KDIGO 2022 Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Phòng ngừa, Chẩn đoán, Đánh giá, và Điều trị Viêm gan C trong Bệnh Thận mạn

Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng, Phó TTK Hội Lọc máu Việt Nam

TỔNG HỢP CÁC TUYÊN BỐ KHUYẾN CÁO

Chương 1: Phát hiện và đánh giá HCV trong CKD
1.1: Sàng lọc nhiễm virus viêm gan C (HCV) ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD)
1.1.1. Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV cho toàn bộ bệnh nhân CKD ở thời điểm bắt đầu đánh giá CKD (1C).
1.1.1.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng một xét nghiệm miễn dịch và sau đó là xét nghiệm nucleic acid (NAT) nếu xét nghiệm miễn dịch dương tính (1A).
1.1.2. Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV cho toàn bộ bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị thận nhân tạo tại trung tâm hoặc được chuyển đến từ một trung tâm thận nhân tạo khác hoặc từ phương thức điều trị khác (1A).
1.1.2.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng NAT đơn độc hoặc xét nghiệm NAT sau một xét nghiệm miễn dịch nếu xét nghiệm miễn dịch dương tính (1A).
1.1.3. Chúng tôi đề nghị sàng lọc nhiễm HCV ở toàn bộ bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo tại nhà (2D).
1.1.4. Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV ở toàn bộ bệnh nhân tại thời điểm đánh giá ghép thận (1A)
1.2: Theo dõi sàng lọc ở bệnh nhân thận nhân tạo tại trung tâm
1.2.1. Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV với một xét nghiệm miễn dịch hoặc NAT ở bệnh nhân thận nhân tạo tại trung tâm mỗi 6 tháng (1B)
1.2.1.1. Báo cáo bất kỳ ca nhiễm mới nào được ghi nhận ở bệnh nhân thận nhân tạo đến cơ quan y tế thích hợp (Không phân độ)
1.2.1.2. Ở các đơn vị có một ca nhiễm HCV mới, chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân nên được xét nghiệm nhiễm HCV và tần xuất xét nghiệm lần sau tăng lên (1A)
1.2.1.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân thận nhân tạo nhiễm HCV đã hồi phục được xét nghiệm lại mỗi 6 tháng sử dụng NAT để phát hiện tái nhiễm (1B)
1.2.2 Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân được kiểm tra nồng độ alanine aminotransferase (ALT) khi bắt đầu thận nhân tạo tại trung tâm hoặc khi chuyển từ một cơ sở khác đến (2B)
  1.2.2.1. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân thận nhân tạo được kiểm tra nồng độ ALT hàng tháng (2B)
1.3: Xét nghiệm gan ở bệnh nhân CKD và nhiễm HCV.
1.3.1. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân nhiễm HCV có CKD (1A)
1.3.2. Chúng tôi khuyến cáo một thăm dò không xâm nhập ban đầu của xơ hóa gan (1B)
1.3.3. Khi nguyên nhân bệnh gan không rõ ràng hoặc kết quả xét nghiệm không xâm nhập trái ngược nhau, cân nhắc sinh thiết gan (không phân độ)
1.3.4. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân CKD nghi ngờ xơ gan tiến triển (F3-4) (1A).
1.4: Các xét nghiệm khác của bệnh nhân nhiễm HCV.
1.4.1. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá bệnh thận toàn bộ bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán nhiễm HCV (1A).
1.4.1.1. Sàng lọc bệnh thận với phân tích nước tiểu và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) (Không phân độ)
1.4.2. Nếu đánh giá ban đầu không có bằng chứng của bệnh thận, ở những bệnh nhân vẫn còn NAT dương tính, nên được sàng lọc lại bệnh thận (không phân độ).
1.4.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân CKD có tiền sử nhiễm HCV, ngay cả khi NAT dương tính hay không, được theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển của bệnh thận (1A).
1.4.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân có tiền sử nhiễm HCV, cho dù NAT dương tính hay không, được sàng lọc, và nếu thích hợp, vaccin phòng ngừa viêm gan virus A (HAV) và viêm gan virus B (HBV), và sàng lọc virus suy giảm miễn dịch người (HIV) (1A).
Chương 2:  Điều trị nhiễm HCV ở bệnh nhân CKD
2.1: Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân CKD (G1-G5), lọc máu (G5D), và người nhận thận ghép (G1T-G5T) có HCV được đánh giá điều trị dựa trên  kháng virus hoạt tính trực tiếp (DAA) như được chỉ ra ở Hình 1 (1A)
2.1.1: Chúng tôi khuyến cáo lựa chọn các phác đồ đặc hiệu dựa trên tiền sử điều trị, tương tác thuốc – thuốc, GFR, giai đoạn xơ hóa gan, ứng viên ghép thận và gan, bệnh đồng mắc (1A) Nếu không có sẵn các phác đồ kiểu pangenotypic, kiểu gen HCV (và dưới kiểu gen) nên là hướng dẫn lựa chọn điều trị (Hình 1)
2.1.2: Điều trị người nhận thận ghép trong sự hợp tác với trung tâm ghép tạng để tối ưu hóa thời điểm điều trị (Không phân độ)
2.1.3: Chúng tôi khuyến cáo đánh giá trước điều trị tương tác thuốc – thuốc giữa phác đồ dựa trên DAA và các thuốc dùng đồng thời khác gồm cả các thuốc ức chế miễn dịch ở người nhận thận ghép (1A)
2.1.4: Chúng tôi khuyến cáo rằng mức độ các ức chế calcineurin được theo dõi trong và sau điều trị DAA ở người nhận thận ghép
2.2: Toàn bộ bệnh nhân CKD (G1 – G5), lọc máu (G5D), người nhận thận ghép (G1T – G5T) có HCV nên thực hiện xét nghiệm virus viêm gan B (HBV) trước khi điều trị DAA (không phan độ
2.2.1: Nếu có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg), bệnh nhân nên được đánh giá điều trị HBV (Không phân độ)
2.2.2:

