Bình luận (người dịch): Không đi sâu vào kỹ thuật đặt, Hướng dẫn 9 của KDOQI 2019 nhấn mạnh vào hai điểm mấu chốt tạo nên sự thành công của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) cho thận nhân tạo là (1) đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh và (2) xác định đúng vị trí của đầu catheter.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: Các cân nhắc kỹ thuật và cân nhắc khác đối với đặt catheter

9.1. KDOQI khuyến cáo ứng dụng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh để cải thiện đặt CVC thành công (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

9.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng nếu không sử dụng hướng dẫn huỳnh quang để đặt CVC đường hầm, phương pháp hình ảnh thay thế khác được sử dụng để đảm bảo rằng đầu CVC được đặt đúng vị trí (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

CVC được đặt theo phương pháp truyền thống bằng sử dụng các mốc giải phẫu gồm sờ mạch đập và đặt vào tĩnh mạch cảnh trong (bên phải ưu tiên hơn bên trái) hoặc tĩnh mạch đùi (để sử dụng trong thời gian ngắn). Hiện nay, đặt các CVC dưới hướng dẫn của các phương pháp hình ảnh bằng cả soi huỳnh quang và siêu âm đã được đánh giá và sử dụng. Ưu điểm của đặt các CVC dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh bởi người đã qua đào tạo làm tăng mức độ thành công và giảm tỷ lệ biến chứng. Những biến chứng chủ yếu bao gồm hematome và cắm kim vào động mạch.

2019 NKF KDOQI – Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng đồng tình với hướng dẫn  KDOQI 2006 đối với đường vào mạch máu đã khuyến cáo rằng đặt CVC nên được tiến hành ở trung tâm có sẵn máy siêu âm và soi chiếu huỳnh quang. Hướng dẫn của siêu âm nên được sử dụng cho toàn bộ CVC đường hầm có cuff để giảm thiểu biến chứng của đặt CVC như đặt vào động mạch. Hơn nữa, định vị đầu catheter bằng soi huỳnh quang đã được công nhận là cho phép đầu CVC ở vị trí lý tưởng để có được lưu lượng máu tối ưu. [13]

Giải thích chi tiết

Đặt một CVC thành công yêu cầu đặt đúng vị trí trong hệ thống mạch máu và đủ lưu lượng máu cho HD để đạt được lọc máu đầy đủ theo y lệnh. Phương pháp hình ảnh cho phép người làm thủ thuật đã được đào tạo khảo sát tĩnh mạch mục tiêu và cấu trúc xung quanh nó, do đó phát hiện được bất kỳ thay đổi giải phẫu nào và đảm bảo độ thông thoáng (bởi huyết khối trong nòng là không phổ biến). [250] Do mối liên hệ giải phẫu của tĩnh mạch cảnh trong bên phải với động mạch cảnh có thể thay đổi, siêu âm hướng dẫn cho đặt CVC có thể làm giảm khả năng cắm vào động mạch. [251, 252]

Các khuyến cáo của KDOQI 2019 dựa chính vào chất lượng bằng chứng tố hơn mà các kết quả đặt CVC dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh có mức độ đặt thành công cao hơn, với bằng chứng yếu hơn về khả năng làm giảm tỷ lệ biến chứng (sẽ được thảo luận dưới). Trong phần này, phương pháp hình ảnh ưu tiên hơn với hướng dẫn của soi chiếu huỳnh quang và siêu âm.

Một RCT đơn trung tâm (N=110) so sánh mức độ thành công của đặt CVC dưới hướng dẫn của siêu âm so với đặt theo phương pháp truyền thống (sử dụng mốc giải phẫu mà không có hình ảnh siêu âm) ở vị trí tĩnh mạch đùi không cuff và có tính đến kinh nghiệm lâm sàng, so sánh người có kinh nghiêm dưới 6 năm với người có kinh nghiệm trên 6 năm. Tỷ lệ thành công (định nghĩa là đặt CVC sau không dưới 3 lần nỗ lực) là cao hơn có ý nghĩa với siêu âm (98% so với 80%; P=0.002), thành công ở lần nỗ lực đặt đầu tiên (86% so với 55%; P<0.001). [253] Số lần nỗ lực đặt ít hơn có ý nghĩa được yêu cầu để đạt được đặt catheter với siêu âm (trung bình là 1.16 lần so với 1.51 lần; P=0.001). Biến chứng ít hơn (hematome hoặc cắm vào động mạch) đã thấy ở nhóm siêu âm so với nhóm mốc giải phẫu (5.5% so với 18.2%; P=0.04). [253]

Một nghiên cứu quan sát (n=202) so sánh đặt CVC dưới hướng dẫn của soi chiếu huỳnh quang (n=136) với đặt CVC không có hướng dẫn của phương pháp hình ảnh (có một thay đổi nhỏ về kỹ thuật truyền thống để đặt mà không cần nong; n=66) [250]. Toàn bộ CVC được đặt ở tĩnh mạch cảnh trong, với hầu hết (83%) là ở bên phải. Tỷ lệ thành công cao hơn có ý nghĩa (định nghĩa là đặt và sử dụng CVC với lưu lượng máu đầy đủ) với soi chiếu huỳnh quang (98% so với 92%; P=0.03). CVC được đặt ở bên phải nhiều hơn đáng kể ở nhóm không hình ảnh (91% so với 80%, P= 0.02). Nghiên cứu này báo cáo các biến cố chảy máu và chỉ ra là không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm có biến cố chảy máu lớn, nhỏ, hoặc toàn bộ. Tỷ lệ chảy máu toàn bộ là 1.5% ở nhóm đặt theo hướng dẫn của huỳnh quang và 3.0% ở nhóm đặt không có hướng dẫn hình ảnh.

