HƯỚNG DẪN 4: KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP  VÀ THỂ TÍCH – THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ LƯU LƯỢNG SIÊU LỌC

4.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân có chức năng thận tồn dư thấp (< 2 mL/min) thực hiện thận nhân tạo 3 buổi mỗi tuần được kê đơn mức trần tối thiểu 3 giờ mỗi buổi. (1D)

4.1.1. Cân nhắc thêm số buổi thận nhân tạo hoặc thời gian điều trị dài hơn cho bệnh nhân có tăng cân nhiều, lưu lượng siêu lọc cao, kiểm soát huyết áp kém, khó đạt được cân khô hoặc kiểm soát chuyển hóa kém (như tăng phospho máu, toan chuyển hóa, và/hoặc tăng kali máu). (Không phân độ)

4.2. Chúng tôi khuyến cáo giảm chế độ ăn muối cũng như loại bỏ đủ muối hoặc nước với thận nhân tạo để quản lý tăng huyết áp, thừa thể tích, và phì đại thất trái. (1B)

4.2.1. Kê đơn một lưu lượng siêu lọc cho mỗi buổi chạy thận mà cho phép cân bằng tối ưu trong thể tích máu đạt được, kiểm soát huyết áp và thanh thải chất tan đầy đủ, trong khi giảm thiếu tính mất ổn định huyết động và các triệu chứng trong chạy thận nhân tạo. (Không phân độ)

GIẢI THÍCH HƯỚNG DẪN 4.1

Thời gian tối ưu cho mỗi buổi HD cho bệnh nhân điều trị ba buổi mỗi tuần vẫn chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu NCDS (Nghiên cứu Hợp tác Lọc máu Quốc Gia – National Cooperative Dialysis Study), sự khác biệt giữa tỷ lệ nhập viện đối với bệnh nhân được phân chia với thời gian điều trị khác nhau đã không có ý nghĩa thống kê (P=0.06)¹²⁷. Tương tự, trong nghiên cứu HEMO, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đánh giá các mục tiêu khác nhau của thanh thải chất hòa tan nhỏ ở bệnh nhân HD thông thường tại trung tâm, tăng liều HD bằng tăng thời gian lọc máu hoặc bằng tăng độ thanh thải đã thất bại để chỉ ra khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các kết quả nghiên cứu, với không có lợi ích nào ở tỷ lệ tử vong.¹²⁹ Trong nghiên cứu FHN Qua đêm, có 87 bệnh nhân ngẫu nhiên điều trị tần xuất cao hơn và thời gian điều trị kéo dài hơn với HD thông thường ở nhà, tần xuất cao và điều trị kéo dài không liên quan gì đến bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào ở khối thất trái.¹¹ Tương phản, nghiên cứu thử nghiệm Qua đêm Canadian chứng minh sự thoái triển có ý nghĩa của LVH với HD qua đêm.⁸ Tring một nghiên cứu cắt ngang ngẫu nhiên cũ hơn với 38 bệnh nhân đã điều trị trong 2 tuần với 5 so với 4 giờ lọc máu, HD 5 giờ liên quan đến sự ổn định huyết hoạc cao hơn và tụt huyết áp thấp hơn, đặc biệt là ở người 65 tuổi trở lên,¹⁵⁸ hỗ trợ rằng lọc máu kéo dài hơn có thể có ích. Tuy nhiên, nghiên cứu này bị hạn chế do cỡ mẫu nhỏ, thơi gian theo dõi ngắn, và loại trừ đi các cá nhân có siêu lọc >4L mỗi buổi. Nghiên cứu The Time to Reduce Mortality in End-Stage Renal Disease (TiME) (ClinicalTrials.gov identifier, NCT02019225), một RCT theo dõi liên tục trong 3 năm so sánh điều trị HD kéo dài hơn (4.25 giờ) so sánh với HD thông thường ở bệnh nhân HD mới phát sinh tại Hoa Kỳ (trung bình 3.5 giờ), đan cung cấp thêm thông tin chi tiết.

Trong khi rất nghèo nàn của các dữ liệu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để đưa thông tin cho các khuyến cáo cho thời gian lọc máu tối ưu, nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy thời gian lọc máu HD ngắn hơn có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn.^159-161. Quan trọng, Work Group có thể phát hiện không có bằng chứng để đề nghị các tổn hại cho thời gian điều trị kéo dài. Trong một nghiên cứu  quan sát gần đây của 746 bệnh nhân sử dụng điểm xu hướng phù hợp để so sánh người điều teij 3 lần mỗi tuần HD qua đêm (7.85 giờ) hoặc HD tại trung tâm thông thường (3.75 giờ), HD thông thường với qua đêm có liên quan với giảm 25% nguy cơ tử vong sau khi điều chỉnh theo tuổi, BMI và lọc máu cổ điển (HR, 0.75; 95% CI, 0.61- 0.91; P = 0.004). Ngoài ra, HD qua đêm có liên quan đến BP thấp hơn, nồng độ phosphorua thấp hơn, và số lượng bạch cầu thấp hơn, trong khi đó, tăng cân giữa các lần lọc máu, HGB, albumin, calcium máu toàn bộ cao hơn ở người điều trị với HD qua đêm.¹⁰⁹. Chú ý, thời gian của buổi lọc máu qua đêm trong đoàn hệ này vượt quá khoảng thời gian hiện nay sử dụng cho bệnh nhân HD tại trung tâm thông thường.