Nếu không có HBsAg nhưng phát hiện dấu ấn nhiễm HBV có từ trước (HBcAb dương tính có hoặc không có HBsAb), loại trừ tái hoạt động HBV với xét nghiệm HBV DNA nếu  mức độ xét nghiệm chức năng gan tăng lên trong quá trình điều trị DAA (Không phân độ)
Bệnh nhân CKD Các phác đồ kháng virus hoạt tính trực tiếp (DAA)a Kiểu gen HCV Chất lượng bằng chứng (tổng N)b
G1-G3c, Không KRT Bất kỳ phác đồ DAA nào được cho phép Toàn bộ Không đánh giá
G4-G5NDd, gồm KRTe,f Sofosbuvir/Daclatasvir, 12 hoặc 24 tuần Toàn bộ Cao (571)
Glecaprevir/Pibrentasvir, 8  tuần Toàn bộ Cao (132)
Grazoprevir/Elbasvir, 12  tuần 1a, 1b, 4 Cao (857)
Sofosbuvir/Velpatasvir, 12 tuần Toàn bộ Thấp (99)
Sofosbuvir/Ledipasvir, 12 tuần Toàn bộ Rất thấp (43)
G5Dg Sofosbuvir/Velpatasvir, 12 tuần Toàn bộ Cao (405)
Glecaprevir/Pibrentasvir, 8 tuần Toàn bộ Trung bình (529)
Sofosbuvir/Daclatasvir, 12 hoặc 24 tuần Toàn bộ Trung bình (278)
Sofosbuvir/Ledipasvir, 12 tuần Toàn bộ Trung bình (220)
Grazoprevir/Elbasvir, 12 tuần 1a, 1b, 4 Trung bình (962)
PrO ± D, 12 tuần 1a, 1b, 4 Trung bình (582)
Daclatasvir/Asunaprevir, 24 tuần 1b Thấp (341)
KRT,e G1-G3bc Sofosbuvir/Ledipasvir, 12 hoặc 24 tuần Toàn bộ Cao (330)
Sofosbuvir/Daclatasvir, 12 hoặc 24 tuần Toàn bộ Cao (290)
PrO ± D, 12 tuần 1a, 1b, 4 Rất thấp (33)
Grazoprevir/Elbasvir, 12 tuần 1a, 1b, 4 Rất thấp (21)
Hình 1: Các phác đồ kháng virus hoạt tính trực tiếp với bằng chứng hiệu quả cho nhiều quần thể bệnh thận mạn (CKD) khác nhau.

