Bình luận (người dịch): Nhiễm trùng liên quan đến catheter, bao gồm cả tại chỗ và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter (CRBSI), là một vấn đề quan trọng. Nhiễm trùng này có thể dự phòng bằng nhiều biện pháp và chú ý, tuân thủ quy trình chăm sóc catheter trong nối và tháo kết nối catheter. Hướng dẫn 11.9 đến 11.7  bàn luận trong chăm sóc catheter gồm: quy trình chăm sóc catheter, đeo khẩu trang cho nhân viên y tế và bệnh nhân, tác dụng của dung dịch sát khuẩn chlorhexindine và povidine-iodine, ứng dụng các loại bọc phủ catheter và tần xuất thay bọc phủ, tạo hàng rào sát khuẩn bằng mỡ bôi kháng sinh/diệt khuẩn tại chỗ.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Xin vui lòng xem lại Tuyên bố Hướng dẫn 11.1.

11.9. KDOQI đề nghị về việc sử dụng một quy trình chăm sóc catheter đối với việc chăm sóc chân và đầu để giảm thiểu nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter và điều trị suy chức năng catheter. (Khuyến cáo mạnh, Chất lượng bằng chứng trung bình)

11.10. KDOQI cân nhắc điều hợp lý, ngoài việc vệ sinh/rửa tay đúng, sử dụng kỹ thuật vô khuẩn và đeo khẩu trang cho bệnh nhân và nhân viên khi tiến hành quy trình nối và tháo kết nối catheter. (Quan điểm chuyên gia)

11.12. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc làm sạch các đầu nối catheter khi nối và tháo kết nối catheter bằng dung dịch chứa chlorhexidine. Nếu chống chỉ định chlorhexidine (như nhạy cảm, dị ứng), dung dịch polvidine-iodine (ưu tiên chứa trong dung môi cồn) là một thay thế hợp lý và nên được sử dụng. (Quan điểm chuyên gia)

11.13. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo về công thức chlorhexidine cụ thể nào để sử dụng dự phòng nhiễm khuẩn, và việc này là dựa vào quyết định lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng và các cân nhắc thực hành của địa phương.

11.14. Không đủ bằng chứng để chứng minh một khác biệt nào về nhiễm trùng liên quan đến catheter với việc sử dụng film bọc phủ trong suốt so sánh với film không trong suốt; do đó, lựa chọn bọc phủ chatheter nên dựa vào quyết định của nhà lâm sàng mà cân nhắc đến từng hoàn cảnh bệnh nhân và đánh giá lâm sàng tốt nhất.

11.15. KDOQI cân nhắc điều hợp lý về việc sử dụng các hàng rào sát trùng hoặc kháng sinh tại chỗ ở chân catheter ngoài việc làm sạch đến khi chân được liền sẹo để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter. (Quan điểm chuyên gia)

11.16. Không đủ bằng chứng để chứng minh khác biệt nhiễm trùng liên quan đến catheter giữa việc sử dụng nhiều hàng rào sát trùng hoặc kháng sinh tại chỗ khác nhau; do đó, lựa chọn hàng rào sát trùng chân catheter nên dựa vào quyết định và đánh giá lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng.

11.7. KDOQI cân nhắc điều hợp lý về việc theo dõi các thực hành chăm sóc catheter như sau (Quan điểm chuyên gia):

– Tần xuất thay bọc phủ catheter nên dựa vào quyết định và đánh giá lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng, tối thiểu 1 lần một tuần

– Bọc phủ catheter nên đề phòng tránh bị ướt và môi trường bẩn, đặc biệt khi chân catheter chưa liền sẹo đầy đủ (tránh bơi và tắm)

Chú ý: Xem Hướng dẫn 21.2 và 21.3, các tuyên bố về kết nối CVC về đề phòng suy chức năng CVC hoặc nhiễm khuẩn máu và Hướng dẫn 24.3-24.5, tuyên bố về các chiến lược dự phòng nhiễm trùng liên quan đến catheter trong nòng catheter.

