HƯỚNG DẪN 2: TẦN SUẤT VÀ THỜI GIAN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Tần suất HD ở trung tâm

2.1. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối được cung cấp thận nhân tạo nhiều lần ngắn ở trung tâm như một thay thế cho thận nhân tạo thông thường ba lần mỗi tuần ở trung tâm sau khi cân nhắc sở thích riêng của bệnh nhân, chất lượng sống và các lợi ích về sinh lý, và các nguy cơ của các điều trị đó. (2C)

2.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân cân nhắc thận nhân tạo nhiều lần ngắn ở trung tâm được thông báo nguy cơ của điều trị, bao gồm khả năng tăng các thủ thuật trên đường vào mạch máu (1B) và khả năng tụt huyết áp trong quá trình chạy thận. (1C)

HD kéo dài ở nhà

2.3. Cân nhắc thận nhân tạo ở nhà (6-8 giờ, 3 đến 6 đêm mỗi tuần) cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, những người được ưu tiên điều trị này cho các cân nhắc lối sống. (Không phân độ)

2.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân cân nhắc thận nhân tạo kéo dài ở nhà được thông báo về nguy cơ của điều trị này, bao gồm khả năng tăng biến chứng đường vào mạch máu, khả năng giảm nhanh chức năng thận tồn dư. (1C)

Phụ nữ có thai

2.5. Trong quá trình mang thai, phụ nữ bệnh thận giai đoạn cuối nên nhân được thận nhân tạo tần suất dài ở trung tâm hoặc ở nhà, phụ thuộc vào sự tiện lợi. (Không phân độ)

TỔNG QUAN VÀ ĐỊNH NGHĨA

HD thông thường vẫn là một điều trị phổ biến nhất trên thế giới cho bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và thường được được tiến hành 3 đến 5 giờ mỗi buổi, 3 ngày mỗi tuần.^2,88-90 Tuy nhiên, một số chương trình lọc máu hiện nay đưa ra các phác đồ HD “tích cực” hơn, với đặc điểm bằng thời gian lọc máu dài hơn, tần suất tăng lên, hoặc cả hai. Work Group, Hội nghị Tranh Luận KDIGO với nội dung “Kỹ Thuật mới và Công nghệ Tinh khiết Máu” đã ghi chú rằng không có danh pháp nào thống nhất để mô tả các loại khác nhau của HD tích cực hoặc tần suất nhiều hơn.⁹¹ Với nhiều thuật ngữ trong nhiều tài liệu (như hàng ngày, qua đêm, hàng ngày ngắn, qua đêm hàng ngày, thường ngày, nhiều lần, và tích cực), thường khó để xác định các nghiên cứu đánh giá các liệu trình kê đơn HD giống nhau. Xa hơn, vị trí điều trị, kê đơn lọc máu, và mức độ chăm sóc thường khác nhau. Nhiều bệnh nhân tự tiến hành các buổi lọc thời gian dài hoặc nhiều lần hơn ở nhà, trong khi một số khác được hỗ trợ hoàn toàn hoặc một phần bởi điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên ở các cơ sở lọc máu ngoại trú. Cuối cùng, lưu lượng máu và dịch lọc có thể khác ở mỗi loại điều trị. Những sự khác biệt đó có thể gây ra các yếu tố nhiễu khi so sánh các phác đồ khác nhau và các biến không được chú ý. Với lý do trên, chúng tôi tin rằng các danh pháp trong các tài liệu nên được thống nhất.

Trong sự thống nhất với Work Group của KDIGO,⁹¹ chúng tôi đề nghị rằng toàn bộ y lệnh HD với thời gian của các buổi lọc máu riêng, số buổi điều trị mỗi tuần, lưu lượng máu và dịch lọc, vị trí điều trị HD, và mức độ hỗ trợ. Một số danh pháp được tổng  hợp ở Bảng 6.

