SỬ DỤNG CÔNG NGHỆ LỌC MÁU ONLINE HDF GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MÈO CẮN

Thái Phương Phiên, Trần Thái Tuấn, Phạm Viết Thái, Trương Văn Linh

TÓM TẮT:

Đặt vấn đề: Rắn hổ mèo cắn là một mối nguy hiểm nghiêm trọng đối với sức khỏe. Hiện tại chưa có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu thì thải chất độc bằng phương pháp lọc máu online HDF được chọn lựa.

Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp bệnh nhân nam, 46 tuổi bị rắn Hổ mèo cắn, được điều trị nội khoa tích cực kết hợp với lọc máu bằng phương pháp Online HDF. Kết quả: Bệnh nhân hồi phục và được cứu sống sau 22 ngày nằm viện.

Kết luận: Rắn hổ mèo là loài độc và nguy hiểm. Mặc dù không có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu, nhưng bệnh nhân đã được thải chất độc bằng phương pháp lọc máu Online HDF kết hợp với điều trị đúng cơ chế sinh lý bệnh trong mỗi giai đoại bệnh nên bệnh nhân đã được cứu sống.

USING ONLINE HAEMODIAFILTRATION TO CONTRIBUTE THE SUCCESSFUL TREATMENT OF PATIENT WAS BITTEN BY NAJA SIAMENSIS

ABSTRACT

Background: Snakebite by Naja Siamensis is a serious health hazard. Currently, there is no specific anti-venom serum, so the detox by Online HDF is chosen to treat the patient.

Methods: The case report of the 46 years old male patient was bitten by a Naja siamensis snake, is intensive cared combine with Online HDF

Results: The patient recovered and was saved after 22 days of hospitalization.

Conclusions: Naja siamensis is a poisonous and dangerous species. Although there is no specific anti-venom serum, however the patient was detoxed by the Online HDF method combined with the correct physiological treatment mechanism in each stage of the patient, so the patient was saved.

Keywords: Naja siamensis, Online HDF.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Rắn cắn là vấn đề quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới đặc biệt là châu Á [8]. Việt Nam có tỉ lệ người dân bị rắn cắn khá cao, mỗi năm có hơn 30.000 người dân bị rắn cắn nhưng họ ít đến bệnh viện mà tự điều trị vì thế số người tử vong chắc chắn còn cao hơn các nước khác [1].  Theo thống kê bệnh viện Chợ Rẫy (1994-1998) của Trịnh Kim Ảnh, Trịnh xuân Kiếm, Lê khắc Quyết: số lượng bệnh nhân (BN) nhập viện do rắn độc cắn là rắn lục 667 bệnh nhân, rắn hổ đất 334 bệnh nhân, rắn choàm quạp 259 bệnh nhân, rắn hổ mèo 142 bệnh nhân, rắn cạp nia 24 bệnh nhân, rắn hổ chúa 18 bệnh nhân [2].

Rắn hổ mèo có tên khoa học là Naja siamensis (tiếng Anh là Indochinese spitting cobra), thuộc họ rắn Hổ (Elapidae family). Rắn có màu vàng xanh nhạt, dài khoảng 0,2 – 1,5 m, nặng 100 – 3000g, có thể phình mang (có hình hai mắt kính nhưng không có gọng kính), dựng đầu cao và phun được nọc rắn. Rắn thường sống vùng cao, khô ráo như các ụ mối, hang hốc hoặc xung quanh nhà như dưới các đóng củi, dưới chuồng gà hay chuồng heo, các hang hốc quanh nhà để tìm kiếm mồi dễ dàng và gây tai nạn [8]

