The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) cung cấp các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho toàn bộ các giai đoạn bệnh thận mạn (CKD) và các biến chứng liên quan từ năm 1997. KDOQI hướng dẫn thực hành lâm sàng thận nhân tạo đầy đủ cập nhật năm 2015 với mục đích hỗ trợ cho người thực hành chăm sóc bệnh nhân trước và trong quá trình chạy thận. Tài liệu này đã xem xét lại bản cập nhật trước bao gồm các thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu quan sát được công bố từ năm 2000 đến tháng 3 năm 2014. Các điểm mới bao gồm thận nhân tạo tần xuất cao và các nguy cơ; sự linh hoạt của y lệnh ở thời điểm bắt đầu, tần xuất, thời gian và lưu lượng siêu lọc; nhấn mạnh kiểm soát thể tích và huyết áp. Thẩm định chất lượng bằng chứng và độ mạnh của khuyến cáo theo Tiếp cận Phân độ của Đánh giá Khuyến cáo, Phát triển và Đánh giá [Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)]. Các hạn chế của bằng chứng được thảo luận và các đề nghị đặc biệt cho các nghiên cứu trong tương lai.

Từ khóa: Thận nhân tạo; Hướng dẫn thực hành lâm sàng; y lệnh thận nhân tạo; tần xuất chạy thận; bắt đầu; đầy đủ; thời gian điều trị; siêu lọc, động học ure; khuyến cáo dựa trên bằng chứng; KDOQI.

KDOQI Leadership

Michael Rocco, MD, MSCE KDOQI Chair

Holly Kramer, MD Vice Chair, Research

Michael J. Choi, MD Vice Chair, Education

Milagros Samaniego-Picota, MD Vice Chair, Policy

Paul J. Scheel, MD, MBA Vice Chair, Policy

KDOQI Guideline Development Staff

Kerry Willis, PhD, Chief Scientific Officer

Jessica Joseph, MBA, Vice President, Scientific Activities

Laura Brereton, MSc, KDOQI Project Director

CHÚ Ý

PHẦN 1: SỬ DỤNG HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm sàng này dựa trên các thông tin tốt nhất sẵn có đến tháng 6 năm 2015. Nó được thiết kế để cung cấp thông tin và hỗ trợ quyết định điều trị. Tài liệu không được dự định để xác định một tiêu chuẩn chăm sóc, và không nên được giải thích là duy nhất, và cũng không nên hiểu như là một tài liệu dành cho quản lý. Các thay đổi trong thực hành là tất yếu và diễn ra thích hợp khi các bác sỹ đưa ra các tính toán những yếu tố cần của từng bệnh nhân, các nguồn lực sẵn có, các hạn chế đến một trường hợp cụ thể hoặc loại thực hành. Mỗi chuyên gia y tế sử dụng tài liệu tạo nên vận dụng các khuyến cáo chịu trách nhiệm đánh giá các điểm bất hợp lý của ứng dụng chúng trong thiết lập bất kỳ tình huống lâm sàng đặc biệt nào. Các khuyến cáo cho nghiên cứu chứa trong tài liệu này là chung chung và không ngụ ý một quy trình đặc biệt nào.

PHẦN 2: TIẾT LỘ

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) tạo ra mọi nỗ lực để tránh bất kỳ xung đột thực tế hoặc nhận thức của sự ưa thích mà có thể phát sinh do mối quan hệ bên ngoài hoặc một cá nhân, chuyên gia, hoặc các nhà thương mại trong hành động của Work Group. Toàn bộ thành viên của Work Group được yêu cầu hoàn thành, ký và gửi biểu mẫu tiết lộ và chứng thực cho thấy tất cả các mối quan hệ có thể được nhận thức hoặc xung đột lợi ích thực tế. Tài liệu này được cập nhật hàng năm và thông tin được điều chỉnh cho phù hợp. Tất cả các thông tin được báo cáo đều có trong hồ sơ tại National Kidney Foundation (NKF)

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN

HƯỚNG DẪN 1: THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CHẠY THẬN NHÂN TẠO

