Tuyên bố: Định nghĩa suy chức năng CVC

21.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc đánh giá suy chức năng CVC trong mỗi buổi HD sử dụng định nghĩa suy chức năng catheter đã được cập nhật như sau: mất khả năng duy trì lưu lượng máu ngoài cơ thể theo y lệnh để có thận nhân tạo đầy đủ mà không kéo dài y lệnh điều trị HD. (Quan điểm chuyên gia)

Tổng quan/Giải thích

CVC hai nòng, đường hầm, có cuff đã trở thành loại đường vào mạch máu HD được chấp nhận khi mà đường vào AV không phù hợp hoặc không có sẵn, bất chấp CVC có một mối liên quan với tỷ lệ biến chứng cao [67, 455]. Duy trì độ thông thoáng CVC là tối quan trọng để cung cấp điều trị HD đầy đủ ở bệnh nhân đòi hỏi CVC tạm thời hoặc lâu dài. Một biến chứng phổ biến của CVC là suy chức năng CVC, có liên quan với giảm lọc máu đầy đủ, tăng nguy cơ CRBSI [506], và tỷ lệ tử vong. Dù nhiều nghiên cứu báo cáo suy chức năng CVC, tỷ lệ biến cố, thời điểm từ lúc đặt CVC đến khi suy chức năng, và ảnh hưởng của nó lên chất lượng sống của bệnh nhân, vẫn không có sự đồng thuận về định nghĩa suy chức năng CVC [506-508].

Giải thích chi tiết

Định nghĩa suy chức năng CVC trong Hướng dẫn mới này khác với các hướng dẫn trước đây, với liệu trình lọc máu thông thường phù hợp nhất là 3 buổi lọc máu mỗi tuần. Định nghĩa được cập nhật mới có thể cung cấp cho nhiều loại liệu trình lọc máu (HD thông thường, HD tăng cường, HD hàng ngày ngắn, HD qua đêm, …). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến HD đầy đủ trong phạm vi lưu lượng máu, bao gồm, nhưng không bị hạn chế, bởi thời gian, tần xuất và/hoặc loại phương thức lọc máu, loại CVC, chỉ số siêu lọc, mức độ tái tuần hoàn, và cân nặng của bệnh nhân. Thực tế, lưu lượng máu có thể không phải là một dấu hiệu của độ thanh thải khi xuất hiện tái tuần hoàn lớn, đặc biệt là đảo ngược đường máu [509]. Định nghĩa suy chức năng CVC trước đây có chứa các tiêu chí cụ thể về lưu lượng máu, giới hạn áp suất động mạch và tĩnh mạch, lọc máu đầy đủ dựa vào động học ure, và nhiều thông số khác. Hướng dẫn KDOQI 2006 định nghĩa suy chức năng CVC là mất khả năng duy trì lưu lượng máu trên 300 ml/phút khi áp lực động mạch trước bơm âm hơn -250 mmHg hoặc mất khả năng và duy trì đủ lưu lượng máu ngoài cơ thể để tiến hành HD mà không cần tăng thời gian điều trị [13]. Dù rất quan trọng để tiêu chuẩn hóa kết quả trong hướng dẫn, khuyến cáo này là dựa vào quan điểm và đã được giải thích là cần duy trì lưu lượng máu trên 300 ml/phút để đảm bảo HD đầy đủ. Khi khuyến cáo lưu lượng máu trên, CVC thường cần một cấu hình đảo ngược, các thuốc tiêu sợi huyết như tiêm TPA, hoặc thay CVC khi lưu lượng máu dưới 300 ml/phút. Các so sánh lưu lượng máu trung bình của CVC trước đây với lưu lượng 250, 275, và 300 ml/phút không đủ tin cậy để tiên lượng HD không đầy đủ. Điều này đặc biệt liên quan với trọng lượng bệnh nhân dưới 70 kg [510]. Hơn nữa, lưu lượng máu dưới 300 ml/phút thường là tiêu chuẩn ở bệnh nhân điều trị HD kéo dài, như trong HD qua đêm hoặc HD tần xuất cao khi mà HD đầy đủ là một đáp ứng tuyệt vời.

Ngoài ra, không có sự rõ ràng nào xung quanh vấn đề tần xuất bất thường, đó là, số buổi HD trước khi suy chức năng CVC. Bệnh nhân thường trải qua một buổi HD kém chất lượng với độ thanh thải không đầy đủ và sau đó sẽ trở lên tốt hơn, cung cấp độ thanh thải đầy đủ mà không cần can thiệp gì thêm. Giảm độ thanh thải ngắt quãng có thể liên quan đến tư thế bệnh nhân, giảm huyết áp thoáng qua, tăng cân giữa các lần lọc máu, hemoglobin cao hơn, huyết khối thoáng qua một phần của CVC có thể tự ly giải, và nhiều yếu tố không được hiểu rõ. Hậu quả của các lần giảm độ thanh thải ngắt quãng đó là không rõ ràng, dường như do thay đổi về tần xuất và bệnh học [511, 512]. Tuy nhiên, Nghiên cứu Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study không báo cáo mối liên quan giữa số buổi lọc máu không đầy đủ và tăng nguy cơ nhập viện và tỷ lệ tử vong, nhưng dữ liệu đó bị nhiễu bởi HD không đầy đủ là được quy kết cho các buổi HD ngắn [513]. Vẫn không rõ nếu một buổi HD với giảm tính đầy đủ, đo thanh thải ure nhưng với thời gian HD chu kỳ, là có liên quan với cùng nguy cơ không.