Giải thích/Tổng quan

CVC thận nhân tạo, khi so sánh với đường vào mạch máu AV, có liên quan với nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và chi phí điều trị nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter (CRBSI) cao hơn 2 đến 3 lần [67, 318, 319]. Nhiễm bẩn bề mặt bên ngoài và bên trong CVC qua cả con đường bên ngoài nòng và trong nòng catheter, tương ứng, lây truyền vi sinh vật trong quá trình thao tác trên CVC, như thay bọc phủ hoặc nối và tháo kết nối CVC. Lây truyền của vi sinh vật từ bàn tay của nhân viên y tế hoặc bệnh nhân (nếu bệnh nhân tự chăm sóc chateter), da của bệnh nhân, hoặc từ quần áo xung quanh vào chân CVC đang còn mở và vào đường hầm (ngõ vào vi sinh vật bên ngoài nòng) hoặc vào bề mặt bên ngoài hoặc bên trong đầu hoặc nắp CVC (con đường lây truyền bên ngoài hoặc bên trong nòng CVC) [297, 320] (Hình 11.2). Do vậy, một số hướng dẫn đã khuyến cáo (1) tối giảm thao tác trên CVC để giảm nguy cơ nhiễm trùng, (2) hạn chế nhân viên không được đào tạo đầy đủ xâm nhập vào đường vào mạch máu HD, và (3) cần đào tạo lại định kỳ nhân viên xử lý catheter HD (hoặc với bất kỳ đường vào lọc máu nào khác) [321]. Kết quả là, nhiều đơn vị lọc máu hạn chế đường vào CVC cho điều trị HD, trừ khi ở trong trường hợp cấp cứu. Hướng dẫn KDOQI 2006 trước đây khuyên cáo thay bọc phủ mỗi buổi lọc máu [320]. Hướng dẫn hiện nay khác hơn bằng đề nghị chỉ thao tác tối thiểu cần thiết của CVC đến khi chân và đường hầm liền sẹo để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Hướng dẫn này đề nghị ưu tiên sử dụng chlorhexidine để làm sạch CVC và chân catheter, trừ khi có chống chỉ định, tương tự như với khuyến cáo trước đây.

Hình 11.2. Cơ chế hình thành màng sinh học. Viết tắt: ESP, chất polyme ngoại bào. Trích từ Lok [665] với sự cho phép của Elsevier; original image © 2006 by the National Kidney Foundation, Inc.

Giải thích chi tiết

Chăm sóc CVC thận trọng được yêu cầu, gồm kiểm tra thường xuyên CVC, đường hầm, chân, và tuân thủ các quy trình chăm sóc CVC. Cả bệnh nhân và nhân viên nên thực hiện theo các biện pháp phòng ngừa và đo lường vệ sinh. Hướng dẫn KDOQI 2006 khuyến cáo rằng nhân viên thao tác với CVC  nên đeo khẩu trang và đeo găng sạch hoặc vô khuẩn; tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ cho việc đeo khẩu trang đã bị loại bỏ ra khỏi các nghiên cứu trong quá trình đặt CVC [322, 323]. Trong quá trình đặt, nguy cơ nhiễm trùng là cao do trực tiếp phơi nhiễm với mạch máu và dòng máu với môi trường bên ngoài. Liệu có hay không việc yêu cầu khẩu trang là không rõ ràng trong trường hợp chân catheter đã liền sẹo. Tuy nhiên, bảo vệ bên ngoài là có hiệu lực về mặt lý thuyết khi mà nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc bệnh nhân bị hắt hơi, ho, hoặc tạo bọt bắn (khi nói chuyện) trong quá trình chăm sóc catheter. Sử dụng găng vô khuẩn (so với găng mới sạch) là đang gây tranh cãi, đặc biệt được yêu cầu tuân thủ chặt chẽ kỹ thuật không chạm.

Chăm sóc đầu catheter

Nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng đầu catheter bao gồm (1) tiếp xúc của đầu CVC đã mở với bề mặt không vô khuẩn (như cạnh bàn) hoặc người (như bàn tay), (2) phơi nhiễm lâu trong không khí, (3) làm sạch không đúng đầu, và (4) bệnh nhân hoặc nhân viên thở phía trên đầu catheter đã mở [324]. Do đó, điều quan trọng yêu cầu là giảm phơi nhiễm đầu catheter, và làm sạch kỹ càng đầu catheter. Thực hiện việc này có thể có kết quả làm giảm rõ ràng (4 lần) tỷ lệ CRBSI [325], tiệm cận tỷ lệ 1 lần nhiễm/1000 ngày catheter [325]. Do đó, quy trình mà tích hợp một thời gian phơi nhiễm giới hạn và tăng cường bảo vệ bằng “kỹ thuật chà sát đầu – scrubbing the hub” nghiêm ngặt là quan trọng nhất và được ủng hộ bởi nhiều hướng dẫn khác [296, 297].