1.1 Bệnh nhân, những người tiến triển đến CKD giai đoạn 4 (GFR, 30 mL/min/1.73 m2 ), bao gồm người sắp sửa cần lọc máu duy trì ở thời điểm đánh giá ban đầu, nên được giáo dục về suy thận và các lựa chọn điều trị, bao gồm ghép thận, lọc màng bụng, thận nhân tạo tại nhà hoặc tại trung tâm, và điều trị bảo tồn. Các thành viên gia đình người bệnh và người chăm sóc nên được giáo dục về lựa chọn điều trị suy thận. (Không phân độ)

1.2. Quyết định để bắt đầu lọc máu duy trì ở bệnh nhân lựa chọn thực hiện nên chủ yếu dựa trên đánh giá các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng liên quan đến tăng ure máu, bằng chứng thiếu protein năng lượng, và khả năng quản lý an toàn các bất thường chuyển hóa và/hoặc quá tải thể tích với các điều trị hơn là dựa trên một mức độ chức năng thận nào mà thiếu đi các dấu hiệu và triệu chứng. (Không phân độ)

HƯỚNG DẪN 2: TẦN XUẤT VÀ THỜI GIAN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Tần xuất HD ở trung tâm

2.1. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối được cung cấp thận nhân tạo nhiều lần ngắn ở trung tâm như một thay thế cho thận nhân tạo thông thường ba lần mỗi tuần ở trung tâm sau khi cân nhắc sở thích riêng của bệnh nhân, khả năng chất lượng sống và các lợi ích về sinh lý, và các nguy cơ của các điều trị đó. (2C)

2.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân cân nhắc thận nhân tạo nhiều lần ngắn ở trung tâm được thông báo nguy cơ của điều trị, bao gồm khả năng tăng các thủ thuật trên đường vào mạch máu (1B) và khả năng tụt huyết áp trong quá trình thận nhân tạo. (1C)

HD kéo dài ở nhà

2.3. Cân nhắc thận nhân tạo ở nhà (6-8 giờ, 3 đến 6 đêm mỗi tuần) cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, người mà được ưu tiên điều trị này cho các cân nhắc lối sống. (Không phân độ)

2.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân cân nhắc thận nhân tạo kéo dài ở nhà được thông báo về nguy cơ của điều trị này, bao gồm khả năng tăng biến chứng đường vào mạch máu, khả năng giảm nhanh chức năng thận tồn dư. (1C)

Phụ nữ có thai

2.5. Trong quá trình mang thai, phụ nữ bệnh thận giai đoạn cuối nên được thận nhân tạo tần xuất dài ở trung tâm hoặc ở nhà, phụ thuộc vào sự tiện lợi. (Không phân độ)

HƯỚNG DẪN 3: ĐO ĐỘNG HỌC URE TRONG LỌC MÁU

3.1. Chúng tôi khuyến cáo mục tiêu singer pool Kt/V (spKt/V) là 1.4 mỗi buổi thận nhân tạo cho bệnh nhân điều trị ba lần mỗi tuần, với spKt/V tối thiểu 1.2. (1B)

3.2. Ở bệnh nhân có chức năng thận tự nhiên tồn dư (Kru), liều thận nhân tạo có thể giảm với điều kiện đo Kru định kỳ để tránh lọc máu không đầy đủ. (Không Phân độ)

3.3. Đối với lịch chạy thận không phải 3 lần mỗi tuần, chúng tôi đề nghị Kt/V tiêu chuẩn (stdKt/V) là 2.3 thể tích mỗi tuần với liều tối thiểu là 2.1 sử dụng phương pháp tính toán mà bao gồm sự góp phần của siêu lọc và chức năng thận tồn dư. (Không Phân độ)

HƯỚNG DẪN 4: KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP  VÀ THỂ TÍCH – THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ LƯU LƯỢNG SIÊU LỌC

4.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân có chức năng thận tồn dư thấp (< 2 mL/min) thực hiện thận nhân tạo 3 buổi mỗi tuần được ra y lệnh thời gian tối thiểu 3 giờ mỗi buổi. (1D)

