để bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị sắt (không phân độ).

2.2.2. Tần xuất xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và ferritin) nhiều lần hơn khi bắt đầu hoặc tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một thời gian điều trị sắt IV, và các trường hợp khác khi mà dự trữ sắt trở lên kém đi (không phân độ).

CÁC CHÚ Ý VỀ ĐIỀU TRỊ SẮT

2.3. Khi bắt đầu điều trịbổ sungsắt dextran IV, chúng tôi khuyến cáo (1B) và khi bắt đầu điều trị bổ sung sắt không dextran IV, chúng tôi đề nghị (2C) rằng các bệnh nhân được theo dõi 60 phút sau khi truyền, và rằng các phương tiện hồi sức (bao gồm các thuốc) và người được đào tạo để đánh giá và xử trí các phản ứng bất lợi nguy hiểm là sẵn có.

Sắt trong quá trình nhiễm trùng

2.4. Tránh sắt IV cho các bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân hoạt động (không phân độ)

CHƯƠNG 3: SỬ DỤNG ESA VÀ CÁC THUỐC KHÁC ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

3.1. Xác định toàn bộ các nguyên nhân thiếu máu có thể điều trị được (bao gồm thiếu sắt và tình trạng viêm) trước khi bắt đầu điều trị ESA (không phân độ).

3.2. Trong điều trị ESA ban đầu và duy trì, chúng tôi khuyến cáo cân bằng các lọi ích có khả năng của việc giảm truyền máu và các triệu chứng liên quan đến thiếu máu với các nguy cơ tổn hại ở từng bệnh nhân (như đột quỵ, mất đường vào mạch máu, tăng huyết áp) (1B).

3.3. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng điều trị ESA với chú ý lớn hơn, nếu ở toàn bộ, ở các bệnh nhân CKD có bệnh ác tính hoạt động – đặc biệt khi điều trị là kết quả đã được dự kiến – (1B), tiền sử đột quỵ (1B), hoặt tiền sử bệnh ác tính (2C).

3.4.1. Đối với các bệnh nhân CKD ND người lớn có nồng độ Hb ≥ 100 g/l, chúng tôi đề nghị rằng không nên bắt đầu điều trị ESA  (2D)

3.4.2. Đối với các bẹnh nhân CKD ND người lớn có nồng độ Hb < 100 g/l chúng tôi đề nghị rằng quyết định xem liệu có bắt đầu điều trị ESA hay không được cá nhân hóa dựa trên tốc độ giảm nồng độ Hemoglobin, đáp ứng trước đó với điều trị sắt, nguy cơ cần truyền máu, các nguy cơ liên quan đến điều trị ESA và sự xuất hiện của các triệu chứng góp phần vào thiếu máu (2C).

3.4.3. Đối với các bệnh nhân người lớn CKD 5D, chúng tôi đề nghị rằng điều trị ESA được sử dụng để tránh nồng độ Hemoglobin giảm xuống dưới 90 g/l bằng việc bắt đầu điều trị ESA khi hemoglobin nằm giữa 90 – 100 g/l (2B).

3.4.4. Cá nhân hóa điều trị là hợp lý ở một số bệnh nhân có thể cải thiện chất lượng sống ở nồng độ hemoglobin cao hơn và điều trị ESA có thể bắt đầu trên 100 g/l (không phân độ)

3.4.5. Đối với các bệnh nhân CKD trẻ em, chúng tôi đề nghị rằng lựa chọn nồng độ hemoglobin với điều trị ESA được bắt đầu ở mỗi bệnh nhân bao gồm cân nhắc lợi ích có khả năng (như cải thiện chất lượng sống, học tập, và tránh truyền máu) và các tổn hại có khả năng (2D).

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ESA

3.5.1. Nhìn chung, chúng tôi đề nghị rằng ESA không được sử dụng để duy trì nồng độ hemoglobin trên 115 g/l ở các bệnh nhân người lớn có CKD (2C)

3.5.2. Cá nhân hóa điều trị sẽ cần thiết ở một số bệnh nhân có thể cải thiện chất lượng sống ở nồng độ hemoglobin trên 115 g/l và sẽ được chuẩn bị để đối phó các nguy cơ (không phân độ)

3.6. Ở các bệnh nhân người lớn, chúng tôi khuyến cáo rằng điều trị ESA không nên được sử dụng để cố tăng nồng độ hemoglobin lên trên 130 g/l (1A).

