BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT PHỐI HỢP THẬN NHÂN TẠO & HẤP PHỤ MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI HẢI PHÒNG

Trần Thị Ánh Tuyết, Lê Khắc Dương

TÓM TẮT

Mục tiêu: Sự tích tụ các độc tố uremic phân tử lượng trung bình và lớn gây ra vô vàn biến chứng từ nhẹ đến nặng và vô cùng nghiêm trọng ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Kỹ thuật phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu đã mang đến một trải nghiệm mới, hứa hẹn cung cấp một chất lượng lọc máu tốt hơn khi nhắm đến việc loại thải các độc tố uremic cỡ trung bình/lớn mà thận nhân tạo đơn độc không đáp ứng được, đây là điều mà giới chuyên môn đang rất kỳ vọng. Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu nhỏ khảo sát tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.

Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2023, khoa Thận  nhân tạo bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng áp dụng kỹ thuật phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu (HD + HP) với quả hấp phụ MG150 trên 20 bệnh nhân tự nguyện sử dụng phương thức này, theo đúng phác đồ khuyến cáo của nhà sản xuất: 1 lần/tuần trong 4 tuần liên tục, kết hợp với thận nhân tạo thường qui 2 lần/tuần. Các số liệu trước và sau lọc được thu thập và xử lý, bao gồm: tình trạng lâm sàng (ngứa, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, đau xương khớp), cận lâm sàng (PTH, Phospho, Beta 2 microglobulin, Albumin, Protein máu), và các tai biến xảy ra trong/sau lọc (dị ứng, tụt huyết áp, mất cân bằng, xuất huyết da/niêm mạc, đông tắc màng).

Kết quả: HD + HP cho hiệu quả tốt đối với PTH và phospho máu, tỷ lệ giảm sau lọc lần lượt là 50.77 ± 23.99% & 51.60 ± 9.28%, riêng với beta 2 microglobulin không thấy hiệu quả rõ rệt/thậm chí tăng lên sau lọc. HD + HP hầu như không ảnh hưởng tới albumin và protein máu, chúng có xu hướng tăng lên sau lọc do máu bị cô đặc. Về lâm sàng, hầu hết bệnh nhân có cảm giác khỏe hơn, giảm ngứa, cải thiện cảm giác thèm ăn và giấc ngủ.

Kết luận: HD + HP giúp cải thiện tình trạng ngứa, biếng ăn và rối loạn giấc ngủ; đồng thời hiệu quả tốt trong việc thanh thải PTH và phospho máu. Kỹ thuật khá an toàn, không thấy xuất hiện các tai biến nghiêm trọng.

Abstract

Objectives: Accumulation of medium and large molecular weight uremic toxins causes countless complications from mild to severe and extremely serious in dialysis patients. Hemoperfusion combined with hemodialysis has brought a new experience, promising to provide a better quality of dialysis when aiming to remove medium/large uremic toxins that hemodialysis alone cannot remove. We conducted a small study investigating the effectiveness and safety of this technique.

Materials and methods: from August to October 2023, at Viet Tiep Hospital in Hai Phong city, we applied hemoperfusion combined with hemodialysis (HD + HP) on 20 hemodialysis patients, a session per week for 4 weeks. The serum levels of phosphorus, PTH, β2MG, albumin, protein were measured before and after each HD + HP session. At the same time, we evaluated clinical improvement as well as events that occurred during and after the HP + HD sessions.

Results: HD + HP showed good effects on PTH and phosphorus levels, the reduction rates after HD + HP were 50.77 ± 23.99% & 51.60 ± 9.28%, respectively; as for beta 2 microglobulin, it did not decrease but increased after HD + HP. HD + HP has almost no effect on serum albumin and protein levels, they tended to increase at the end of the sessions due to blood concentration. Clinically, most patients felt better, reduced itching, and improved anorexia and sleep disorders.

Conclusion: HD + HP has helped improve itching, anorexia and sleep disorders in dialysis patients. At the same time, HD + HP was effective in removing PTH and phosphorus. The technique was quite safe, with no serious complications occurred.