4.1.1. Cân nhắc thêm số buổi thận nhân tạo hoặc thời gian điều trị dài hơn cho bệnh nhân có tăng cân nhiều, lưu lượng siêu lọc cao, kiểm soát huyết áp kém, khó đạt được cân khô hoặc kiểm soát chuyển hóa kém (như tăng phospho máu, toan chuyển hóa, và/hoặc tăng kali máu). (Không phân độ)

4.2. Chúng tôi khuyến cáo giảm chế độ ăn muối cũng như loại bỏ đủ muối hoặc nước với thận nhân tạo để quản lý tăng huyết áp, thừa thể tích, và phì đại thất trái. (1B)

4.2.1. Y lệnh lưu lượng siêu lọc cho mỗi buổi chạy thận mà cho phép cân bằng tối ưu thể tích máu mong muốn, kiểm soát huyết áp và thanh thải chất tan đầy đủ, trong khi giảm thiểuu mất ổn định huyết động và các triệu chứng trong thận nhân tạo. (Không phân độ)

HƯỚNG DẪN 5: MÀNG LỌC THẬN NHÂN TẠO

 5.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng màng lọc thận nhân tạo tương hợp sinh học, flux cao hoặc flux thấp cho thận nhân tạo duy trì. (1B)

Tóm tắt thực hiện

Khi thận nhân tạo được giới thiệu như một điều trị hiệu quả vào năm 1943¹, triển vọng cho bệnh nhân có suy thận cấp tiến triển chuyển từ bệnh lý tiến triển tử vong sang tồn tại kéo dài. Sau đó, thực hiện lọc máu đã có nhiều tiến bộ từ điều trị tại chỗ đến điều trị hợp lý, thỉnh thoảng là tự điều trị tại nhà, sử dụng các công nghệ hiện đại đã đơn giản hóa điều trị lọc máu bằng việc giảm thiểu thời gian và nỗ lực yêu cầu bởi bệnh nhân và người chăm sóc. Các tiêu chuẩn đã được thiết lập với hiệu quả chăm sóc cho một số lượng lớn bệnh nhân với một sự cân bằng của các nguồn lực và thời gian của bệnh nhân. Tuy nhiên, các tieu chuẩn đã được đơn giản hóa có thể dẫn đến điều trị không thích hợp, do vậy các hướng dẫn đã được phát triển mà đã đảo ngược tình trạng tăng ure máu là tốt nhất mà có thể đem đến và thực hiện được tối thiểu. Hiệp hội Sáng lập Thận niệu Quốc gia (NKF) tiếp tục tài trọ cho diễn đàn này để để hợp tác ra quyết định liên quan đến các khía cạnh của HD được coi là quan trọng để đạt được những mục tiêu này.

Hiện nay, trên 400.000 bệnh nhân được điều trị bằng HD ở Hoa Kỳ, với chi phí khoảng 90.000 USD mỗi bệnh nhân hàng năm vào năm 2012². Không may thay, dù tỷ lệ tử vong đang cải thiện (giảm 30% kể từ năm 1999), chúng vẫn còn cao hơn nhiều lần so với những người có cùng độ tuổi trong cộng đồng chung, và bệnh nhân trải qua gần 2 lần nhập viện nội trú mỗi năm³. Các điều tra mà có thể cải thiện các kết quả bao gồm bắt đầu lọc máu ở GFR cao hơn, tăng tần xuất lọc máu và/hoặc thời gian lọc máu, sử dụng các loại màng lọc mới, thực hiện siêu lọc bổ xung hoặc thay thế. Các nỗ lực để tăng liều lọc máu 3 lần mỗi tuần đã không cải thiện tỷ lệ sống, đã nói lên rằng mỗi cái gì đó khác cần phải được chỉ ra.