Tỷ lệ suy chức năng CVC HD là thay đổi phụ thuộc vào tính cụ thể của định nghĩa. Ứng dụng một thiết lập cộng gộp 3.364 bệnh nhân và 268,363 buổi điều trị HD phụ thuộc vào CVC từ dữ liệu của Da Vita và USRDS, suy chức năng CVC, được định nghĩa là khi lưu lượng máu (Qb) dưới 300 ml/phút xảy ra ở 7.1% buổi HD, và gần 2/3 bệnh nhân có trên 1 buổi suy chức năng CVC; 30% có trên 1 buổi suy chức năng CVC mỗi tháng [514]. Trong một RCT với heparin so với t-PA, suy chức năng CVC, được định nghĩa là khi Qb đỉnh dưới 200 ml/phút trong 2 buổi HD liên tiếp, hoặc không có khả năng tiến hành HD với Qb không đầy đủ, xảy ra ở 20.0% ở nhóm bệnh nhân t-PA và 34.8% ở nhóm bệnh nhân heparin. Các nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ nằm trong khoảng 0.5 đến 3.0 biến cố mỗi 1000 ngày CVC [515].

Các cân nhắc thực hiện

KDOQI Work Group ưa thích định nghĩa mới này bởi nó cho phép so sánh ở nội tại bệnh nhân và phản ánh sự khác biệt ở các định nghĩa lọc máu đầy đủ được sử dụng trong nhiều nghiên cứu, tình huống, và giải thích. Nó cho phép một tính linh hoạt trong yêu cầu khi cân nhắc đến nhiều dạng y lệnh lọc máu theo phương thức, thời gian, tần xuất của phác đồ lọc máu.

Đơn vị HD có thể thiết lập định nghĩa riêng của suy chức năng CVC mà tích hợp với các mục tiêu của y lệnh để đáp ứng được các mục tiêu điều trị đầy đủ (do đó nhất quán với định nghĩa của KDOQI) và ghi chép các lần suy chức năng CVC ở tần xuất và khoảng cách đã được xác định từ trước để cho phép xu hướng và can thiệp phù hợp.

Các nghiên cứu trong tương lai

Để lưu trữ chính xác tỷ lệ suy chức năng CVC khi so sánh trong các tình huống, trong nhiều khu vực pháp lý và phác đồ điều trị, cần thiết tiêu chuẩn hóa định nghĩa suy chức năng CVC. Có một nhu cầu cấp bách đối với các cơ sở thận niệu là tái đánh giá định nghĩa suy chức năng CVC bằng các nghiên cứu xác thực, như, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của các dấu hiệu, và thời điểm can thiệp suy chức năng CVC là gì? Can thiệp sớm có tốt hơn không?

Tuyên bố: Phòng ngừa suy chức năng CVC bằng thuốc

Đầu kết nối CVC để phòng ngừa suy chức năng hoặc nhiễm trùng CVC

21.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc có một tiếp cận cá nhân hóa để sử dụng các đầu nối CVC đặc biệt dựa trên quyết định của nhà lâm sàng và đánh giá lâm sàng tốt nhất. (Quan điểm chuyên gia)

21.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc sử dụng một nắp đậy hàng rào kháng sinh để giúp giảm CRBSI ở bệnh nhân hoặc đơn vị có nguy cơ cao; lựa chọn đầu nối nên dựa vào quyết định của nhà lâm sàng và đánh giá lâm sàng tốt nhất. (Quan điểm chuyên gia)

Các thuốc trong nòng catheter để phòng ngừa suy chức năng CVC

21.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng lựa chọn sử dụng citrate hoặc heparin như một dịch khóa CVC được dựa trên quyết định của nhà lâm sàng và đánh giá lâm sàng tốt nhất, không đủ bằng chứng để chứng minh sự khác biệt ở tỷ lệ sống CVC hoặc các biến chứng CVC giữa các loại dịch khóa. (Quan điểm chuyên gia)

21.5. KDOQI đề nghị rằng sử dụng dịch khóa CVC citrate nồng độ thấp (dưới 5%), nếu phù hợp, để giúp phòng ngừa CRBSI và suy chức năng CVC. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

21.6. KDOQI đề nghị rằng TPA có thể được sử dụng dự phòng như một dịch khóa CVC một lần mỗi tuần để giúp giảm suy chức năng CVC. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

21.7. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo về so sánh sử dụng các loại dịch khóa CVC sau để dự phòng suy chức năng và nhiễm trùng CVC: tizaparin so với heparin không phân đoạn, taurolidine/citrate so với heparin có hoặc không có gentamicin, đầu nối van trung tính (Tego [Vật tư ICU]) so với dịch khóa citrate (46.7%).