a Hình gồm chỉ có các phác đồ được đánh giá bởi ít nhất 2 nghiên cứu ở quần thể CKD đặc hiệu và đối với đáp ứng virus bền vứng ở 12 tuần (wk) (SVR12) là trên 92%. Điều trị đơn độc sofosbuvir bị loại trừ từ khi các phác đồ DAA kết hợp ít nhất 2 loại thuốc. Các phác đồ khác có thể thích hợp cho quần thể trên. Bạn đọc được khuyến khích tham khảo các hướng dẫn của Hội Nghiên cứu Bệnh gan (AALSD) hoặc Hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL), để có thông tin về các phác đồ khác nhau. Thời gian điều trị được đề nghị được sử dụng phổ biến nhất bởi các nghiên cứu tương ứng. Các nghiên cứu được thiết kế điều trị cho bệnh nhân xơ gan, thất bại DAA trước đó, hoặc cho một số kiểu gen. Bạn đọc nên tham khảo các hướng dẫn của AASLD hoặc EASL, khi cần, để xác định thời gian điều trị tối ưu.

b Thứ tự của các phác đồ viêm gan virus C (HCV) không chi ra mức độ hoặc thứ tự lựu chọn ưu tiến. Các phác đồ được xắp xếp theo thứ tự mức độ bằng chứng, sau đó theo kiểu gen HCV, và thứ tự chữ cái. Sự khác nhau của chất lượng bằng chứng chủ yếu liên quan đến số lượng bệnh nhân được đánh giá và khác biệt nhỏ trong chất lượng toán học của các nghiên cứu (xem Bảng Bổ sung S5-S7).

c Mức lọc cầu thận ước tính ≥ 30 ml/phút/1.73m2; d  Mức lọc cầu thận ước tính < 30 ml/phút/1.73m2, không lọc máu

e Phác đồ cho người nhận thận ghép nên tránh tương tác thuốc – thuốc, đặc biệt với các ức chế calcineurin

f Sức mạnh của bằng chứng cho CKD H4T – G5T là rất thấp cho toàn bộ các phác đồ.

g Bằng chứng chủ yếu cho bệnh nhân thận nhân tạo, rất ít cho bệnh nhân lọc màng bụng

G: viết tắt cho phân loại GFR, kết hợp với D là lọc máu và ND là chưa lọc máu

PrO ± D, paritaprevir – tăng cường – ritonavir và ombitasvir có hoặc không có dasabuvir
Chương 3: Phòng ngừa lây truyền HCV ở đơn vị thận nhân tạo
3.1. Chúng tôi khuyến cáo các cơ sở thận nhân tạo tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn bao gồm các biện pháp vệ sinh mà có tính hiệu quả đề phòng di chuyển máu và dịch cơ thể chứa máu giữa các bệnh nhân để để phòng lây truyền các tác nhân lây truyền qua đường máu (xem Bảng 1) (1A).
3.1.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng kiểm tra bằng quan sát thường xuyên các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn ở đơn vị thận nhân tạo (1C).
3.1.2. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng máy thận nhân tạo riêng cho bệnh thận nhân tạo nhiễm HCV (1D).
3.1.3. Chúng tôi đề nghị không cách ly bệnh nhân thận nhân tạo nhiễm HCV (2C).
3.1.4. Chúng tôi đề nghị rằng quả lọc của bệnh nhân nhiễm HCV có thể sử dụng lại nếu tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn (2D).
3.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng các trung tâm thận nhân tạo kiểm tra và theo dõi toàn bộ các kết quả xét nghiệm HCV để xác nhận ca nhiễm HCV mới ở bệnh nhân của họ (1B).
3.2.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng các biện pháp tích cực phải được thực hiện để cải thiện vệ sinh tay (và sử dụng găng tay đúng), tiêm an toàn, và làm sạch và khử khuẩn môi trường khi xác nhận có ca nhiễm HCV mới dường như liên quan đến lọc máu (1A).
Bảng 1. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn (“các biện pháp vệ sinh”) đặc biệt phù hợp để đề phòng lây truyền HCV
– Vệ sinh tay và thay găng đúng, đặc biệt giữa các lần tiếp xúc với bệnh nhân, trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn, và sau khi tiếp xúc với máu và bề mặt/dụng cụ có khả năng nhiễm bẩn với máu.