Làm sạch catheter và chân catheter

Một RCT theo cụm (n=422 cơ sở lọc máu) so sánh quy trình chăm sóc CVC mới liên quan đến khử khuẩn chân catheter bằng chlorhexidine 2% và tăm bông tẩm cồn 70% và miếng gạc tẩm cồn 70% đối với chăm sóc đầu catheter trong thực hành hiện nay (không khử khuẩn cụ thể, không trà sát đầu CVC [326]). Nhiễm trùng dòng máu thấp hơn có ý nghĩa đã được báo cáo ở các đơn vị can thiệp. Một phân tích theo mức độ bệnh nhân, điều chỉnh theo cụm ảnh hưởng, mang lại RR là 0.79 (95% CI, 0.79 – 0.81). Những biến cố bất lợi đã được báo cáo chỉ với các đơn vị can thiệp, gồm nhạy cảm chlorhexidine. Tổng cộng 184 địa phương, không có biến cố nào đe dọa chức năng sống đã được báo cáo ở 82 đối tượng nghiên cứu.

Trong một RCT thí điểm (n=105), chlorhexidine 2% trong dung dịch cồn isopropyl được so sánh với dung dịch chlorhexidine (chlorhexidine 0.5% trong cồn [81% của nhóm chứng]) hoặc dung dịch chlorhexidine 0.05% [19% trong nhóm chứng] để chống nhiễm trùng chân CVC [327]. Thời gian theo dõi 12 tháng. Toàn bộ, nhiễm trùng liên quan CVC đã được chú ý trong nhóm can thiệp ít hơn so với nhóm chứng, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (RR, 0,41; 95% CI, 0.18 – 1.34). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm đối với loại nhiễm trùng cụ thể (như CRBSI hoặc chân). Phản ứng cảm ứng da đã được báo cáo ở 4 đối tượng trong nhóm chlorhexidine 2% trong cồn 70% (kiểm định Fisher, P=0.12).

Với bằng chứng này, Work Group đề nghị mạnh việc sử dụng một quy trình chăm sóc CVC liên quan đến chlorhexidine và, nếu trường hợp cho phép, sử dụng chlorhexidine gluconate 1% hoặc 2% và dung dịch cồn 70% [296, 297]. Nghiên cứu thêm bởi Work Group thấy làm sạch da với chlorhexidine có ưu điểm hơn cồn pividine-iodine trong phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến CVC [328-330]. Nếu chlorhexidine là chống chỉ định (nhạy cảm da hoặc dị ứng), polvidine-iodine 10% trong dung dịch cồn 70% nên được sử dụng [331]. Dung dịch sát khuẩn nên được ứng dụng một cách chặt chẽ, thời gian tiếp xúc ít nhất là đủ 30 giây, và cho phép để khô tự nhiên mà không lau chùi, để nâng cao bám dính vào vật liệu bọc phủ với da và giảm khả năng tổn thương da và nhiễm trùng. Các chai dung dịch làm sạch lớn chia làm nhiều liều nên hạn chế do nguy cơ lây nhiễm chéo. Toàn bộ dung dịch làm sạch nên được sử dụng một lần, ví dụ, dùng tăm bông hoặc miếng gạc dùng một lần [297].

