BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – dịch

Trở lại mục lục

DỰ ĐOÁN TIÊN LƯỢNG CKD

1.2.5. Dự đoán nguy cơ đối với hậu quả của CKD, xác định theo các yếu tố: 1) Nguyên nhân CKD; 2) mức GFR; 3) mức Albumin niệu; 4)Các yếu tố nguy cơ khác và bệnh đi kèm (không phân độ)

1.2.6. Ở người có CKD, sử dụng ước tính nguy cơ của các biến chứng cùng lúc và hậu quả trong tương lai để hướng dẫn quyết định cho xét nghiệm và điều trị cho biến chứng CKD (hình 9) (không phân độ)

1.2.7. Ở các cộng đồng CKD, nhóm mức GFR và albumin niệu với nguy cơ tương đối tương đương cho hậu quả CKD trong các mức độ nguy cơ (hình 9) (không phân độ)

GIẢI THÍCH

Các tuyên bố này được ghi chép như trên bởi đối với toàn bộ biến chứng CKD, tiên lượng sẽ thay đổi, phụ thuộc vào 1) nguyên nhân; 2) GFR; 3) mức độ albumin niệu; 4) các bệnh lý đi kèm khác. Độ mạnh tương đối của mỗi yếu tố đó sẽ thay đổi cho mỗi biến chứng hoặc hậu quả được quan tâm. Nguy cơ cuối cùng của bệnh thận, như suy thận và AKI, chủ yếu bị chi phối bởi chẩn đoán lâm sàng, GFR, mức độ albumin niệu hoặc các dấu ấn khác của tổn thương thận của từng bệnh nhân.  Đối với CVD, nguy cơ sẽ được xác định bằng tiền sử CVD và các yếu tố truyền thống và không truyền thống của CVD. Đối với các bệnh lý  khác, nguy cơ được xác định bằng các yếu tố nguy cơ đặc biệt cho từng bệnh lý. Đối với toàn bộ các điều kiện, nguyên nhân của CKD, mức độ GFR, albumin niệu sẽ có một tầm ảnh hưởng quan trọng như là “đa nguy cơ”, nhưng sẽ có tầm ảnh hưởng nhỏ trên tiên lượng bệnh hơn là  nguy cơ đặc biệt cho các điều kiện. Toàn bộ các điều kiện đó ảnh hưởng đến tuổi thọ và chất lượng sống (QOL – quaility of life) và sự phối hợp sau đó đưa đến dự đoán tiên lượng của CKD. CKD có liên quan đến rất nhiều các biến chứng trục tiếp hoặc gián tiếp với nguyên nhân CKD, giảm GFR, hoặc albumin niệu (bảng 9)

Các nguy cơ liên quan đến mức GFR và mức độ albumin niệu xuất hiện tính độc lập lớn với các yếu tố khác. Do đó, không phải một mình GFR cũng không phải albumin niệu đơn độc có thể đưa ra hình ảnh tiên lượng đầy đủ cho một bệnh nhân có CKD. Cường độ và sự chênh lệch của nguy cơ qua mức độ GFR và albumin niệu là khác với mỗi biến cố bất lợi đặc biệt. Sự không đồng nhất của GFR và ACR trong RR đối với hậu quả khác tạo lên tính không thực tế để có sự phân loại của tiên lượng qua toàn bộ ô trogn Hình 9. Do đó, phân loại sử dụng CGA nên được sử dụng, nhưng cần bao gồm các mức độ GFR và ACR (Hình 9).

Hình 9: tiên lượng CKD bằng GFR và albumin niệu. Xanh, nguy cơ thấp (nếu không có marker của bệnh thận, không CKD); vàng, nguy cơ trung bình; cam, nguy cơ cao; đỏ, nguy cơ rất cao.

Hệ thống phân loại CGA trong hướng dẫn này cung cấp cho các khuyến cáo thực hành lâm sàng CKD trong tương lai. Hiện tại, nhiều bằng chứng cho các quyết định lâm sàng được tạo ra trong CKD là chỉ dựa trên GFR. Khuyến cáo này làm nổi bật sự đa phương diện của CKD để  tạo nên sự thích hợp của toàn bộ các điều kiện.