Các thuốc toàn thân để phòng ngừa suy chức năng CVC

21.8. KDOQI khuyến cáo chống lại việc sử dụng thường quy các chống đông toàn thân dự phòng (như, wafarin) cho mục tiêu chính là duy trì hoặc cải thiện độ thông thoáng CVC, khi mà chúng không có đủ bằng chứng về lợi ích cho độ thông thoáng CVC nhưng lại gợi ý đến tăng nguy cơ gây hại (Khuyến cáo có điều kiện/mạnh, chất lượng bằng chứng thấp)

21.9. KDOQI đề nghị rằng aspirin liều thấp có thể được sử dụng để duy trì độ thông tháng CVC đường hầm ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

Chú ý: CVC tham chiếu với CVC thận nhân tạo đường hầm trừ khi có cụ thể khác.

Giải thích/Tổng quan

Bệnh nhân HD mới phát sinh ở Bắc Mỹ, 80% bắt đầu điều trị bằng CVC [516], bất chấp các biến chứng đã được nhận biết rõ ràng của hẹp tĩnh mạch trung tâm [517], làm tăng nguy cơ thất bại AVF sau này [94, 515] và dường như là thời gian sử dụng CVC lâu dài, lên đến 90 ngày [516, 518, 519]. Suy chức năng CVC là một vấn đề phổ biến và thường yêu cầu can thiệp nội khoa hoặc ngoại khoa [520]. Sử dụng các thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thay CVC diễn ra ở 20% đến 40% bệnh nhân lọc máu qua CVC [506]. Cả hai loại can thiệp này gây tốn chi phí điều trị [521]. Nhiều trường hợp, suy chức năng CVC là bền bỉ (định nghĩa theo KDOQI 2006 trước đây [13] là lưu lượng máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể dưới 300 ml/phút khi áp lực trước bơm âm quá -250 mmHg). Bên cạnh tăng áp tăng áp lực động mạch và tĩnh mạch yêu cầu giảm lưu lượng máu, suy chức năng CVC có thể gây ra tình trạng tái tuần hoàn đáng kể, làm cho độ thanh thải thấp và giảm Kt/V. Nếu không được điều trị, CVC có thể cần phải rút bỏ khi nó không còn chức năng nữa [522] (như, 1 và 2 nhánh không thể xử lý).

Bối cảnh của suy chức năng CVC có thể sớm hoặc muộn sau đặt, có thể giúp xác định nguyên nhân gây vấn đề và định hướng điều trị. Suy chức năng sớm sau đặt CVC dường như do vị trí CVC, bất thường mạch máu (như hẹp tĩnh mạch trung tâm) hoặc các tổn thương cơ học (như chỉ buộc quá chặt hoặc thủng). Suy chức năng muộn sau khi sử dụng CVC thành công thường do huyết khối trong nòng hoặc xung quanh catheter, hình thành tấm fibrin xung quanh CVC, huyết khối bám đầu CVC, hoặc hình thành hẹp tĩnh mạch trung tâm mới.

Các phần tiếp theo sẽ thảo luận các nghiên cứu đánh giá các chiến lược dự phòng suy chức năng CVC.

Giải thích chi tiết

Đầu nối hỗ trợ cho phòng ngừa suy chức năng CVC

Một hệ thống đầu nối kín về mặt lý thuyết là có lợi trong việc hạn chế môi trường tiếp xúc với vi sinh vật, giảm hình thành màng sinh học và hậu quả suy chức năng và nhiễm trùng CVC. Nó được tháo ra trong suốt buổi HD và được thay hàng tuần. Một RCT (n=66) so sánh đầu nối hệ thống kín, đẩy muối sinh lý và trà sát đầu catheter, so với dịch khóa trisodium citrate 46.7% để đánh giá các điểm cuối nghiên cứu tổng hợp của suy chức năng CVC (yêu cầu điều trị tiêu sợi huyết hoặc Qb trung bình dưới 250 ml/phút trong 2 buổi lọc máu liên tiếp) và nhiễm trùng liên quan đến CVC [532]. Không có khác biệt ở các kết quả tổng hợp (48% [nhóm đầu nối kín] so với 55% [trisodium citrate]; RR, 0,72; 95% CI, 0.37-1.42). Hai nhóm không có khác biệt ở từng thành phần của kết quả tổng hợp – suy chức năng hoặc nhiễm trùng máu. Nhu cầu urokinase để điều trị huyết khối gây suy chức năng không khác nhau (14 đối tượng từ nhóm dùng đầu nối kín và 9 đối tượng ở nhóm trisodium citrate; P=0.20). Tỷ lệ sống CVC (không có suy chức năng hoặc nhiễm trùng máu) ở thời điểm 1 năm là 0.43 ở nhóm đầu nối kín và 0.37 ở nhóm trisodium citrate. Nghiên cứu không báo cáo nguy hại. Do đó, khi các kết quả trung tính, KDOQI đề nghị rằng sử dụng các nối có van trung tính là theo quyết định của nhà lâm sàng.