Bọc phủ và các hàng rào chân catheter

Ứng dụng thường xuyên các mỡ kháng khuẩn/sát khuẩn tại chỗ ở chân CVC đã chỉ ra là có liên quan đến giảm 75-93% nguy cơ CRBSI [332-334]. Mỡ bôi tại chỗ đã được nghiên cứu bao gồm mupirocin, povidine-iodine, và mỡ bôi kháng sinh 3 trong 1 Polysporin. Một nghiên cứu tiến cứu tiến hành trong 6 năm sử dụng mỡ bôi 3 trong 1 Polysporin ở chân catheter HD đã không chứng minh vi sinh vật kháng hoặc mất hiệu quả dự phòng, với tỷ lệ nhiễm trùng nhất quán < 1/1000 ngày catheter [309]. Mật mức độ y tế đã cho thấy hiệu quả tương đương với mupirocin đối với CRBSI [335]. Những phát hiện đó đã được ủng hộ bởi ERT. Ví dụ, nhiễm trùng máu xảy ra ở 12% với mật mức độ y tế và 10% với ứng dụng dự phòng bằng mupirocin ở chân CVC (P=0.78) [336]. Tỷ lệ sống không nhiễm khuẩn máu không có khác biệt giữa hai nhóm (HR, 0.94; 95% CI, 0.27 – 3.24).

Khi làm giảm CRBSI với sát trùng tại chỗ hoặc hàng rào kháng sinh so với placebo hoặc không tạo hàng rào, nhưng không có khác biệt có ý nghĩa giữa các loại hàng rào kháng sinh/sát trùng, Work Group đề nghị lựa chọn hàng rào dựa trên đánh giá lâm sàng tốt nhất của nhà lâm sàng và theo thực hành của địa phương. Trong khi đó những lợi ích sau khi đã liền sẹo hoàn toàn là không rõ ràng. Tuy nhiên, điều quan trọng để xem lại rằng vị trí chân vẫn cần yêu cầu tái liền sẹo sau khi thay CVC. Khi sử dụng bất kỳ dung dịch nào và trong nòng CVC, bất kỳ dung dịch làm sạch hoặc kháng khuẩn/sát khuẩn nào được sử dụng tại chỗ nên tương thích với vật liệu CVC.

Toàn bộ chất liệu bọc phủ nên được ứng dụng với kỹ thuật không chạm hoặc kỹ thuật vô khuẩn. Kỹ thuật không chạm có nghĩa là toàn bộ các cổng và đầu mở của CVC không được chạm vào tay và găng (xem  http://antt.org/ANTT_Site/home.html). Dữ liệu hiện nay chỉ ra rằng không có khác biệt giữa các loại bọc phủ trong suốt, bán thấm, và các loại bọc phủ tiêu chuẩn với mối liên quan đến mọc khuẩn lạc chân catheter hoặc CRBSI [337-339]. Điều này được ủng hộ bởi ERT. Ví dụ, 1 RCT nhỏ (n=66) so sánh 2 loại bọc phủ: film vô khuẩn trong suốt và gạc vô khuẩn truyền thống và bọc phủ vi lỗ dị ứng thấp [340]. Không thấy khác biệt nào có ý nghĩa với nhiễm trùng liên quan đến CVC (12% trong nhóm can thiệp, 9 % trong nhóm chứng; P=0.69) [340].

Cả bệnh nhân và các yếu tố môi trường nên được cân nhắc khi lựa chọn loại bọc phủ và tần suất thay (đã thảo luận ở trên). Các loại bọc phủ không nên ngâm trong nước và nên thay khi chúng bị ẩm, bong, không dính, và chỉ người được đào tạo (bao gồm cả bệnh nhân) là người được thay bọc phủ CVC. Đào tạo lại định kỳ là một mong muốn cao để duy trì hiệu năng và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, nguy cơ thiên lệch được liệt kê tỏng Bổ sung 3, Bảng S98-S109.

Đánh giá độ thông thoáng CVC

Xả thường xuyên với dung dịch nước muối sinh lý được sử dụng để duy trì độ thông thoáng CVC và đã trở thành tiêu chuẩn thực hành khi nối và tháo kết nối CVC. Xả nòng CVC được dự định để phòng ngừa việc trộn bất kỳ thuốc hoặc dung dịch không tương thích trong nòng CVC và hỗ trợ trong làm sạch máu hoặc hình thành fibrin trong CVC [341]. Thông thường, bơm tiêm 5 – 10 ml được sử dụng; khi thiếu bằng chứng cho kích cỡ bơm tiêm, hướng dẫn CVC của nhà sản xuất có thể được sử dụng. Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên dựa trên đánh giá lâm sàng tốt nhất và thực hiện theo quy trình của địa phương.

