BSCKI Nguyễn Thanh Hùng (dịch)

CHƯƠNG 1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU TRONG CKD

XÉT NGHIỆM THIẾU MÁU

Tần xuất xét nghiệm thiếu máu

1.1.1. Đối với các bệnh nhân CKD không có thiếu máu (như định nghĩa dưới trong Khuyến cáo 1.2.1 cho người lớn và Khuyến cáo 1.2.2 cho trẻ em), đo nồng độ Hb khi có chỉ định lâm sàng và (Không phân độ):

– Ít nhất hàng năm ở các bệnh nhân CKD 3

– Ít nhất hai lần 1 năm với CKD 4 – 5ND

– Ít nhất mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân CKD 5HD và CKD 5PD

1.1.2. Đối với các bệnh nhân CKD có thiếu máu không được điều trị với ESA, đo nồng độ Hb khi có chỉ định lâm sàng và (không phân độ):

– Ít nhất mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân CKD 3-5ND và CKD 5PD

– Ít nhất hàng tháng ở các bệnh nhân CKD 5HD

[Xem Khuyến cáo 3.12.1-3.12.3 cho đo nồng độ Hb ở các bệnh nhân được điều trị với ESA]

Chẩn đoán thiếu máu

1.2.1. Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em > 15 tuổi có CKD khi nồng độ Hb < 130 g/l ở nam giới và < 120 g/l ở nữ giới (Không phân độ)

1.2.2. Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em nếu nồng độ Hb < 110 g/l ở trẻ em 0.5 đến 5 tuổi, < 115 g/l ở trẻ em 5 – 12 tuổi, và < 120 g/l ở trẻ em 12 – 15 tuổi (không phân độ)

Điều tra thiếu máu

1.3. Ở bệnh nhân CKD và thiếu máu (bất kể tuổi và giai đoạn CKD), bao gồm các xét nghiệm tiếp theo trong đánh giá ban đầu của thiếu máu (không phân độ):

– Số lượng tế bào máu toàn phần (CBC), với bao gồm các chỉ số nồng độ Hb, chỉ số hồng cầu, số lượng tế bào bach cầu và các chỉ số khác, và số lượng tiểu cầu

– Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối

– Nồng độ ferritin huyết thanh

– Độ bão hòa transferin huyết thanh

– Nồng độ vitamin B12 và acid folic huyết thanh

CHƯƠNG 2: SỬ DỤNG SẮT ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC SẮT

2.1.1. Khi kê đơn điều trị sắt, cân bằng các lợi ích có khả năng của tránh hoặc giảm thiểu truyền máu, điều trị ESA, và các triệu chứng liên quan đến thiếu máu với các nguy cơ gây hại ở từng bệnh nhân (như phản ứng phản vệ và các phản ứng cấp tính khác, các nguy cơ kéo dài không được biết). (không phân độ)

2.1.2. Đối với bệnh nhân CKD người lớn có thiếu máu không được điều trị sắt hoặc ESA chúng tôi đề nghị một thử nghiệm sắt IV (hoặc ở các bệnh nhân CKD ND thử nghiệm thay thế sắt uống 1 – 3 tháng) nếu (2C):

– Mong muốn tăng nồng độ Hb mà không bắt đầu điều trị ESA¹ và

– TSAT ≤ 30% và ferritin ≤ 500µg/l

^{1: dựa trên triệu chứng bệnh nhân và toàn bộ các mục tiêu lâm sàng, bao gồm tránh truyền máu, cải thiện các triệu chứng liên quan đến thiếu máu, và sau khi loại trừ nhiễm trùng hoạt động}

2.1.3. Đối với các bệnh nhân CKD người lớn điều trị ESA mà không nhận được bổ xung sắt, chúng tôi đề nghị thử nghiệm sắt IV (hoặc ở bệnh nhân CKD ND thử nghiệm điều trị sắt uống thay thế 1 – 3 tháng) nếu (2C):

– Mong muốn tăng nồng độ Hb² hoặc giảm liều ESA³ và

– TSAT ≤ 30% và ferritin ≤ 500µg/l

2.1.4. Đối với các bệnh nhân CKD ND người nhận được bổ xung sắt, lựa chọn đường dùng thông thường sắt dựa trên mức độ nặng của thiếu sắt, sự sẵn có của đường vào mạch máu, đáp ứng với điều trị uống trước đó, tác dụng phụ với điều trị sắt uống hoặc IV trước đó, sự tuân thủ của bệnh nhân và chi phí điều trị (không phân độ).

2.1.5. Hướng dẫn đường dùng sắt sau này ở các bệnh nhân CKD dựa trên đáp ứng Hb với điều trị sắt gần đây, cũng như sự mất máu liên tục, xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng ESA và liều ESA ở các bệnh nhân được điều trị ESA, xu hướng mỗi thông số, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (không phân độ).