TỔNG QUAN BẰNG CHỨNG

Hướng dẫn năm 2006 đã không có các tuyên bố phân độ về tần suất HD do hạn chế của bằng chứng^5,92 Trong một nghiên cứu hệ thống tổng hợp trước khi công bố hướng dẫn năm 2006, Suri và cộng sự⁵ xác nhận với chỉ bằng 25 nghiên cứu HD tần suất ngắn (ở trung tâm hoặc ở nhà) từ năm 1990 đến năm 2006 bao gồm nhiều hơn 5 bệnh nhân với thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng, không có nghiên cứu nào là nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong khi Walsh và cộng sự⁹², tỏng một nghiên cứu hệ thống thứ hai, thấy 10 bài báo và 4 tóm tắt báo cáo HD ở nhà kéo dài với thời gian theo dõi 4 tuần trở lên, không có nghiên cứu nào là nghiên cứu can thiệp lâm sàng. HD tần suất ngắn cải thiện kiểm soát huyết áp (10 trong 11 nghiên cứu), cải thiện quản lý thiếu máu (7 trong 11 nghiên cứu), cải thiện nồng độ albumin máu (5 trong 10 nghiên cứu, cải thiện chất lượng cuộc sống (6 trong 12 nghiên cứu, thấy không có thay đổi ở nồng độ phosphate hoặc liều thuốc gắn phosphat (6 trong 8 nghiên cứu), không tăng suy chức năng đường vào mạch máu (5 trong 7 nghiên cứu), trong khi HD tại nhà kéo dài cải thiện kiểm soát huyết áp (4 trong 4 nghiên cứu), cải thiện quản lý thiếu máu (3 trong 3 nghiên cứu), cải thiện nồng độ phosphat hoặc giảm liều thuốc gắn phosphate (1 trong 2 nghiên cứu), và trong một số nghiên cứu, cải thiện chất lượng sống. Ngoài ra, HD tần suất ngắn tại trung tâm (hàng ngày) liên quan đến tỷ lệ dừng lọc máu cao (Suri và cộng sự⁵). Cả hai phân tích nhấn mạnh các hạn chế lý luận nghiêm trọng của các tài liệu đã tồn tại trên tần suất HD, bao gồm kích cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, phân nhóm chứng không lý tưởng, thành kiến, và ít thông tin trên các nguy cơ có khả năng.

Các nghiên cứu được trích dẫn trong các phân tích bởi Suri và Walsh là nền tảng chứng cứ cơ bản cho các khuyến cáo thực hành lâm sàng trong bản cập nhật hướng dẫn năm 2006 của KDOQI.⁷

Từ thời điểm dó, 3 RCT được tiến hành song song với HD nhiều lần đã được hoàn thành: Nghiên cứu Mạng lưới Tần suất Thận nhân tạo Hàng ngày (Frequent Hemodialysis Network (FHN)) (Hàng ngày – HD nhiều lần ngắn tại trung tâm) và Mạng lưới Tần suất Thận nhân tạo Hàng ngày (Frequent Hemodialysis Network (FHN)) (Qua đêm – HD nhiều lần kéo dài ở nhà) và nghiên cứu Alberta Nocturnal (HD nhiều lần kéo dài ở nhà) Hemodialysis Trial (bảng 7).^8,9,11 Các tuyên bố trên HD nhiều lần trong hướng dẫn gần đây là hầu hết dựa trên các kết quả của 3 nghiên cứu can thiệp đó. Khi các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên đó có sức mạnh thống kê thấp để xác định các khác biệt tỷ lệ tử vong do cỡ mẫu nhỏ, các nghiên cứu quan sát phù hợp kiểm chứng tỷ lệ tử vong với HD nhiều lần đã được xem lại cho cập nhật này.^93-96 Cuối cùng, chúng tôi lấy các báo cáo ca bệnh và hàng loạt ca bệnh của phụ nữ có thai chạy HD nhiều lần, nâng cao tầm quan trọng của chủ đề này.^97,98 Điều quan trọng chú ý rằng Đội Xem xét Bằng chứng (ERT) và Work Group đã không xem xét bằng chứng liên quan đến các phương thức lọc máu tại nhà với các công nghệ mới sử dụng lưu lượng dịch lọc thấp hơn dẫn đến sự nghèo nàn của bằng chứng cho loại lọc máu nhiều lần ở nhà ở thời điểm phân tích, và các khuyến cáo đã không thể ngoại suy đến các thiết bị mới hơn đó được.

GIẢI THÍCH CHO HƯỚNG DẪN 2.1 VÀ 2.2

Đến nay, chỉ 1 nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên của HD nhiều lần ngắn đã được hoàn thành.⁹ Work Group đã không thấy bất kỳ nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên nào về HD nhiều lần ngắn tại nhà và do đó nhóm phát triển tuyên bố hướng dẫn chỉ cho HD nhiều lần ngắn tại trung tâm.