Được khuyến cáo rằng kỹ thuật không chạm (xem http://antt.org/ANTT_Site/home.html) (link die-người dịch) được thực hành khi nối và tháo kết nối CVC và 1 nòng được nối ở một thời điểm để giảm thời gian máu còn lưu trong nòng.

Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm và giáo dục bệnh nhân

Để tạo thuận lợi chăm sóc CVC, những hành động sau nên được cân nhắc mạnh [4]:

1) Giáo dục bệnh nhân, nhân viên y tế, và người liên quan về các chỉ định phù hợp có thể chấp nhận cho việc sử dụng CVC (Tuyên bố hướng dẫn 1 và 2.2) và các quy trình đúng cho chăm sóc CVC an toàn và tối ưu, bao gồm cả việc đo lường dự phòng đối với nhiễm trùng liên quan đến CVC.

2) Định kỳ đánh giá kiến thức và tuân thủ với hướng dẫn cho toàn bộ cá nhân (gồm bệnh nhân và người hỗ trợ liên quan) liên quan với đường vào CVC, sử dụng và duy trì.

3) Những cá nhân đã được đào theo theo chương trình đã được thiết kế chứng minh năng lực đối với đường vào, sử dụng, duy trì CVC. Giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân nên bao gồm, nhưng không phải là hạn chế, những điểm quan trọng sau:

– Chăm sóc CVC ban đầu, gồm cả việc khi nào cắt chỉ.

– Rửa tay

– Tránh kéo, đẩy, sử dụng vật sắc nhọn (như kéo, dao) xung quanh catheter

– Làm gì nếu bọc phủ bị bẩn hoặc ướt

– Làm gì nếu chảy máu

– Làm gì nếu CVC bị tuột

– Làm gì nếu vỡ hoặc tuột kẹp nòng catheter

– Làm gì khi đau, sốt, rét run, hoặc sưng đỏ hoặc đổi mầu ở chân CVC hoặc đường hầm

– Liên lạc với ai khi có câu hỏi hoặc lo lắng, với thông tin liên lạc chi tiết

– Nên cung cấp cho bệnh nhân hướng dẫn chăm sóc CVC và các thông tin liên lạc để báo cáo bất kỳ vấn đề lo lắng nào về đường vào mạch máu như chẩy máu hoặc dấu hiệu của nhiễm trùng (sốt, rét run, và/hoặc rò rỉ).

Các cân nhắc thực hiện

– Một lo lắng là sự luân chuyển nhanh của kỹ thuật viên lọc máu, dẫn đến việc đào tạo và/hoặc năng lực chăm sóc toàn bộ các loại đường vào mạch máu không đầy đủ.

– Sử dụng bất kỳ dung dịch làm sạch, kháng khuẩn, kháng sinh, thuốc, hoặc chống đông nào ở bên trong và bên ngoài nòng nên tương thích với vật liệu CVC

– Định kỳ đào tạo, kiểm tra, và phản hồi cho nhân viên chịu trách nhiệm chăm sóc, nối, tháo kết nốt catheter.

Theo dõi và đánh giá

– Theo dõi liền sẹo chân CVC

– Bảng kiểm và Kiểm tra của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Bệnh tật [343] có thể có ích

Nghiên cứu trong tương lai

– Nghiên cứu liệu găng vô khuẩn có là một yêu cầu nếu kỹ thuật hay không chạm chặt chẽ được sử dụng cho chăm sóc và thao tác trên CVC

– Nghiên cứu liệu khẩu trang có được yêu cầu hay không đối với mỗi lần thay và thao tác phủ CVC, nếu bệnh nhân quay đầu đi chỗ khác và cả bệnh nhân và nhân viên không nói chuyện. Ngoại trừ nếu bệnh nhân hoặc nhân viên có dấu hiệu bệnh hô hấp.

– Xác định nếu có lợi ích của hàng rào tại chỗ sau chân và đường hầm đã nỗi mô hóa và liền sẹo

– Test xác thực để xác định liền sẹo chân catheter

– Xác định nếu bệnh nhân có thể tắm an toàn khi chân và đường hầm liền sẹo

– Xác định nếu bệnh nhân có thể tháo an toàn phủ khi chân catheter và đường hầm đã liền sẹo, nếu bệnh nhân làm sạch đúng