Hỗ trợ thận trọng

22.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý đối với một tiếp cận tại chỗ một cách thận trọng để quản lý suy chức năng CVC trước khi can thiệp thuốc hoặc cơ học khác. (Quan điểm chuyên gia)

Hỗ trợ bằng thuốc

22.2. KDOQI khuyến cáo cho vào trong nòng thuốc tiêu huyết khối ở mỗi nòng CVC để hồi phục chức năng của CVC suy chức năng do huyết khối. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

22.3. KDOQI khuyến cáo sử dụng alteplase hoặc urokinase phối hợp với citrate 4% ở mỗi nhánh để hồi phục lưu lượng máu trong nòng CVC ở CVC bị tắc. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

22.4. KDOQI đề nghị cho vào nòng trong alteplase 2mg ưu tiên alteplase 1 mg ở mỗi nhánh CVC để hồi phục chức năng CVC do huyết khối. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

22.5. KDOQI đề nghị cho alteplase vào bằng phương pháp lưu hoặc đẩy để điều trị suy chức năng CVC (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

Giải thích/Tổng quan

Bất chấp đã biết rõ về các biến chứng của sử dụng CVC [94, 515, 517-519], CVC được sử dụng ở hơn 80% bệnh nhân HD phát sinh [516]. Suy chức năng CVC là một vấn đề phổ biến và thường yêu cầu can thiệp nội khoa, nội mạch, hoặc phẫu thuật [520] ở 20% đến 40% bệnh nhân lọc máu qua CVC [506]. Đây là một gánh nặng cho bệnh nhan và chi phí cho hệ thống y tế [521]. Ở hướng dẫn KDOQI 2006 [13], suy chức năng CVC được định nghĩa là khi “mất khả năng đạt và duy trì lưu lượng máu tuần hoàn ngoài cơ thể là 300 ml/phút trở lên ở áp lực động mạch trước bơm âm hơn -250 mmHg”. Bên cạnh tăng áp suất động mạch và tĩnh mạch tạo ra do quả lọc mà cần điều chỉnh bằng giảm lưu lượng máu, suy chức năng CVC có thể gây ra tái tuần hoàn đáng kể, làm giảm độ thanh thải và Kt/V thấp. Nếu không được điều trị, những CVC đó yêu cầu tháo bỏ khi chúng không còn chức năng nữa [522] (như, với một hoặc cả hai nhánh không thể hút, và lọc máu không thể tiến hành theo y lệnh).

Các can thiệp để phòng ngừa và điều trị suy chức năng CVC có thể được phân loại thành can thiệp nội khoa và can thiệp cơ học. Can thiệp nội khoa được chia nhỏ tiếp thành can thiệp hỗ trợ thận trọng và dùng thuốc (như sử dụng TPA). Can thiệp cơ học được chia nhỏ tương tự  thành loại bỏ tấm fibrin, thay catheter, và rút CVC và thay thế.

Điều trị hỗ trợ thận trọng

Do giải phẫu thức tạp của tĩnh mạch cổ, vị trí CVC không đúng là phổ biến [546] (Hướng dẫn 9). Trong hoàn cảnh tĩnh mạch chủ trên (SVC) hẹp (bản thân đã rất phổ biến ở bệnh nhân HD) và lệch vị trí tĩnh mạch sau đó, như giãn tĩnh mạch azygous, làm cho vị trí CVC không đúng cao hơn [547]. Ngay cả nếu vị trí ban đầu là thích hợp, CVC có thể di chuyển, phổ biến nhất là vào tĩnh mạch cánh tay đầu đối bên tạo ra một loạt các biến chứng [548, 549].

Suy chức năng CVC ở các trường hợp đó là do sự tiếp xúc trực tiếp với đầu CVC hoặc các lỗ nằm ở phía bên CVC tiếp xúc với thành mạch, gây cản trở dòng máu. Một CVC đặt ở tĩnh mạch cảnh trong trái có thể tạo điều kiện thuận lợi hình thành huyết khối ngay cả nếu đầu của nó đã đi vào tĩnh mạch chủ trên [548, 549] nguyên nhân bởi CVC gấp khúc 90⁰ để đi từ tĩnh mạch cảnh trong trái đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái để đi vào tĩnh mạch chủ trên. Nếu chiều dài CVC quá ngắn, đầu CVC sẽ tiếp giáp với thành mạch máu bên phải của tĩnh mạch chủ trên, tác động vào thành nội mạch. Nếu CVC được thấy là không đúng vị trí ở tuần lần đầu tiên sau đặt, nó nên được thay bằng một CVC đúng kích thước, chiều dài và vị trí. CVC cũ dường như sẽ có mô liên kết hình thành xung quanh cuff, cần cắt tổ chức dưới da và sau đó là thay CVC mới.

