BỆNH NHÂN TRƯỚC TIÊN: KẾ HOẠCH SỐNG ESKD
Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA
Vui lòng xem Hộp 1 để tìm hiểu bằng chứng cơ bản cho Các Tuyên bố Hướng dẫn.
Chú ý: Khi một tuyên bố chỉ ra rằng “có bằng chứng không đầy đủ cho KDOQI để tạo ra khuyến cáo”, Work Group không thể tạo ra bất kỳ khuyến cáo, đề nghị, hoặc hướng dẫn dựa trên bằng chứng nào (theo một trong hai hướng) dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, thấp, hoặc không đầy đủ đã được tổng hợp bởi ERT.
Chú ý: ngoại trừ các tuyên bố theo quan điểm chuyên gia cho phép sử dụng theo nghĩa “một cách tùy ý và phán xét lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng” mà có bằng chứng nghiêm ngặt để khuyến cáo một liệu trình, thiết bị, hoặc chiến lược khác. Work Group kỳ vọng các tuyên bố dựa trên bằng chứng bắt nguồn từ ERT sẽ thay thế hiệu quả các tuyên bố dựa trên quan điểm chuyên gia khi sẵn có bằng chứng nghiêm ngặt. Sự tùy chọn của các nhà lâm sàng nên cân nhắc cẩn thận các tình hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân và kinh nghiệm bản thân và hiểu biết lâm sàng của nhà lâm sàng (như, tính khả thi có thể và hạn chế phù hợp).
Tuyên bố: Kế hoạch Sống ESKD và Lựa chọn Đường vào Mạch máu
1.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng mỗi bệnh nhân có CKD tiến triển và/hoặc có eGFR 15 – 20 ml/phút/1.73m2 hoặc sẵn sàng để điều trị thay thế thận nên có một Kế hoạch Sống ESKD cá nhân hóa được tổng hợp, cập nhật, và ghi chép định kỳ trên hồ sơ y tế của họ. (Quan điểm chuyên gia)
1.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để thực hiện một tổng hợp và cập nhật của Kế hoạch Sống ESKD cá nhân hóa hàng năm, cùng với đội chăm sóc y tế của bệnh nhân. (Quan điểm Chuyên gia)
1.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng, ngoài theo dõi định kỳ, một tổng hợp và cập nhật tối thiểu hàng quý của chức năng, nguy cơ biến chứng đường vào mạch máu, và lựa chọn đường vào lọc máu khả thi trong tương lai của mỗi bệnh nhân cùng với đội chăm sóc y tế của bệnh nhân. (Quan điểm chuyên gia)
Giải thích/Tổng quan
Ai cần cân nhắc đường vào mạch máu thận nhân tạo?
Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), những người chuẩn bị bắt đầu thận nhân tạo (tiền lọc máu), hoặc chuyển từ một phương thức điều trị thay thế thận khác (lọc màng bụng hoặc ghép thận thất bại), hoặc sẵn sàng thận nhân tạo với đường vào mạch máu động tĩnh mạch (AV) hoặc catheter thận nhân tạo (CVC) hỏng hoặc thất bại sẽ cần cân nhắc cho đường vào mạch máu thận nhân tạo.
Tuy nhiên, sự cần thiết thực sự cho đường vào mạch máu thận nhân tạo (so với đường vào lọc màng bụng hoặc chuẩn bị cho ghép thận) phụ thuộc vào Kế hoạch Sống Bệnh thận Giai đoạn Cuối (ESKD) hiện tại của bệnh nhân và lựa chọn phương thức và đường vào lọc máu điều trị thay thế thận (KRT) tương ứng (xem dưới). Không có quyết định về việc tạo hoặc đặt một đường vào mạch máu duy nhất nào được tạo ra mà cô lập hoặc động lập với Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân.15
Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân là gì?
Kế hoạch Sống ESKD là một chiến lược cho việc sống với ESKD, lý tưởng là được tạo ra cùng với bệnh nhân và phối hợp với đội quản lý CKD. Với các mục đích của đường vào lọc máu, đội ngũ này nên bao gồm, nhưng không hạn chế, với các chuyên gia và thành viên hỗ trợ sau đây: bác sỹ thận niệu, phẫu thuật viên, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng, thành viên gia đình bệnh nhân, hoặc người hỗ trợ khác. Kế hoạch Sống ESKD là một chiến lược mà nên bắt đầu ở giai đoạn tiền lọc máu và bao gồm một mô hình chăm sóc liên tục cho CKD hoặc ESKD. Nó nhằm mục đích tối ưu hóa lựa chọn phương thức ESKD và phù hợp với tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân cụ thể và những cân nhắc cụ thể về tình trạng y tế hiện tại của bệnh nhân, mục tiêu sống hiện tại và tương lai, sự ưu thích, sự hỗ trợ xã hội, tình trạng chức năng, và hậu cần và tính linh hoạt của các thực hành khác.16
Kế hoạch Sống ESKD vạch ra một kế hoạch cá nhân hóa với các phương thức ESKD cho bệnh nhân; khi thực hiện, chiến lược đường vào mạch máu được cân nhắc đồng thời (Hình 1.1). Nó là một quá trình lặp đi lặp lại do các biến cố có thể diễn ra trong cuộc sống của bệnh nhân mà có thể làm thay đổi tình trạng y tế, xã hội, và các hoàn cảnh và mục tiêu sống khác của bệnh nhân, mà cần có sự thay thế tương ứng ở trong Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân.