Nghiên cứu can thiệp FHN Hàng ngày phân chia ngẫu nhiên 245 bệnh nhân điều trị HD nhiều lần ngắn tại trung tâm (1.5-2.75 giờ, 6 ngày mỗi tuần, eKt/V mục tiêu tối thiểu [eKt/Vn] là 0.9 mỗi buổi điều trị, trong đó Vn = 3.271 x V^2/3) hoặc nhóm HD thông thường ở trung tâm (eKt/V mục tiêu tối thiểu là 1.1, thời gian lọc máu mỗi buổi 2.5 đến 4 giờ). Bệnh nhân được theo dõi 1 năm điều trị đã đăng ký. Hai đồng kết quả chính được so sánh: tử vong hỗn hợp hoặc thay đổi khối thất trái, và tử vong hoặc chất lượng cuộc sống liên quan y tế, cũng như 9 kết quả phụ đại diện đã được xác định từ trước. Nghiên cứu đã không đủ mạnh để kiểm chứng tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả cứng khác như nhập viện, dù dữ liệu tỷ lệ tử vong là có sẵn ở các đối tượng gia tăng theo dõi sau khi hoàn thành can thiệp (xem mô tả ở dưới). Work Group đã không thấy bất kỳ nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên nào về HD nhiều lần ngắn ở nhà và do đó nhóm phát triển tuyên bố hướng dẫn đã chỉ tiến hành HD nhiều lần ngắn ở trung tâm, một số mẫu HD nhiều lần ngắn ở nhà được tiến hành sử dụng lưu lượng dịch lọc thấp hơn lưu lượng dịch lọc được thực hiện trong Nghiên cứu can thiệp FHN Hàng ngày, do đó hạn chế nhiều hơn khả năng khái quát dữ liệu của nghiên cứu FHN Hàng ngày đến mẫu này của HD nhiều lần ngắn tại nhà.

Kết quả thống kê của HD nhiều lần ngắn tại trung tâm cải thiện đáng kể chất lượng sống liên quan đến y tế và nhiều kết quả phụ đại diện. Bệnh nhân HD nhiều lần ngắn tại trung tâm đã chứng minh điểm trung bình đã điều chỉnh tăng 3.46±0.8 trong thang điểm RAND-36 Physical Health Composite, so sánh với điểm trung bình điều chỉnh tăng 0.2±0.8 cho bệnh nhân HD thông thường (khác biệt trung bình, 3,2; P = 0.004).⁹ Ngoài ra, kết quả thống kê HD nhiều lần ngắn tại trung tâm giảm có ý nghĩa thống kế ở khối thất trái , BP tâm thu trong lọc máu, số loại thuốc hạ huyết áp, phosphorua máu, và sử dụng thuốc gắn phosphate. Sự khác biệt trung bình trong các biến đó (nhiều lần so với nhóm thông thường) là  -13.8 g, 10.1 mm Hg, -0.64 số thuốc mỗi ngày, -0.46 mg/dL, và -1.35 g liều thuốc gắn phosphat cân bằng mỗi ngày).^9,99,100 Nói một cách khác, không có cải thiện nồng độ albumin máu,¹⁰¹ chức năng nhận thức đo bởi Trailmaking Test Part B,¹⁰² trầm cảm được đo bởi Beck Depression Inventory, sức khỏe tâm thần được đo bởi phức hợp y tế tâm thần của RAND,¹⁰³ hoặc được đo bằng năng lực sinh lý.¹⁰⁴ Nồng độ hemoglobin giảm trung bình 0.29 mg/dL ở nhóm tông thường so với nồng độ hemoglobin ổn định trong nhóm nhiều lần hơn (P=0.03), trong khi không có sự khác biệt về liều thuốc tăng hồng cầu (ESA).¹⁰⁵

Nghiên cứu FHN Hàng ngày đã xác nhận các nguy cơ chính liên quan đến HD nhiều lần ngắn. So sánh với bệnh nhân HD thông thường, bệnh nhân HD nhiều lần ngắn có tăng nguy cơ đáng kể của sửa chữa đường vào mạch máu (HR, 1.86; 95%CI 1.13-2.51; p=0.01), chủ yếu bởi tăng sửa đường vào mạch máu trong phân nhóm bệnh nhân đường vào AV ban đầu.¹⁰⁶ Toàn bộ các loại sủa chữa là tỷ lệ nhiều hơn với HD nhiều lần so với HD thông thường, bao gồm nong mạch, lấy huyết khối, phẫu thuật sửa đổi. Các biến cố nhiễm trùng quá ít để đưa ra kết luận. Mất đường vào không có sự khác biệt giữa HD nhiều lần và HD thông thường, nhưng mất nhiều đã được ngăn chặn bởi các quy trình thích hợp của các vấn đề đường vào mạch máu. Ảnh hưởng của HD nhiều lần lên catheter đã không có kết quả khi phân tích phân nhóm này thiếu độ mạnh thống kê.

