THỰC HÀNH KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN CHO ĐƠN VỊ THẬN NHÂN TẠO

US-CDC 2001: Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients

Người dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK Hội Lọc máu Việt Nam

2. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cho đơn vị thận nhân tạo

Ở đơn vị thận nhân tạo, các chính sách và thực hành nên được nghiên cứu lại và cập nhật để đảm bảo rằng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đã khuyến cáo cho đơn vị thận nhân tạo phải được thực hiện và tuân thủ chặt chẽ (xem Khuyến cáo Kiểm soát Nhiễm khuẩn cho Đơn vị Thận nhân tạo). Những nỗ lực tối đa phải được tạo ra để giáo dục cho nhân viên mới bắt đầu công việc tại đơn vị và đào tạo lại cho nhân viên theo hướng thực hành đó.

2.1. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cho toàn bộ bệnh nhân

Trong quá trình thận nhân tạo, phơi nhiễm với máu và dụng cụ có khả năng nhiễm bẩn bắt gặp thường xuyên; do đó, găng tay được yêu cầu bất cứ khi nào chăm sóc bệnh nhân hoặc chạm vào các thiết bị của bệnh nhân. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng găng, găng sạch không vô khuẩn và thiết bị lưu chứa chất thải nên được đặt ở gần khu vực lọc máu. Bàn tay phải được rửa thường xuyên sau khi tháo găng và giữa các lần tiếp xúc bệnh nhân, cũng như sau khi chạm vào máu, dịch cơ thể, chất bài tiết, chất thải, và dụng cụ nhiễm bẩn. Một số lượng bồn rửa bằng nước ấm và xà phòng đầy đủ nên được lắp đặt để rửa tay thuận lợi. Nếu tay không quan sát thấy bẩn, sử dụng dung dịch rửa tay nhanh có thể thay thế cho rửa tay thường quy.

Bất kỳ dụng cụ nào đưa đến khu vực lọc máu của bệnh nhân có thể bị nhiễm bẩn với máu và dịch cơ thể và có nguy cơ bị đưa đến bệnh nhân khác, trực tiếp hoặc gián tiếp qua bàn tay nhân viên. Do đó, dụng cụ đưa đến khu vực lọc máu của bệnh nhân, bao gồm cả dụng cụ đặt trên đầu máy thận nhân tạo, nên được thải bỏ hoặc dùng riêng cho chỉ cho một bệnh nhân, hoặc được làm sạch và khử khuẩn trước khi quay trở lại khu vực sạch chung hoặc sử dụng cho bệnh nhân khác. Thuốc và vật tư không được sử dụng (bơm tiêm, gạc tẩm cồn) đã bị đưa đến khu vực bệnh nhân không nên quay trở lại khu vực sạch chung hoặc sử dụng cho bệnh nhân khác.

Các biện pháp bổ sung để phòng ngừa nhiễm bẩn dụng cụ sạch hoặc vô khuẩn gồm

a) chuẩn bị thuốc ở phòng hoặc khu vực riêng, tách biệt với khu vực điều trị bệnh nhân và được thiết kế chỉ để chuẩn bị thuốc;

b) không xử lý hoặc lưu chứa vật tư, thiết bị, mẫu máu, thùng lưu chứa nguy hại sinh học bị nhiễm bẩn (đã sử dụng) ở khu vực xử lý thuốc và thiết bị, vật tư sạch (chưa sử dụng);

c) phân phối thuốc riêng đến từng bệnh nhân.

Xe đẩy chung không nên sử dụng ở khu vực điều trị bệnh nhân để chuẩn bị hoặc phân phối thuốc. Nếu sử dụng khay để phân phối thuốc, chúng được làm sạch trước khi sử dụng cho bệnh nhân khác.

Thuốc tiêm tĩnh mạch được dán nhãn sử dụng một lần, bao gồm cả erythropoietin, không nên cắm kim vào lọ thuốc tiêm quá 1 lần (196, 197). Khi kim đã cắm vào lọ thuốc dán nhãn sử dụng một lần, tính vô trùng không còn được đảm bảo. Thuốc tồn dư trong hai lọ thuốc trở lên không được phép dồn vào một lọ.