Bệnh nhân có thời gian điều trị ngắn hơn có thể khó kiểm soát huyết áp hơn.¹⁶² Ngược lại, bệnh nhân HD kéo dài hơn thì kểm soát BP tốt hơn, có thể do đạt được kiểm soát thể tích ngoại bào (EVC) tốt hơn.^`163,164 Kiểm soát EVC phối hợp với chế độ ăn hạn chế muối và siêu lọc thích hợp có hoặc không có dịch lọc nồng độ muối thấp cho thấy hiệu quả kiểm soát BP và thuyên giảm LVH trong các nghiên cứu không đối chứng nhỏ ở bệnh nhân HD thông thường (4-5 giờ).¹⁶⁷ Các phát hiện đó vẫn không được xác nhận trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn hơn. Các lợi ích đã được báo cáo thêm của thời gian điều trị dài hơn gồm nồng độ phosphorua thấp hơn bất chấp ăn nhiều phosphorua hơn và giảm sử dụng thuốc gắn phosphat.¹⁶⁸

Quan điểm Work Group trước đây rằng thời gian điều trị tối thiểu 3 giờ phản ánh thực hành lâm sàng đồng thời và là ngưỡng đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân với Kru thấp (độ thanh thải creatinin < 2 ml/phút). Quan điểm này phần lớn dựa trên mục tiêu điều trị liều tiêu chuẩn trong nghiên cứu HEMO (195 ±23 phút). Do đó, 3 giờ được lựa chọn là “mức trần tối thiểu”. Từ khi công bố hướng dẫn trước đây, việc tăng các bằng chứng đề nghị thời gian lọc máu dài hơn có thể có nhiều lợi ích hơn trong phạm vi loại bỏ các chất hòa tàn nhỏ. Bất chấp quan điểm của nhiều thành viên trong Work Goup cho rằng HD thông thường ban đầu là 3.5 đến 4 giờ, Work Group đã không thấy đủ bằng chứng để cảnh báo thay đổi thời gian chạy thận nhân tối thiểu. Tuy nhiên, Work Group cũng đã cho biết rằng nhiều bệnh nhân cần nhiều hơn 3 giờ để chạy thận để đạt được tối ưu thể tích và kiểm soát chuyển hóa và đề nghị tằng cân bằng muối và nước, tăng cân giữa các lần lọc máu, ổn định huyết động trong HD, kiểm soát huyết áp, kiểm soát toàn bộ chuyển hóa (gồm các khả năng có thể quản lý, như toan chuyển hóa phosphorua máu, kali máu), Kru, sở thích bệnh nhân, và chất lượng sống là các chúy ý khi tạo ra quyết ssinhj thời gian HD. Thời gian HD kéo dài hơn có thể yêu cầu cho bệnh nhân tăng cân nhiều, lưu lượng siêu lọc cao, kiểm soát BP kém, khó đạt được cân khô, hoặc kiểm soát chuyển hóa kém.

GIẢI THÍCH HƯỚNG DẪN 4.2

Dù tăng huyết áp ảnh hưởng đến 60% đến 90% bệnh nhân HD, các lợi ích lâm sàng của điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân HD vẫn chưa được đánh giá. Các nghiên cứu đoàn hệ quan sát không thể chứng minh bằng chứng cho nguy cơ cao hơn của tử vong hoặc biến cố tim mạch ở bệnh nhân HD duy trì với BP trước lọc cao hơn. Tương phản, các dữ liệu quan sát đề nghị nguy cơ tử vong cao hơn ở bệnh nhân BP tâm thu thấp, cả trước và sau HD.¹⁶⁹ Khó để đưa ra khuyến cáo dựa trên nghiên cứu đó và các nghiên cứu đoàn hệ quan sát. Sự bất lực trong chứng minh một nguy cơ tử vong cao hơn với BP cao hơn ở những nghiên cứu quan sát dường như phản ánh nhiễu từ các điều kiện bệnh lý đi kè như bệnh CV và thiếu protein năng lượng. Ít nhất ở một nghiên cứu tiến cứu, BP động mạch trung bình cao hơn liên quan đến sự hình thành LVH đồng tâm tiến triển, bệnh tim thiếu máu mới, và suy tim xung huyết mới (mới – de novo).¹⁷⁰ Quan điểm của Work Group rằng kiểm soát BP là quan trọng để giảm nguy cơ CV của bệnh nhân lọc máu duy trì. Trong khi nghiên cứu thử nghiệm Blood Pressure in Dialysis có thể cung cấp thông tin thêm về ảnh hưởng của các mục tiêu BP khác nhau ở bệnh nhân HD trên hình thái học của tim,¹⁷¹ dữ liệu từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hạn chế hiện nay đã không cho phép xác định BP trước lọc, sau lọc, hoặc ở nhà mục tiêu cho bệnh nhân HD.