Các kết quả biến bố bất lợi khác đã được kiểm chứng. So sánh với bệnh nhân HD thông thường, nhiều bệnh nhân HD nhiều lần ngắn tại trung tâm có tụt huyết áp trong lọc máu hơn (P=0.04).⁹ Tác động là không rõ ràng, và cơ chế của biến cố này không được biết. HD nhiều lần ngắn tại trung tâm không có ảnh hưởng lên gánh nặng của ngưởi chăm sóc.¹⁵ Ảnh hưởng của HD nhiều lần ngắn tại trung tâm lên mấy chức năng thận tồn dư (Kru) có thể không được kiểm chứng, khi bệnh nhân đưa vào nghiên cứu FHN Hàng ngày đã được lựa chọn Kru ban đầu nhỏ. Cuối cùng, sự tuân thủ với điều trị ở mức trung bình, với 77.7% bệnh nhân nhận được >80% quy trình điều trị, đề nghị rằng sự mệt mỏi của bệnh nhân là một chú ý quan trọng.

Vấn đề nghiên cứu chính là không mạnh để kiểm tra tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả cứng khác như nhập viện, dù có dữ liệu trên tỷ lệ tử vong từ theo dõi mở rộng thêm cho một số đối tượng sau khi đã hoàn thành nghiên cứu.¹⁰⁷ 245 bệnh nhân trong Nghiên cứu FHN Hàng ngày, 15 tử vong trong năm đầu (5 với HD nhiều lần, 10 với HD thông thường). Ở cuối của giai đoạn điều tra 1 năm, 90% bệnh nhân ngẫu nhiên với HD hàng ngày chuyển sang 3 hoặc 4 lần mỗi tuần. Trong quá trình theo dõi mở rộng 2.7 năm, sử dụng phân tích dự định điều trị, có 16 bệnh nhân tử vong tỏng HD hàng ngày và 25 bệnh nhân tử vong trong HD thông thường. HR tương đối của tử vong toàn bộ nguyên nhân (nhiều lần ngắn so với thông thường) là 0.54 (95% CI, 0.32-0.93; P 5 0.024); sau khi kiểm duyệt, HR tương đối tăng nhẹ: 0.60 (95% CI, 0.34-1.05; P 5 0.07). Các điều tra viên chú ý rằng các kết quả đó nên được giải thích với chú ý đưa ra rằng toàn bộ bệnh nhân lọc máu nhiều lần ngắn chuyển sang lọc máu thông thường sau 1 năm điều can thiệp, và sức mạnh thống kê bị hạn chế bởi số lượng tử vong thấp. Kết quả đó chưa được công bố dưới dạng bài báo.

Ba nghiên cứu quan sát hồi cứu đánh giá HD nhiều lần tại trung tâm trên tỷ lệ tử vong .^93,94,96 Kjellstrand và cộng sự⁹³ thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể cho những bệnh nhân HD nhiều lần ngắn tại trung tâm, nhưng phân tích này không điều chỉnh cho các nhiễu đã biết, gồm thời gian ESRD và các bệnh lý nền khác. Tuy nhiên, nhóm so sánh từ Hoa Kỳ, nơi tỷ lệ tử vong HD đã biết là cao hơn Châu Âu.¹⁰⁸ Tương phản, sử dụng dữ liệu đăng ký từ Úc và New Zealand, Marshall và cộng sự⁹⁴ thấy không có sự khác biệt ở tỷ lệ tử vong giũa bệnh nhân HD nhiều lần tại trung tâm và nhóm chứng thích hợp, trong khi Suri và cộng sự⁹⁶ thấy rằng bệnh nhân HD nhiều lần ngắn tại trung tâm dường như tử vong nhiều hơn. Bất chấp phương pháp luận nghiê ngặt, hai nghiên cứu sau có các hạn chế về phương pháp. Marshall và cộng sự sử dụng một phân tích được xử lý và không điểu chỉnh cho thời gian ESRD. Nghiên cứu bởi Suri và cộng sự có thể bị hạn chế bởi những nhiễu; bệnh nhân HD hàng ngày tại trung tâm có thể được lựa chọn bởi vì HD hàng tuần 3 lần là không thích hợp cho các điều kiện lâm sàng của họ. Cân nhắc toàn bộ bằng chứng ảnh hướng của HD nhiều lần ngắn tại trung tâm lên tỷ lệ sống không rõ ràng.^109-111