2.1.6. Đối với các bệnh nhân CKD trẻ em, có thiếu máu không điều trị sắt hoặc ESA, chúng tôi khuyến cáo đường dùng sắt uống (hoặc sắt IV ở các bệnh nhân CKD HD) khi TSAT ≤ 20% và ferritin ≤ 100 µg/l (1D).

2.1.7. Đối với các bệnh nhân CKD trẻ em điều trị ESA mà không nhận được bổ xung sắt, chúng tôi khuyến cáo đường dùng sắt uống (hoặc sắt IV ở các bệnh nhân CKD HD) để duy trì TSAT > 20% và ferritin > 100 µg/l (1D).

^{2: Nói rõ hơn trong Khuyến cáo 3.4.2 và 3.4.3}

^{3: Dựa trên các triệu chứng bệnh nhân và mục tiêu lâm sàng toàn bộ bao gồm tránh truyền máu và cải thiện các triệu chứng thiếu máu, và sau đó loại trừ nhiễm trùng hoạt động và các nguyên nhân khác của đáp ứng ESA kém.}

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẮT

2.2.1. Đánh giá tình trạng sắt (TSAT và ferritin) ít nhất mỗi 3 tháng trong quá trình điều trị ESA, bao gồm quyết định để bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị sắt (không phân độ).

2.2.2. Xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và ferritin) nhiều lần hơn khi bắt đầu hoặc tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một thời gian điều trị sắt IV, và các trường hợp khác khi mà dự trữ sắt trở lên kém đi (không phân độ).

CÁC CHÚ Ý VỀ ĐIỀU TRỊ SẮT

2.3. Khi bắt đầu liều sắt dextran IV được dùng, chúng tôi khuyến cáo (1B) và khi bắt đầu liều sắt không dextran IV được dùng, chúng tôi đề nghị (2C) rằng các bệnh nhân được theo dõi 60 phút sau khi truyền, và rằng các phương tiện hồi sức (bao gồm các thuốc) và người được đào tạo để đánh giá và xử trí các phản ứng bất lợi nguy hiểm là sẵn có.

Sắt trong quá trình nhiễm trùng

2.4. Tránh sắt IV cho các bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân hoạt động (không phân độ)

CHƯƠNG 3: SỬ DỤNG ESA VÀ CÁC THUỐC KHÁC ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

3.1. Xác định toàn bộ các nguyên nhân thiếu máu có thể điều trị được (bao gồm thiếu sắt và tình trạng viêm) trước khi bắt đầu điều trị ESA (không phân độ).

3.2. Trong điều trị ESA ban đầu và duy trì, chúng tôi khuyến cáo cân bằng các lợi ích có khả năng của giảm truyền máu và các triệu chứng liên quan đến thiếu máu với các nguy cơ tổn hại ở riêng mỗi bệnh nhân (như đột quỵ, mất đường vào mạch máu, tăng huyết áp) (1B).

3.3. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng điều trị ESA với chú ý lớn, nếu ở toàn bộ, ở các bệnh nhân CKD có bệnh ác tính hoạt động – đặc biệt khi kết quả đã được dự kiến – (1B), tiền sử đột quỵ (1B), hoặt tiền sử bệnh ác tính (2C).

3.4.1. Đối với các bệnh nhân CKD ND người lớn có nồng độ Hb ≥ 100 g/l, chúng tôi đề nghị rằng điều trị ESA không nên được bắt đầu (2D)

3.4.2. Đối với các bẹnh nhân CKD ND người lớn có nồng độ Hb < 100 g/l chúng tôi đề nghị rằng quyết định liệu có bắt đầu điều trị ESA được cá nhân hóa dựa trên tốc độ giảm nồng độ Hb, đáp ứng trước đó với điều trị sắt, nguy cơ cần truyền máu, các nguy cơ liên quan đến điều trị ESA và sự xuất hiện của các triệu chứng góp phần vào thiếu máu (2C).

3.4.3. Đối với các bệnh nhân người lớn CKD 5D, chúng tôi đề nghị rằng điều trị ESA được sử dụng để tránh nồng độ Hb giảm xuống dưới 90 g/l bằng bắt đầu điều trị ESA khi hemoglobin nằm giữa 90 – 100 g/l (2B).