Giải thích chi tiết
Những hướng dẫn và phán đoán trước đây đã công nhận tiếp cận “lỗ thông tự thân trước tiên” với lựa chọn đường vào mạch máu do sự liên quan của thông AV tự thân (AVF) với tính ưu việt bền bỉ và biến chứng thấp hơn khi so sánh với đường vào mạch máu khác.13, 17 Tuy nhiên, dữ liệu gần đây đã đặt ra thách thức cho các mối liên quan đó bởi tỷ lệ biến chứng cao của mất khả năng trưởng thành AVF yêu cầu can thiệp và, do đó, thúc đẩy tái đánh giá của tiếp cận “Lỗ thông tự thân Trước tiên”.18-23 Một tiếp cận đặt người bệnh ở vị trí trung tâm với đường vào mạch máu thận nhân tạo cần cân nhắc nhiều khía cạnh của sự cần thiết và điều kiện đường vào lọc máu của bệnh nhân đã được công nhận.20, 24-27 Đường vào mạch máu vẫn còn là một thách thức đáng kể cho bệnh nhân ESKD – chúng ta cần sự sáng tạo không chỉ nghĩ về việc chuẩn bị, kết nối và tạo sự bền vững lâu dài của đường vào như thế nào mà còn tính đến sự cân bằng quan trọng, là những hành động trong kế hoạch bảo vệ, kết nối, và sự bền vững của đường vào mạch máu tiếp theo, một thời gian lâu dài trước khi hỏng một đường vào ở thời điểm hiện tại. Mắt xích của sự cẩn trọng này, cân nhắc liên tục của phương thức và dòng đời của đường vào lọc máu khi mà nó liên quan đến các hoàn cảnh, nhu cầu và sự ưu thích của từng bệnh nhân, là nội dung cốt lõi của Kế hoạch Sống ESRD.
Các thảo luận cụ thể
Ý tưởng của Kế hoạch Sống này dựa vào thông tin rõ ràng, đúng thời điểm và hiệu quả giữa bệnh nhân và gia đình hoặc người hỗ trợ và thành viên đội chăm sóc chính. Như vậy, phương thức điều trị thay thế thận và kế hoạch trước mắt hoặc lâu dài của đường vào mạch máu nên được cập nhật định kỳ. Tần xuất tái đánh giá phụ thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân, nhưng tối thiểu là hàng năm.
Những cân nhắc thực hiện
Lựa chọn đường vào lọc máu
Do chiến lược đường vào lọc máu phản ánh Kế hoạch Sống ESKD, trong khi đó đường vào lọc máu thích hợp lại phụ thuộc vào phương thức điều trị thay thế thận (lọc máu hoặc ghép thận), việc lựa chọn này phải được cá nhân hóa để giúp cho mỗi bệnh nhân đạt được các mục tiêu sống an toàn của bản thân họ.
Ví dụ, một bệnh nhân trẻ tuổi trước khi cần lọc máu còn chức năng thận tồn dư có lẽ bắt đầu tốt nhất với lọc màng bụng qua một catheter PD, khi dự đoán ghép thận người hiến còn sống; do bởi ghép thận sau cùng sẽ thất bại, bệnh nhân này sẽ nhận được một AVF tự thân và như vậy bệnh nhân sẽ điều trị thận nhân tạo tại nhà. Trái lại, một người cao tuổi, có tình trạng y tế phức tạp nhưng hoạt động chức năng bệnh nhân có thể bắt đầu thận nhân tạo bán cấp qua catheter tĩnh mạch trung tâm, với kế hoạch để có một AVF tự thân, và kế hoạch dự phòng một AVG nếu AVF tự thân mất tính trưởng thành trong một thời gian, tránh phụ thuộc lâu dài vào CVC. Cuối cùng, một bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ có thể lựa chọn đặt mảnh ghép nhân tạo hoặc CVC để thận nhân tạo trong một thời gian ngắn.
Sơ đồ hướng dẫn được miêu tả từ Hình 1.1 đến Hình 1.6.
Công cụ hỗ trợ khác để giúp hướng dẫn lựa chọn đường vào mạch máu dựa vào bệnh nhân và đặc điểm của mạch máu hoặc từng trường hợp có ở địa chỉ www.myvascularaccess.com.
Theo dõi và đánh giá
Đạt được “đúng đường vào, đúng bệnh nhân, ở đúng thời điểm, với đúng lý do” là một tiếp cận chăm sóc “lấy người bệnh làm trung tâm”, khi mà các thông số trong quần thể, như là tỷ lệ phần trăm nối hoặc sử dụng AVF, hoặc tỷ lệ phần trăm CVC thận nhân tạo có thể không có tính hữu ích và phản tác dụng đối với mục tiêu “lấy bệnh nhân làm trung tâm”.