Tổng hợp lại, do sự gây tranh cãi và bằng chứng hạn chế về ảnh hưởng của HD nhiều lần ngắn tại trung tâm trên các kết quả cứng, Work Group không thể tạo ra được khuyến cáo về sử dụng điều trị ở toàn bộ bệnh nhân. Tuy nhiên, ủy ban công nhận chỉ số chất lượng cuộc sống liên quan đến y tế như một kết quả trung tâm quan trọng, và rằng, mức độ lợi ích lớn cho bệnh nhân điều trị HD nhiều lần ngắn trong nghiên cứu FHN Hàng ngày là lớn.¹¹² Ngoài ra, lợi ích sinh lý của HD nhiều lần ngắn tại trung tâm đã chứng minh trong Nghiên cứu FHN Hàng ngày được cho là chú ý quan trọng. Work Group đã do đó cho rằng bệnh nhân nên chọn HD nhiều lần tại trung tâm hơn là chọn HD thông thường nếu họ thích, hình thành nên Khuyến cáo 2.1. Nhấn mạnh trên sự ưa thích được tạo ra trong công nhận thực tế rằng <10% bệnh nhân được sàng lọc đủ điều kiện và đồng ý ứng tuyển tỏng nghiên cứu can thiệp FHN Hàng ngày, và tuân thủ 6 ngày mỗi tuần tỏng 12 tháng can thiệp. Khuyến cáo 2.2 dựa trên tầm quan trọng của các biến cố bất lợi được xác nhận trong Nghiên cứu FHN Hàng ngày. Khi các Khuyến cáo chủ yếu dựa trên một nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên của 245 bệnh nhân, bằng chứng được phân mức độ B đến C. Work Group công nhận rằng các cân nhắc về chi phí hoặc nhân lực có thể ảnh hưởng đến khả năng của các trung tâm lọc máu cung cấp dịch vụ HD nhiều lần ngắn tại trung tâm. Cuối cùng, các khuyến cáo đó không ứng dụng cho HD ngắn tại nhà hoặc sự khác nhau trong y lệnh (như lưu lượng dịch lọc chậm) với y lệnh trong nghiên cứu FHN Hàng ngày.

Nghiên cứu lại các khuyến cáo

– Xác định ảnh hưởng của HD nhiều lần ngắn tại tủng tâm và tại nhà lên tỷ lệ tử vong và nhập viện

– Xác định cơ chế chịu trách nhiệm cho các biến chứng đường vào mạch máu AV ở bệnh nhân thực hiện HD nhiều lần ngắn tại nhà và tại trung tâm

– Thủ thập dữ liệu mạnh mẽ hơn về các loại đường vào mạch máu tối ưu cho HD nhiều lần ngắn tại nhà và tại trung tâm

– Xác định tác động của hạ huyết áp trong lọc máu trong bối cảnh của HD nhiều lần ngắn tại nhà và tại trung tâm trên chất lượng sống bệnh nhân và tỷ lệ mắc bệnh

– Đo tốc độ mất Kru ở bệnh nhân mới bắt đầu HD nhiều lần ngắn tại nhà và tại trung tâm

– Xác định các yếu tố chịu trách nhiệm cho thiếu sự tuân thủ với HD nhiều lần ngắn tại nhà và tại trung tâm.