Đầu nối kín van trung tính cảu Tego^TM

Do tiêu chí về thời hạn, Nghiên cứu Clear Guard và dữ liệu của nghiên cứu này đã không được ERT tổng hợp [524, 525]; tuy nhiên, KDOQI Work Group tin tưởng những kết quả quan trọng của nghiên cứu nên đưa vào trong tài liệu này. Hầu hết nghiên cứu gần đây bởi Brunelli và cộng sự là nghiên cứu lớn, 13 tháng theo dõi, ngẫu nhiên theo cụm, so sánh hiệu quả mà đánh giá nắp hàng rào HD Clear Guard (thiết bị đơn có thể cung cấp kháng sinh bên trong và bên ngoài nắp catheter) so với nắp Tego plus Curos (thiết bị đôi, cung cấp kháng sinh chỉ ở bên ngoài đầu Tego). Kết quả nghiên cứu là nuôi cấy máu dương tính là một chỉ điểm của tỷ lệ nhiễm trùng dòng máu. Tổng số 40 đơn vị lọc máu được phân nhóm (20 đơn vị mỗi nhóm). Sau giai đoạn thử nghiệm 3 tháng, 1.671 bệnh nhân (826 trong nhóm chứng, 845 trong nhóm Tego plus Curos) được tuyển chọn vào giai đoạn can thiệp 13 tháng. Nhóm Clear Guard có 23 mẫu nuôi cấy máu dương tính so với 75 mẫu trong nhóm Tego plus Curos (83.064 ngày so với 100.042 ngày CVC, 0.28 so với 0.75 mỗi 1000 ngày CVC, tương ứng) [525]. Hướng dẫn 21.2 và 21.3 có thể liên quan với cân nhắc trong bối cảnh nghiên cứu này đến khi ERT tổng hợp và phân tích cho hướng dẫn cập nhật tiếp theo.

Nắp ClearGuard^TM HD

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, nguy cơ thiên lệch được liệt kê trong Bổ sung 3, Bảng S179-S182.

Các thuốc trong nòng phòng ngừa suy chức năng CVC

Khóa chống đông phòng ngừa suy chức năng CVC.

Citrate so với Heparin

Có 3 RCT ở Châu Âu so sánh dịch khóa citrate và heparin (N tổng = 542) [526-528]. Theo dõi 6 tháng trong 2 nghiên cứu, 1 nghiên cứu báo cáo các kết quả theo ngày CVC [528]. Các can thiệp là khác nhau giữa các nghiên cứu. Một nghiên cứu so sánh dịch khóa citrate 5% với dịch khóa heparin 5000 IU/ml (nồng độ tiêu chuẩn). Hai thử nghiệm đánh giá nồng độ citrate cao hơn: 1 so sánh dịch khóa citrate 30% với dịch khóa heparin 5% [528], và một thử nghiệm so sánh dịch khóa citrate 46.7% với dịch khóa heparin 5% [526]. Các biến cố cục máu đông mỗi buổi không gây tắc nhiều hơn ở nhóm dịch khóa citrate 5% so với nhóm heparin 5000 IU/ml (14% so với 7%; p=0.0001) [527]. Toàn bộ các nghiên cứu báo cáo yêu cầu điều trị đối với suy chức năng CVC. Tổng thể, không có sự khác biệt giữa các nhóm (RR, 1.25; 95% CI, 0.53-1.96). Một nghiên cứu dịch khóa nồng độ cao và một nghiên cứu dịch khóa nồng độ tiêu chuẩn báo cáo không có khác biệt giữa các nhóm đối với nhu cầu urokinase [527, 528]. Một nghiên cứu báo cáo không có biến chứng chảy máu [526], và một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ phát sinh của biến cố chảy máu thấp hơn (3% so với 11%; P = 0.01) và chảy máu kéo dài thấp hơn sau tiêm (4% so với 13%, P=0.005) ở nhóm citrate 30% so với nhóm heparin [526-528].

Liều citrate

Không có đủ bằng chứng để KDOQI khuyến cáo về việc sử dụng liều citrate cao hoặc thấp khi sử dụng như một dịch khóa CVC trong HD. Việc này không có trong tổng hợp tuyên bố hướng dẫn để tránh sự nhầm lẫn.

Một RCT cắt chéo ở Châu Âu so sánh citrate 10% với 5% (n=28) ở CVC đường hầm, đơn nhánh. Mỗi mục tiêu điều trị được theo dõi 3 tháng. Đông máu không tắc được báo cáo là 9.5% buổi HD với citrate 10% và 12.5% buổi HD với citrat 5% (P=0.04). Nhu cầu urokinase cho các biến cố suy chức năng CVC yêu cầu ở 16 lần khi dùng citrate 10% và 14 lần khi dùng citrate 5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Không có lần nào đòi hỏi truyền urokinase để hồi phục độ thông thoáng catheter. Không có tổn hại nào được báo cáo.