3.7. Ở toàn bộ các bệnh nhân CKD trẻ em nhận được điều trị ESA, chúng tôi đề nghị rằng nồng độ hemoglobin được lựa chọn nằm trong khoảng 110 – 120 g/l (2D)

LIỀU ESA

3.8.1. Chúng tôi khuyến cáo xác định liều ESA ban đầu dựa vào nồng độ hemoglobin của bệnh nhân, trọng lượng cơ thể, và các trường hợp lâm sàng (1D)

3.8.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng điều chỉnh liều ESA được tạo ra dựa trên nồng độ Hb của bệnh nhân, tốc độ thay đổi nồng độ hemoglobin , liều ESA gần đây và các tình huống lâm sàng (1B).

3.8.3. Chúng tôi đề nghị giảm liều ESA trong sự ưu tiên đến liều cố định khi điều chỉnh giảm nồng độ hemoglobin cần thiết (2C)

3.8.4. Tái đánh giá liều ESA nếu (không phân độ):

– Bệnh nhân có biểu hiện biến cố bất lợi liên quan đến ESA

– Bệnh nhân có bệnh cấp tính hoặc tiến triển mà có thể làm giảm đáp ứng ESA (xem khuyến cáo 3.13.1 – 3.13.2)

ĐƯỜNG DÙNG ESA

3.9.1. Đối với các bệnh nhân CKD 5HD và người điều trị HF hoặc HDF, chúng tôi đề nghị đường dùng ESA hoặc đường tĩnh mạch hoặc đường dưới da (2C).

3.9.2. Đối với các bệnh nhân CKD ND và CKD 5PD, chúng tôi đề nghị đường dùng tiêm dưới da (2C)

Tần xuất của đường dùng

3.10. Chúng tôi đề nghị xác định tần xuất đường dùng dựa trên giai đoạn CKD, thiết lập điều trị, các cân nhắc hiệu quả, tính dung nạp và sở thích của bệnh nhân, và loại ESA (2C).

LOẠI ESA

3.11.1. Chúng tôi khuyến cáo lựa chọn ESA dựa trên tính cân bằng của dược động học, các thông tin an toàn, kết quả lâm sàng, chi phí, và tính sẵn có (1D).

3.11.2. Chúng tôi đề nghị chỉ sử dụng các loại ESA đã được cho phép của cơ quan đánh giá độc lập. Cụ thể đối với các chế phẩm ESA “sao chép”, tính tương tự sinh học thực tế nên được sử dụng (2D).

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU CHỈNH MẤT KHẢ NĂNG BỀN VỮNG ĐỂ ĐẠT TỚI HOẶC DUY TRÌ NỒNG ĐỘ HEMOGLOBIN MONG MUỐN.

Tần xuất theo dõi

3.12.1. Trong quá trình bắt đầu giai đoạn điều trị, xét nghiệm nồng độ hemoglobin ít nhất hàng tháng (không phân độ)

3.12.2. Đối với các bệnh nhân CKD ND, trong quá trình điều trị duy trì xét nghiệm nồng độ hemoglobin ít nhất mỗi 3 tháng (không phân độ).

3.12.3. Đối với các bệnh nhân CKD 5D, trong quá trình điều trị duy trì, xét nghiệm nồng độ hemoglobin ít nhất hàng tháng (không phân độ).

Giảm đáp ứng ESA ban đầu

3.13.1. Phân loại các bệnh nhân là có đáp ứng kém ESA nếu họ không tăng nồng độ hemoglobin so với ban đầu sau tháng điều trị ESA đầu tiên với liều theo cân nặng thích hợp. (không phân độ)

3.13.2. Ở các bệnh nhân đáp ứng ESA kém, chúng tôi đề nghị tránh leo thang liều ESA trong phạm vi gấp đôi liều theo cân nặng ban đầu. (2D)

Đáp ứng ESA kém sau một thời gian điều trị ổn định

3.14.1. Phân loại các bệnh nhân đáp ứng ESA kém sau một thời gian điều trị ổn định nếu sau điều trị với liều ESA ổn định, họ yêu cầu 2 lần tăng liều ESA lên đến 50% phạm vi liều mà họ đã có tình trạng ổn định trong nỗ lực duy trì nồng độ hemoglobin ổn định (không phân độ)

3.14.2. Ở các bệnh nhân đáp ứng ESA kém sau một thời gian điều trị ổn định, chúng tôi đề nghị tránh leo thang liều ESA trong phạm vi gấp đôi liều mà họ có sự ổn định (2D).