GIẢI THÍCH HƯỚNG DẪN 2.3 VÀ 2.4

Bất chấp tính phổ biến, không có bằng chứng nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên nào cho hiệu quả của điều trị HD kéo dài tại trung tâm được làm 3 ngày hoặc 3 đêm mỗi tuần hoặc cách ngày. Có 2 nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên đánh giá HD nhiều lần kéo dài tiến hành ở nhà 5 đến 6 tối mỗi tuần, so sánh với HD tại nhà thông thường (Nghiên cứu Alberta và FHN Ban đêm).^8,11 (Xem Bảng 6: y lệnh lọc máu trong các can thiệp chính trong mỗi nghiên cứu). Không may các kết quả từ các nghiên cứu đó không rõ ràng do mẫu nghiên cứu quá nhỏ (Nghiên cứu Alberta, N= 52; FHN Ban đêm, N = 87).^8,11 Cả hai nghiên cứu chứng minh kiểm soát huyết áp và phosphate tốt hơn với HD nhiều lần kéo dài tại nhà, nhưng không cải thiện thiếu máu.^{99,100,105,113} Trong cả hai nghiên cứu, giảm nồng độ phosphorua ấn tượng đến nỗi 42% bệnh nhân trong FHN và 8% bệnh nhân trong nghiên cứu Alberta phải đề phòng hạ phosphorua máu.¹¹⁴ Khối thất trái cải thiện đáng kể trong Nghiên cứu Alberta (sự khác biệt trung bình 15.3 g; P<0.05), với cải thiện không có ý nghĩa trong Nghiên cứu FHN Qua đêm (khác biệt trung bình 10.9g; P=0.09).^99,113 Không ảnh hưởng lên chất lượng sống liên quan đến y tế quan sát thấy trong cả hai nghiên cứu.¹¹³

Trong Nghiên cứu FHN Qua đêm, không có cải thiện nào được chứng minh với HD nhiều lần tại nhà trong đo chức năng nhận thức, trầm cảm, hoặc dinh dưỡng, trong khi nghiên cứu Alberta, nồng độ albumin cải thiện ở các đối tượng lọc máu qua đêm và giảm ở các đối tượng HD thông thường.^{101-103,113,115}

Tương tự với HD hàng ngày ngắn tại trung tâm, các nguy cơ được xác định ở bệnh nhân điều trị với HD kéo dài tại nhà trong nghiên cứu FHN Qua đêm.¹⁰⁶ Một xu hướng tăng nguy cơ sửa đường vào mạch máu đã không có ý nghĩa thống kê dường như do sức mạnh thống kê thấp, nhưng  mức độ của nguy cơ với đường vào mạch máu AVF và AVG là tương tự như thấy trong nghiên cứu FHN Hàng ngày (HR, 2.29; 95% CI, 0.94-5.59; P 5 0.07). Sử dụng kỹ thuật khuy áo (button hole) có liên quan với một thời gian dài giữa các biến cố đường vào AV liên tiếp so sánh với kỹ thuật leo thang (HR, 0.44; 95% CI, 0.20-0.97; P 5 0.04) nhưng các biến cố nhiễm trùng cũng quá ít để đánh giá. Một lưu ý là mất nhanh Kru có ý nghĩa thống kê và lâm sàng trong HD nhiều lần dài.¹⁶ Trong nhóm nhiều lần dài, thể tích nước tiểu giảm đến 0 ở 67% bệnh nhân sau 12 tháng, so với 36% ở nhóm chứng. Giảm nhanh hơn chức năng thận, được đo bởi độ thanh thải ure, creatinin, hoặc trung bình của cả hai, được quan sát ở bệnh nhân điều trị qua đêm so với nhóm lọc máu thông thường.¹⁶ Khi Kru là một yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân ESRD, tác động bất lợi này của HD nhiều lần dài tại nhà có thể ảnh hưởng đáng kể. So sánh với người HD tại nhà thông thường, bệnh nhân HD nhiều lần dài tại nhà tăng gánh nặng từ người chăm sóc; đây là một thống kê có ý nghĩa sau khi áp đặt nhiều vấn đề.¹⁵ Cuối cùng, tỷ lệ tuân thủ rất thấp đến trung bình với HD nhiều lần dài tại nhà.