Tắc CVC, một nguyên nhân phổ biến làm lưu lượng máu kém, có thể có nguyên nhân do gập hoặc không đúng vị trí. Trong trường hợp đó, suy chức năng CVC thường thấy ngay trong buổi lọc máu đầu tiên và có thể hồi phục bằng thay đổi vị trí nếu phát hiện vị trí không đúng.

Sử dụng tiêu huyết khối trong nòng catheter

Quản lý ban đầu suy chức năng CVC bao gồm hỗ trợ tại chỗ, Quản lý tại chỗ bao gồm thay đổi vị trí bệnh nhân (tư thế Trendeleburg) hoặc sử dụng nhanh nước mỗi sinh lý xả để đánh bật huyết khối có thể có trong nòng catheter [550]. Đổi đầu các nhánh có thể là biện pháp xử lý tạm thời và cho phép hoàn thành điều trị HD. Nếu hỗ trợ tại chỗ không thành công, và CVC vẫn còn suy chức năng (như, không thể sử dụng để cung cấp lưu lượng theo y lệnh HD), cân nhắc nên được thực hiện cho các can thiệp nội khoa hoặc cơ học.

Suy chức năng CVC bền bỉ có thể do huyết khối trong nòng hoặc xung quanh CVC hoặc hình thành tấm fibrin. Các tấm fibrin có thể bắt đầu được hình thành ở thời điểm đặt CVC, kết dính các tiểu cầu và các yếu tố đông máu khác và sự bám dính bạch cầu [551]. Với thời gian nhiều ngày đến nhiều tháng, collagen bị lắng đọng gần đầu từ thành tĩnh mạch nơi CVC được đặt. Nếu đông máu quá mức tiêu sợi huyết hệ thống nội sinh, huyết khối CVC sau đó sẽ là chắc chắn [551]. 3 loại chính của huyết khối liên quan CVC bao gồm huyết khối nòng CVC, huyết khối đầu CVC, và tấm fibrin-huyết khối, loại huyết khối phổ biến nhất. Điều trị trực tiếp theo loại huyết khối đó.

Bằng chứng hỗ trợ sử dụng thuốc tiêu huyết khối cho điều trị nội khoa suy chức năng CVC như sau.

Một nghiên cứu RCT (N=106) so sánh cho vào nòng CVC TPA tái tổ hợp alteplase (1 mg/mL) với urokinase (5000 IU/mL) ở CVC tắc hoàn toàn [552]; cả hai thuốc tiêu huyết khối cho phép lưu trong vòng 40 phút. Thời gian trung bình từ lúc đặt CVC là 246 ngày, và 31% là CVC tĩnh mạch đùi. Kết quả đã được đánh giá sau 1 và 10 buổi HD sau khi bắt đầu dùng alteplase và urokinase. Điều trị thành công, được định nghĩa là Qb> 200 mL/phút sau lưu thuốc, không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm tiêu huyết khối. Điều trị thành công sau 1 liều altepase là 95% so với 82% ở nhóm urokinase (P = 0.06). Sau 10 buổi HD, chức năng CVC được duy trì là 93% ở các đối tượng điều trị alteplase và 86% ở đối tượng dùng urokinase (P=0.23). Rút bỏ CVC do điều trị thất bại diễn ra ở 1 (3%) ở nhóm dùng alteplase và 7 đối tượng ở nhóm urokinase. Không có tổn hại nghiêm trọng  nò xảy ra.

Một RCT thứ hai (n=151) so sánh tenecteplase 2 mg với placebo (dùng với thời gian lưu 1 giờ) ở CVC suy chức năng, được định nghĩa là lưu lượng máu < 300 ml/phút [553]. Các kết quả đã được đánh giá sau 1 buổi điều trị. Điều trị thành công được định nghĩa là lưu lượng máu từ 300 ml trở lên và tăng 25 ml so với ban đầu. Thành công là lớn hơn ở nhóm tenecteplase so với nhóm placebo (22% so với 5%). Khác biệt trung bình tuyệt đối là 17% (95% CI, 6 – 27; P = 0.004). Tỷ lệ CRBSI là thấp hơn và không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm, 1% và 4% ở nhóm tenecteplse và placebo, tương ứng. Không có tổn hại nào ở cả hai nhóm.