Liều heparin

Một RCT [529] (n=75) và 1 nghiên cứu quan sát [530] (hồi cứu của một hệ thống dữ liệu tiến cứu; n=2230 so sánh các nồng độ heparin khác nhau. RCT so sánh dịch khóa heparin 5000 IU/ml với 2500 IU/ml và báo cáo kết quả trong 24 giờ [529]. Nghiên cứu quan sát so sánh 3 dịch khóa heparin khác nhau (5000, 1000, 500 IU/ml) sau khi đặt CVC với thời gian theo dõi 30 ngày [530]. Ở RCT, không có lần nào hình thành cục máu đông trong vòng 24 giờ ở cả hai nhóm [529]. Nghiên cứu quan sát thấy không có sự khác biệt giữa các loại nồng độ heparin ở ngày thứ 2 hoặc ngày thứ 30 đối với tỷ lệ sống CVC không liên quan nhiễm trùng, chảy máu liên quan đến CVC [530] hoặc tỷ lệ phát sinh lưu lượng máu thấp hơn 250 ml/phút [530].

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S183-S193.

Dịch khóa tiêu huyết khối dự phòng suy chức năng CVC

TPA tái tổ hợp đã được sử dụng chính trong điều trị huyết khối CVC. Một RCT so sánh TPA một lần mỗi tuần (với dịch khóa heparin 5000 IU/ml mỗi 2 buổi HD còn lại) với dịch khóa heparin 3 lần mỗi tuần, tổng số 225 đối tượng nghiên cứu với cả CVC phát sinh và lưu hành [531]. Đối với 61% đối tượng nghiên cứu, CVC là CVC lọc máu đầu tiên. Theo dõi trong 6 tháng, mở rộng thời gian theo dõi đối với người có kết quả là trải qua biến cố suy chức năng CVC. Kết quả nghiên cứu chính là suy chức năng CVC được định nghĩa là lần đầu tiên diễn ra giảm lưu lượng máu (Qb đỉnh dưới 200 ml/phút trong 30 phút trong quá trình HD, Qb trung bình dưới 250 ml/phút trong 2 buổi HD liên tiếp, hoặc không đủ khả năng để bắt đầu HD với lưu lượng máu không đầy đủ) sau nỗ lực theo quy trình để tái thiết lập độ thông thoáng. Có nhiều lần hơn xảy ra suy chức năng CVC có ý nghĩa thống kê ở nhóm chỉ dùng heparin (40/115; 35%) so với nhóm TPA (22/110; 20%) (HR, 1.91; 95% CI 1.13 – 3.22). Ở các CVC đã trải qua suy chức năng, nhu cầu TPA để xử lý cấp là cao hơn đáng kể ở nhóm heparin (50% so với 18%, P=0.01). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được quan sát giữa nhóm TPA và nhóm heparin đối với việc đảo ngược nhánh CVC để quản lý cấp cứu suy chức năng CVC (TPA, 3/22 [59%], heparin 14/40 [35%], P = 0.07) hoặc đối với bất kỳ biến cố nghiêm trọng nào (21% [TPA], 30% [heparin]; P = 0.14) hoặc bất kỳ biến chứng chảy máu nào (P=0.93). Có ít nghiên cứu nghiêm ngặt so sánh các phương pháp sử dụng thuốc tiêu huyết khối khác nhau (như kỹ thuật lưu, truyền, đẩy thuôc) và ảnh hưởng của chúng lên các kết quả độ thông thoáng CVC và các biến chứng.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S179, S181, S194 đến S207, và S237-S239.

Các loại thuốc trong nòng mạch khác phòng ngừa suy chức năng CVC

Taurolidine và citrate so với heparin

RCT (tổng N = 168) so sánh dịch khóa phối hợp taurolidine và citrate (taurolidine/citrate) với dịch khá heparin [532, 533] và 1 RCT so sánh dịch khóa taurolidine/citrate với dịch khóa phối hợp heparin và gentamycin (heparin/gentamycin) để phòng ngừa các biến chứng CVC đã được xác nhận [534].

Trong 2 RCT về so sánh dịch khóa taurolidine/citrate với dịch khóa heparin, 1 thử nghiệm được thực hiện tại Anh Quốc (N=110) [533], nghiên cứu còn lại được thực hiện tại Hà Lan (N=58) [532]. Nghiên cứu tại Anh là nghiên cứu ở CVC đường hầm có cuff theo dõi 8.129 và 9.642 ngày CVC ở nhóm taurolidine/citrate và nhóm heparin tương ứng [533]. Ở nghiên cứu tại Hà Lan, phần lớn (76%) catheter là loại CVC tạm thời, không đường hầm (NT-CVC) [532]; trung vị sử dụng CVC là 158 ngày cho CVC đường hầm và 28 ngày đối với NT-CVC ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn và 7 ngày NT-CVC đặt ở tĩnh mạch đùi [532]. Cả hai thử nghiệm, dịch khóa chứa taurolidine 1.35% và citrate 4%, dịch khóa heparin có nồng độ 5000 IU/mL [533].