Làm thế nào để một người đạt được “đúng đường vào, đúng bệnh nhân, ở đúng thời điểm, với đúng lý do”? Work Group đề nghị cân nhắc (1) bệnh nhân trước tiên, tiếp theo là (2) nhu cầu đường vào lọc máu – điều này được làm bằng cách tạo P-L-A-N (Patient – Life Plan – Access – Needs) riêng của bệnh nhân. Xem Hình 1.1.
Đồng thời, Kế hoạch Bảo tồn Mạch máu phải luôn được đặt ra, để đảm bảo khả năng thay đổi đường vào trong tương lai. Do đó, đối với mỗi đường vào mạch máu, Nhu cầu Đường vào phải bao gồm 4 kế hoạch: Bảo tồn Mạch máu, Phẫu thuật tạo Đường vào Mạch máu, Dự phòng, và kế hoạch Thay thế. Kế hoạch toàn diện này đối với nhu cầu đường vào của bệnh nhân có thể được ghi nhớ như các kế hoạch ViP ACCeS: Bảo tồn Mạch máu Quan trọng, Tạo Đường vào, Dự phòng, và Kế hoạch Thay thế đường vào ESKD.
Một số thông số đo có thể được sử dụng để theo dõi một cơ sở lọc máu, bao gồm tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có P-L-A-N hoặc hồ sơ.
Thông số cụ thể cho mỗi đường vào mạch máu có thể tìm thấy trong Phần Mục đích và Mục tiêu của tài liệu này.
Ai nên cập nhật Kế hoạch Sống ESKD và Đường vào Lọc máu Liên quan?
Lý tưởng, Kế hoạch Sống ESKD nên được thảo luận với bệnh nhân trong một khuôn khổ đội đa ngành (bác sỹ thận niệu, phẫu thuật viên, chuyên gia can thiệp). Nếu không phù hợp, bác sỹ thận niệu, giới thiệu bệnh nhân đến phẫu thuật viên hoặc chuyên gia can thiệp để được tư vấn đường vào lọc máu phù hợp và phối hợp với phương thức KRT đã chọn.
Ai nên ghi chép Kế hoạch Sống ESKD và Các Thay đổi Đường vào Liên quan?
Tài liệu Kế hoạch Sống ESKD nên là trách nhiệm của bác sỹ thận niệu và đồng hành với hồ sơ hoặc biểu đồ y tế của bệnh nhân.
Một mẫu có thể thấy trong Bổ sung 2: Kế hoạch Sống ESKD -Tài liệu chia sẻ bệnh nhân – bác sỹ
Nghiên cứu trong tương lai
Sử dụng chiến lược Kế hoạch Sống ESKD phải được đánh giá, những kết quả chính nên gồm:
– Sự hài lòng bệnh nhân với đường vào lọc máu, sử dụng một công cụ được xác thực.
– Tỷ lệ phẫu thuật tạo đường vào mạch máu không cần thiết
– Tỷ lệ quy trình đường vào mạch máu
– Tỷ lệ nhiễm trùng đường vào mạch máu
– Tỷ lệ nhập viện liên quan đến đường vào mạch máu
– Gánh nặng bệnh nhân, có thể bao gồm toàn bộ các thành phần trên.
Hình 1.1. ESKD và Kế hoạch Sống Đường vào Lọc máu: P-L-A-N là gì? Viết tắt: HD, thận nhân tạo, PD, Lọc màng bụng, KRT, Điều trị thay thế thận.
Hình 1.2. Bệnh nhân tiền KRT cân nhắc thận nhân tạo. Viết tắt: AV, động – tĩnh mạch; AVF, thông động tĩnh mạch tự thân; AVG, Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC, Catheter tĩnh mạch trung tâm; HD, thận nhân tạo; PD, Lọc màng bụng; KRT, Điều trị thay thế thận.
Hình 1.3. Bệnh nhân sẵn sàng thận nhân tạo qua CVC. Viết tắt: AVF, thông động tĩnh mạch tự thân; AVG, Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC, Catheter tĩnh mạch trung tâm
Hình 1.4. Bệnh nhân sẵn sàng thận nhân tạo với một đường vào AV hỏng. Viết tắt: AV, động – tĩnh mạch; AVF, thông động tĩnh mạch tự thân; AVG, Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC, Catheter tĩnh mạch trung tâm.
Hình 1.5. Bệnh nhân lọc màng bụng cân nhắc thận nhân tạo. Viết tắt: AV, động – tĩnh mạch; AVF, thông động tĩnh mạch tự thân; AVG, Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC, Catheter tĩnh mạch trung tâm; HD, thận nhân tạo; PD, Lọc màng bụng;
Hình 1.6. Bệnh nhân ghép thận cân nhắc thận nhân tạo. Viết tắt: AV, động – tĩnh mạch; AVF, thông động tĩnh mạch tự thân; AVG, Thông động tĩnh mạch nhân tạo; CVC, Catheter tĩnh mạch trung tâm; HD, thận nhân tạo; PD, Lọc màng bụng.
| Nội dung trước | Trở lại mục lục | Nội dung tiếp theo |
