HƯỚNG DẪN 1: THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU THẬN NHÂN TẠO

1.1 Bệnh nhân, những người đến CKD giai đoạn 4 (GFR, 30 mL/min/1.73 m2), bao gồm người sắp sửa cần lọc máu duy trì ở thời điểm đánh giá ban đầu, nên nhận được giáo dục về suy thận và các lựa chọn điều trị, bao gồm ghép thận, PD, HD ở nhà hoặc tại trung tâm, và điều trị bảo tồn. Các thành viên gia đình người bệnh và người chăm sóc nên được giáo dục về lựa chọn điều trị suy thận. (Không phân độ)

1.2. Quyết định để bắt đầu lọc máu duy trì ở bệnh nhân lựa chọn thực hiện nên chủ yếu dựa trên đánh giá các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng liên quan đến tăng ure máu, bằng chứng thiếu protein năng lượng, và khả năng quản lý an toàn các bất thường chuyển hóa và/hoặc quá tải thể tích với các điều trị hơn là dựa trên một mức độ chức năng thận nào đó mà thiếu đi các dấu hiệu và triệu chứng. (Không phân độ)

GIẢI THÍCH HƯỚNG DẪN 1.1

Hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) gần đây và KDOQI trước kia khuyến cáo giới thiệu toàn bộ đối tượng có GFR, 30 mL/min/1.73 m2 đến bác sỹ thận niệu, nhấn mạnh rằng thời điểm giới thiệu đến bác sỹ thận niệu tối đa lập kế hoạch đầy đủ cho KRT để tối ưu quyết định và các kết quả điều trị.^7,25,26 Trong khi xác định tốc độ tiến triển và thời điểm chắc chắn của giới thệu nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này, tác động là rõ ràng – rằng bệnh nhân, gia đình người bệnh, và người chăm sóc nên có nhiều thời giai để tạo ra một quyết định đã có đầy đủ thông tin về KRT và những ảnh hưởng lên sự thành công của các quyết định đó.²⁷.

Nhiều phương thức lọc máu khác nhau của KRT, bao gồm phương thức được tiến hành ở nhà và các phương thức được tiến hành ở cơ sở lọc máu, không có kết luận nào chứng minh tính ưu việt của phương thức lọc máu nào so với phương thức khác.^28,29  Ngoài ra, chăm sóc bảo tồn không lọc máu có thể là một quyết định thích hợp cho nhiều người cao tuổi hoặc người có nhiều bệnh lý khác nhau,³⁰ trong khi ghép thận sớm lại có thể là một lựa chọn tốt nhất cho nhiều bệnh nhân khác. Ở bệnh nhân cân nhắc lọc máu duy trì, điều quan trọng phải biết rằng mỗi phương thức KRT là thêm một gánh nặng điều trị vào gánh nặng bệnh tật đã cao của người bệnh. Trong bối cảnh này, bệnh nhân, giai đình người bệnh, người chăm sóc của họ được đặt vào vị trí tốt nhất để xác định mà phải đánh đổi việc họ phải sẵn lòng để quyết định, đặc biệt là thiếu đi những bằng chứng cho tính ưu việt của một phương thức lọc máu nào đó hơn những phương thức khác và có lẽ rằng chăm sóc bảo tồn có thể là một lựa chọn phù hợp nhất cho những mục tiếu của một số người bệnh. Morton và đồng nghiệp³¹ gần đây cung cấp một chuyên đề tổng hợp với 18 nghiên cứu định lượng đã báo cáo rằng kinh nghiệm của 375 bệnh nhân và 87 người chăm sóc. Họ xác định 4 chủ đề chính của lựa chọn điều trị: đối đầu với tử vong (chọn sống hay chết, là một gánh nặng, sống trong sự lấp lửng), thiếu lựa chọn (quyết định y tế, thiếu thông tin, ràng buộc các nguồn lực), tăng hiểu biết về các lựa chọn (ảnh hưởng ngang hàng, thời điểm của thông tin), và cân nhắc các thay thế (duy trì lối sống, tác động đến gia đình, duy trì hiện trạng). Tuy nhiên, không có các quyết định đầy đủ có thể tạo ra có thể được tạo ra trong cách thức thông tin mà không đủ thời gian cho giáo dục và sự trải nghiệm.