Liều tiêu sợi huyết nòng CVC

Một nghiên cứu quan sát (N=237) so sánh lateplase liều cao (2 mg) với liều thấp (1 mg) đối với điều trị suy chức năng CVC [554]. Điều trị thuốc được dùng với thời gian lưu là 30 phút. Kết quả theo thời gian được định nghĩa là khoảng thời gian giữa buổi dùng alteplase đầu tiên đến khi rút bỏ CVC do huyết khối gây tắc hoàn toàn. Nhiều CVC bị rút bỏ hơn do suy chức năng liên quan đến huyết khối không thể hồi phục được ở nhóm liều thấp so với nhóm liều cao: 19% so với 10%, tương ứng. Sau điều chỉnh các biến gây nhiễu, nguy cơ loại bỏ CVC là lớn hơn ở nhóm liều thấp so với nhóm liều cao, với HR điều chỉnh là 2.75 (95% CI, 1.25 – 6.04). Thời gian sống cahteter trung bình là 955 ngày đối với nhóm liều cao và 782 ngày đối với nhóm liều thấp (P=0.019).

Một RCT (n=81) so sánh urokinase liều cao (dịch khóa 100.000 IU) với urokinase liều thấp (25.000 IU) ở các đối tượng đã xảy ra huyết khối hoặc suy chức năng CVC trong thời gian nghiên cứu 3 năm [555]. Điều trị là dùng với thời gian lưu thuốc 1 giờ. Toàn bộ các đối tượng nhận được điều trị wafarin để phòng ngừa huyết khối liên quan CVC. 9 đối tượng nghiên cứu có CVC chức năng đã tử vong và được loại khỏi phân tích. Liều urokinase cao hơn là có hiệu quả cao hơn so với liều urokinase thấp hơn trong hồi phục lưu lượng máu phù hợp. Trong thời gian nghiên cứu 3 năm, 36 và 29 biến cố huyết khối đã được báo cáo đối với các nhóm urokinase liều cao và liều thấp, tương ứng. Ở nhóm liều cao, lưu lượng máu đầy đủ đã quay trở lại ở toàn bộ 36 trường hợp sau lần điều trị ban đầu và chỉ với 14% (4/29) so sánh với nhóm liều thấp (P=0.01). Lưu lượng máu đầy đủ đã hồi phục ở 25 trường hợp ở nhóm liều thấp với việc dùng urokianse 75.000 IU. Ở nhóm liều thấp, 14 trong 29 bệnh nhân (48%) yêu cầu thêm lần điều trị urokinase cho 2 buổi HD trở lên sau liều urokinase ban đầu, so với chỉ 3 trong 36 bệnh nhân (8%) ở nhóm liều cao (P=0.01). 2 trong nhóm liều cao (5%) và 12 trong nhóm liều thấp (38%) (P<0.05) phải thay CVC do suy chức năng CVC sau điều trị tiêu huyết khối nhắc lại thất bại.

Phương pháp dùng thuốc tiêu huyết khối

Có 1 RCT (N = 83) so sánh quy trình và lưu alteplase (2 mg/ml) cho CVC bị tắc (Qb, < 200 ml/phút) [558]. Quy trình đẩy đã hoàn thành ở xấp xỉ 30 phút. Ở quy trình lưu, thời gian lưu ban đầu là 30 phút. Nếu CVC không đạt được chức năng sau 30 phút, alteplase được cho phép lưu lên đến 90 phút. Phần lớn đối tượng (71%) có một CVC trước đó. Gần 70% CVC nghiên cứu đã được điều trị alteplase trước đó. Điều trị thành công, được định nghĩa, được định nghĩa là Qb ≥ 300 ml/phút trong khoảng tối thiểu 30 phút và tối thiểu tăng Qb lên 100 ml/phút như một kết quả điều trị không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đẩy và nhóm lưu. Sau khi kiểm duyệt cho các lý do can thiệp CVC suy chức năng và nhiễm trùng khác, thời gian trung bình đến trước lần can thiệp lần tới ở nhóm đẩy là 65.5 ngày so với 59.3 ngày ở nhóm lưu (P=0.77). Không có tổn hại nghiêm trọng nào được báo cáo.