Tỷ lệ lưu hành và mức độ nặng của tăng huyết áp ở bệnh nhân HD duy trì một phần do thừa muối, nước và EVC.^172-174 Không RCT nào kiểm chứng giả thiết rằng một phương thức kiểm soát huyết áp nào là ưu việt hơn phương pháp khác trong cải thiện các kết quả, nhưng chú ý rằng thừa EVC là một yếu tố đóng góp quan trọng cho tăng cao BP, đó là quan điểm của Work Group rằng giảm EVC nên được là lựa chọn điều trị đầu tiên. Đạt được cân khô thật, mà chủ yếu xác định chủ yếu bằng lâm sàng, là cần thiết để kiểm soát huyết áp,^174-177 trong khi mất khả năng đạt được cân khô liên quan với tử vong toàn bộ nguyên nhân và CV.^{178, 179} Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhỏ, giảm EVC mục tiêu sử dụng điện trở kháng sinh học cải thiện BP, LVH, và độ cứng mạch máu khi so sánh với đánh giá cân khô thông thường và xác định lưu lượng siêu lọc.¹⁸⁰ Tuy nhiên, ảnh hưởng của kiểm saots BP và giảm LVH trên các kết quả bệnh nhân như nhập viện, tỷ lệ mắc CV, và tỷ lệ tử vong vẫn chưa được rõ ràng.

Để cải thiện kiểm soát EVC, giảm cân khô nên được tiến hành dần dần (trên 4 – 12 tuần hoặc dài hơn) và với đánh giá sự tương hợp bệnh nhân trong và sau khi dừng HD. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Dry Weight Reduction Intervention (DRIP) là một RCT lớn chứng minh hiệu quả giảm RCT trên kiểm soát BP.¹⁸¹ Trong nghiên cứu này, 150 bệnh nhân HD được chia ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1 giảm dần cân khô (0.1 Kg mỗi 10 kg cân nặng) so với chăm sóc thông thường. Với giảm cân khô dần dần trung bình ~ 1.0 Kg làm giảm huyết áp ở nhà  ~ 7 mmHg nhiều hơn trong 8 tuần.¹⁸¹ Tuy nhiên, các biến cố bất lợi gồm tụt huyết áp và co giật đã được chú ý với cân khô trong quá trình thăm dò; do đó, giảm dần dần nhiều hơn có thể tương thích hơn. Một cách nghiệm ngặt, liệu có các lợi ích kéo dài hơn của chiến lược này trên các kết quả lâm sàng chính vẫn chưa được biết.

 Tính an toàn và sự tương thích của quy trình HD được quyết định một phần bởi lưu lượng siêu lọc, mà được xác định bởi tăng cân giữa các lần lọc máu và thời gian mỗi buổi lọc. Không RCT kiểm chứng giả thuyết giả tăng cân giữa các lần lọc máu hoặc giảm lưu lượng siêu lọc có thể cải thiện được các kết quả bệnh nhân. Các nghiên cứu quan sát để nghị rằng cả hai có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn.^182-186 Về mặt cơ chế, các mối liên quan đó có vẻ hợp lý, nhưng việc đưa vào các tính quan sát tự nhiên của các nghiên cứu đó, các kết quả có thể bị nhiễu, đặc biệt bởi nguy cơ tử vong là rất khiêm tốn (HR, 1.12-1.29) và chỉ tăng cao tăng cân giữa các lần lọc máu >4.8% trọng lượng cơ thể, >5.7% trọng lượng cơ thể, ≥4.0Kg, và ≥ 3 Kg, tương ứng) là có liên quan với các kết quả bất lợi. Cần được nhấn mạnh rằng các mục tiêu toàn bộ của giảm tăng cân giữa các lần lọc máu là để cố gắng tối tư hóa tính tương thích của HD và trwnhs quá tải EVC thời gian dài, một yếu tố liên quan mạnh mẽ với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong CV.¹⁸⁷

Thể tích siêu lọc cao hơn cho thấy liên quan với odds cao hơn của cơ tim kinh ngạc.¹⁸⁸ Hơn nữa, bản thân HD liên qua với giảm tưới máu cơ tim mà đã được nhấn mạnh bởi siêu lọc.¹⁸⁹ Các dữ liệu đó đề nghị rằng thay đổi tuần hoàn vi mạch không chỉ do giảm thể tích tuần hoàn và có thể do các yếu tố khác. Cùng với nhau, các chú ý ở trên đem đến thông tin mang tính quan điểm của Work Group khuyến cáo lưu lượng siêu lọc tối thiểu tốt nhất có thể để tối ưu hóa tính ổn định huyết động và tính tương thích của quy trình HD. Tuy nhiên, Work Group đã không tìm thấy đủ bằng chứng mạnh để khuyến cáo ngưỡng lưu lượng siêu lọc.