– Thực hành chuẩn bị thuốc tiêm đúng bằng các kỹ thuật vô trùng và ở một khu vực sạch phù hợp, và thực hành tiêm thuốc đúng.

– Làm sạch và khử khuẩn kỹ càng các bề mặt ở khu vực lọc máu, đặc biệt là các bề mặt tiếp xúc cao.

– Phân chia đầy đủ các dụng cụ sạch tránh xa các vật tư và thiết bị đã nhiễm bẩn.
Chương 4:  Quản lý bệnh nhân nhiễm HCV trước và sau ghép thận
4.1. Đánh giá và quản lý ứng viên ghép thận theo hướng nhiễm HCV
4.1.1. Chúng tôi khuyến cáo ghép thận là lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân CKD G5 bất kể có nhiễm HCV hay không (1A).
4.1.2. Chúng tôi đề nghị rằng toàn bộ ứng viên ghép thận nên được đánh giá mức độ nặng của bệnh gan và sự xuất hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (nếu được chỉ định) trước khi chấp nhận cho việc ghép thận (2D).
4.1.2.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân nhiễm HCV có xơ gan còn bù (không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa) thực hiện ghép thận đơn độc và rằng bệnh nhân với xơ gan mất bù hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa đáng kể trên lâm sàng (như chênh áp tĩnh mạch gan ≥ 10 mmHg hoặc bằng chứng của tăng áp lực tính mạch cửa trên chẩn đoán hình ảnh hoặc thăm dò khác) thực hiện ghép gan – thận đồng thời (1B). Điều trị người có tăng áp lực tĩnh mạch của nhẹ đến trung bình nên xác định dựa trên từng ca bệnh.
4.1.2.2 Chúng tôi khuyến cáo giới thiệu bệnh nhân có xơ gan mất bù để phối hợp ghép gan – thận (1B) và trì hoãn điều trị  HCV cho đến khi sau ghép (1B).
4.1.3. Thời điểm điều trị HCV trong mối quan hệ với ghép thận (trước hoặc sau) nên dựa trên kiểu người hiến (còn sống so với  tử vong), thời gian đợi bởi kiểu người hiến, chính sách đặc biệt của chính phủ về việc sử dụng thận ghép từ người hiến nhiễm HCV, kiểu gen HCV, và mức độ nặng của xơ hóa gan (Không phân độ)
4.1.3.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân nhiễm HCV là ứng viên ghép thận nên cân nhắc liệu trình DAA, hoặc trước hoặc sau ghép (1A)
4.1.3.2. Chúng tôi đề nghị rằng ứng viên ghép thận nhiễm HCV với người hiến thận còn sống có thể cân nhắc điều trị trước hoặc thời gian ngắn sau ghép phụ thuộc vào thời gian dự kiến ghép tạng (2B).
4.2. Sử dụng thận từ người hiến nhiễm HCV
4.2.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ người hiến được sàng lọc nhiễm HCV với cả xét nghiệm miễn dịch và NAT (nếu NAT là sẵn có) (1A).
4.2.2. Sau khi đánh giá xơ hóa gan, người hiến thận còn sống nhiễm HCV không có xơ gan nên thực hiện điều trị trước khi hiến nếu người nhận không bị nhiễm HCV; họ có thể được chấp nhận cho việc hiến nếu đáp ứng virus bền vững (SVR) và vẫn còn đủ điều kiện khác để trở thành người hiến (Không phân độ).
4.2.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng thận từ người hiến nhiễm HCV được cân nhắc bất kể tình trạng nhiễm HCV của người nhận thận ghép (1C).
4.2.4. Khi ghép thận từ người hiến nhiễm HCV vào người nhận không bị nhiễm HCV, các trung tâm ghép tạng phải đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được giáo dục và được tham gia vào cuộc thảo luận với đầy đủ thông tin để cung cấp một sự đồng ý rõ ràng. Bệnh nhân nên được thông báo về các nguy cơ và lợi ích của ghép với thận bị nhiễm HCV, bao gồm sử dụng liệu trình DAA (Không phân độ).