TẠO RA BẰNG CHỨNG

Các tài liệu đã xem lại cho cập nhật đầy đủ này bao gồm các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố từ năm 2000 đến 2014, Trong một số trường hợp, dữ liệu chất lượng cao đã được đưa vào để hỗ trợ cho các kết luận, nhưng trong hầu hết các trường hợp, các bác sỹ đã bỏ đi những dữ liệu không đầy đủ hoặc không hoàn thiện. Trong các tình huống đó, trong nhiều khía cạnh của chăm sóc y tế chung, các quyết định về điều trị phải dựa trên logic và quan sát. Một mục tiêu lớn của Work Group và Đội Nghiên cứu Bằng chứng (ERT) đã phối hợp và đánh giá thông tin tốt nhất có thể để đưa ra câu trả lời hợp lý cho các câu hỏi được tóm tắt trong Hộp 1, không phải toàn bộ của các khái niệu đã dược trả lời với sự hỗ trợ từ các thử nghiêm lâm sàng đối chứng.

Bắt đầu HD

Bất chấp thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) về thời gian tối ưu để bắt đầu điều trị thay thế thận (RRT), có một xu hướng, đã được đưa ra từ năm 2010, tại Hoa Kỳ, về bắt đầu lọc máu sớm ở GFR cao hơn^2,3. Nếu lọc máu sớm hơn không hiệu quả, xu hướng này dẫn đến sử dụng nguồn lực nhiều hơn mà không có lợi ích lâm sàng. Như đã được công bố năm 2010, các kết quả của nghiên cứu thử nghiệm IDEAL đã tiết lộ vấn đề này, và dữ liệu từ nghiên cứu này đã đưa ra bằng chứng tốt nhất về thời điểm bắt đầu lọc máu, đã được cập nhật trong hướng dẫn này⁴.

Tần xuất lọc máu và thời gian lọc máu.

Các nghiên cứu quan sát và đối chứng không ngẫu nhiên đã đề nghị rằng lọc máu với tần xuất nhiều hơn và/hoặc thời gian dài hơn cải thiện chất lượng sống, kiểm soát tăng phosphat máu, giảm tăng huyết áp, và có kết quả giảm phì đại thất trái (LVH) của người bệnh.^5,6. Dựa trên các phát hiện đó, các buổi lọc máu dài hơn và tần xuất cao hơn đã phổ biến hơn. Khi mà cập nhật trước đây của KDOQI⁷, nhiều RCT đã so sánh tần xuất nhiều hơn hoặc lọc máu dài hơn với lọc máu thông thường đã được hoàn thành.^8-11. Cập nhật này đã xem lại các bằng chứng đó.

Các Màng lọc và Thẩm tách siêu lọc So với HD

Bệnh tim mạch (CV) là nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân CKD 5², với độc tính tăng ure máu và suy thận cùng với thừa thể tích là các yếu tố góp phần quan trọng. So sánh với lọc máu low flux, lọc máu high flux và các điều trị đối lưu như HF và HDF cung cấp độ thanh thải cao hơn của các phân tử hòa tan lớn hơn, loại bỏ đó đã cải thiện các kết quả CV. Cập nhật đã xem lại các bằng chứng cho sử dụng màng lọc high flux so với low flux cũng như các phương thức điều trị đối lưu của KRT so cới HD thông thường.

Độ thanh thải các phân tử hòa tan nhỏ.

Bản cập nhật này chỉ đề cập đến việc điều trị lọc máu trong khi thừa nhận rằng có những giới hạn đối với những gì lọc máu có thể đạt được. Đánh giá lọc máu yêu cầu đo liều lọc máu. Ở đây bao gồm các phương pháp đã được khuyến cáo đo những gì lọc máu làm việc tốt nhất, loại bỏ các chất hòa tan nhỏ, với nhận thức rằng chức năng này là không tính đến các ảnh hưởng kéo dài của lọc máu. Tuy nhiên, khi tối ưu hóa loại bỏ phân tử hòa tan nhỏ nên chú ý ưu tiên đầu tiên, đánh giá sự đầy đủ của lọc máu không nên dừng ở đó vì thận tự nhiên mất đi nhiều chức năng sống, chỉ một trong số đó là loại bỏ phân tử nhỏ.