Một cách quan trọng để giảm lưu lượng siêu lọc trong khi đạt được kiểm soát thừa thể tích tối ưu là đảm bảo cân bằng sodium đầy đủ. Có bằng chứng đề nghị rằng chế độ ăn nhiều sodium và loại bỏ sodium không đầy đủ trong HD có thể gây uống quá nhiều nước và làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, có tính hạn chế của một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở trên mà định hình lên được các hướng dẫn cho chế độ ăn sodium hay kê đơn sodium dịch lọc cá nhân hóa. Bất chấp việc kê đơn sodium dịch lọc được sử dụng rộng rãi, sự tranh luận tranh lên rằng tiêu chuẩn sodium dịch lọc 138 hoặc 140 mEq/L có thể không phù hợp cho toàn bộ bệnh nhân.¹⁹¹ Nói cách khác, sodium dịch lọc cao có thể dẫn đến loại bỏ sodium không đầy đủ, gây hậu quả tăng cân giữa các lần lọc máu cao và tăng huyết áp, dẫn đến lưu lượng siêu lọc cao hơn và , nếu không thể đạt được các mục tiêu đó, gây quá tải thể tích mạn. Mặt khác, dịch lọc sodium thấp liên quan đến tính bất ổn định huyết động trong HD và do đó làm loại bỏ dịch không đầy đủ và sau đó vẫn gây quá tải thể tích. Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhỏ, mà phần lớn trong số đó là không đối chứng, kiểm tra mối tương quan giữa sodium dịch lọc thấp hơn và BP (Bảng 8). Hầu hết các nghiên cứu nhỏ đó chứng minh rằng sodium dịch lọc thấp liên quan với giảm gánh nặng huyết áp.

Các chú ý ở trên, quá tải sodium trong HD rõ ràng gây khát nhiều hơn và quá tải thể tích, tăng làm việc quá sức của tim, và gây tăng huyết áp. Có một điều thú vị, các nghiên cứu in vitro đề nghị rằng phơi nhiễm với sodium cao có thể gây tăng huyết áp độc lập với tác dụng của nó ở gây thừa thể tích ngoại bào. Các nghiên cứu đó đề nghị nhiều con đường khác nhau làm tăng cao huyết áp với nồng độ sodium máu cao, bao gồm hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), và suy giảm sinh khả dụng oxit nitric.^200-204

Tổng hợp lại, chế độ ăn nhiều sodium, thừa thể tích, phơi nhiễm với dịch lọc sodium cao gây BP cao ở bệnh nhân HD. Các RCT lớn đã cho thấy tác dụng có ích của nồng độ sodiu dịch lọc trên các kết quả CV là thiếu, nhưng một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại New Zealand (so sánh hiệu quả của nồng độ sodium dịch lọc 135 vs với 140 mEq/L trên LVH đang được thực hiện.²⁰⁵ Trong khi các nghiên cứu quan sát không đề nghị lợi ích nào liên quan với nồng độ sodium dịch lọc thấp hơn, các yếu tố gây nhiễu vần còn.^206-208 Đem các vấn đề đó cùng một lúc, quan điểm của Work Group rằng nồng độ sodium dịch lọc cao nên tránh, đặc biệt là ở bệnh nhân cao huyết áp bền bỉ hoặc tăng cân nhiều giữa các lần lọc máu.

NGHIÊN CỨU LẠI CÁC KHUYẾN CÁO

– Kiểm tra và xác thực các công cụ lâm sàng đánh giá cân khô

– RCT xác định nguy cơ/lợi ích của thay đổi sodium dịch lọc

– Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xác định hiệu quả của thay đổi các lưu lượng siêu lọc trên kết quả lâm sàng

– Đánh giá chế độ ăn sodium lý tưởng cho bệnh nhân lọc máu

– Các nghiên cứu sâu hơn về sự hiểu biết của chúng tôi của các thời gian điều trị tối thiểu và lý tưởng trong đánh giá các kết quả lâm sàng và sở thích của người bệnh

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

dịch từ KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE – https://www.kidney.org/professionals/guidelines/hemodialysis2015

Quay trở lại mục lục