4.2.5. Khi ghép thận từ người hiến nhiễm HCV vào ngươi nhận không bị nhiễm HCV, các trung tâm ghép tạng nên thông báo về khả năng sẵn có của các thuốc DAA cho việc bắt đầu điều trị sớm sau giai đoạn ghép thận (Không phân độ)
4.3 Sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch duy trì
4.3.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng người nhận thận ghép được điều trị DAA nên được đánh giá sự cần thiết cho điều chỉnh liều của các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng đồng thời (1C)
4.4. Quản lý các biến chứng liên quan đến HCV ở người nhận thận ghép
4.4.1. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân bị nhiễm HCV từ trước đã đạt được SVR trước khi thực hiện ghép thận được xét nghiệm bằng NAT 3 tháng sau ghép hoặc nếu có suy chức năng gan (2D).
4.4.2. Người nhận thận ghép có xơ gan nên được theo dõi bệnh gan giống như bệnh nhân không ghép, như đã được chỉ ra trong hướng dẫn của Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) (Không phân độ)
4.4.3. Người nhận thận ghép nhiễm HCV nên được xét nghiệm protein niệu ít nhất mỗi 6 tháng (Không phân độ)
4.4.3.1. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân hình thành protein niệu mới (tỷ lệ protein – creatinin >1 g/g hoặc protein niệu 24 giờ >1g ở từ hai mẫu xét nghiệm trở lên) được sinh thiết gan với phân tích miễn dịch huỳnh quang và kính hiểm vi điện từ (2D).
4.4.4. Chúng tôi khuyến cáo điều trị với phác đồ DAA ở bệnh nhân bệnh cầu thận liên quan đến HCV (1D).
Chương 5:  Chẩn đoán và quản lý bệnh thận liên quan với HCV
5.1 Bệnh nhân nhiễm HCV với sự xuất hiện của viêm cầu thận tăng sinh phức hợp miễn dịch có thể được quản lý mà không cần sinh thiết thận xác nhận. Tuy nhiên, sinh thiết thận có thể được chỉ định ở một số trường hợp lâm sàng nhất định (Hình 4) (Không phân độ).
5.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân viêm cầu thận liên quan đến HCV nhận được điều trị kháng virus (1A)
5.2.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân có viêm cầu thận liên quan đến HCV, chức năng thận ổn định, và không có hội chứng thận hư được điều trị DAA trước khi điều trị khác (1C).
5.2.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân bùng phát cryoglobulin máu hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh được điều trị DAA và thuốc ức chế miễn dịch có hoặc không có thay huyết tương (1C).
5.2.2.1. Quyết định liệu sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân hội chứng thận hư hay không nên được cá nhân hóa (Không phân độ).
5.2.3 Chúng tôi khuyến cáo điều trị ức chế miễn dịch ở bệnh nhân viêm cầu thận liên qua HCV hoạt động trên mô bệnh học những người mà không đáp ứng với điều trị kháng virus, đặc biệt người có bệnh thận cryoglobuline máu (1B).
5.2.3.1. Chúng tôi khuyến cáo rituximab là lựa chọn điều trị ức chế miễn dịch đầu tay (1C).

 

Nội dung trước Trở lại mục lục Nội dung tiếp theo