Các ảnh hưởng bất lợi của lọc máu

Các điều tra sớm công nhận rằng phơi nhiễm máu với các chất lạ trong nhiều giờ sẽ dẫn đến đáp ứng viêm ở bệnh nhân và làm mất đi các thành phần quan trọng của máu, như tiêu cầu và các yếu tố đông máu. Loại bỏ các hormon trọng lượng phân tử nhỏ, vitamin, và các phân tử quan trọng khác là một mối quan tâm. Các màng lọc đã được phát triển có “tính tương thích sinh học”, giảm tương tác với các thành phân máu. Trong khi hội chứng suy giảm đã được công nhận không bao giờ được cụ thể hóa, trong những năm gần đây, mối quan ngại tăng lên về nhiễm kiềm thoáng qua trong và sau lọc máu và giảm huyết áp liên quan đến lọc máu, kali máu và phosphorua máu và các thay đổi các chất điện giải khác và protein mà có thể góp phần thành “cơn bảo hoàn hảo” của đáp ứng khả năng stress với biến cố tim mạch cấp tính, cũng như các ảnh hưởng lâu dài trên não và hệ thống CV^12-14. Lọc máu tần xuất cao hơn và kéo dài hơn, trong khi cải thiện thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ thể tích, có thẻ tăng tương tác máu, góp phần vào gánh nặng cho bệnh nhân và người chăm sóc¹⁵ và ngay cả mất chức năng thận và tổn thương đường vào mạch máu^16,17. Cập nhật hướng dẫn gần đây bao gồm danh sách và các khuyến cáo của các lợi ích và tác dụng bất lợi có khả năng liên quan đến lọc máu tần xuất nhiều hơn.

Giới hạn của “Sự đầy đủ”

Sử dụng mục tiêu điều trị cho bệnh nhân CKD giai đoạn 5 là cải thiện chất lượng sống, với kéo dài tuổi thọ là mục tiêu thêm. Việc này đòi hỏi nhiều hơn là bản thân điều trị lọc máu. Các tài liệu gần đây, sự đầy đủ của lọc máu thỉnh thoảng bị nhầm với sự đầy đủ của các khía cạnh khác của quản lý người bệnh, với giả định sai lầm rằng đạt được hiệu quả đầy đủ, các mục tiêu của lọc máu đã đạt được. Trong quan điểm của Work Group, điều này là không đúng: nó là quan trọng để phân biệt sự đầy đủ của lọc máu với sự đầy đủ của chăm sóc người bệnh. Người bệnh phụ thuộc lọc máu yêu cầu một số điều trị độc lập hoặc chỉ phụ thuộc một phần vào bản thân lọc máu, nhiều thứ ảnh hưởng rất kéo dài trước khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu. Các hướng dẫn cho một số vấn đề đó đã chỉ ra trong các công bố khác của KDOQI, bao gồm quản lý thiếu máu, dinh dưỡng, bệnh chuyển hóa xương, đái tháo đường và bệnh CV^18-22.

CẤU TRÚC CỦA WORK GROUP

Các thành viên được lựa chọn của Work Group bởi kinh nghiệm lâm sàng, cũng như kinh nghiệm với các thử nghiệm lâm sàng và các tác giả của các tài liệu, đặc biệt là các về các vấn để xung quanh lọc máu đầy đủ. Toàn bộ là các chuyên gia thận niệu thực hành, những người có nhiều năm kinh nghiệm với chăm sóc bệnh nhân phụ thuộc KRT.

PHƯƠNG PHÁP

Trong tham vấn với KDOQI Hemodialysis Adequacy Clinical Practice Guidelines Update Work Group, Minnesota ERT đã được hình thành và thực hiện quy trình chuẩn cho toàn bộ các bước trong quá trình nghiên cứu. Nỗ lực cập nhật hướng dẫn là một công việc đa ngành mà bao gồm các chuyên gia NKF, ERT từ Center for Chronic Disease Outcomes Research ở  Minneapolis Veterans Affairs Medical Center, và the Work Group. Các phát hiện toàn diện từ các tài liệu hệ thống đã chuẩn bị cho cập nhật này được đề xuất chi tiết trong bài báo đính kèm từ Slinin và cộng sự²³. Tóm lại, MEDLINE (Ovid) đã tìm kiếm từ năm 2000 đến tháng 3 năm 2014 với các tài liệu viết bằng Tiếng Anh ở toàn bộ các lứa tuổi. Các tìm kiếm thêm gồm tham khảo danh sách của các hệ thống nghiên cứu hiện tại và các nghiên cứu đử điều kiện cho đưa vào để xác định các nghiên cứu không được xác định trong MEDLINE và ClinicalTrial.gov để xác nhận bất kỳ nghiên cứu nào đã hoàn thiện hiện nay.

