BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

Quay trở lợi mục lục

2.1. XÁC ĐỊNH VÀ NHẬN BIẾT TIẾN TRIỂN CKD

2.1.1. Đánh giá GFR và albumin niệu ít nhất hàng năm ở người có  CKD. Đánh giá GFR và albumin nhiều lần hơn cho các cá nhân có nguy cơ tiến triển cao hơn, và/hoặc khi kết quả đánh giá sẽ ảnh hưởng đến các quyết định điều trị (hình 17) (không phân độ)

GIẢI THÍCH

Đoạn này ghi chép cách để người thực hành sử dụng cả GFR và albumin niệu theo thứ tự đánh giá tiến triển và phù hợp với định nghĩa đã được đưa ra ở Chương 1 theo các chỉ số của CKD. Có nhiều bằng chứng làm nền tảng cho các chỉ số. cả hai GFR thấp hơn và albumin niệu lớn hơn  có liên quan với tăng tốc độ tiến triển.

Đo eGFR và albumin niệu thường xuyên hơn được chú ý ở bệnh nhân có GFR thấp hơn và albumin niệu cao hơn mà người đó có khả năng tiến triển nhanh hơn. Tần xuất đo nên được cá nhân hóa dựa trên tiền sử bệnh và các nguyên nhân gây bệnh thận.

Các điều kiện đặc biệt (như GN hoặc tăng mức độ albumin niệu) tần xuất  đánh giá (mỗi 1 – 3 tháng) có thể hướng dẫn các quyết định điều trị. Theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân mạn tính có thể bao gồm theo dõi nhiều lần hơn một lần một năm, nhưng tần xuất sẽ được quyết định bởi nguyên nhân, tiền sử, và chỉ số ước tính GFR và ACR trước đó.

Hình 17: Hình ảnh GFR và albumin niệu phản ánh nguy cơ của tiến tiển bệnh thận bằng cường độ của mầu (xanh lá cây, vàng, cam, đỏ, đỏ thẫm). Các số trong môi ô là hướng dẫn tần xuất đánh giá (số lần đánh giá 1 năm). Mầu xanh lá cây biểu hiện bệnh trường diễn, đánh giá 1 lần 1 năm nếu có CKD. Mầu vàng cần chú ý và đòi hỏi đánh giá ít nhất 1 lần 1 năm. Mầu cam đánh giá ít nhất 2 lần 1 năm. Mầu đỏ đánh giá 3 lần 1 năm. Và mầu đỏ thẩm đánh giá 4 lần hoặc nhiều hơn 1 năm (1 – 3 tháng). Các số chỉ là dựa trên quan điểm chung, tần xuất đánh giá cần phải dựa trên các nguyên nhân gây bệnh, các điều kiện đi kèm, tiền sử, và cá nhân hóa mỗi bệnh nhân.

Bằng chứng

Có nhiều sự thay đổi trong sự xuất hiện của tốc độ giảm chức năng thận ở người CKD. Tốc độ giảm này xảy ra rất thay đổi dựa trên các điều kiện dân cư, nguyên nhân CKD, sự xuất hiện của albumin niệu/protein niệu, bệnh phối hợp, tuổi. Work Group đã nghiên cứu các tác phẩm nghiên cứu giai đoạn kéo dài mà đánh giá giảm GFR. Như đã chỉ ra ở Bảng 20, các nghiên cứu cộng đồng bao gồm người khỏe mạnh, có bệnh phối hợp, cũng như phân nhóm người lớn trên 65 tuổi.

Dự liệu từ nghiên cứu PREVEND, một nghiên cứu thuần tập, tiến cứu, dựa trên cộng đồng, cung cấp các thông tin quan trọng trên giảm chức năng thạn ở các mức độ cộng đồng. Nghiên cứu PREVEND đánh giá 6894 người trong 4 năm và báo cáo mất eGFR là 2.3 ml/phút/1.73m²/4 năm ở toàn bộ cộng đồng, 7.2 ml/phút/1.73m²/4 năm ở người có marcroalbumin niệu (trên 300 mg/24 giờ) và 0.2 ml/phút/1.73m²/4 năm ở người giảm chức năng thận. Giảm hàng năm của eGFR ở người Nhật trên 10 năm thấp hơn một ít khoảng 0.36 ml/phút/1.73m²/ năm. Tốc độ giảm eGFR xấp xỉ cao hơn hai lần ở người có protein niệu và khoảng 1.5 lần ở người có cao huyết áp. Ở người già trên 65 tuổi, tiến triển (trong 2 năm) thay đổi bởi giới và đái tháo đường. Nhìn chung các nghiên cứu đó đề nghị rằng tốc độ tiến triển xấp xỉ 0.3 – 1 ml/phút/1.73m²/ năm ở người không có protein niệu hoặc bệnh lý phối hợp, cao hơn gấp hai lần ở người có protein niệu và bệnh phối hợp. Đôi khi thấy tốc độ tiến triển thấp ở nhóm giảm chức năng thận ngay từ đầu được chỉ ra ở các nghhieen cứu khác và liên quan đến hiện tượng thống kê hồi quy có nghĩa. Có mối liên quan rằng khó để duy trì hiệu chỉnh của SCr theo thời gian và kết quả tiến triển có độ nhạy cao với xu hướng của xét nghiệm creatinin.