Một nghiên cứu can thiệp thứ 3, Nghiên cứu Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (Nghiên cứu ACTIVE), gần đây đã báo cáo dưới dạng tóm tắt.¹¹⁷ Trong nghiên cứu này, tiến hành ở Úc và New Zealand, Trung Quốc và Canada, 200 đối tượng được ngẫu nhiên phân vào nhóm mở rộng (trên 24 giờ lọc máu mỗi tuần) hoặc nhóm lọc máu tiêu chuẩn (mục tiêu 12-15 giờ mỗi tuần) và theo dõi trong 12 tháng. Bệnh nhân có thể được điều trị tại trung tâm hoặc tại nhà. Kết quả nghiên cứu chính, chất lượng sống, là tương đương nhau ở cả hai nhóm (Khác biệt trung bình trong EQ-5D, 0.038; 95% CI, -0.03 đến 0.11; P 5 0.27), không có sự khác biệt ở BP tâm thu giữa các nhóm; tuy nhiên, các đối tượng lọc máu mở rộng có số lượng thuốc huyết áp ít hơn (khác biệt trung bình, -0.35 thuốc; 95% CI, 0.62 đến -0.08; P 5 0.01). Nhóm mở rộng giờ có liên quan với nồng độ hemoglobin cao và nồng độ kali và phosphorua thấp hơn trong quá trình theo dõi (khác biệt tương ứng, 3.51 g/L [95% CI, 0.21-6.81; P 5 0.037]; 20.28 mmol/L [95% CI, 20.43 đến 20.14; P 5 0.0001]; 20.17 mmol/L [95% CI, 20.27 đến 20.06; P 5 0.002]). Có 5 bệnh nhân tử vong trong nhóm mở rộng và 2 trong nhóm tiêu chuẩn. Số lượng bệnh nhân có biến cố bất lợi là tương đương nhau.

Ảnh hưởng của HD nhiều lần dài trên tỷ lệ tử vong là không rõ ràng. Hai nghiên cứu quan sát lớn cải thiện tỷ lệ tử vong với HD nhiều lần dài, nhưng các nghiên cứu đó không thuyết phục khi chúng có thể bị nhiễu bởi lựa chọn bệnh nhân khỏe mạnh hơn để thực hiện điều trị HD nhiều lần dài tại ành.^118,119 Một nghiên cứu thứ 3 so sánh lọc máu tích cực (gồm nhiều lần ngắn, ba lần hàng tuần dài, và HD nhiều lần dài) với HD thông thường tại nhà thấy không có sự khác biệt ở tỷ lệ tử vong.⁹⁴

Nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ sống với HD nhiều lần dài là tương tự với người ghép thận hiến đã chết,¹²⁰ nhưng nghiên cứu này bị nhiễu bởi so sánh của Người da trắng với bệnh nhân US. Phát hiện của nghiên cứu này bị bác bỏ bởi cùng tác giả một vài năm sau đó với các phân tích mới hơn cho thấy rằng toàn bộ các loại ghép thận có tỷ lệ sống ưu việt hơn so sánh với HD nhiều lần dài.¹²¹ Dữ liệu sơ bộ từ theo dõi mở rộng đối tượng trong Nghiên cứu FHN Qua đêm cho thấy rằng không có lợi ích tỷ lệ sống, và có lẽ tăng tỷ lệ tử vong với HD nhiều lần tại nhà.¹¹⁶ Thật khó để giải thích dữ liệu tử vong trong khi tỷ lệ không tuân thủ với điều trị nhiều lần dài tại nhà, cũng như tỷ lệ phần trăm lớn của cắt ngang trong cả hai mục tiêu sau khi nghiên cứu chính đã kết thúc.¹¹⁶ Dữ liệu thêm trên nguyên nhân tử vong và nhập viện ở giai đoạn theo dõi mở rộng chưa được báo cáo.

Tổng hợp lại, dữ liệu không rõ ràng về hiệu quả, khả năng tăng nguy cơ của các tôn hại và tỷ lệ tử vong, không định hình khuyến cáo về hướng HD nhiều lần dài tại nhà có thể tạo ra bởi Work Group. Tuy nhiên, chỉ số cao được đặt ở phía ham muốn của bệnh nhân và các lợi ích lối sống rằng HD kéo dài ở nhà (3 – 4 hoặc 5-6 đêm mỗi tuần) có thể đưa ra, và do đó một tuyên bố không được phân loại (2.3) được tạo ra với chú ý các điều trị đố nếu bệnh nhân mong muốn. Tương phản, khuyến cáo mạnh (2.4) được tạo ra về hướng các nguy có có thể của HD nhiều lần tại nhà đã được quan sát trong Nghiên cứu FHN qua đêm như được mô tả chi tiết ở trên.

Nghiên cứu lại Các khuyến cáo

– Xác định hiệu quả  của HD nhiều lần dài ở nhà (3-6 đêm mỗi tuần) trên tuer vong và nhập viện

– Có dữ liệu mạnh mẽ hơn về hướng loại tối ưu của đường vào mạch máu cho HD nhiều lần ở nhà và loại kỹ thuật căm kim cho bệnh nhân HD tại nhà.