Nếu xe đẩy chung được sử dụng để vận chuyển vật tư sạch ở khu vực điều trị bệnh nhân, xe đẩy nên để ở khu vực được thiết kế đủ khoảng cách với khu vực bệnh nhân tránh nhiễm bẩn máu. Xe đó không nên di chuyển giữa khu vực bệnh nhân để phân phối vật tư.

Nhân viên nên mặc áp choàng, mặt nạ, kính mắt, khẩu trang để bảo vệ bản thân và đề phòng nhiễm bẩn quần áo khi tiến hành quy trình mà nguy cơ phun hoặc bắn máu có thể xảy ra (như bắt đầu hoặc dừng tạm thời lọc máu, làm sạch quả lọc, và ly tâm máu). Quần áo bảo vệ hoặc áo chòng đó nên được thay nếu nó nhiễm bẩn máu, dịch cơ thể, chất bài tiết, hoặc chất thải. Nhân viên không nên ăn, uống, hút thuốc trong khu vực điều trị bệnh nhân hoặc ở khu xét nghiệm. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể được phục vụ bữa ăn hoặc ăn thức ăn tự mang ở khu vực lọc máu của họ. Bát, đĩa và dụng cụ ăn uống khác nên được làm sạch như bình thường; không có khuyến cáo cụ thể khác cho dụng cụ đó.

2.2. Làm sạch và khử khuẩn

Đơn vị thận nhân tạo viết quy trình làm sạch và khử khuẩn bề mặt và thiết bị ở đơn vị thận nhân tạo, bao gồm làm sạch cơ học trước khi khử khuẩn (Bảng 2). Nếu nhà sản xuất cung cấp hướng dẫn vô trùng hoặc khử khuẩn dụng cụ, hướng dẫn đó phải được thực hiện. Đối với mỗi hóa chất khử khuẩn, thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất, bao gồm cả tỷ lệ pha loãng và thời gian tiếp xúc thích hợp.

Sau mỗi lần điều trị bệnh nhân, làm sạch môi trường bề mặt ở khu vực lọc máu, bao gồm giường hoặc ghế lọc máu, mặt bàn, bề mặt bên ngoài của máy thận, thiết bị lưu chứa dịch mồi thải bỏ. Sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa, hóa chất tẩy rửa. Giữa các lần sử dụng thiết bị y tế (kéo, nhiệt kế, kẹp, ống nghe, bao huyết áp) làm sạch và sử dụng hóa chất khử khuẩn (khử khuẩn mức độ thấp); nếu dụng cụ quan sát thấy có máu, sử dụng hóa chất khử khuẩn lao (khử khuẩn mức độ trung bình).

Đối với sự cố có giọt máu, làm sạch ngay lập tức khu vực với vải tẩm hóa chất khử khuẩn lao hoặc chất tẩy trắng pha loãng 1:100 (300 – 600 mg/l chlorine tự do) (khử khuẩn mức độ trung bình). Nhân viên làm sạch nên đeo găng, vải tẩm hóa chất nên được thả vào thùng chứa hoặc thiết bị lưu chứa kháng rò. Sau khi toàn bộ máu được làm sạch, sử dụng vải hoặc khăn lau có hóa chất để khử khuẩn lần 2.

Những phương pháp đã được công bố nên được sử dụng để làm sạch và khử khuẩn hệ thống xử lý và phân phối nước và tuần hoàn bên trong máy thận, cũng như tái xử lý quả lọc để sử dụng lại. Các phương pháp đó được thiết kế để kiểm soát nhiễm bẩn vi khuẩn, nhưng cũng sẽ loại bỏ được cả các loại virus lây qua đường máu. Với máy thận nhân tạo dịch lọc đi qua một lần, tiến hành quy trình rửa và khử khuẩn ở thời điểm bắt đầu và kết thúc ngày điều trị. Đối với máy thận nhân tạo tái tuần hoàn dịch lọc, dẫn lưu, rửa, và khử khuẩn sau mỗi lần sử dụng. Thực hiện theo các phương pháp tương tự để làm sạch và khử khuẩn nếu có rò rỉ máu, bất kể loại máy thận nào được sử dụng. Xét nghiệm vi sinh nước và dịch lọc máu theo hướng dẫn AAMI (hiện nay là ISO 23500:2019).