3.4.4. Cá nhân hóa điều trị là hợp lý ở một số bệnh nhân có thể cải thiện chất lượng sống ở nồng độ Hb cao hơn và điều trị ESA có thể bắt đầu trên 100 g/l (không phân độ)

3.4.5. Đối với các bệnh nhân CKD trẻ em, chúng tôi đề nghị rằng lựa chọn nồng độ Hb với điều trị ESA được bắt đầu ở mỗi bệnh nhân bao gồm cân nhắc lợi ích có khả năng (như cải thiện chất lượng sống, học tập, và tránh truyền máu) và các tổn hại có khả năng (2D).

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ESA

3.5.1. Nhìn chung, chúng tôi đề nghị rằng ESA không được sử dụng duy trì nồng độ Hb trên 115 g/l ở các bệnh nhân người lớn có CKD (2C)

3.5.2. Cá nhân hóa điều trị sẽ cần thiết ở một số bệnh nhân có thể cải thiện chất lượng sống ở nồng độ Hb trên 115 g/l và sẽ được chuản bị để đối phó các nguy cơ (không phân độ)

3.6. Ở các bệnh nhân người lớn, chúng tôi khuyến cáo rằng điều trị ESA không nên được sử dụng để cố tăng nồng độ Hb lên trên 130 g/l (1A).

3.6. Ở toàn bộ các bệnh nhân CKD trẻ em nhận được điều trị ESA, chúng tôi đề nghị rằng nồng độ Hb được lựa chọn nằm trong khoảng 110 – 120 g/l (2D)

LIỀU ESA

3.8.1. Chúng tôi khuyến cáo xác định liều ESA ban đầu sử dụng nồng độ Hb của bệnh nhân, trọng lượng cơ thể, và các trường hợp lâm sàng (1D)

3.8.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng điều chỉnh liều ESA được tạo ra dựa trên nồng độ Hb của bệnh nhân, tốc độ thay đổi nồng độ Hb, liều ESA gần đây và các tình huống lâm sàng (1B).

3.8.3. Chúng tôi đề nghị giảm liều ESA trong ưu tiên đến liều cố định khi điều chỉnh giảm nồng độ Hb cần thiết (2C)

3.8.4. Tái đánh giá liều ESA nếu (không phân độ):

– Bệnh nhân có biểu hiện biến cố bát lợi liên quan đến ESA

– Bệnh nhân có bệnh cấp tính hoặc tiến triển mà có thể làm giảm đáp ứng ESA (xem khuyến cáo 3.13.1 – 3.13.2)

ĐƯỜNG DÙNG ESA

3.9.1. Đối với các bệnh nhân CKD 5HD và người điều trị HF hoặc HDF, chúng tôi đề nghị đường dùng ESA hoặc đường tĩnh mạch hoặc đường dưới da (2C).

3.9.2. Đối với các bệnh nhân CKD ND và CKD 5PD, chúng tôi đề nghị đường dùng tiêm dưới da (2C)

Tần xuất của đường dùng

3.10. Chúng tôi đề nghị xác định tần xuất đường dùng dựa trên giai đoạn CKD, thiết lập điều trị, các cân nhắc hiệu quả, tính dung nạp và sở thích của bệnh nhân, và loại ESA (2C).

LOẠI ESA

3.11.1. Chúng tôi khuyến cáo lựa chọn ESA dựa trên cân bằng của dược động học, các thông tin an toàn, kết quả lâm sàng, chi phí, và tính sẵn có (1D).

3.11.2. Chúng tôi đề nghị chỉ sử dụng các loại ESA đã được cho phép của cơ quan đánh giá độc lập. Các phiên bản ESA đặc biệt, tính tương tự sinh học thực nên được sử dụng (2D).

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU CHỈNH MẤT KHẢ NĂNG ĐẠT TỚI NỒNG ĐỘ HGB MONG MUỐN MỘT CÁCH BỀN BỈ.

Tần xuất theo dõi

3.12.1. Trong quá trình bắt đầu giai đoạn điều trị, đo nồng độ Hb ít nhất hàng tháng (không phân độ)

3.12.2. Đối với các bệnh nhân CKD ND, trong quá trình điều trị duy trì, đo nồng độ Hb ít nhất mỗi 3 tháng (không phân độ).

3.12.3. Đối với các bệnh nhân CKD 5D, trong quá trình điều trị duy trì, đo nồng độ Hb ít nhất hàng tháng (không phân độ).