Như đã được minh họa bởi một xem xét hệ thống của Morton và đồng nghiệp, lựa chọn điều trị bảo tồn mà không lọc máu hay ghép thận là một lựa chọn quan trọng cho nhiều người suy thận. Một nghiên cứu 584 bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và 5, tổng 61% bệnh nhân đã bắt đầu HD hối hận với quyết định này³⁰, và khi được hỏi tại sao họ chọn lọc máu, 52% cho rằng quyết định này đến từ bác sỹ của họ. Trong khi nghiên cứu này bị hạn chế bởi cộng đồng đồng nhất, có một thực tế rằng giáo dục trước khi lọc máu về lựa chọn điều trị đã không đủ trong nhiều người, và rằng điều này dẫn đến sự không hài lòng với các quyết định KRT. Khả năng hạn chế của người chăm sóc để tiên đoán lựa chọn người bệnh đã được được minh họa bởi các nghiên cứu gần đây báo cáo các nhóm tâm điểm và phỏng vấn với 11 bác sỹ thận niệu và 29 bệnh nhân trên 65 tuổi với CKD tiến triển.³² Cả bệnh nhân và bác sỹ thận niệu đều cho biết rằng các thảo luận về tiến triển là hiếm khi có và bệnh nhân hầu hết đương đầu với chẩn đoán của mình bằng việc né tránh, trong khi các bác sỹ thận niệu thường lo lắng các phản ứng tiêu cực nếu họ thách thức chiến lược điều trị này. Work Group đã công nhận rằng các kinh nghiệm đã báo cáo trong nghiên cứu này là không đồng nhất với bệnh nhân và bác sỹ thận niệu; theo đó, chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết cho giáo dục bệnh nhân tại trung tâm nên bắt đầu sớm; bao gồm người bệnh, gia đình người bệnh, và người chăm sóc của họ, nếu có thể; và liên tục củng cố các phản ứng tích cực và lựa chọn cửa người bệnh.^27,31 Hơn nữa, với tỷ lệ lưu hành cao của suy chức năng nhận thức³³ và mê sảng³⁴ ở bệnh nhân suy thận, cũng như khó mà biết được tiên lượng tốc độ tiến triển suy thận ở bệnh nhân CKD tiến triển, ^35-38 điều bắt buộc là những người cung cấp thông tin cho bệnh nhân và những người ra quyết định được ủy quyền phải tham gia vào quá trình ra quyết định này.

Một ít nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích có khả năng của giới thiệu và giáo dục trước khi cần lọc máu;^39,40; theo đó, các tuyên bố làm nên chủ để này dựa trên lựa chọn và các báo cáo quan sát. Trong một thiết lập US nơi giáo dục trước lọc máu đã được đánh giá, các các nhân tham gia trong chương trình giáo dục nhiều hơn 5 lần so với bệnh nhân không được giáo dục về bắt đầu PD và gấp hai lần ở người bắt đầu HD với đường vào mạch máu động tĩnh mạch tự thận (AVF) và nhân tạo (AVG). Chú ý, trong nghiên cứu quan sát này, tỷ lệ tử vong ở người tham gia chương trình giáo dục bằng một nửa so với nhóm chứng.⁴¹ Tuy nhiên, cả khi có giáo dục, nhiều bệnh nhân CKD không bắt đầu lọc máu với phương thức mà họ đã chọn; các lý do đưa ra không rõ ràng.⁴²