Bằng chứng

Bằng chứng cơ bản của các tuyên bố này bắt nguồn từ các nghiên cứu đoàn hệ quan sát từ nguồn cộng đồng khác nhau. Đối với các kết quả, bao gồm tỷ lệ tử vong, CVD, và tiến triển bệnh thận, các phân tích tổng hợp đã được tổng hợp các nguy cơ liên quan. Đối với các kết quả xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi (như xa sút trí tuệ, gãy xương), bằng chứng có hạn chế lớn từ quần hệ người cao tuổi.

Một lượng công việc lớn bởi CKD Prognosis Consortium đã xác định RR theo mức độ albumin niệu và GFR cho một số kết quả quan trọng, bao gồm tử vong toàn bộ nguyên nhân, CVD, và suy thận (Hình 6 và 7). Nguy cơ tăng lên từng bậc trong cả hai yếu tố trực tiếp – giảm mức GFR và qua các mức độ albumin niệu. Mức độ nguy cơ có thể xác định và phân nhóm trong các mức độ , nhưng chúng khác nhau ít nhiều cho mỗi kết quả. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết đểvẽ ra mức độ GFR và albumin niệu và nguyên nhân của bệnh thận đến các kết của quan trọng khác của CVD (Bảng 9)

Mức độ phù hợp quốc tế

Các tuyên bố trên xuất hiện rất mạnh khi sử dụng sử dụng ở Bắc Mỹ, Châu Âu và Châu Á. Do đó, nó xuất hiện cho toàn bộ phương pháp đã sử dụng đo GFR và phát hiện albumin niệu, sử dụng 3 thông số (nguyên nhân, mức độ GFR và mức độ albumin niệu) ảnh hưởng đến tiên lượng không tính đến xuất xứ địa ý hay dân tộc.

Những tác động đến thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Cần phải phối hợp nguyên nhân bệnh thận, mức độ GFR, mức độ albumin niệu trong thứ tự để phát triển tốt hơn đánh giá chính xác của tiên lượng từng cá nhân liên quan đến CKD. Những người không phải là chuyên khoa thận tiết niệu sẽ cần hướng dẫn của địa phương cho các phương pháp hiểu cầu và giải thích đánh giá albumin niệu và eGFR. Sử dụng điểm số nguy cơ đang phát triển được khuyên dùng.

Các chính sách xã hội và ước tính toàn bộ các gánh nặng bệnh tật trong một địa phương cần tính đến tỷ lệ các điều kiện đặc biệt (như đái tháo đường và suy tim xung huyết). Nhoài ra, sự hiểu biết của sự phối hợp mức độ eGFR và ACR có thể có giá trị lập kế hoạch nguồn lực. Chính phủ hoặc hệ thống y tế cần can thiệp để giảm tỷ lệ của suy thận trong cộng đồng nên được xác định mục tiêu và nên được ưu tiên dựa trên ba tiêu chí đó.

Tác động thực hành lâm sàng ban đầu có liên quan đến các biến chứng đặc biệt của CKD và giúp phòng ngừa và điều trị chúng. Quyết định đến thăm khám và theo dõi các rối loạn CKD sẽ được định hình và được hướng dẫn bởi hệ thống CGA. Hiện tại, bằng chứng này cho các vấn đề như điều trị thiếu máu, CKD – MBD, cân bằng acid – base không được tổ chức và thực hiện theo cách này.

Quyết định thăm khám và chiến lược giới thiệu có những tác động đến giá thành và chất lượng chăm sóc y tế. Các chỉ số đã sửa đổi trong hệ thống phân loại cho phép đánh giá các dạng giới thiệu khác nhau và ảnh hưởng đến chiến lược điều trị  ở những người đánh giá CGA khác nhau. Trong cách này, sẽ phát triển thêm các bằng chứng cung cấp thêm cho thực hành. Có sự cần thiết để phát triển tại các địa phương và phản ánh các chỉ số và lợi ích kinh tế của mỗi hệ thống y tế.

Các vấn đề tranh luận, nhầm lẫn hoặc không đồng thuận và làm rõ của các vấn đề và các điểm chính.