Quản lý đáp ứng ESA kém

3.15.1 Đánh giá các bệnh nhân với đáp ứng ESA kém hoặc với ban đầu hoặc với sau một thời gian điều trị ổn định và điều trị đối với các nguyên nhân đặc biệt khiến đáp ứng ESA kém (không phân độ).

3.15.2. Đối với các bệnh nhân mà vẫn còn đáp ứng kém bất chấp đã điều chỉnh các nguyên nhân, chúng tôi đề nghị cá nhân hóa điều trị, tính toán đến các nguy cơ tương đối và lợi ích của (2D):

– Giảm nồng độ hemoglobin

– Tiếp tục ESA, nếu cần để duy trì nồng độ hemoglobin , với cân nhắc của liều được yêu cầu, và

– Truyền máu

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

3.16.1. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng androgen như một thuốc điều trị hỗ trợ cho ESA (1B)

3.16.2. Chúng tôi đề nghị không sử dụng điều trị hỗ trợ ESA bao gồm vitamin C , vitamin D, vitamin E, acid folic, L-carnitin, và pentoxifylline (2D)

ĐÁNH GIÁ ĐỐI VỚI BẤT SẢN NGUYÊN HỒNG CẦU (PRCA)

3.17.1. Điều tra tìm kháng thể trung gian PRCA khi một bệnh nhân điều trị ESA hơn 8 tuần mà có các vấn đề sau (không phân độ):

– Đột ngột giảm nhanh nồng độ hemoglobin ở tốc độ 5 đến 10 g/l mỗi tuần HOẶC yêu cầu truyền máu ở tốc độ xấp xỉ 1 đến 2 lần mỗi tuần, VÀ

– Số lượng tiểu cầu và bạch cầu bình thường, VÀ

– Số hồng cầu lưới tuyệt đối thấp hơn 10.000/µl

3.17.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng nên dừng điều trị ESA  ở các bệnh nhân hình thành kháng thể PRCA trung gian (1A)

3.17.3. Chúng tối khuyến cáo peginesatide được sử dụng để điều trị các bệnh nhân có kháng thể PRCA trung gian (1B)

CHƯƠNG 4: TRUYỀN HỒNG CẦU ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

SỬ DỤNG TRUYỀN HỒNG CẦU TRONG THIẾU MÁU MẠN

4.1.1. Khi quản lý thiếu máu mạn, chúng tôi khuyến cáo tránh, khi có thể, truyền hồng cầu để giảm thiểu nguy cơ chung liên quan đến sử dụng hồng cầu (1B)

4.1.2. Ở các bệnh nhân đã có đủ điều kiện ghép tạng, chúng tôi đặc biệt khuyến cáo tránh, khi có thể, truyền hồng cầu để giảm thiểu nguy cơ thải bỏ tạng ghép (1C)

4.1.3. Khi quản lý thiếu máu mạn, chúng tôi đề nghị rằng lợi ích của truyền hồng cầu có thể cân đối với các nguy cơ ở các bệnh nhân mà (2C):

– Điều trị ESA là không hiệu quả (như bệnh lý hồng cầu, suy tủy xương, kháng ESA)

– Các nguy cơ của điều trị ESA có thể cần đối với lợi ích của chính nó (như bệnh ác tính trước hoặc mới gần đây, tiền sử đột quỵ)

4.1.4. Chúng tôi đề nghị rằng quyết định truyền một bệnh nhân CKD không có thiếu máu cấp không nên dựa vào bất kỳ ngưỡng hemoglobin cố định nào, nhưng nên xác định bởi các triệu chứng do thiếu máu xảy ra.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỦA THIẾU MÁU

4.2. Trong phần lớn các tình huống lâm sàng cấp tính, chúng tôi đề nghị bệnh nhân được truyền hồng cầu khi lợi ích của truyền hồng cầu cân bằng các nguy cơ; chúng bao gồm (2C):

• Khi yêu cầu điều chỉnh thiếu máu nhanh để ổn định các điều kiện của bệnh nhân (như tan máu, bệnh mạch vành không ổn đinh)
• Khi điều chỉnh hemoglobin nhanh chóng trước khi yêu cầu phẫu thuật.