Trở lại nội dung của những bài trước, đến đây, chúng ta đã có khái niệm về độc tố uremic, hai nguyên lý lọc máu cơ bản trong thận nhân tạo thông thường, đặc biệt, chúng ta đã phân biệt rất rõ về tỷ lệ lọc và độ thanh thải quả lọc. Một câu hỏi đặt ra là làm thế nào để biết một buổi lọc máu có hiệu quả hay không. Vì vậy, bài viết này sẽ tập chung về hai chỉ số đánh giá hiệu quả lọc máu: URR và Kt/V
1. Tỷ lệ giảm ure: URR
Chúng ta lại nhớ lại khái niệm về tỷ lệ lọc, nồng độ ure sau khi lọc sẽ giảm nhiều so với nồng độ ure trước lọc. Chỉ số được sử dụng đầu tiên là URR. Nó nói lên bao nhiêu phần trăm ure đã được loại bỏ trong quá trình lọc máu.
URR = (Co-Ct)/Co
Trong đó Co là nồng độ ure máu trước lọc; Ct là nồng độ ure máu sau lọc
Ví dụ, Một bệnh nhân lọc máu với xét nghiệm ure trước lọc là 60 mg/dL, sau một thời gian lọc máu, xét nghiệm ure là 18 mg/dl. Số lượng ure giảm là (60-18)60 = 0.7 = 70%
Nếu chúng ta đổi sang đơn vị SI, 60 mg/dL = 21 mmol/L; 18 mg/dL = 6.4 mmol/L, URR là (21-6.4)/21 = 70%.
Đây là các đo ban đầu của lọc máu đầy đủ và được sử dụng đầu tiên. Nhưng nó đã không được dùng kéo dài do nó chỉ nói lên nồng độ giảm bao nhiêu, không nói lên được bao nhiêu thể tích đã được làm sạch hoàn toàn, và tiên lượng tử vong thấp.
2. Kt/V
Với những hạn chế của URR, Gotch và Sargent tiến hành nghiên cứu National Cooperative Dialysis năm 1985 và họ đưa ra chỉ số Kt/V.
Họ nhận thấy rằng, nếu Kt/V thấp hơn 0.8, kết quả điều trị khá kém. Đến nay, hướng dẫn của KDOQI 2015 về thực hành lâm sàng lọc máu đầy đủ yêu cầu Kt/V là 1.4 và thấp nhất là 1.2.
Vậy, ta hiểu Kt/V như thế nào?
Kt/V được hiểu đơn giản là một công thức toán học:
(K x t)/V
Trong đó: K là độ thanh thải của quả lọc với ure; t là thời gian buổi lọc máu; và V là thể tích phân bổ ure
V (thể tích phân bổ ure) tương đương với lượng nước trong cơ thể. Bạn có thể tính V sử dụng công thức Watson như sau:
TBW_nam = 2.447 − 0.09516 × tuổi + 0.1074 × H + 0.3362 × W
TBW nữ = 0 − 2.097 + 0.1069 × H + 0.2466 × W
Trong đó: H là chiều cao tính bằng đơn vị cm; W là cân nặng bệnh nhân tính bằng đơn vị Kg
Ví dụ, một bệnh nhân chạy thận với quả lọc có độ thanh thải ure là 200 ml/phút; thời gian lọc máu là 210 phút, thể tích nước trong cơ thể của bệnh nhân là 30 L (30.000 mL). Khi đó:
K x t = 200 (ml/phút) x 210 (phút) = 42.000 mL;
điều này được hiểu là có 42.000 ml nước trong cơ thể bệnh nhân được làm sạch hoàn toàn ure.
Ta lấy kết quả K x t này chia cho tổng thể tích nước trong cơ thể người bệnh là 30.000 mL:
Kxt/V = 42.000 (mL)/30.000 (mL) = 1.4 (không có đơn vị do triệt tiêu đơn vị)
Vậy, Kt/V tỷ lệ nước được làm sạch hoàn toàn ure so với tổng thể tích nước trong cơ thể. Ở ví dụ trên, thể tích nước được làm sạch hoàn toàn ure gấp 1.4 lần thể tích nước cơ thể người bệnh.
3. Mối liên quan giữa Kt/V và URR
Ta biết, URR = (Co-Ct)/Co = 1 – Ct/Co
Thực tế, có rất nhiều yếu tố anh hưởng đến kết quả Kt/V cuối cùng. Trong khi đó, trong tay chúng ta chỉ có kết quả xét nghiệm nồng độ ure máu trước và sau lọc. Mà Kt/V là tỷ lệ của thể tích và phải được tính qua nồng độ ure máu trước lọc và nồng độ ure máu sau lọc này. Do vậy, Daugirdas đã làm nhiều nghiên cứu để kiểm tra mối quan hệ giữa nồng độ ure máu, các yếu tố ảnh hưởng với kết quả Kt/V. Ông đã giải thích qua hàng loạt ví dụ được trình bầy ở dưới đây.
Ví dụ 1: Cho một bể cá có thể tích 40L, chúng ta tiến hành làm sạch bể cá theo các bước khác nhau:
Bước 1: đưa cá ra ng
oài bể cá
Bước 2: lấy đi 20 lít nước bẩn trong bể cá
Bước 3: đổ 20 lít nước sạch vào bể cá
Bước 4: cho cá vào lại trong bể
URR và Kt/V của quá trình làm sạch này như thế nào?
Nồng độ chất bẩn của bể cá sau quá trình làm sạch này giảm đi một nửa, URR là 50%
Ở đây không cần xét đến yếu tố thời gian, lượng nước làm sạch hoàn toàn cho vào là 20L, Kxt là 20L; tỷ lệ Kt/V là 20/40 = 0.5.