Cũng theo thống kê tại Bệnh Viện Chợ Rầy, rắn hổ mèo cắn chiếm tỉ lệ 10% các trường hợp rắn độc cắn nhập bệnh viện, vì chưa có huyết thanh kháng độc nên bệnh dễ gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng gây nên tàn phế. Nọc rắn hổ mèo có nhiều độc tố trong đó độc tố tế bào chiếm tỉ lệ cao nhất gây ra các triệu chứng toàn thân trên lâm sàng khi bị rắn cắn nhưng không gây nhiễm độc thần kinh.Khi bị rắn cắn, nọc độc nhanh chóng phát tán trong cơ thể. Trong nọc rắn có độc tố cơ (myotoxin) có hoạt tính làm tăng tính thấm ion Na hoặc điều hoà ion này. Độc tố này có trọng lượng phân tử cao hoạt tính như phospholipasse A2 (PLA2) được xác định trên 50 loại enzyme có hoạt tính này, chúng gây tổn thương màng tế bào, hoại tử mô, ly giải tế bào nội mô thành mạch, rối loạn đông máu.

Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Rất đau (100% các trường hợp), sưng nề chi bị cắn (100% các trường hợp ), hoại tử vết cắn (88,2%), bóng nước (17,6%) thường xuất hiện sau đó  Các bóng nước đa dạng, có màu đen và rất hôi. Hoại tử thường lan rộng theo dẫn lưu của bạch mạch lên toàn bộ chi bị cắn nên thường phải cắt lọc vết thương rộng sau đó ghép da hay xoay vạt da. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp tình huống viêm kết -giác mạc do nọc rắn phun vào mắt (11,8%).

Các triệu chứng toàn thân: Có cảm giác mệt, yếu (70,6%), nôn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ (82,4%). Các triệu chứng shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) và suy thận cấp (11,8%) xuất hiện chậm hơn sau nhiều giờ đến nhiều ngày sau. Mức độ nhiễm độc càng nhiều, triệu chứng toàn thân xuất hiện càng nhanh, càng nặng. Không ghi nhận được triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ). Bệnh nhân có cảm giác khó thở (23,5%) nhưng không có suy hô hấp. Các trường hợp suy hô hấp thường xảy ra ở giai đoạn cuối rất nặng do suy đa cơ quan. Điều trị đặc hiệu: hiện nay, chưa có huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đơn đặc hiệu trên toàn thế giới. Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đã được nghiên cứu chế tạo thành công tại Việt Nam và đang trong thời gian thử nghiệm để đưa vào sử dụng trên người trong thời gian sớm nhất

Điều trị không đặc hiệu :hồi sức toàn diện cần sự phối hợp nhuần nhuyễn của các phương tiện hồi sức: hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học lọc máu, tiêm phòng uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, thăng bằng kiềm toan- điện giải, phẫu thuật cắt lọc và ghép da.

Hơn nữa, trong thập kỷ qua, mức độ sử dụng lọc máu bằng phương pháp Haemodiafiltration (HDF) trên toàn cầu đã tăng lên với nhiều nhà sản xuất thiết bị cung cấp HDF với tính năng tiêu chuẩn. Sự gia tăng mức độ sẵn có HDF này đã được chứng minh thông qua nhiều công trình nghiên cứu với bằng chứng cho thấy lợi ích của HDF giúp giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, do đột quỵ và do nhiễm trùng, giảm nguy cơ trong các đợt hạ huyết áp và giảm nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân. HDF là một liệu pháp lọc máu, sử dụng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, kết hợp cơ chế khuếch tán và đối lưu, sử dụng màng lọc thông lượng cao nhằm loại bỏ các chất tan có trọng lượng phân tử cao như: β2-microglobulin – Phosphate… và các Cytokin khác nhau,  giúp ổn định huyết động. Trong quá trình lọc máu, cần phải truyền một lượng lớn dịch thay thế (hay còn gọi là dịch bù) để duy trì cân bằng dịch. Dịch bù có thể là dung dịch được đóng gói sẵn, được khử trùng lần cuối hoặc có thể được sản xuất trực tiếp trên máy lọc máu.  Máy lọc máu Online HDF (OL-HDF) có nghĩa là dịch bù được tạo ra bởi máy lọc máu, do đó được gọi là Online HDF. Nước và dịch lọc máu được lọc vi khuẩn và bộ lọc nội độc tố để chuẩn bị một dung dịch siêu tinh khiết, không gây dị ứng được truyền trực tiếp vào máu của bệnh nhân qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Ngày 24-8-2020 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận. chúng tôi đã tiếp nhận một bênh nhân bị rắn Hổ mèo cắn trong tình trạng rất nặng, lờ đờ, sưng nề, hoại tử lan rộng từ bàn tay lên cẳng tay và tổn thương đa cơ quan. Chúng tôi phối hợp OL-HDF và các phương pháp khác điều trị khác. Sau một thời gian điều trị tình trạng bệnh nhân bình phục. Nhân trường hợp này chúng tôi xin trình bày bệnh án nhằm rút ra những bài học để cùng nhau học hỏi và chia sẻ với quí đồng nghiệp.