Solomon và cộng sự [533] thực hiện nghiên cứu không ngẫu nhiên, 3 nhóm mục tiêu (N=174) như là một RCT mở rộng thực hiện tại Anh Quốc và so sánh dịch khóa taurolidine 1.35% và citrate 4% và heparin 500 IU/ml (TCH) với dịch khóa taurolidine/citrate và với heparin (5000 IU/ml). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống CVC giữa các nhóm [533]. Nhu cầu tiêu huyết khối giảm với dịch khóa TCH (n=106) so với dịch khóa taurolidine/citrate (n=34) (HR, 0.2; 95% CI, 0.06- 0.5) nhưng không đối với dịch khóa heparin 5000 IU/ml (n=34) (HR, 0.2; 95% CI, 0.06- 0.5) [533].

Thử nghiệm tại Anh chỉ gồm CVC đường hầm báo cáo rằng giảm tiểu cầu do heparin dẫn đến tháo CVC ở 1 đối tượng trong nhóm taurolidine/citrate và không có đối tượng nào trong nhóm heparin [533]. Nghiên cứu khác báo cáo không có biến cố bất lợi liên quan với sử dụng dịch khóa taurolidine và citrate [532].

Taurolidine và citrate so với Gentamycin và heparin

Có 1 RCT (N=119) đánh giá dịch khóa phối hợp taurolidine 1.35% và citrate 4% so với dịch khá phối hợp gentamycin 40 mg với heparin 5000 IU/ml [534]. Thời gian theo dõi 90 ngày.

Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê trong hình thành huyết khối trong CVC: 9 (12%) ở nhóm taurolidine/citrate và 11 (15%) trong nhóm gentamycin/hearin (P=0.63).

Tinzaparin so với heparin

Một RCT cắt chéo từ Canada (N=42) so sánh dịch khóa tinzaparin với dịch khóa heparin [536]. Các đối tượng nhận dịch khóa trong 7 tuần. Toàn bộ các đối tượng sử dụng CVC hơn 3 tuần ở thời điểm lựa chọn bệnh nhân. Không các khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa các nhóm điều trị với kết quả tháo CVC do mất chức năng. Sử dụng alteplase cho suy chức năng CVC là thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm tinzaparin (3.2% so với  6.0% số buổi  HD; P = 0.008).

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S185, S190, S193, và S208-S217.

Các thuốc toàn thân phòng ngừa CVC

5 nghiên cứu chống đông toàn thân phòng ngừa các biến chứng CVC đã được xác định. 3 RCT và 1 nghiên cứu quan sát so sánh thuốc chống tiểu cầu hoặc chống đông máu toàn thân (aspirin) với placebo hoặc không can thiệp [537-540]. Một trong các RCT đánh giá thuốc chống tiểu cầu (aspirin) [539], và 1 RCT và nghiên cứu quan sát đánh giá thuốc chống đông (wafarin) [538, 540]. Một trong các RCT so sánh aspirin và wafarin với không can thiệp và với nhau [537]. Một RCT so sánh chống đông toàn thân sau đặt CVC với độ trễ chống đông đến khi có biến cố huyết khối hoặc suy chức năng CVC đầu tiên [541].

Aspirin

Có 2 RCT (tổng N = 223) đánh giá aspirin so với palcebo hoặc không can thiệp (nhóm chứng) ở các đối tượng có CVC [537, 539]. Một thử nghiệm thực hiện tại Iran (N = 185; theo dõi trong 12 tháng) [539], nghiên cứu còn lại thực hiện tại Arab Saudi (N=38, không chỉ định thời gian theo dõi) [537]. Thử nghiệm tại Iran so sánh aspirin liều thấp (80 mg/ngày) với placebo [539], trong khi nghiên cứu tại Arab Saudi so sánh aspirin liều thấp (81 mg/ngày) với không can thiệp [537].

Các kết quả là tỷ lệ sống CVC hỗn hợp sau liệu trình chống tiểu cầu toàn thân so sánh với nhóm chứng. Nghiên cứu tại Iran báo cáo thời gian sống trung bình toàn bộ kéo dài hơn ở nhóm aspirin so với placebo, 5.3 so với 3.9 tháng (khác biệt trung bình, 1.40; 95% CI, 0.28 – 2.2) [539]. Nghiên cứu tại Arab Saudi báo cáo 68% CVC trong 19 CVC không bị suy chức năng trong vòng 12 tháng so với 37% trong 19 CVC ở nhóm không can thiệp. Các tác giả báo cáo rằng sự khác biệt giữa các nhóm là có ý nghĩa, như ERT phân tích lại các kết quả sử dụng kiểm định Fisher thấy không có khác biệt thống kê có ý nghĩa [537].

Ở thử nghệm tại Arab Saudi, có ít đối tượng hơn với ít nhất 1 lần suy chức năng CVC do huyết khối CVC ở nhóm aspirin so với ở nhóm không can thiệp (21% so với 41%), nhưng khi kết quả được phân tích lại bởi ERT sử dụng kiểm định Fisher, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [537].