Bảng nghiên cứu, bằng chứng chất lượng, và nguy cơ thiên lệch cho phần này được liệt kê ở Bổ sung 3, Bảng S194-S207.

Theo dõi và đánh giá

Nghiên cứu trong tương lai

Rất nhiều phương pháp điều trị một CVC suy chức năng

Điều tra các thuốc, liều, và phương pháp thay thế để điều trị suy chức năng CVC

Tuyên bố: Điều trị cơ học suy chức năng CVC

22.6. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng quyết định tiến hành loại bỏ tấm fibrin trong quá trình thay CVC đối với CVC suy chức năng là dựa vào quyết định và đánh giá lâm sàng tốt nhất của người thực hành. (Quan điểm chuyên gia)

22.7. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo dựa trên hiệu quả hoặc phương pháp của việc làm gián đoạn tấm fibrin dựa vào độ thông thoáng CVC.

22.8. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng tháo CVC và sau đó đặt lại CVC ở một vị trí khác nên là phương pháp cuối cùng sau chiến lược điều trị bảo tồn, nội khoa, và phương pháp cơ học khác (như, can thiệp nội mạch, thay CVC) đã bị thất bại để điều trị suy chức năng CVC. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích chi tiết

Loại bỏ tấm fibrin qua biện pháp cơ học qua nội mạch

Hình thành tấm fibrin là nguyên nhân thường xuyên của suy chức năng catheter, đặc biệt là suy chức năng catheter muộn. Việc sử dụng thường xuyên của tiêu huyết khối nên đặt ra một mối nghi ngờ về sự xuất hiện của tấm fibrin xung quanh CVC [559] – một vấn đề xuất hiện ở 40 – 100% CVC [560 – 562]. Dù liệu trình tiêu huyết khối đã được chứng minh là có hiệu quả thành công cao ngay lập tức với tỷ lệ lên đến trên 80% (như đã được thảo luận ở trên), độ thông thoáng 2 tháng là khá thấp, xấp xỉ chỉ 36% [563]. Sau đó, 4 chiến lược hồi phục độ thông thoáng CVC đã được dánh giá. Chúng bao gồm thay CVC, lấy tấm fibrin qua da, loại bỏ qua can thiệp nội mạch, và bẫy hỗ trợ bên trong.

Hình thành tấm fibrin xung quanh catheter

Một RCT [560] (nghiên cứu sơ bộ) và một nghiên cứu quan sát [564] về việc loại bỏ tấm fibrin. Ở nghiên cứu RCT, bệnh nhân CVC tĩnh mạch cảnh trong có tấm fibrin được ngẫu nhiên chia thành nhóm thay CVC qua một đường dẫn(n=12)  (nhóm tấm fibrn/không loại bỏ) hoặc thay qua một đường dẫn với việc loại bỏ tấm fibrin qua can thiệp nội mạch (n=18) (nhóm tấm fibrin/không loại bỏ). Có một nhóm các đối tượng không có tấm fibrin (n=14) (nhóm không tấm fibrin). Có hai thông số đo độ thông thoáng: thời gian trung vị đến khi suy chức năng CVC tái diễn và thời gian trung vị đến khi thay thế CVC nhắc lại [560]. Trung vị thời gian để suy chức năng tái diễn là 373 ngày và 98 ngày ở nhóm tấm fibrin/loại bỏ và nhóm tấm/không loại bỏ, tương ứng (P=0.22). Thời gian trung vị đến khi thay CVC nhắc lại là 511 ngày và 198 ngày ở nhóm tấm fibrin/loại bỏ và nhóm tấm/không loại bỏ, tương ứng (P=0.17), và 879 ngày ở nhóm không có tấm fibrin. Lưu lượng máu và sử dụng lưu thuốc tiêu huyết khối cũng được báo cáo [560]. Qb trung bình dưới 300 ml/phút đã quan sát thấy ở 15% người tấm fibrin/loại bỏ so sánh với 22% nhóm tấm fibrin/không loại bỏ và 7% với nhóm không có tấm fibrin (khác biệt không có ý nghĩa). Có việc sử dụng nhiều hơn lưu thuốc tiêu huyết khối ở nhóm tấm fibrin/không loại bỏ (5.0%) so với nhóm tấm fibrin/loại bỏ (2.1%), nhưng khác biệt chỉ có ý nghĩa khi so sánh với nhóm không có tấm fibrin (1.8%).