Thực hành lâm sàng gần đây không kết hợp công khai 3 biến đổi trong toàn bộ quyết định hành động. Sử dụng hệ thống cần được xem xét kỹ lưỡng bởi những người tham khảo và bởi những người mà bệnh nhân được tham khảo . Bản mô tả của 3 chiều chẩn đoán và phân loại bệnh thận bao gồm nguyên nhân, mức độ GFR, và mức độ albumin niệu, nên giúp giới thiệu và các phác đồ điều trị của các nhóm bệnh nhân lớn. Tính toán nguy cơ cho các biến cố đặc biệt cần phát triển sâu hơn.

• Hệ thống phân loại CGA sẽ hữu ích cho việc định lượng nguy cơ cho các kết quả đặc biệt của CKD nhưng sử dụng nó không được đánh giá đầy đủ trong thực hành lâm sàng và các nghiên cứu hồi cứu.
• Thêm bằng chứng cần được yêu cầu trước khi quyết định thăm khám, theo dõi, và giới thiệu có thể đầy đủ thông tin hơn.

Chú ý với trẻ em

Khuyến cáo 1.3.1, giải thích và nguyên lý sau tuyên bố này sử dụng cho trẻ em qua các dữ liệu không có sẵn.

Không giống như người lớn, sự hiểu biết về nguy cơ tiến triển hoặc hậu quả CKD có sức mạnh thấp hơn ở trẻ em, với chủ yếu là các thông tin được thu lượm từ các bộ dữ liệu đăng ký hoặc các nghiên cứu trong giai đoạn kéo dài. Một báo cáo năm 2008  nhóm bệnh nhân được lựa chọn bởi nhiều trung tâm thận học nhi Bắc Mỹ trong nghiên cứu North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS), 46% trong gần 7100 trường hợp đạt tới điểm cuối cùng với 86% tiến triển đến ESRD trong thời gian nghiên cứu. Dữ liệu từ các đối tượng tuyển chọn và nghiên cứu Italian Pediatric Registry of Chronic Renal Failure (ItalKid) đã chứng minh nguy cơ tiến triển đến ESRD là 86% ở tuổi 20.

Nguyên nhân CKD

Các thông tin đặc biệt liên quan đến tốc độ tiến triển cho toàn bộ các nguyên nhân CKD ở trẻ em không có sẵn. Tuy nhiên dữ liệu từ nghiên cứu tiến cứu kéo dài CKiD đã chứng minh chức năng thận giảm nhanh hơn ở trẻ em dưới các nguyên nhân của CKD được phân loại như từ nguyên nhân cầu thận với tốc độ hàng năm thay đổi GFR iohexal – 10,5% do sánh với nguyên nhân không phải cầu thận với tốc độ hàng năm thay đổi chỉ -3.9%. Thuật ngữ tốc độ tuyệt đối của thay đổi trong phép đo GFR bằng iohexol này được chuyển đổi. Trong một phân tích riêng từ các dữ liệu tương tự, sự thay đổi trung bình của GFR là 4.3 ml/phút/1.73m² so với 1.5 ml/phút/1.73m² trong nhóm nguyên nhân cầu thận so với nhóm nguyên nhân không cầu thận, tương ứng. Ghi chép này cung cấp chỉ cho ước tính bệnh lý đặc biệt riêng gần đây của giảm hàng năm trong cộng đồng trẻ em. Bảng 10 minh họa các chỉ số hàng năm của thay đổi GFR cho các loại chẩn đoán.

Tương tự, nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên từ Châu Âu kiểm chứng tác dụng của chế độ ăn trên tiến triển đã chứng minh sự khác nhau có ý nghĩa trong CrCl giữa nhóm cầu thận và nhóm không cầu thận trong 2 năm theo dõi; với giảm trung bình (SD) tỏng nhóm cầu thận là 10.7 (11.3) so với 8.4 (13.5) ml/phút/1.73m² trong nhóm bệnh nhân không phải cầu thận (p=0.48).