Ví dụ 2: Cũng tương t, ự như ví dụ 1, bẻ cá có thể tích 40L, ta cũng làm sạch bể cá theo các bước sau:
Bước 1: đưa cá ra ngoài bể
Bước 2: Lấy đi 40L nước bẩn trong bể cá
Bước 3: Đổ 40L nước sạch vào bể cá
Bước 4: cho cá vào bể
Ví dụ này làm tương tự như ví dụ 1, nhưng khác ở bước 2 và bước 3 là số nước sạch là 40L. Do đó Kxt là 40L; Kxt/V = 40/40 = 1. Bể sau khi làm sạch không còn chất bẩn nào, do đó URR = 0%
Ví dụ 3: Bể cá của chúng ta vẫn có thể tích là 40L, ta làm sạch bể theo các bước sau:
Bước 1: Không lấy cá ra khỏi bể
Bước 2: lấy một cốc nước có thể tích 1L, lấy nước 1L nước bẩn ra, cho một lít nước sạch vào. Ta thực hiện việc này 40 lần
Bước 3: cho cá vào bể
Ta thấy, ở ví dụ này, nồng độ chất bẩn của cá sẽ loãng dần nhưng hiệu quả thì sẽ không thể bằng cách làm ở ví dụ 2.
Chúng ta sẽ tốn thời gian để tiến hành, và trong thời gian này, con cá sẽ tiếp tục thải chất thải vào bể. Người ta đo được URR theo cách lày là 63%.
Nhưng, ta vẫn cho vào bể số lượng nước sạch là 40L, do đó, Kxt là 40 L, Kt/V = 40/40 = 1. Kết quả Kt/V tương tự như ví dụ 2, nhưng URR giảm xuống chỉ còn 63%.
Bạn đọc có thể thấy rằng, ở cả ba ví dụ trên, công việc làm sạch bể cá rất “thủ công”. Ở ví dụ 1 và ví dụ 2, việc làm sạch được tiến hành rất nhanh và không có sự xuất hiện cá ở trong bể trong quá trình làm sạch, nên hầu như chúng ta không cần phải xem xét đến thời gian làm sạch là bao nhiêu lâu. Ở ví dụ 3, dù không bỏ con cá ra ngoài, quá trình làm sạch bể cá cũng tốn thời gian hơn, nhưng số lượng nước sạch cho vào bể vẫn không thay đổi là 40L. Tuy nhiên, vì có cá trong bể, nên việc con cá sẽ tiếp tục thải ra trong thời gian này, việc này sẽ làm thay đổi một phần ở kết quả URR.
Chúng ta tiếp tục xem xét các ví dụ tiếp theo nếu ta dùng các thiết bị lọc “hiện đại hơn”.
Ví dụ 4: Ở đây chúng ta chú ý đến bể nguồn chứa 40L, ta dùng một quả
lọc hoàn hảo, có nghĩa là URE đầu ra bằng 0. Nồng độ URE bắt đầu trong bể nguồn là 80 mg/dL.
Dịch đã làm sạch được thu ở một bể chứa riêng biệt, và nồng độ URE của dịch làm sạch bằng 0.
Nếu một người cho 20L qua quả lọc lý tưởng này, khi đó Kxt là 20L, và cho dịch làm sạch này quay trở lại bể, URR sẽ là 50%.
Nếu chạy 40 L qua quả lọc lý tưởng, thể tích KXt là 40L; cho dịch đã làm sạch trở lại bể, URR sẽ là 100%.
.
Ví dụ 5: Trường hợp này giống như khi cá vẫn còn trong bể.
Trong trường hợp này, nồng độ URE của dịch ra quả lọc vẫn bằng 0, nhưng dịch ra quả lọc
quay trở lại bể.
Bạn dễ ràng thấy kết quả là nồng độ URE trong bể liên tục được làm loãng đi trong quá trình lọc, nồng độ URE đầu vào của quả lọc giảm theo thời gian.
Với dự bố trí mới này, sau khi đã chạy hết 40L qua quả lọc lý tưởng (Kt/V=1), mặc dù SUN đầu ra quả lọc bằng 0, nhưng nồng độ ure ở trong bể không thể bằng không, trong ví dụ này, URR đo được là 63%.
Sau khi ta đã chạy hết 40L, ta tiếp tục chạy toàn bộ 40 L dịch lần thứ 2 (Kt/V=2) và lần thứ 3 (Kt/V=3), SUN sau lọc vẫn sẽ không bằng 0 và URR sẽ không thể tới 100%. Do yếu tố pha loãng, buổi lọc càng kéo dài, hiệu quả sẽ tiến tới kém hơn trong loại bỏ các chất hòa tan trọng lượng phân tử nhỏ như ở buổi lọc liên tục cá vẫn còn trong bể.
Như vậy, 5 ví dụ trên, chúng ta đã hiểu được là với mỗi cách làm sạch khác nhau, dù chúng ta có chung một kết quả Kt/V, nhưng URR sẽ rất khác nhau. Các ví dụ trên, công thức tính Kt/V rất đơn giản là Kxt/V. Nhưng thực tế, công thức phức tạp hơn rất nhiều do nhiều yếu tố anh hưởng. Chúng tôi sẽ trình bầy ở Bài tiếp theo.
BSCKI Nguyễn Thanh Hùng
Bài trước:Ure, lý do được chọn trong đo các chỉ số thận nhân tạo
Bài tiếp: Công thức spKt/V cuối cùng