Loại bỏ tấm fibrin qua nội mạch

Một nghiên cứu quan sát, sử dụng dữ liệu cục bộ, tổng hợp toàn bộ thay thế CVC đường hầm cho lọc máu từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2011 (n=163) [564]. Trên chụp mạch, nếu tấm fibrin xuất hiện, sẽ được loại bỏ bằng can thiệp nội mạch; nếu không có tấm fibrin, CVC được thay qua đường dẫn. Độ thông thoáng được đo ở mỗi 3 tháng (đến 12 tháng sau thay thế) [564]. Độ thông thoáng tháng thứ 12 là 43% ở nhóm loại bỏ tấm fibrin và 52% ở nhóm không có tám fibrin. Không có mối tương quan có ý nghĩa giữa loại bỏ tấm fibrin và suy CVC (HR điều chỉnh, 1.34; 95% CI, 0.87-2.10). Không có nghiên cứu nào báo cáo nguy hại, và không có khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng máu giữa các nhóm.

Chi tiết các nghiên cứu và chất lượng bằng chứng được liệt kê trong Bổ sung 3, Bảng S233-S238.

Các chiến lược hồi phục, thay CVC và các chiến lược khác.

Thay CVC qua một đường dẫn có thể được tiến hành an toàn và hiệu quả để xử lý huyết khối liên quan CVC bền bỉ [565]. Tuy nhiên, có những lý do đúng (không có bằng chứng RCT) để loại bỏ tấm fibrin, nếu phát hiện, trước khi tiến hành CVC để đề phòng suy CVC sớm sau khi thay [560, 566]. Độ thông thoáng CVC là lớn hơn khi không có tấm fibrin so với CVC bị bao bọc bởi tấm fibrin (đã thảo luận ở trên). Hơn nữa, Valliant và cộng sự [564], báo cáo rằng thay CVC với việc loại bỏ tấm fibrin không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng máu và tỷ lệ suy chức năng CVC sau này khi so sánh với việc chỉ thay CVC qua đường dẫn. Nghiên cứu hồi cứu quan sát khác đánh giá quy trình thay CVC so sánh với thay CVC sau khi tạo một đường hầm và vị trí chânn catheter mới (sử dụng vị trí tĩnh mạch ban đầu để thay) (nhóm 1) so với thay qua đường dẫn sử dụng ở cùng vị trí chân catheter và vị trí tĩnh mạch (nhóm 2) [567]. Ở nhóm 1, loại bỏ tấm fibrin là một phần của quy trình. Bệnh nhân thay CVC ở nhóm 1 có ít nhiễm trùng hơn có ý nghĩa (dường như do không vị trí chân và loại bỏ tấm fibrin); quy trình làm lại không được đánh giá [567].

Thay CVC qua đường dẫn là một phương pháp hiệu quả để điều trị và kéo dài độ thông thoáng CVC và bảo tồn và tiết kiệm vị trí chân catheter, đặc biệt là ở những bệnh nhân có ít vị trí để đặt catheter [568]. Thay thế đường dẫn của CVC đã được biết là an toàn và dễn dàng tiến hành mà không làm tăng nhiễm trùng, nhưng lại có thể tiến hành đặt CVC lâu dài ở cùng thời điểm.

Đặt lại CVC

Hẹp tĩnh mạch trung tâm (CVS) vẫn còn là một biến chứng liên quan đến CVC phổ biến nhất, với tần xuất xảy ra lên đến 40% ở bệnh nhân HD [517] (Hướng dẫn 26). Loại bỏ CVC, do đó, mà không phòng ngừa hẹp mạch máu bằng đặt một đường dẫn qua chỗ hẹp, có thể dẫn đến huyết khối mạch máu trung tâm ở nơi đặt CVC. Ở nhiều bệnh nhân có tiền sử ESKD kéo dài và có các vấn đề đường vào mạch máu, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi khó có thể tiếp cận, do hẹp hoặc tắc toàn bộ mạn tính. Bệnh nhân có thể bị kiệt quệ toàn bộ cơ hội đường vào mạch máu nếu nhà lâm sàng không bảo vệ mạch máu khỏi bị hẹp.