Nói một cách toàn diện, KDOQI không đề nghị sử dụng phương pháp đặt CVC dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh nào dựa vào giảm tỷ lệ biến chứng, bởi tỷ lệ biến chứng không có khác biệt nào có ý nghĩa với kỹ thuật đặt CVC dưới dướng dẫn của siêu âm so với kỹ thuật truyền thống. Do sức mạnh của bằng chứng, các nghiên cứu thêm trên đặt CVC dưới hướng dẫn của phương pháp hình ảnh và tỷ lệ biến chứng là cần thiết.

Khảo sát hình ảnh sau đặt nên được cân nhắc để tránh CVC không đúng vị trí [254, 255]. Vị trí đúng của đầu CVC là ở giữa nhĩ phải để tránh chấn thương mạch máu và các biến chứng của chúng. Các biến chứng đó đã được ghi nhận là ở xung quanh 1% của CVC đặt vào tĩnh mạch cảnh trong phải qua hướng dẫn của siêu âm trong một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm, trong khi đó lên đến 75% CVC được đặt bởi học viên [254, 255]. Trong một nghiên cứu tiến cứu, 1.4% CVC tĩnh mạch cảnh trong phải không đúng vị trí khi được đặt bởi một bác sỹ gây tê với sự hỗ trợ của các mốc giải phẫu mà không có hướng dẫn của phương pháp hình ảnh [255].

Các yếu tố liên quan với đầu CVC đường hầm không đúng vị trí bao gồm thay đổi ở tư thế từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm nghiêng phải, mà có thể được nhấn mạnh ở bệnh nhân béo phì và bệnh nhân nữ giới [256]. Nhất quán với hướng dẫn KDOQI 2006, điều hợp lý để cân nhắc hình ảnh để điều chỉnh vị trí CVC khi suy chức năng catheter bền bỉ mà không thể đáp ứng với các biện pháp bảo tồn và tiêm tiêu sợi huyết (TPA) [13].

Các bảng nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S54 – S59.

Các thảo luận cụ thể

Thứ tự ưu tiên của đặt CVC (tĩnh mạch cảnh trong phải, tĩnh mạch cảnh trong trái, …) đã được chỉ ra ở Hướng dẫn 3.

Vị trí đúng của đầu CVC là ở giữa nhĩ phải (xem Giải thích chi tiết ở trên).

Các cân nhắc thực hiện

Để đảm bảo năng lực cho các kỹ năng thực hiện thủ thuật để đặt CVC không đường hầm (không cuff), các chương trình hợp tác thận niệu đã được tích hợp học tập dựa trên mô phỏng. Trọng tâm chuyển từ kiểm đếm số lượng thủ thuật được thực hiện sang đo lường tập trung hơn vào các thành phần cần thiết của thủ thuật để thực hiện thành công thủ thuật này. Đào tạo thủ thuật, bao gồm đặt CVC HD không đường hầm, là một yêu cầu của Hội đồng Nội khoa Hoa Kỳ và Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa Sau đại học (American Board of Internal Medicine and the Accreditation Council of Graduate Medical Education) [257].

Đào tạo đó là mong muốn cho toàn bộ các khu vực pháp lý và nhân lực – ở bất kỳ mức độ đào tạo thực hành nào – những người cần đặt CVC để HD. Khi mà tính tự nhiên toàn cầu của HD và sự di chuyển của bệnh nhân HD, một mức độ tối thiểu của đào tạo thủ thuật đặt CVC nên được tiêu chuẩn hóa.

Các nghiên cứu tương lai

Các nghiên cứu lâm sàng bổ sung là cần thiết để xác định phương pháp đặt CVC HD lý tưởng. Phương pháp hình ảnh ưu tiên trên mức độ đặt thành công và có thể làm giảm biến chứng. Cả siêu âm và soi chiếu huỳnh quang đã được nghiên cứu đủ sâu, trở thành loại sử dụng phổ biến nhất cho đặt CVC và là phương pháp ban đầu để đánh giá vị trí đầu CVC.

Các công nghệ mới hơn bao gồm công cụ xác định vị trí tĩnh mach dựa trên quang phổ cận hồng ngoại, bức xạ cận hồng ngoại được hấp phụ bởi hemoglobin và phản chiếu bởi các mô xung quanh, do đó cho biết hình ảnh mạch máu và cho phép quan sát thấy mạch máu dưới lớp da [258]. Công nghệ này dã được sử dụng để tăng mức độ thành công của đặt PICC ở trẻ sơ sinh [259]. Liệu công nghệ này có được ứng dụng trong đặt CVC ở người lớn hay không, và liệu các cảnh báo so sánh với siêu âm thời gian thực như một kỹ thuật hình ảnh để nâng cao đặt CVC hay không, sẽ là một chủ đề cho các nghiên cứu trong tương lai.