Các biến cố bất lợi không có khác biệt giữa các nhóm ở nghiên cứu tại Iran [539]. Nghiên cứu tại Arab Saudi báo cáo không có đối tượng nào mắc biến cố chảy máu lớn [537].

Wafarin

Hai RCT (tổng N= 213) so sánh wafarin với palcebo hoặc không cant hiệp [537, 540]. Một thử nghiệm thực hiện tại Canada (N=174) [540]. Nghiên cứu thứ hai là nghiên cứu đại diện cho can thiệp khác của nghiên cứu tại Arab Saudi (n=39) mô tả ở phần trên [537]. Thời gian theo dõi là 709 đến  722 đối tượng – tháng ở nghiên cứu Canada và 12 tháng ở nghiên cứu tại Arab Saudi. Hầu hết các đối tượng là catheter đường hầm có cuff (24% NT-CVC ở thử nghiệm tại Canada). Liều thấp wafarin, điều chỉnh theo INR 1.4 đến 1.9, được so sánh với palcebo ở nghiên cứu Canada [540]. Nghiên cứu tại Arab Saudi so sánh wafarin liều 2 đến 5 mg/ngày, INR mục tiêu từ 1.5 đến 2.0, với không can thiệp.

Cả hai nghiên cứu báo cáo kết quả sống CVC. Nghiên cứu Canada báo cáo rằng tháo bỏ CVC với bất kỳ lý do nào không khác biệt giữa wafarin và placebo (HR, 0.87; 95% CI, 0.42 – 1.81) [540]. Nghiên cứu tại Arab Saudi báo cáo tỷ lệ sống không suy chức năng CVC sau 12 tháng là cao hơn ở nhóm wafarin (75% so với nhóm không can thiệp (37%) (Báo cáo P<0.01 trong công bố và P=0.02 sử dụng kiểm định Fisher phân tích bởi ERT) [537]. Thử nghiệm Arab Saudi đã báo cáo rằng ít nhất 1 lần suy chức năng CVC do huyết khối CVC ở nhóm wafarin so với 9 (47% ở nhóm không can thiệp nhưng khác biệt khong có ý nghĩa thống kê dựa vào phân tích lại của ERT với kiểm định Fisher [537]. Trong nghiên cứu tại Canada, nhu cầu can thiệp do suy chức năng CVC không khác biệt giữa nhóm wafarin và nhóm placebo, ở 46% so với 47%, tương ứng (HR, 0.90; 95% CI, 0.57 – 1.38) [540].

Thử nghiệm Canada báo cáo không có khác biệt về chảy máu lớn giữa các nhóm điều trị [540]: 10 (12%) ở nhóm wafarin và 7 (8%) ở nhóm palacebo (RR, 1.43, 95% CI, 0.57-3.58). Nghiên cứu Arab Saudi báo cáo không có đối tượng nào có biến cố chảy máu lớn [537].

Một nghiên cứu quan sát từ 2 đơn vị HD tại Anh (n=112 đối tượng với 194 CVC tĩnh mạch đùi) [538] quan sát tổng 20.021 ngày CVC. Chống đông toàn thân dự phòng, wafarin với INR mục tiêu là 1.5 đến 2.5, so sánh với nhóm chứng không chống đông toàn thân. Nhóm chứng chống đông hạn chế cho bệnh nhân suy chức năng CVC yêu cầu điều trị nhắc lại với dịch khóa urokinase.

Tỷ lệ sống CVC, được đánh giá như tháo CVC do tắc, không có khác biệt, 33% ở nhóm chống đông và 27% ở nhóm chứng (P=0.49).

Không có khác biệt về số huyết khối liên quan CVC giữa các nhóm, 9% trong nhóm dự phòng so với 11% trong nhóm chứng (HR điều chỉnh, 0.66; 95% CI, 0.25 – 172). Biến cố chảy máu chính xảy ra ở 5 (6%) tỏng 80 CVC ở nhóm dự phòng so với 4 (4%) trong 108 CVC ở nhóm không chống đông, vứi HR điều chỉnh là 1.65 (95% CI, 0.44-6.22). Tỷ lệ tương ứng là 0.7 và 0.4 mỗi 1000 ngày CVC.

Wafarin so với Aspirin

Không có đủ bằng chứng cho KDOQI tạo ra khuyến cáo hoặc đề nghị sử dụng wafarin toàn thân so với sử dụng aspirin toàn thân để phòng ngừa hoặc điều trị suy chức năng CVC. Điều này đã không có trong tổng hợp các tuyên bố để tránh nhầm lẫn. Giải thích chi tiết như sau.

RCT từ Arab Saudi bởi Abdul-Rahma và cộng sự [537], với wafarin và aspirin so sánh với không can thiệp (đã được mô tả ở phần trước), cung cấp dữ liệu so sánh wafrin với aspirin. Nghiên cứu so sánh hiệu quả so sánh nhóm wafarin (n=20) liều 2 đến 5 mg mỗi ngày với INR mục tiêu là 1.5 đến 2.0, nhóm aspirin (n=19) uống 81 mg mỗi ngày. Bệnh nhân theo dõi trong 12 tháng.