Các nghiên cứu trên hai thập kỷ qua đã chỉ ra rằng hầu hết bệnh nhân bắt đâu lọc máu duy trì ở Hoa Kỳ là không nhận biết về lựa chọn KRT ngoài ở trung tâm HD.^43,44 Bất chấp việc giới thiệu của một lợi ích y tế cho giáo dục CKD trên 5 năm,⁴⁵ nhiều bác sỹ thận niệu thực hành không thực hiện các chương trình giáo dục cho bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và gia đình người bệnh⁴⁶; hy vọng của Work Group rằng khoảng trống này với sự sẵn có của trương trình giáo dục sẽ được kết nối. Sự hiểu biết rằng thời gian của nhiều bắt đầu điều trị có thể dưới mức tối ưu, khả năng cải thiện chất lượng đề nghị rằng giáo dục chuyên sâu nên liên tục ngay cả khi đã bắt đầu lọc máu.^47,48

Hướng dẫn 1.1 đặc biệt bao gồm người sắp sửa cần cho KRT. Bất cứ khi nào có thể, thời điểm đào tạo không nên hạn chế lựa chọn điều trị suy thận. Dù về logic, HD thực hiện sớm nhất, PD và điều trị bảo tồn là những lựa chọn quan trọng.^{27, 49-51} Trong vận động gần đây của Choosing Wisely, Hội Thận học Hoa Kỳ đã đề nghị rằng lọc máu không nên được bắt đầu mà không chắc chắn có một quá trình tạo quyết định đã được chia sẻ của bệnh nhân, gia đình của họ và người chăm sóc của họ, và cả bác sỹ điều trị của họ⁵². Trong quan điểm của Work Group, tuyên bố này là phù hợp với cả việc bắt đầu lọc máu có kế hoạch và cấp cứu.

Work Group thừa nhận rằng có một sự không đồng nhất trong tiến triển bệnh thận. Có những người CKD giai đoạn 3 có thể có tiến triển nhanh, cần nhận được những lợi ích từ giáo dục sớm hơn, trong khi có những người CKD giai đoạn 4 cuối cùng sẽ không phải lọc máu. Theo đó, chúng tôi thừa nhận rằng không có ngưỡng nào là đặc hiệu cho toàn bộ bệnh nhân mà việc giáo dục đã ngành thực hiện và chuẩn bị cho suy thận nên được bắt đầu. Đối với người mà không đi đến tiến triển cuối cùng là suy thận, giáo dục và chuẩn bị lọc máu có thể gây ra tốn tiền và nhấn mạnh rằng có thể không cần phát sinh, tuy nhiên, nhìn chung khuyến cáo này, Work Group tin tường mạnh rằng bệnh nhân được trao quyền, mà được kích hoạt bằng việc cung cấp hiểu biết về cả tiên lượng và lựa chọn điều trị sau khi có đủ thời gian và khả năng đánh giá lựa chọn, cân nhắc đến những nhược điểm có thể. Trong bố cảnh này, Work Group chú ý rằng mục tiêu của lọc máu không chỉ đơn độc kéo dài thời gian sống mà còn nâng cao chất lược cuộc sống. Theo đó, điều cần thiết rằng bắt đầu lọc máu hoặc quyết định bỏ qua KRT được cá nhân hóa kết hợp với việc khêu gợi các mục tiêu và lối sống bệnh nhân, tiên lượng và các lợi ích được kỳ vọng, các gánh nặng liên quan đến suy thận và điều trị, thực hiện bằng hướng dẫn và quyết định hỗ trợ theo hướng điều trị mà có thể  đem đến cho bệnh nhân các khả năng tốt nhất của đạt được các mục tiêu của họ trong sở thích của họ.

Đề xuất nghiên cứu

Dù các cải thiện đã được tạo ra trong lĩnh vực này, như đã được chứng minh bởi Tangri và đồng nghiệp⁵³, công cụ dự đoán tốt hơn cho xác định khi nào, nếu ngay cả khi, một cá nhân dường như đòi hỏi KRT là quan trọng cho tối ưu việc chuẩn bị bệnh nhân, bao gồm thời điểm tạo đường vào mạch máu, đặc catheter lọc màng bụng, và ghép thận, trong khi tối thiểu hóa các quy trình không cần thiết nhu phẫu thuật tạo đường vào mạch máu và việc đánh giá người hiến và người nhận thận ghép. Ngoài ra, nghiên cứu về làm thế nào để tiến hành giáo dục người bệnh và cơ sở quá trình tạo quyết định khi bị thách thức với sự cần thiết cho KRT có khả năng nâng cao chăm sóc bệnh nhân cá nhân hóa.