Mức độ GFR

Được công nhận rằng có một mối tương quan nghịch giữa tốc độ tiến triển của bệnh thận với mức độ chức năng thận xuất hiện với giảm GFR nhanh hơn ở những bệnh nhân có mức độ GFR ban đầu thấp hơn. Staples và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu dữ liệu NAPRTCS CKD gồm gần 4200 trẻ với mức độ GFR từ G2 – G4 (GFR từ 15 – 89 ml/phút/1.73m²) đã chứng minh tốc độ cao hơn có ý nghĩa, xác định bằng tiến triển GFR đến G5 (GFR dưới 15 ml/phút/1.73m²) hoặc bắt đầu chạy thận hoặc ghép thận, đối với trẻ có mức độ GFR G3a – G4 so sánh so sánh đối tượng CKD và GFR mức độ G2 ở cùng thời điểm: HR của GFR mức độ 3a và 3b =1; CI 95% là 1.64 – 2.42; p<0.0001 và HR của GFR độ 4: 6.68; CI 95% là 5.46 – 8.18; p<0.0001.

Albumin (protein) niệu.

Một vài nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng của protein niệu trên tốc độ tiến triển của CKD ở trẻ nhỏ. Sử dụng dữ liệu đăng ký, và điều kiện không phải do cầu thận trong nghiên cứu ItalKids đã chứng minh giảm CrCl chậm hơn ở bệnh nhân có PCR ban đầu dưới 200 mg/g và 200 – 900 mg/g khi so sánh với bệnh nhân có PCR trên 900 mg/g. Chuyển đổi sang tốc độ sống sót thận cao hơn trên 5 năm ở nhóm có protein niệu thấp hơn, 96.7%  và 94.1 so với 44.9% (p<0.01). Các phân tích đa biến đã xác nhận rằng PCR ban đầu tương quan vớ giảm  CrCl nhanh hơn đối với các mức độ chức năng thận ban đầu.

Trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của chế độ ăn protein trên tốc độ tiến triển bệnh thận ở trẻ từ 2 đến 18 tuổi, Wingen và cộng sự sử dụng công thức Schwartz để ước tính CrCl và chứng minh protein niệu ban đầu trong phân tích đa trung tâm có tính độc lập quan trọng nhất tiên lượng thay đổi CrCl. Các tác giả báo cáo R² là 0.259 trong 2 năm theo dõi và kết quả tương tự được tìm thấy ở nghiên cứu này sau khi theo dõi 3 năm. Nghiên cứu này đã đề nghị chỉ số là 50 mg/Kg/ngày của protein niệu có tính tiên lượng mạnh của thời điểm giảm CrCl trên 10 ml/phút/1.73m² và tìm thấy tỷ lệ nguy cơ là 4.01 (CI  95% là 2.23 – 7.25; p<0.001).

Cuối cùng Wong và cộng sự sử dụng dữ liệu cắt ngang từ nghiên cứu CkiD để chứng minh rằng các yếu tố khác tuổi, chủng tộc, BMI, nguyên nhân CKD và sử dụng các thế hệ RAAS họ chờ đợi giảm trung bình GFR là 10% đối với mỗi PCR tăng 14% (95% CI: 10 – 18%)

Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp khác.

Một vài các yếu tố nguy cơ khác và bệnh lý phối hợp có liên quan với nguy cơ tiến triển CKD cao hơn ở người lớn nhưng ít tính thuyết phục trẻ em do thiếu các nghiên cứu tiến cứu ở trẻ em.

Tăng huyết áp được nghiên cứu nhiều nhất đối với các yếu tố nguy cơ ở trẻ em, với bằng chứng rõ ràng từ nhiều nguồn dữ liệu  đã ghi chỉ số kiểm soát huyết áp chặt chẽ làm chậm tiến triển CKD. Wingen đã chứng minh tầm quan trọng của huyết áp tâm thu trong tốc độ tiến triển ở cả phương thức đơn biến và đa biến. Trong nghiên cứu này huyết áp tâm thu trên 120 mmHg là một nguy cơ độc lập cho giảm CrCl với trên 10 ml/phút/1.73m²; tỷ lệ nguy cơ là 3.1 (95% CI là 1.74 – 5.53; p<0.001)

Một nghiên cứu quan trọng nhất đến nay là Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients (ESCAPE), sử dụng theo dõi huyết áp liên tục và dùng phối hợp ramipril với một thuốc hạ huyết áp khác không đặt mục tiêu RAAS để đánh giá thời gian giảm GFR 50% hoặc tiến triển ESRD. Kêt quả của họ đã chứng minh giảm 35% trong nguy cơ đạt được điểm cuối ban đầu trong huyết áp được điều trị mạnh mẽ hơn: HR 0.65; 95% CI 0.44 – 0.94; P=0.02. Phân tích sâu hơn như báo cáo trong KDIGO BP Guideline đã chứng minh rằng sống sót thận là 66.1% ở thời điểm theo dõi 5 năm ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu <90 phần trăm theo tuổi trong khi nó là 41% ở những bệnh nhân không đạt được mức độ giảm này (P=0.0002); con số tương tự thấy được nếu huyết áp tâm trương là chỉ số được lưu ý.