II. MỤC TIÊU: Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả lọc máu OL- HDF ở bệnh nhân này.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: báo cáo trường hợp bệnh nhân bị rắn hổ mèo cắn đươc sử dụng lọc máu bằng phương pháp OL-HDF phối hợp cấp cứu hồi sức tích cực.

IV. KẾT QUẢ

Bệnh nhân tên: Phan Như Th…, nam, 46 tuổi. Địa chỉ: Xã Phước Thuận, Ninh Phước, Ninh Thuận. Vào viện lúc 09 giờ, ngày 24 -8- 2020.

Bệnh sử: Cách ngày nhập viện 2 ngày, đang đi cắt nho bị rắn hổ mèo cắn vào bàn tay phải, tự điều trị tại gia đình theo cách dân gian, bệnh ngày càng nặng hơn với sốt cao kèm theo bàn tay phải sưng nóng đỏ đau, lở loét, nên nhập viện.

Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý.

Thăm khám: Bệnh lờ đờ, tiếp xúc chậm, thở mệt, mạch: 80 l/p, nhịp thở: 20 l/p,  HA: 130/80mmHg, T0:390C, SpO2: 92%, mạch quay rõ, tim đều, phổi rale ẩm, bụng mềm, thiểu niệu, đại tiện phân vàng. Vết thương mu bàn tay phải sưng lan đến vai, nóng đỏ đau kèm hoaị tử từ bàn tay đến cẳng tay.

Cận lâm sàng:

*CTM: BC:28,7k/ul, HC:5,64 x10^6/uL, Hb:18,4g/dl, TC:126k/ul,

PT:14.5”, APTT: 35,9”, SGPT:172U/L, SGOT:1561U/L, Cre:4,33mg%, Ure:105mg%,

Kali máu:5,8mmol/l; Lactat:122,5mg%; Glucose máu:111mg%; Troponin I 0,66 ng/ml

Phương pháp điều trị:

+ OL-HDF: Siêu lọc UF: 500ml/giờ; Tốc độ dịch bù: 3500ml/g sau màng; tốc độ máu 250ml/p. Mỗi lần 4 giờ X 5 lần.

+Kháng sinh: Imipenem+Cilastatin 0,75g+0,75g/ lọ, Vancomycin 500mg/lọ,

+SAT, Kháng viêm, giảm đau, sinh tố, truyền đạm, truyền nước.

+Thay băng, rửa vết thương bàn tay phải, cắt lọc.

Từ ngày 24/8/2020 -28/82020:

  • Bệnh tỉnh, thở đều:22l/p, M:90l/p HA:130/80mmHg, T0: 370C, SpO2: 98%, mạch quay rõ, tim đều, phổi rale ẩm, tiểu nhiều.
  • Quan sát trước phẫu thuật cho thấy hoại tử dưới da lan đến toàn bộ cánh tay, từ ngón tay đến vai. Nhưng không có bằng chứng về hội chứng khoang và hoại tử cơ.
  • Bệnh nhân đã được phẫu thuật vào ngày thứ 4 cắt lọc.
  • Các chỉ số sinh hóa và rối loạn đông máu hướng về bình thường.
  • Chỉ có ure và creatinin tăng trở lại kèm với albumin giảm (2,6g/dl).
  • Truyền albumin và bù dịch theo Cvp.