GIẢI THÍCH HƯỚNG DẪN 1.2

Cân bằng giữa lợi ích, nguy cơ, không thuận lợi của bắt đầu hoặc không bắt đầu lọc máu nên được đánh giá, tính đến giáo dục và sở thích của bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc của họ. Các triệu chứng của tăng ure máu là không đặc hiệu, và nỗ lực nên được thực hiện để đánh giá các vấn đề khác, thỉnh thoảng, các nguyên nhân của các triệu chứng. Hơn nữa, các triệu chứng của tăng ure máu có thể khá tế nhị, và bệnh nhân có thể thích nghi với ngưỡng thấp của chức năng hoặc hành vi mà không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng. Quyết định bắt đầu KRT không nên dựa vào một mình eGFR, phần lớn là phản ánh sự đo lượng không chính xác, bất kể phương pháp đánh giá chức năng thận nào. Dù không có tuyên bố khuyến cáo, Work Group chú ý rằng dường như KRT được yêu cầu ở eGFR mức độ nền thấp, truyền tải thông điểm rằng ddiemr mà bất chấp thiếu đi dữ liệu về một ngưỡng GFR đặc hiệu và khó có việc đo GFR chính xác, có một mức độ mà tại đó việc chọn bắt đầu KRT so với việc lựa chọn chăm sóc bảo tồn trở nên bắt buộc.

Trong khi có một sự cần thiết để ước tính chức năng thận ở bệnh nhân CKD và mức độ chức năng thận nên được cân nhắc khi xác định thời điểm bắt đầu lọc máu, Work Group cho rằng tồn tại dữ liệu đủ để không khuyến khích phụ thuộc vào một mức độ eGFR đặc hiệu nào. Ở bệnh nhân CKD tiến triển, các công thức ước tính fuwaj trên creatinin huyết thanh bị ảnh hưởng khá nhiều bởi khối cơ, làm cho eGFR là một dấu hiệu không đáng tin. Nhất quán với điểm này, trong khi các nghiên cứu quần hệ đánh giá mối liên quan giữa eGFR ở thời điểm bắt đầu lọc máu và tỷ lệ tử vong cho thấy một nguy cơ tử vong cáo hơn với eGFR cao hơn (Bảng 2), mối liên quan tương tự không được chứng minh với độ thanh thải (Bảng 3).⁵⁴

Hiện nay, các công thức ước tính dựa trên creatinin không còn là phương pháp sử dụng phổ biến để ước tính GFR (Bảng 4); tuy nhiên, creatinin có nhiều hạn chế khi là một marker lọc bởi sản sinh creatinin rất thay đổi, hầu hết là phản ánh các mức độ khác nhau của khối cơ, như đã nói ở trên (Hộp 3).³⁵ Phổ biến nhất, ở bệnh nhân bệnh thận tiến triển, khối cơ thấp có thể làm GFR ước tính cao (Bảng 5). Để hỗ trợ cho quá trình tạo quyết định và liên kết tốt hơn với triệu chứng lâm sàng với GFR, ở các trường hợp đã lựa chọn, trực tiếp đo GFR, đo các marker lọc trong nước tiểu, và đo cystatin C huyết thanh và các marker sinh hóa của chức năng thận khác mà không phụ thuộc vào khối cơ có thể ước tính chính xác hơn ở người bệnh thận tiến triển.^55,56 Điều tra liên tục các dấu ấn sinh hóa mới và đã có có thể cải thiên ước tính GFR mà có thể tối ưu hơn thời điểm bắt đầu lọc máu.