Vấn đề dậy thì và ảnh hưởng trên tốc độ tiến triển gần đây đã được chỉ ra bởi điều tra ItalKid. Trong khi phương pháp học của các phân tích đó là thấp hơn lý tưởng như chúng không được xác định trong các giai đoạn Tanner thực tế trong phần lớn thuần tập của họ và sử dụng ước tính GFR hơn là đo GFR, họ làm để chứng minh giảm sống sót do thận có lẽ bắt đầu quanh 10.9 tuổi ở nữ giới và 11.6 tuổi ở nam giáo có CKD. Chú ý, tốc độ giảm sống sót thận, sử dụng các điểm tuổi là điểm uốn hoặc điểm phá vỡ, là tăng đáng kể trong cả hai giới dựa trên bằng chứng của họ cung cấp dạng biểu đồ, mặc dù phân tích tóm lược hơn là không thể từ dữ liệu được cung cấp.

Như ở người lớn, các yếu tố khác để lưu ý và chỉ số trong sự theo dõi ở trẻ em với phản ánh tới nguy cơ tiến triển bao gồm béo phì, toan chuyenr hóa, thiếu máu, chuyển hóa calci – phosphorua, viêm mạn tính, đái tháo đường, tăng ure máu, rối loạn mỡ máu, và hút thuốc.

Nghiên cứu toàn diện nhất của các yếu tố đó ở trẻ em đến từ nghiên cứu hồi cứu NAPRTCS CKD. Staples đã chứng minh rằng trong một phân tích đa biến  gần 4200 trẻ có CKD và mức GFR G2 – G4, theo dõi các yếu tố có liên quan có ý nghĩa với nguy cơ tiến triển CKD (định nghĩ bằng tiến triển đến mức GFR G5 hoặc bắt đầu lọc máu hoặc ghép thận): tuổi, bệnh ban đầu, mức GFR, số năm, tăng huyết áp, điều chỉnh calci, phosphorua, albumin, hematocrit, và như các đại diện, sử dụng thuốc cho điều trị thiếu máu và tầm vóc. Khả năng của ghi chép này với sự chứng minh nhân quả hoặc chỉ số trong điều trị một số điều kiện đó trong hy vọng làm chậm tiến triển CKD bị hạn chế bởi tính hồi cứu tự nhiên, và thực tế rằng dữ liệu bị tích lũy từ đăng ký tự nguyện.

Có sự tối ưu rằng dữ liệu tiến cứu từ nghiên cứu lớn ở trẻ em gần đây như CkiD và European Cardiovascular Comorbidity in Children with CKD (4C) sẽ đưa ra sự hiểu biết tốt hơn tại sao các yếu tố đó ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển của CKD ở trẻ em.

Nó được hy vọng rằng sẽ co sức mạnh tốt, nghiên cứu tiến cứu với theo dõi thích hợp, như CkiD và Eropean 4C, với sự thu thập đủ hơn số lượng bệnh nhân, các bệnh lý phối hợp, và các hậu quả để cho phép đối với các mô hình tiên lượng để xây dựng trong CKD trẻ em rằng sự kết hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và không truyền thống bao gồm rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp, protein niệu (albumin niệu), các vấn đề bệnh lý liên quan đặc hiệu (đái tháo đường, bệnh ống thận), đẻ non và trọng lượng khi sinh.

Khuyến cáo 1.3.3 giải thích và các nguyên lý sau tuyên bố này được sử dụng cho trẻ em, qua các dữ liệu không có sẵn. Bằng chứng gần đây và số tối thiểu không cho phép phân tầng các mức độ của RR đối với hậu quả CKD chỉ dựa trên GFR và albumin niệu hoặc protein niệu. Lại một lần nữa nghiên cứu CkiD và Eropean 4C có thể có khả năng chỉ ra các vấn đề đó.