HƯỚNG DẪN 5: MÀNG LỌC THẬN NHÂN TẠO

 5.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng màng lọc thận nhân tạo tương hợp sinh học, hoặc flux cao hoặc flux thấp cho thận nhân tạo duy trì. (1B)

GIẢI THÍCH

Với hướng dẫn này, chúng tôi đã xem lại 3 nghiên cứu RCT lớn kiểm chứng giả thiết rằng quả lọc flux cao so với flux thấp có thể cải thiện tỷ lệ sống hoặc các kết quả CV ở bệnh nhân HD duy trì. Các phát hiện chính của mỗi nghiên cứu trong ba nghiên cứu cho thấy không có lợi ích trên tỷ lệ sống, nhưng một meta analysis đề nghị rằng tỷ lệ tử vong  CV giảm ở bệnh nhân điều trị với màng lọc high flux (HR, 0.82; 95% CI, 0.7-0.96).²⁰⁹ Mỗi nghiên cứu trong 3 nghiên cứu chỉ ra các lợi ích có ý nghĩa thống kê của quả lọc high flux trong tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân cho các điều kiện kê đơn chính (albumin huyết thanh ≤4.0 g/dL, thực hiện HD duy trì ≥3.7 năm) hoặc một post hoc analysis phân nhóm (bệnh nhân đái tháo đường hoặc đường vào mạch máu AV). Không có sự khác biệt giữa các nhóm low hoặc high flux với khía cạnh chất lượng sống. Điều quan trọng, không có nghiên cứu nào cho thấy bằng chứng của các tổn hại, gồm đường vào mạch máu hoặc nhiễm trùng. Ủy ban chú ý bằng chứng về chi phí. Trong môi trường bó hẹp, lựa chọn điều trị chi phí cao hơn cho toàn bộ bệnh nhân có thể làm giảm đi các lợi ích điều trị khác. Đưa ra rằng sức mạnh của bằng chứng đề nghị ở mức trung bình, ủy ban quyết định khuyến cáo rằng quả lọc low flux hoặc high flux có thể được sử dụng, mà mỗi trung tâm có thể phải cân nhắc lợi ích tỷ lệ tử vong CV với các cân nhắc khác như chi phí và tính sẵn có tùy từng địa phương. Ở các vùng miền có sự hạn chế về chi phí, chú ý có thể sử dụng quả lọc high flux cho các nhóm bệnh nhân đã được đề nghị là có lợi ích.

Trong khi các nghiên cứu quan sát đề nghị rằng quả lọc high flux liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống,^210-212 các phát hiện chính của 3 RCT lớn không cho thấy lợi ích nào trên tỷ lệ sống với quả lọc high flux so với quả lọc low flux.^129,213,214 Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên là nghiên cứu HEMO, một RCT với thiết kế 2 x 2. Nghiên cứu HEMO có 1.846 bệnh nhân, và một nghiên cứu so sánh đánh giá hiệu quả màng lọc high flux so với low flux trên các điểm nghiên cứu chính, không có tác dụng có ý nghĩa nào trên tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, high flux liên quan với giảm đáng kể nhiều kết quả phụ, gồm tỷ lệ tử vong tim và kết quả hỗn hợp của nhập viện do tim và tử vong do tim. Trong một post hoc analysis sâu hơn, một tương tác giữa flux và số năm lọc máu đã được xác nhận, trong những bệnh nhân điều trị lọc máu trên 3.7 năm trước khi được lựa chọn ngẫu nhiễn có nguy cơ tử vong thấp hơn so với quả lọc low flux, trong khi không có sự khác biệt nào ở người có số năm HD ít hơn.

Một nghiên cứu thứ hai, nghiên cứu Membrane Permeability Outcome (MPO), là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu với 738 bệnh nhân HD mới phát sinh được phân chia ngẫu nhiên theo phổ albumin huyết thanh (> 4 so với ≤ 4 mg/dL) với quả lọc high flux so với low flux.²¹⁴ Phân tích ban đầu cho thấy không có sự khác biệt ở tỷ lệ tử vong với màng lọc high so với low flux. Dựa trên một phân tích phân nhóm ưu tiên, có giảm có ý nghĩa thống kê ở tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân ở nhóm high flux so với low flux ở các đối tượng có albumin huyết thanh ≤ 4,  mg/dL (RR 0.49 [95%CI, 0.28-0.87]). Các phân tích post hoc phân nhóm đã chứng minh cải thiện tỷ lệ sống liên quan high flux so với low flux ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nghiên cứu thứ 3, cũng là một nghiên cứu RCT giai thừa 2 x 2 tuyển chọn 704 bệnh nhân so sánh hiệu quả quả lọc low flux với high flux trên các kết quả phối hợp của các biến cố tim mạch tử vong và không tử vong.²¹³ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào trong các kết quả chính giữa quả lọc high flux và low flux (HR, 0.73; 95% CI, 0.49-1.08; P = 0.1). Phân tích post hoc đề nghị có một lợi ích liên quan với high flux so với low flux trên cải thiện tỷ lệ sống không biến cố CV ở người có AVF và người đái tháo đường.