Keywords: Hemoperfusion, hemodialysis, MG150

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thẩm phân máu hay chạy thận nhân tạo chu kỳ (hemodialysis: HD) từ lâu đã là phương thức điều trị cơ bản dành cho bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận. Trải qua nhiều thập kỷ vận hành, HD dần bộc lộ nhiều hạn chế liên quan đến tính thấm của màng lọc, mà hậu quả là sự tích tụ các độc tố uremic trọng lượng phân tử trung bình và lớn, gây ra nhiều biến chứng nặng nề trên các bệnh nhân lọc máu, tăng dần theo thời gian. Hấp phụ máu (hemoperfusion: HP) trong những năm gần đây dần trở thành phương thức lọc máu bổ sung đầy hứa hẹn, mở rộng khả năng loại bỏ các độc tố uremic phân tử lượng trung bình/lớn mà HD không đáp ứng được. Sự phối hợp của hai phương thức HD + HP đã cho thấy nhiều kết quả khả quan giúp cải thiện chất lượng và tiên lượng sống trên các bệnh nhân lọc máu. Khoa thận nhân tạo bệnh việt Việt Tiệp, Hải Phòng lần đầu tiên triển khai kỹ thuật phối hợp HD + HP trên 20 bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2023, trên cơ sở tự nguyện của các bệnh nhân; và tiến hành nghiên cứu sơ bộ nhằm vào hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng của kỹ thuật phối hợp HD + HP trên các bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

2. Khảo sát tính an toàn của phương pháp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng

Từ 8/2023 đến 10/2023, có 20 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn

– Bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng, không mắc các bệnh cấp tính

– Thời gian thận nhân tạo trên 6 tháng

– Đường vào mạch máu: AVF

– Không có bệnh lý ác tính kèm theo

– Ưu tiên các bệnh nhân đã có biến chứng lâm sàng: ngứa kháng trị, cường cận giáp, thừa phospho và tăng beta 2 microglobulin.

Tiêu chuẩn loại trừ

– Có chống chỉ định của HD + HP: rối loạn đông máu nặng, rối loạn huyết động,…

– Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt  ngang, tiến cứu

Các bệnh nhân được lọc máu 3 lần/tuần, trong đó 2 lần HD và một lần phối hợp HD + HP (được triển khai theo đúng qui trình khuyến cáo của Bộ Y tế), kéo dài trong 4 tuần. Một số điểm lưu ý về kỹ thuật: (1) Quả HP được lắp trước quả HD và tồn tại song hành cho đến cuối cuộc lọc 3,5 – 4h, (2) Rửa quả HP bằng 2500 ml dịch muối đẳng trương và 500 ml Glucose 5% với lưu lượng rửa 200 – 300 ml/phút. (2) Trả máu khi kết thúc bằng 500 ml muối đẳng trương, hướng đầu đỏ của quả hấp phụ lên trên để chiều dòng máu/dịch là từ trên xuống dưới (ngược với lúc đang lọc máu), giữ yên quả hấp phụ trên giá đỡ và không tác động thêm bất kỳ một lực cơ học nào lên quả hấp phụ khi trả máu.

Thu thập số liệu lâm sàng trước và sau HD + HP

– Tình trạng ngứa, mệt mỏi, chán ăn, rối loạn giấc ngủ, đau nhức xương khớp. Mức độ cải thiện sau đợt điều trị.

– Các biến cố xảy ra trong và sau lọc máu: đông tắc tuần hoàn ngoài, tụt huyết áp, mất cân bằng, xuất huyết da/niêm mạc, dị ứng.

Thu thập số liệu cận lâm sàng trước & sau HD + HP

– Xét nghiệm sinh hóa: định lượng PTH, Phospho, β₂ microglobulin, albumin, protein máu.

– Phương pháp thu thập mẫu máu trước và sau lọc được tuân thủ đúng qui trình của Bộ Y tế.