Sự lựa chọn nghiên cứu của ERT và các kết quả quan tâm

Các nghiên cứu được chọn nếu chúng là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc đối chứng ở người đã điều trị, bắt đầu, hoặc có kế hoạch để bắt đầu HD duy trì cho CKD. Để được chọn, các nghiên cứu cần báo cáo ảnh hưởng của một can thiệp trên tỷ lệ tử vong toàn bộ nguyên nhân, tỷ lệ tử vong CV, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện toàn bộ nguyên nhân, chất lượng sống, trầm cảm hoặc hiệu xuất nhận thức, điều trị BP hoặc BP, khối thất trái, tăng cân giữa các lần lọc máu, cân khô, hoặc các tổn hại hoặc biến chứng liên quan đường vào mạch máu hoặc quá trình lọc máu. Các nghiên cứu quan sát được chú ý bởi Work Group là không được lựa chọn bởi đội bằng chứng và không có trong Evidence Report bởi ERT bao gồm đánh giá tỷ lệ tử vong, các kết quả cứng, các kết quả liên quan đến mang thai với tần xuất lọc máu.

Với tần xuất và thời gian lọc máu, các thử nghiệm mà đã được giao riêng với HD tần xuất nhiều hơn (>3 lần/tuần) hoặc dài hơn (>4.5 giờ/lần) so với lọc máu HD thông thường. Với các nghiên cứu mà so sánh lọc máu high flux và low flux hoặc HF hoặc HDF với HD thông thường, ERT lựa chọn mà nó có ít nhất 50 đối tượng với thời gian tối thiểu 12 tháng theo dõi mỗi mục tiêu điều trị chính.

TUYÊN BỐ KHUYẾN CÁO

 Work Group đã đúc kết các câu trả lời đó trong mẫu 5 hướng dẫn, một số trong đó giống như các hướng dẫn trước đây đã được công bố năm 2006⁷  đã được công nhận hoặc diễn giải rõ ràng gần đây của các dữ liệu mới (Hộp 2). Với mỗi hướng dẫn, chất lượng của bằng chứng cà sức mạnh của các khuyến cáo được phân loại riêng theo tiêu chí tiếp cận Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)²⁴: Đánh chữ A đến D cho chất lượng bằng chứng và 1 hoặc 2 cho sức mạnh của khuyến cáo, bao gồm khả năng tác động lâm sàng (Bảng 1; Hộp 3). Các tuyên bố hướng dẫn đã dựa trên sự đồng thuận trong Work Group mà sức mạnh bằng chứng là đầy đủ để tạ nên một tuyên bố về thực hành lâm sàng thích hợp. Khi sức mạnh bằng chứng là không đủ để tạo ra tuyên bố, Work Group đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng sẵn có tốt nhất và quan điểm chuyên môn. Trong trường hợp tồn tại những tranh cãi nhưng dữ liệu còn thưa thớt, hướng dẫn không được phân loại, dựa trên quan điểm đồng thuận của Work Group. Với một ít hướng dẫn, không phải toàn bộ thành viên Work Group đồng ý, và ở trường hợp đó, các lý do cho sự bất đồng được nêu trong phần lý do tuân theo tuyên bố hướng dẫn. Đối với tất cả các hướng dẫn, bác sĩ lâm sàng nên biết rằng các trường hợp có thể xuất hiện mà có thể yêu cầu không tuân theo các khuyến nghị của Nhóm làm việc.

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

dịch từ KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE – https://www.kidney.org/professionals/guidelines/hemodialysis2015

Quay trở lại mục lục