Đến ngày 7/9/2020

Albumin và ure máu về bình thường, creatinin 2,6mg%;

Đến ngày 14/9/2020

Tình trạng bệnh nhân ổn với các kết quả creatinin bình thường.

Ngày 16/9 /2020

Bệnh nhân xuất viện.

Vết loét của bệnh nhân đã lành sau sáu tuần theo dõi tốt tại phòng khám ngoại trú phẫu thuật.

V. BÀN LUẬN

Các loài rắn độc trên thế giới gồm 4 nhóm: Họ rắn nước (Colubridae); Họ rắn hổ (Elapidae), Họ rắn lục (Viperidae) và Họ rắn biển (Hydrophiidae). Họ rắn hổ có khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, châu ÚC, châu MỸ. Răng độc có một rãnh khép kín giống như một chiếc kim tiêm dưới da. Rắn có khả năng kiểm soát việc phóng nọc độc, do đó có thể xảy ra một vết cắn “khô” khi lượng nọc độc rất ít [1]. Nọc của nhóm rắn hổ chứa cholinesterase hoặc acetylcholin, có tác dụng vào sau sinap của nơron thần kinh, ngăn chặn sự khử cực của acetycholin tại các receptor, tác dụng của chúng kéo dài [3].

Sau khi vào cơ thể nọc độc nhanh chóng phân bố vào các mô tuỳ theo ái tính của các loại chất độc có trong nọc, các chất độc nhanh chóng ra khỏi mạch máu và phân tán theo đường bạch huyết vào các mô bề mặt trong 15 – 20 phút đầu, sau đó là những cơ quan ở sâu hơn từ giờ thứ 1 đến giờ thứ 4. Điều này giải thích khi triệu chứng lâm sàng càng xuất hiện sớm thì càng nặng. Sau đó người ta thấy có sự tái phân bố nọc từ những mô ở sâu tới những cơ quan trung ương mặc dù ái tính của các cơ quan này đối với nọc yếu hơn.  Đau, dấu răng, sưng nền hoại tử, xuất huyết, bầm tím là những triệu chứng hay gặp. Trong nọc rắn có các enzyme phân huỷ protein gọi chung là protease, cắt đứt liên kết bên trong phân tử các loại mucopolysacharide, làm khuyếch tán nhanh chóng nọc vào sâu và rộng. Trong nọc rắn có độc tố cơ (myotoxin) có hoạt tính làm tăng tính thấm ion Na hoặc điều hoà ion này. Độc tính có trọng lượng phân tử cao hoạt tính như phospholipasse A2 (PLA2) được xác định trên 50 loại enzyme có hoạt tính này, chúng gây tổn thương màng tế bào, hoại tử mô, ly giải tế bào nội mô thành mạch, rối loạn đông máu. Sự lan tràn nhanh các triệu chứng tại chỗ là dấu hiệu nhiễm độc nặng. Bên cạnh đó tiêu cơ vân càng làm cho triệu chứng nặng hơn, biểu hiện như suy thận và tăng kali máu [6]. Do rắn ăn những thú nhỏ nên khi chúng cắn có thể truyền vào cơ thể nạn nhân những vi khuẩn, trực khuẩn cùng với nọc độc là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tại chỗ có khi gây nguy hiểm tính mạng. Nọc rắn gây độc cho tim theo nhiều cơ chế khác nhau: gây độc trực tiếp, co thắt mạch vành, huyết khối, nhồi máu cơ tim. Độc tố tim (cardiotoxin) có tác động trực tiếp lên cơ tim hoặc độc tố tế bào (cytotoxin). Trên thực nghiệm người ta đã chứng minh: độc tố làm tăng thời gian khử cực, gây co cơ kéo dài, cơ tim mất khả năng đáp ứng với mọi kích thích thông thường khác biểu hiện lâm sàng là truỵ tim mạch. Theo tác giả Richard C. Dart và cộng sự [6] dấu hiệu tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim là những dấu hiệu nhiễm độc nặng. Trong nọc rắn có nhiều chất độc đối với thận. Nọc rắn thể gây độc trực tiếp tới ống thận, cầu thận, nhồi máu thận, ảnh hưởng trực tiếp đến thận hoặc có thể gây suy thận do giảm thể tích tuần hoàn, do tan máu, do tiêu cơ vân [7].