Phân tích số liệu

Số liệu thu thập được đưa vào xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 20.0

KẾT QUẢ

1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

– Giới: 9 nam (45%) và 11 nữ (55%)

– Tuổi trung bình là 56.7 tuổi, trẻ nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 83 tuổi

– Thời gian lọc máu trung bình là 6.4 năm, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 20 năm

2. Hiệu quả lâm sàng

Bảng 1. Cải thiện một số chỉ tiêu lâm sàng sau HD + HP

     Nhận xét: Tình trạng rối loạn giấc ngủ gặp với tỷ lệ cao nhất (80%) tiếp đến là trạng thái mệt mỏi (70%) và ngứa (60%). Sau lọc phối hợp, 100% BN phản ánh cảm giác “nhẹ nhõm”, “sạch” và khỏe hơn, tình trạng ngứa hầu hết cũng cải thiện từ ít đến nhiều (91.67%).

3. Hiệu quả cận lâm sàng

Bảng 2. Cận lâm sàng trước lọc HD + HP

Nhận xét: Các chỉ số PTH, phospho và β₂MG đều ở mức cao, giá trị cao nhất ghi  nhận được là 312 pmol/L, 3.06 mmol/L & 90.5 mg/L, tương ứng. Nó phản ánh hậu quả của việc HD thường qui với quả lọc low flux hầu như không/rất ít đào thải các chất này.

Bảng 3. Biến đổi sinh hóa trước & sau lọc HD + HP

     Nhận xét: Chỉ số PTH & phospho đều giảm có ý nghĩa sau lọc phối hợp, giá trị trước và sau lọc lần lượt là 68.95 pmol/L vs 35.85 pmol/L (p < 0.001) và 1.88 mmol/L vs 0.89 mmol/L (p < 0.001). β₂MG không thấy giảm. Albumin và protein máu tăng sau lọc do máu bị cô đặc.

Bảng 4. Tỷ lệ giảm PTH & phospho trước – sau lọc HD + HP

     Nhận xét: Tỷ lệ giảm PTH và phospho sau lọc HD + HP đều đạt mức trên 50%, có thể so sánh với online HDF.

4. Tai biến trong/sau lọc HD + HP

Bảng 5. Tai biến trong và sau lọc HD + HP

Nhận xét: Trong 51 lượt lọc đã thực hiện, tai biến đông tắc bộ lọc gặp nhiều nhất (13.73%), tiếp đến là tụt HA & xuất huyết da/niêm mạc chiếm tỷ lệ nhỏ (1.96%). Không gặp phản ứng dị ứng hay mất cân bằng trong và sau lọc.

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu trên 20 bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhận lọc HD + HP 1 lần/tuần trong thời gian 4 tuần, chúng tôi ghi nhận một số kết quả sau:

1. Về hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng

Trước lọc HD + HP, 80% người bệnh có rối loạn giấc ngủ nhiều mức độ (mất ngủ cả đêm, khó vào giấc, ngủ không sâu,…), 70% có cảm giác mệt mỏi thường trực, 60% bị ngứa dai dẳng, 55% có biếng ăn và 35 % có đau nhức xương khớp. Hầu hết các biểu hiện/triệu chứng này đều cải thiện từ ít đến nhiều sau đợt điều trị, người bệnh ghi nhận cảm giác chung là khỏe hơn, “sạch” hơn (100%), ngủ ngon hơn (56.25%) và đặc biệt là giảm ngứa (91.67%). Triệu chứng đau nhức xương khớp có vẻ ít cải thiện nhất (14.29%) có lẽ do các ảnh hưởng lâu dài trên xương khớp là khó đảo ngược, đồng thời người bệnh cũng có thể bị thoái hóa xương khớp hoặc loãng xương kèm theo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số tác giả khác, như Delong Zhao & cs [7] trong một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm, theo dõi trong 12 tháng cũng ghi nhận HD + HP giúp cải thiện chỉ số ngứa không phụ thuộc vào việc sử dụng quả lọc low flux hay high flux. Hay theo nghiên cứu của Boromini & cs (1982) [4], tác giả đã phối hợp HD + HP với vật liệu là than hoạt trên 39 bệnh nhân lọc máu chu kỳ cũng cho thấy có hiệu quả trong việc cải thiện một số dấu hiệu nhiễm độc uremic dai dẳng, chủ yếu là bệnh lý thần kinh ngoại biên nặng, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi và viêm màng ngoài tim tái diễn.