Theo đó, dù ưa thích eGFR ngoài creatinin huyết thanh như chỉ điểm của chức năng thận, Work Group lựa chọn không khuyến cáo một công thức ước tính eGFR đặc hiệu cho CKD tiến triển khi đây là một lĩnh vực đang phát triển với tăng sử dụng dấu ấn sinh hóa mới mà có thể cải thiện tiên lượng. Ngoài ra, Work Group ưa thích không khuyến cáo thu thập nước nước tiểu 24 giờ để đo các dấu ấn lọc, nhưng công nhận tính hữu ích của việc này trong các tình huống lâm sàng mà các triệu chứng tăng ure máu không đồng nhất với mức độ chức năng thận.

Bất chấp có nhiều bằng chứng lâm sàng đã được tích luy từ hướng dẫn KDOQI trước, khuyến cáo cho thời điểm bắt đầu lọc máu trong bản cập nhật này không khác nhiều so với hướng dẫn KDOQI trước đây. Nghiên cứu quan trọng nhất mà thông tin cho hướng dẫn này là nghiên cứu IDEAL⁴. Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng này đã được tiến hành ở 32 trung tâm ở Úc và New Zealand, 828 bệnh nhân người lớn có độ thanh thải creatinin 10 đến 15 mL/min/1.73 m² được ngẫu nhiên vào nhóm điều trị lọc máu sớm (10-14 mL/min/1.73 m²; n = 404) hoặc nhóm lọc máu muộn(5-7 mL/min/1.73 m²; n = 424). Sau đó, 19% đối tượng được phân thành lọc máu sớm bắt đầu muộn, và 76% đối tượng phân thành lọc máu muộn bắt đầu sớm. Do đó, độ thanh thải creatinin trung bình ở thời điểm bắt đầu lọc máu sớm và muộn là 12 và 9.8 ml/phút (eGFR, 9.0 vs 7.8 mL/min/1.73 m²), và sự khác biệt trung vị ở thời điểm bắt đầu lọc máu là 5.6 tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời điểm tử vong, CV hoặc biến cố nhiễm trùng, hoặc các biến chứng lọc máu.⁵⁷ Các kết quả đó không khác ngay cả khi các phân tích bị giới hạn vớ người bắt đầu PD. Xa hơn, xu hướng tổng chi phí y tế cao hơn ở người được chia thành bắt đầu lọc máu sớm đã không có sự khác biệt đáng kể nào,⁵⁸ và ở một dưới nghiên cứu, không có sự khác biệt ở cấu trúc hoặc chức năng tim giữa các nhóm bắt đầu sớm và muộn.⁵⁹

Một hạn chế của nghiên cứu IDEAL là các mức độ mục tiêu của phân chia độ thanh thải creatinin ở thời điểm bắt đầu lọc máu là không đạt được; hay gặp nhất là bắt đầu lọc máu có kế hoạch sớm hơn do triệu chứng tăng ure máu ở các đối tượng ngẫu nhiên sang lọc bắt đầu muộn. Chú ý, nghiên cứu IDEAL tương phán với nhiều nghiên cứu quan sát khi mà không có dấu hiệu của tổn hại với bắt đầu lọc máu ở mức độ cao hơn của chức năng thận trong IDEAL. Do thiết kế, các đối tượng trong IDEAL là khỏe hơn trong thực hành lâm sàng; hầu hết các đối tượng trong IDEAL có sự chăm sóc bởi chuyên khoa thận từ trước và chỉ 6% các đối tượng nghiên cứu IDEAL có tiền sử suy tim xung huyết khi so sánh với một phân ba công đồng lọc máu mới phát sinh ở Hoa Kỳ.⁶⁰ Bất chấp hạn chế đó, Work Group công nhận rằng nghiên cứu IDEAL là một nghiên cứu can thiệp cực kỳ khó khăn để thực hiện và chú ý rằng không chắc chắn rằng sẽ có một nghiên cứu can thiệp lâm sàng nào khác của bắt đầu lọc máu được thực hiện trong một tương lai gần.