Hơn nữa để lọc máu theo phương thức online HDF phải có các tiêu chuẩn:

*Màng lọc high flux được đặc trưng bởi hệ số siêu lọc (Flux) > 20 mL / h / mm Hg / m2 và hệ số sàng (S) đối với β2-microglobulin> 0,6; nước,

*Dịch lọc, dịch bù siêu tinh khiết (theo tiêu chuẩn ISO 26500)

*Máy lọc máu có chứng nhận đạt tiêu chuẩn thực hiện OL-HDF

*Đội ngũ nhân viên vận hành tinh nhuệ, có nhiều kinh nghiệm.

Xét thấy tại bệnh viện chúng tôi có đủ tiêu chuẩn thực hiện OL-HDF và bệnh nhân có “chỉ định” sử dụng phương pháp lọc máu này. Chúng tôi quyết định lọc máu theo cơ chế bù dịch sau màng, vận tốc Siêu lọc UF: 500ml/giờ; Tốc độ dịch bù: 3500ml/g sau màng; tốc độ máu 250ml/p, liều chống đông duy trì giảm nữa liều. Mỗi lần 4 giờ X 5 lần.  Kết quả xét nghiệm sinh hóa và rối loạn đông máu hướng về bình thường sau 4 ngày điều trị OL-HDF. Sau đó ure và creatinin tăng trở lại kèm với albumin giảm (2,6g/dl). Chúng tôi thêm truyền albumin và bù dịch theo Cvp bởi vì cơ chế sinh lý bệnh trong giai đoạn này do Phospholipase A2 của nọc rắn gây tăng tính thấm, mất dịch vào khoang thứ ba [5] với tổn thương thận đa niệu. Albumin và ure máu về bình thường, creatinin 2,6mg% sau hai tuần; Sau ba tuẩn bệnh nhân ổn với các kết quả creatinin bình thường. Việc theo dõi bệnh nhân tại phòng khám ngoại và bệnh nhân tuân thủ theo dõi và chăm sóc vết thương tốt, kết quả là vết loét được chữa lành mà không có biến chứng nào.

VI. KẾT LUẬN Rắn hổ mèo là loài độc và nguy hiểm. Mặc dù không có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu, nhưng bệnh nhân đã được thải chất độc bằng cơ chế đối lưu của OL- HDF kết hợp với điều trị đúng cơ chế sinh lý bệnh trong mỗi giai đoại bệnh nên bệnh nhân đã được cứu sống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2001), “Rắn độc”, Cấp cứu ngộ độc, NXB Y học, Tr. 115 – 120.
  2. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998), “Rắn độc tại Việt Nam”, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh 1998, Tr. 17.
  3. Nguyễn Thị Minh Tâm (2001), “Đánh giá mức độ nặng của ngộ độc cấp bằng bảng DSS của ISCP”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II.
  4. Canaud B, Köhler K, Sichart JM, Möller S (2020), Global prevalent use, trends and practices in haemodiafiltration, Nephrol Dial Transplant; 35: 398.
  5. Frank G., Walter (1998), “North American venomous Snakebite”, In Haddad, Shannon [ed], Clinical management of poisoning and drug overdose, Published by W.B Sounder company, America, pp. 333 – 351.
  6. Richand – Cdart (20000), “Snakebite”, In the 5 minutes toxicolygy consult USA, wilianss & wilkin, pp. 636 – 641.
  7. Win – Aung., Kin Pa Pa Kyae et al. (1988), “Kenal involvement in Russell’s viper bite patients withort disseminated intravascular coagulation”, Trans R soc Trop Med Hyg, 92 (3), pp, 322 – 4.
  8. World health organization (2016), Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region, Tropical medecine and public health, vol 30, supplemen.