Không có khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ sống CVC không suy chức năng sau 12 tháng : 75% (wafarin) so với 68% (aspirin (P=0.65) hoặc ít nhất là suy chức năng CVC do huyết khối: 20% nhóm wafarin so với 21% nhóm aspirin. Hông có đối tượng nào mắc biến cố chảy máu.

Wafarin bắt đầu sau đặt CVC so với bắt đầu sau lần huyết khối đầu tiên hoặc suy chức năng CVC đầu tiên.

Một RCT tại Italia (N = 144) [541] đánh giá wafarin bắt đầu 12 giờ sau đặt CVC (nhóm sau đặt) so với wafarin bắt đầu sau biến cố huyết khối đầu tiên hoặc sau suy chức năng CVC đầu tiên (nhóm sau biến cố), wafarin điều chỉnh theo INR 1.8 đến 2.5; theo dõi 12 tháng.

Ít đối tượng ở nhóm sau đặt hơn bị mắc biến cố huyết khối hoặc suy chức năng, 10 (12%; 0.16 biến cố mỗi bệnh nhân – năm) so với 33% (52%; 1.65 biến cố mỗi bệnh nhân-năm) ở nhóm sau biến cố. Tuy vậy, ít đối tượng ở nhóm sau đặt hơn yêu cầu thay CVC do huyết khối so với nhóm sau biến cố (2% so với 17%, tương ứng; RR, 0.14; 95% CI 0.03-0.62). Không có đối tượng nào ở cả hai nhóm mắc biến cố chảy máu lớn.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S218-S232.

Thảo luận cụ thể

– Nhiều trong số những dịch khóa đó, như citrate và taurolidine, không có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú tại Hoa Kỳ

– Hiệu quả chi phí của sử dụng dịch khóa chống đông dự phòng không được đánh giá kỹ lưỡng.

– Về việc sử dụng chống đông toàn thân, thiếu lợi ích và những nguy cơ gây hại dường như là một mối lo lắng với Work Group, bất kể là INR ở dạng mục tiêu (như trường hợp sử dụng wafarin; dữ liệu lợi ích, nguy cơ, tổn thại đối với sử dụng wafarin dự phòng ở các loại đường vào mạch máu khác và các chỉ định khác cho bệnh nhân HD đã được Gork Group nghiên cứu), đặc biệt khi đã biết rằng các thành thức của đạt được INR mục tiêu và vẫn còn là một phạm vi điều trị ở bệnh nhân HD.

Những cân nhắc thực hiện

– Chú ý liệu mỗi đơn vị lọc máu riêng có nguồn lực khác nhau để thực hiện các thay đổi trong các dịch khóa phòng ngừa không?

– Sử dụng bất kỳ dung dịch làm sạch, kháng khuẩn, kháng sinh, thuốc, hoặc chống đông nào bên trong hoặc bên ngoài nòng nên tương thích với vật liệu CVC

– Khi bằng chứng được trích xuất và phân tích bởi ERT là không đủ để tạo ra một khuyến cáo và không có mối liên hệ với tổn thại, Work Group tin rằng điều quan trọng để hỗ trợ sử dụng dựa vào quyết định và đánh giá lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng. Work Group không muốn đặt ra những hạn chế nhưng mong muốn các nghiên cứu trong tương lai cung cấp bằng chứng cần thiết để hỗ trợ cho phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng trong tương lai trên các chủ đề đó.

Theo dõi và đánh giá

Theo dõi chặt chẽ các biến cố bất lợi liên quan đến dịch kháo như citrate.

Các nghiên cứu trong tương lai

– Để phòng ngừa suy chức năng CVC, các công cụ chẩn đoán tốt hơn được yeeu cầu để phát hiện bệnh nguyên của suy chức năng. Vi dụ, các nghiên cứu trong tương lai đánh giá vai trò của siêu âm tim 2 chiều để chẩn đoán huyết khối động mạch liên quan đến CVC.

– Tương quan giữa kích cỡ nòng trong hoặc huyết khối bám thành và triệu chứng

– RCT đa trung tâm lớn hơn đánh giá citrate và taurolidine.

– Vai trò của ethanol như là một dịch khóa CVC

– Vai trờ của dịch khóa CVC nitroglycerin

– Lợi ích của khóa chống đông lớn hơn nước muối sinh lý đối với độ thông thaongs CVC đã được nhìn thấy và nên được nghiên cứu lại sâu hơn, khi khả năng tăng nguy cơ của các biến cố bất lợi với dịch khóa chống đông [542 – 545].

– Hiệu quả giá thành của nhiều liều TPA dự phòng ở bệnh nhân nguy cơ cao, như 2 mg so với 1 mg.

– Các nghiên cứu nghiêm ngặt so sánh nhiều phuong pháp đưa thuốc tiêu huyết khối (như, kỹ thuật nhỏ giọt, tiêm, đẩy) và các ảnh hương của nó lên kết quả thông thoáng CVC và các biến chứng.