Về cận lâm sàng, chúng tôi đánh giá dựa trên 3 chỉ số mục tiêu chính được kỳ vọng bao gồm PTH, beta 2 microglobulin và phospho; đồng thời khảo sát thêm 2 chỉ số phụ là albumin & protein máu để đánh giá xem liệu chúng có bị hấp phụ trong cuộc lọc (tác dụng không mong muốn).

Kết quả nghiên cứu cho thấy, HD + HP cho hiệu quả tốt đối với việc loại thải PTH và phospho: PTH giảm trung bình 50.77% sau lọc máu phối hợp, cao nhất là 87.05%, giá trị trung bình trước & sau lọc lần lượt là 68.95 ± 62.15 & 35.85 ± 35.87 pmol/L (p < 0.001); phospho máu giảm từ 1.88 ± 0.53 mmol/L xuống còn 0.89 ± 0.26 mmol/L (p< 0.001), mức giảm trung bình sau lọc máu là 51.60%, cao nhất là 83.2%. Tuy nhiên, kỹ thuật phối hợp này chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt trên beta 2 microglobulin, các mẫu máu sau lọc hầu hết đều cho thấy sự gia tăng của chỉ số này (từ 51.96 ± 11.43 lên 56.59 ± 14.88 mg/L, p < 0.001), liên quan đến tình trạng cô đặc máu.

Tin vui là, có vẻ như vật liệu hấp phụ không tác động đến albumin và protein máu, các chỉ số này đều gia tăng ý nghĩa sau lọc máu do máu bệnh nhân bị cô đặc dưới tác động của siêu lọc. Đây là điều hết sức ý nghĩa, vì người bệnh lọc máu đa phần đều trong tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng và phải bổ sung albumin và acid amin thường xuyên, do vậy việc các yếu tố này bị mất đi nhiều do hấp phụ sẽ là điểm trừ lớn của kỹ thuật, khiến chúng ta phải cân nhắc khi triển khai kỹ thuật.

Tham khảo thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên của Shun jie Chen & cs (2011) [5] với thời gian theo dõi tới 2 năm, tác giả cũng ghi nhận HD + HP ưu việt hơn HD trong việc thanh thải các độc tố uremic phân tử lượng trung bình & lớn, gợi ý vai trò tiềm năng của HD + HP trong cải thiện chất lượng sống và tỷ lệ sống ở bệnh  nhân lọc máu chu kỳ. Điều này đã được khẳng định trong phân tích gộp của Cheng Wendi (2021) [6], tác giả đã chứng minh tỷ lệ sống chung (OS) ở bệnh nhân điều trị HD + HP là tốt hơn so với bệnh nhân HD đơn thuần, khả năng do có thể đạt được sự thanh thải bổ sung các chất chuyển hóa, ngăn ngừa và điều trị hiệu quả các biến chứng do lọc máu dài ngày và kéo dài tuổi thọ. Hay một nghiên cứu tại Việt Nam của Nguyễn Hữu Dũng & cs [2] trong 3 năm cũng cho thấy HD + HP giúp giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch so với HD đơn thuần (4.3% vs 17%).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với hai nghiên cứu trong nước của Nguyễn Cao Luận & cs [1] và tác giả Nguyễn Phú Quốc [3], được thực hiện tại hai bệnh viện lớn là Bạch Mai – Hà Nội và Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh.