– Xác định tác động của mất nhanh Kru xảy ra ở HD nhiều lần ở nhà

– Đánh giá tăng gánh nặng của người chăm sóc bởi bệnh nhân HD nhiều lần tại nhà so sánh với gánh nặng thực tế của người chăm sóc

– Phát triển phương pháp cải thiện gánh nặng liên quan người chăm sóc bệnh nhân HD nhiều lần dài tại nhà

– Xác nhận các yếu tố quản lý sự tuân thủ kéo dài với HD nhiều lần dài tại nhà.

GIẢI THÍCH KHUYẾN CÁO 2.5

Không có nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên nào kiểm tra thời gian và tần suất lọc máu tối ưu ở phụ nữ có thai, và sẽ không bao giờ do số lượng bệnh nhân ít cho tuyển chọn nghiên cứu, cũng như thiếu trang bị. Do nhiều bác sỹ thận niệu kê đơn HD nhiều lần và kéo dài cho phụ nữ có thai ESRD, và do tầm quan trọng của vấn đề này, ủy ban đã quyết định cân nhắc các bằng chứng quan sát trên chủ đề này. Chủ đề này đã không được xem xét bởi ERT và do đó dựa đơn độc vào xem xét và điều tra của các tác giả bởi Work Group.

Có thai ở phụ nữ ESRD là không phổ biến, nhưng phụ nữ có thai trong khi tiến hành HD thông thường có tỷ lệ rất cao của biến chứng thai nhi, bao gồm xảy thai, chết lưu, sinh non, trọng lượng thai nhỏ so với tuổi thai.^122.123 Tỷ lệ sống sơ sinh với HD thông thường (thời gian lọc máu hàng tuần 15 – 24 giờ đã được báo cáo) ước tính khoảng 50 – 87%.¹²²

Nhiều báo cáo hàng loạt ca bệnh đã đề nghị rằng các kết ủa liên quan thai ngén có lẽ được cải thiện với HD nhều lần hơn, kéo dài hơn.^124,125 Trong một nghiên cứu Canadian của HD nhiều lần dài tại trung tâm, 22 phụ nữ có thai điều trị với thời gian HD hàng tuần là 48±5 giờ ở ít nhất 6 đêm mỗi tuần trong quá trình mang thai đến trung bình 36 tuần, với tỷ lệ sống sơ sinh là 86% và trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh là 2,118 ± 857 g. Với sự so sánh, American Registry for Pregnancy in Dialysis Patients, trung vị thời gian mang thai là 27 tuần (P=0.002) với tỷ lệ sống sơ sinh là 61% (P=0.03) và và trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh là 1,748 ± 949 g.⁹⁸ Một đáp ứng liều thô giữa lọc máu tích cực và các kết quả mang thai đã được chú ý ở Nghiên cứu Quần hệ Canadian, với tỷ lệ sống sơ sinh là 48% ở phụ nữ được lọc máu ít hơn 20 giờ mỗi tuần, và 85% ở phụ nữ được lọc máu trên 36 giờ mỗi tuần.

Work Group đã thảo luận chủ đề này ở một thời gian dài, và quan điểm khác nhau khá lớn với phản ánh loai tuyên bố nào nên được tạo ra. Mặt khác, toàn bộ thành viên đặt một chỉ số cao trên các biến chứng cho mẹ và sơ sinh. Hơn nữa, hầu hết đã chỉ ra rằng họ bản thận sẽ không thoải mái với phụ nữ ESRD ít hơn 6 lần điều trị hàng tuần. Họ công nhận rằng bằng chứng mịnh trong mẫu của RCT để xác định ảnh hueengr của lọc máu nhiều lần so với HD thông thường trên các kết quả thai nghén là không thể có sẵn do số lượng nhỏ và thiếu trang bị kiến thức lâm sàng. Dù các chú ý trên và dựa trên các báo cáo quan sát nên được thực hiện sử dụng HD nhiều lần dài hơn HD thông thường ở phụ nữ có thai ESRD. Tuy nhiên, phần lớn thành viên cho rằng bằng chứng cơ bản là quá yếu để hỗ trợ khuyến cáo, và do đó tuyên bố không phân độ được tạo ra.

Nghiên cứu lại Khuyến cao

– Thu nhận ước tính tốt hơn của nguy cơ các biến chứng liên quan mang thai với HD thông thường so sánh với HD nhiều lần kéo dài.

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

dịch từ KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE – https://www.kidney.org/professionals/guidelines/hemodialysis2015

Quay trở lại mục lục