Thiết bị bảo vệ đường truyền áp suất (từ thông dụng ở Việt Nam là lọc khí) tĩnh mạch nên được sử dụng ở cảm biến theo dõi áp suất và nên được thay giữa các bệnh nhân, không sử dụng lại. Nếu thiết bị bảo vệ đường truyền áp suất bị ướt, thay ngay lập tực và kiểm tra thiết bị bảo vệ. Nếu quan sát thấy dịch ở phía bên kia của thiết bị bảo vệ đường truyền áp suất (mặt máy thận), nhân viên được có thẩm quyền tiến hành mở máy sau khi điều trị hoàn thành và kiểm tra xem có nhiễm bẩn hay không. Việc này bao gồm kiểm tra nhiễm bẩn máu có thể xảy ra, máy phải được đưa ra ngoài và khử khuẩn bằng chất tẩy trăng pha loãng tỷ lệ 1:100 (300 – 600 mg/L chlorine tự do) hoặc loại hóa chất sẵn có trên thị trường, hóa chất kháng lao được đăng ký FDA trước khi sử dụng lại cho bệnh nhân khác. Báo động áp suất đường máu thường xuyên hoặc điều chỉnh mức độ bầu bẫy khí thường xuyên có thể giợi ý vấn đề này. Những sự cố đó có thể là đặc điểm của suy chức năng đơn độc. Tuy nhiên, ý nghĩa sức khỏe cộng đồng tiềm ẩn trong tổng số các sự cố trên toàn quốc khiến tất cả các sự cố đều phải được giải quyết, toàn bộ các sự cố nhiễm bẩn thiết bị phải được báo cáo ngay cho FDA (800-FDA-1088).

Nhân viên vệ sinh ở đơn vị lọc máu loại bỏ kịp thời chất thải có khả năng nhiễm bẩn hoặc vết bẩn và duy trì môi trường mà có thể nâng cao chăm sóc bệnh nhân. Toàn bộ dụng cụ sử dụng một lần nên được để vào túi đủ dầy để đề phòng rò rỉ. Chất thải tạo ra bởi cơ sở lọc máu có thể bị nhiễm bẩn với máu và nên được chú ý là chất thải y tế nguy hại lây nhiễm và được xử lý phù hợp. Chất thải rắn y tế nên được xử lý đúng trong lò đốt hoặc bãi chôn lấp hợp vệ sinh, theo quy định của địa phương hoặc bang về xử lý chất thải y tế (Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT).

2.3. Đơn vị thận nhân tạo cấp cứu

Đối với bệnh nhân suy thận cấp điều trị thận nhân tạo cấp cứu, Biện pháp Phòng ngừa Tiêu chuẩn ở toàn bộ các đơn vị điều trị y tế là đủ để đề phòng lây nhiễm virus lây qua đường máu. Tuy nhiên, khi bệnh nhân thận nhân tạo mạn điều trị thận nhân tạo khi điều trị nội trú, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn được thiết kế cụ thể cho đơn vị thận nhân tạo nên sử dụng cho bệnh nhân đó. Nếu cả bệnh nhân suy thận cấp và mạn điều trị thận nhân tạo ở cùng một đơn vị, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nên ứng dụng cho toàn bộ bệnh nhân.

Bất kể nơi nào bệnh thận nhân tạo mạn điều trị thận nhân tạo cấp cứu, tình trạng HBsAg của toàn bộ bệnh nhân đó nên được xác định ở thời điểm chọn vào điều trị nội trú, bằng văn bản từ đơn vị giới thiệu (gồm ngày xét nghiệm gần nhất) hoặc bằng một xét nghiệm huyết thanh học. Tình trạng huyết thanh HBV nên được đánh dấu nổi bật trên hồ sơ điều trị của bệnh nhân, và nhân viên chăm sóc y tế được phân công chăm sóc bệnh nhân đó, cũng như nhân viên thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nhận biết tình trạng huyết thanh của bệnh nhân. Khi điều trị nội trú, bệnh nhân thận nhân tạo HBsAg dương tính nên thực hiện lọc máu ở phòng riêng và sử dụng máy, thiết bị, dụng cụ, vật tư, thuốc riêng được thiết kế cho cho bệnh nhân HBsAg dương tính (xem Phòng ngừa và Quản lý Nhiễm HBV). Trong khi bệnh nhân HBsAg dương tính điều trị lọc máu, nhân viên chăm sóc không chăm sóc đối tượng cảm nhiễm khác.