Kết quả của nghiên cứu IDEAL và các nghiên cứu quan sát khác cho phép Work Group tạo ra một vài kết luận chính. Đầu tiên, không có bằng chứng hoàn toàn nào rằng bắt đầu lọc máu đơn độc dựa trên đo chức năng thận có thể cải thiện kết quả lâm sàng, gồm cả tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân. Ngoài ra, ở các nhân có CKD tiến triển, đặc biệt là người cao tuổi và  và người có nhiều bệnh lý nền, đo chức năng thận sử dụng nhiều nhất là eGFR dựa trên creatinin huyết thanh, có thể sai sót do sự phụ thuộc của creatinin huyết thanh vào sản sinh creatinin do khối cơ. Theo đó, ở người bệnh không có triệu chứng, không có lý do gì để bắt đầu lọc máu đơn độc dựa vào creatinin huyết thanh hoặc chỉ só eGFR. Hơn nữa, ở bệnh nhân CKD tiến triển mà không có triêu chứng tăng ure áu rõ ràng, nỗ lực thực hiện là trược tiếp ở mức độ chuẩn bị bệnh nhân cho ột sự chuyển đổi an toàn và liên tục đến KRT. Điều này bao gồm xác định liệu cá nhân đó là một ứng viên thích hợp cho ghép thận và/hoặc lọc máu duy trì, cung cấp trương trình đào tạo về sự khác biệt các phương pháp điều trị lọc máu, đưa đến một sự hỗ trợ quyết định lựa chọn của phương thức lọc máu (gồm cả điều trị bảo tồn không lọc máu), đặt đường vào mạch máu, và bắt đầu lọc máu ở thời điểm hợp lý.²⁷ Thứ hai, lọc máu duy trì không nên phủ nhận các cá nhân có suy thận mà có khả năng có lợi từ KRT, như các cá nhân với quá tải thể tích tái diễn hoặc tăng kali máu trường diễn, đơn gian bởi GFR là một chú ý “quá cao”.

Tuyên bố rằng quyết định để bắt đầu lọc máu nên dựa vào đánh giá dấu hiệu và/hoặc triệu chứng liên quan với tăng ure máu vốn dĩ là một thách thức khi thiếu đi sự chính xác của tăng ure máu.⁶¹ Tăng ure máu là một loạt triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu chồng chất lên eGFR thấp (Hộp 4); theo đó, các dấu hiệu và triệu chứng đó, bằng khái niệm, có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Người cung cấp cần nhận biết “tính bắt chước” tăng ure máu, đặc biệt ở người cao tuổi và người dùng nhiều loại thuốc khác nhau; Work Group khuyến khích các bác sỹ cố gắng tìm các nguyên nhân có thể điều trị của triệu chứng trước khi bắt đầu lọc máu. Hơn thế nữa, ít nhất một nghiên cứu cắt ngang đề nghị rằng số lượng cũng như tỷ lệ triệu chứng ở bệnh nhân có CKD tiến triển và người thực hiện HD là tương tự nhau.⁶² Điều này làm tăng lên một câu hỏi là mà nếu bất kỳ triệu chứng nào xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận sẽ được kỳ vọng cải thiện bằng KRT.⁶³ Ngược lại ở nhiều bệnh nhân, giảm sức khỏe chậm, không có biến cố rời rạc mà có thể nhận biết được như “xuất hiện triệu chứng tăng ure máu”. Nhiều bệnh nhân đến các mức độ thấp của chức năng thận hoặc mức độ thấp hơn của chế độ ăn hoặc mất cân mà không có biểu hiện tăng ure máu. Toàn bộ, Work Group ưu tiên cá nhân hóa tiếp cận thời điểm bắt đầu lọc máu, chú ý rằng dữ liệu lớn hiện nay không cho phép một tiếp cận tiêu chuẩn cho thời điểm bắt đầu lọc máu, một quyết định với ở thời điểm này vẫn còn là một “nghệ thuật” y tế.

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

dịch từ KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE – https://www.kidney.org/professionals/guidelines/hemodialysis2015

Quay trở lại mục lục