Bảng 6. Kết quả nghiên cứu của hai tác giả trong nước

2. Các tai biến

Trong 51 lượt HD + HP đã triển khai, chúng tôi chỉ gặp tai biến tụt huyết áp ở 1 ca duy nhất (1.96%), liên quan đến khối lượng siêu lọc lớn, không có mối liên hệ rõ rệt với việc sử dụng quả HP. Chảy máu chân răng cũng gặp ở chỉ một ca duy nhất (1.96%), khả năng do dùng heparin liều cao hơn so với thông thường của người bệnh (1000 IU/h vs 500 IU/h). Đông tắc tuần hoàn ngoài, hầu hết xảy ra trên đường về tức là sau quả lọc HD, gặp ở 7 lượt lọc (13.73%). Riêng về vấn đề này, qua quan sát chúng tôi thấy rằng có sự hình thành của một lớp nhầy trắng (tựa như fibrin?) phủ kín trên filter ở bầu tách khí trên dây tĩnh mạch, có vẻ như chúng hình thành ngay trong quá trình trả máu (quá trình lọc máu trước đó diễn biến hoàn toàn bình thường, TMP không tăng), nhẹ thì hình thành mảng bám, nặng thì gây đông tắc ngược về phía quả HD, thậm chí tắc cả kim tĩnh mạch. Đây chính là lý do chúng tôi đã có sự điều chỉnh về kỹ thuật trả máu: không tác động cơ học (gõ, lắc, …) trên quả hấp phụ và đặt quả hấp phụ ở tư thế đầu đỏ hướng lên trên (ngược với lúc đang lọc máu); hai động tác tưởng nhỏ này đã mang đến những thay đổi ngoạn mục: chấm dứt hiện tượng đông tắc hay mảng bám trên đường máu về cũng như giúp giảm bớt số lượng dịch dồn cho người bệnh mà bộ lọc vẫn đảm bảo sạch máu.

Trong 51 lượt lọc, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị dị ứng hay mất cân bằng trong và sau lọc HD + HP.

KẾT LUẬN

Kết hợp HD + HP mang lại sự cải thiện đáng kể về lâm sàng đặc biệt là tình trạng ngứa và cảm giác mệt mỏi ở các bệnh nhân lọc máu, đồng thời cho hiệu quả tốt trong thải trừ PTH và phospho.

Việc triển khai kỹ thuật khá thuận tiện và an toàn, không xảy ra các tai biến nghiêm trọng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Cao luận, Hồ Lưu Châu, Nguyễn Hữu Dũng (2013) Nghiên cứu hiệu quả phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu HA130 để  điều  trị  các  biến  chứng  của  suy thận mạn, Bệnh viện Bạch Mai.

2. Nguyen Huu D, Dao Bui Quy Q, Nguyen Thi Thu H, et al. A Combination of Hemodialysis with Hemoperfusion Helped to Reduce the Cardiovascular-Related Mortality Rate after a 3-Year Follow-Up: A Pilot Study in Vietnam. Blood Purification. 2021 ;50(1):65-72

3. Nguyễn, P. Q. (2023). Nhận xét kết quả của lọc máu kết hợp thận nhân tạo và quả lọc máu hấp phụ HA130 trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ. Tạp Chí Y Dược Thực hành 175, (31), 8.

4. Boromini, V., et al. “Multicentric experience with combined hemodialysis/hemoperfusion in chronic uremia.” Contributions to Nephrology 29 (1982): 133-142.

5. Chen SJ, Jiang GR, Shan JP, Lu W, Huang HD, Ji G, Wu P, Wu GF, Wang W, Zhu C, Bian F. Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion: a safe and effective model of artificial kidney. Int J Artif Organs. 2011 Apr;34(4):339-47.

6. Cheng W, Luo Y, Wang H, Qin X, Liu X, Fu Y, Ronco C. Survival Outcomes of Hemoperfusion and Hemodialysis versus Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Blood Purif. 2022;51(3):213-225.

7. Zhao D et al. Randomized Control Study on Hemoperfusion Combined with Hemodialysis versus Standard Hemodialysis: Effects on Middle-Molecular-Weight Toxins and Uremic Pruritus. Blood Purif. 2022 Aug 11:1-11.