Giảm đáp ứng ESA ban đầu

3.13.1. Phân loại các bệnh nhân là có đáp ứng kém ESA nếu họ không tăng nồng độ Hb so với ban đầu sau tháng điều trị ESA đầu tiên trên liều theo cân nặng thích hợp (không phân độ)

3.13.2. Ở các bệnh nhân đáp ứng ESA kém, chúng tôi đề nghị tránh leo thang liều ESA trong phạm vi gấp đôi liều theo cân nặng ban đầu (2D)

Đáp ứng ESA kém sau này

3.14.1. Phân loại các bệnh nhân đáp ứng ESA kém sau này nếu sau điều trị với liều ESA ổn định, họ đòi hỏi 2 lần tăng liều ESA lên đến 50% phạm vi liều mà họ đã có tình trạng ổn định trong nỗ lực duy trì nồng độ Hb ổn định (không phân độ)

3.14.2. Ở các bệnh nhân đáp ứng ESA kém sau này, chúng tôi đề nghị tránh leo thang liều ESA trong phạm vi gấp đôi liều mà họ có sự ổn định (2D).

Quản lý đáp ứng ESA kém

3.15.1. Đánh giá các bệnh nhân với đáp ứng ESA kém hoặc với ban đầu hoặc với sau này và điều trị đối với các nguyên nhân đặc biệt khiến đáp ứng ESA kém (không phân độ).

3.15.2. Đối với các bệnh nhân mà vẫn còn đáp ứng kém bất chấp đã điều chỉnh các nguyên nhân, chúng tôi đề nghị cá nhân hóa điều trị, tính toán đến các nguy cơ tương đối và lợi ích của (2D):

– Giảm nồng độ Hb

– Tiếp tục ESA, nếu cần để duy trì nồng độ Hb, với cân nhắc của liều được yêu cầu, và

– Truyền máu

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

3.16.1. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng androgen như một điều trị hỗ trợ ESA (1B)

3.16.2. Chúng tôi đề nghị không sử dụng điều trị hỗ trợ ESA bao gồm vitamin C , vitamin D, vitamin E, acid folic, L-carnitin, và pentoxifylline (2D)

ĐÁNH GIÁ CHO BẤT SẢN NGUYÊN HỒNG CẦU (PRCA)

3.17.1. Điều tra đối với kháng thể trung gian PRCA khi một bệnh nhân điều trị ESA hơn 8 tuần mà có các vấn đề sau (không phân độ):

– Đột ngột giảm nhanh nồng độ Hb ở tốc độ 5 đến 10 g/l mỗi tuần HOẶC yêu cầu truyền máu ở tốc độ xấp xỉ 1 đến 2 lần mỗi tuần,

VÀ

– Số lượng tiểu cầu và bạch cầu bình thường, VÀ

– Số hồng cầu lưới tuyệt đối thấp hơn 10.000/µl

3.17.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng điều trị ESA nên dừng ở các bệnh nhân hình thành kháng thể PRCA trung gian (1A)

3.17.3. Chúng tối khuyến cáo peginesatide được sử dụng để điều trị các bệnh nhân có kháng thể PRCA trung gian (1B)

CHƯƠNG 4: TRUYỀN HỒNG CẦU ĐỂ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRONG CKD

SỬ DỤNG TRUYỀN HỒNG CẦU TRONG THIẾU MÁU MẠN

4.1.1. Khi quản lý thiếu máu mạn, chúng tôi khuyến cáo tránh, khi có thể, truyền hồng cầu để giảm thiểu nguy cơ chung liên quan đến sử dụng chúng (1B)

4.1.2. Ở các bệnh nhân đã có đủ điều kiện ghép tạng, chúng tôi đặc biệt khuyến cáo tránh, khi có thể, truyền hồng cầu để giảm thiểu nguy cơ thải bỏ tạng ghép (1C)

4.1.3. Khi quản lý thiếu máu mạn, chúng tôi đề nghị rằng lợi ích của truyền hồng cầu có thể cân đối với các nguy cơ ở các bệnh nhân mà (2C):

– Điều trị ESA là không hiệu quả (như bệnh lý hồng cầu, suy tủy xương, kháng ESA)

– Các nguy cơ của điều trị ESA có thể cân đối với lợi ích của chính nó (như bệnh ác tính trước hoặc mới gần đây, tiền sử đột quỵ)

4.1.4. Chúng tôi đề nghị rằng quyết định truyền một bệnh nhân CKD không có thiếu máu cấp không nên dựa trên bất kỳ ngưỡng Hb cố định nào, nhưng nên xác định bằng các triệu chứng do thiếu máu xảy ra.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỦA THIẾU MÁU

4.2. Trong phần lớn các tình huống lâm sàng cấp tính, chúng tôi đề nghị các bệnh nhân được truyền khi lợi ích của truyền hồng cầu cân đối các nguy cơ; chúng bao gồm (2C):

– Khi điều chỉnh thiếu máu nhanh được yêu cầu để ổn định các điều kiện của bệnh nhân (như tan máu, bệnh mạch vành không ổn đinh)

– Khi điều chỉnh Hb nhanh chóng trước khi phẫu thuật được yêu cầu.