Chúng tôi đã xem thêm một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên thời gian ngắn với 166 bệnh nhân ngẫu nhiên chia vào nhóm low flux và high flux với điểm cuối 52 tuần của hemoglobin và liều ESA (Minoxis).²¹⁵ Nghiên cứu này đã báo cáo không có sự khác biệt nào ở tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân; tỷ lệ tử vong do CV là không có trong nghiên cứu. Kết luận của nghiên cứu đẫ không phản ánh trên các kết ủa meta analysis toàn bộ chứng minh không có ảnh hưởng đáng kể nào của flux trên tỷ lệ tử vong.

Về hướng các kết quả phụ quan trọng khác, ảnh hưởng của màng lọc high flux trên chất lượng sống được đánh giá trên nghiên nghiên cứu HEMO.²¹⁶ Các đối tượng đáp ứng với Index of Well-Being và bộ câu hỏi Kidney Disease Quality of Life-Long Form hàng năm trong 3 năm. HD high flux không dẫn đến bất kỳ sự thay đổi nào trong các lĩnh vực chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, ngoại trừ chất lượng giấc ngủ và sự hài lòng của bệnh nhân.

Điều quan trọng là không có tăng nguy cơ tổn hại với sự dụng high flux so với low flux. Không có sự khác biệt ở tỷ lệ nhập viện cho nhiễm trùng hoặc các vấn đề đường vào mạch máu giữa các nhóm.

Đưa ra đồng thời, Work Group nghĩ rằng quả lọc high flux nên được ưu tiên. Tuy nhiên, các yếu tố như chi phí nên được cân nhắc. Ở các vùng mà hạn chế chi phí, bệnh nhân đái tháo đường, albumin huyết thanh thấp, hoặc thời gian lọc máu lâu hơn nên được chú ý là ưu tiên lựa chọn quả lọc high flux.

Thẩm tách siêu lọc máu

Work Group tìm thấy 6 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiễn so sánh HDF với HD low flux (3 nghiên cứu)^217-219 hoặc HD high flux (3 nghiên cứu).^220-222 Chỉ một trong 6 nghiên cứu (Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [ESOHL] trial với hơn 900 bệnh nhân) đề nghị giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân và CV với HDF so với HD high flux.¹³ Các kết quả đó khó giải thích khi có các hạn chế phương pháp luận nghiêm trọng của nghiên cứu này. Trong một báo cáo ban đầu, có sự mất cân bằng đáng kể trong các biên nghiên cứu ban đầu giữa hai nhóm, đặc biệt là nhóm HDF (như tuổi trẻ hơn, tỷ lệ đái tháo đường thấp hơn, điểm bệnh mắc Charlson thấp hơn, và tỷ lệ sử dụng catheter thấp hơn). Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân cao (39%) dừng nghiên cứu và 20% trong số người ngẫu nhiên (loại trừ người thực hiện ghép thận) không có thông tin tình trạng theo dõi dấu hiệu, loại bỏ đi tính hợp lệ phân tích kết quả. Trong sự so sánh, nghiên cứu CONTRANST (Convective Transport)²¹⁷ của trên 700 bệnh nhân chỉ mất 12% bệnh nhân theo dõi và thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa nào ở các bệnh nhân điều trị HDF so với HD low flux ở khía cạnh tỷ lệ tử vong hoặc chất lượng sống, bất chấp sức mạnh phân tích đầy đủ. 4 nghiên cứu khác, trong khi thấy các hạn chế có ý nghĩa, phát hiện không có loại ích của HDF. Các phát hiện đó là nhất quán với kết quả của hai meta analysis công bố gần đây của điều trị đối lưu so sánh với HD.^223,224 Work Group công nhận rằng điều trị này là không sẵn có rộng rãi ở Hoa Kỳ. Với các bằng chứng ở trên, chúng tôi thấy rằng các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết trước khi HDF có thể đưa vào khuyến cáo.

NGHIÊN CỨU LẠI KHUYẾN CÁO

– Hiểu sâu hơn trong tỷ lệ chi phí/lợi ích của màng high – so với màng low

– Nghiên thêm là cần thiết để hiểu liệu có lợi ích lâm sàng nào liên quan với HDF so với HD thông thường.

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

dịch từ KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE – https://www.kidney.org/professionals/guidelines/hemodialysis2015

Quay trở lại mục lục