Các nghiên cứu đánh giá tốc độ giảm eGFR ở cộng đồng có CKD đặc biệt được ghi ở Bảng 21 và chưng minh tốc độ giảm nhanh ở phân nhóm này, do đó đòi hỏi đánh giá thường xuyên hơn GFR và albumin niệu

Dữ liệu từ nghiên cứu MDRN theo dõi trung bình 2.2 năm chỉ ra rằng tốc độ giảm trung bình GFR trng khoảng 2.3 – 4.5 ml/phút/năm, phụ thuộc vào GFR ban đầu điều trị protein/MAP (mean arterial pressure). Tương tự, một nghiên cứu gần đây với 4231 bệnh nhân có GFR giai đoạn G3a – G5 (dưới 60 ml/phút/1.73m² được giới thiệu đến chuyên gia thân học đã chỉ ra giảm trung bình là  2.65 ml/phút/1.73m²/năm, và rất thay đổi tốc độ của giảm  trong quần hệ này.

Chú ý rằng không có một nghiên cứu nào có đánh giá tần xuất theo dõi nhiều hơn hoặc ít hơn ở quần hệ CKD.

Tính thích hợp quốc tế

Tần xuât đo GFR và albumin niệu có tể thay đổi ở từng quốc gia và các điều kiện kinh tế cung cấp các xét nghiệm và khả năng tác động của chiến lược điều trị ảnh hưởng đến sự thay đổi. Tuy nhiên, đưa ra các công cụ theo dõi đơn giản như dải thuốc thử nước tiểu, chú ý có thể đưa vào thực hiện của đánh giá này ở nhóm có nguy cơ cao.

Tác động thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Người thực hành có thể kết hợp GFR và albumin niệu cũng như nguyên nhân bệnh ở từng bệnh nhân riêng để tần xuất đánh giá có thể dánh giá liên tục. Trong thực hành bao gồm cả theo dõi thường kỳ GFR và albumin niệu vào chăm sóc lâm sàng cho những bệnh nhân CKD.

Không có hành động ngay cho chính sách xã hội trong đoạn này.

Khu vực tranh luận, đồng thuận và không đồng thuận

Có nhiều người thích các hướng dẫn theo dõi nhiều lần hơn trên tần xuất đo tho các phân độ đặc biệt. Tuy nhiên đây không thẻ đưa thời gian gần đây dothieeus các bằng chứng hướng dẫn của các trường hợp riêng để đưa ra các protocol.

Chúng tôi khuyế cáo nghiên cứu sâu hơn để ac định chính xác hơn với GFR và albumin niệu nên được tiến hành và dựa trên các khả năng của họ với các chiến lược đề phòng kết quả bất lợi (tiến triển bệnh thận và tử vong)

Làm rõ các vấn đề và các điểm chính

1. Đánh giá cả GFR và albumin niệu nên thực hiện để đánh giá tiến triển

2. Tần xuất đánh giá nhiều hơn được đòi hỏi như tiến triển bệnh thận

3. Không phải toàn bộ các nhân có CKD đòi hỏi giám sát và theo dõi chặt chẽ; bối cảnh lâm sàng vẫn còn là một yếu tố quan trọng để thay đổi toàn bộ khuyến cáo

4. Trong khi nguyên nhân CKD là một yeus tố tiên lượng quan trọng của tiến triển, chỉ số GFR và albumin niệu được sử dụng để đánh giá tiến triển

Chú ý với trẻ em

Không có các bằng chứng gần đây với các chỉ số của tăng tần xuất đánh giá cả GFR và protein niệu ở trẻ em có CKD. Dữ liệu đã được hoàn thành trong giai đoạn dài từ nghiên cứu CkiD và do đó chi tiết tốt nhấ của từng cá nhân và tốc độ giảm theo nhms cung cấp các dữ liệu đòi hỏi độ mạnh của khuyến cáo này cho trẻ em.

Như đã mô tả chi tiết trong  phân chú ý với trẻ em trong khuyến cáo 1.3.1, có bằng chứng quan sát tốt đã được biết với tầm quan trọng của GFR và protein niệu ban đầu trên tiên lượng tốc độ tiến triể và có thể có cơ hội thăm dò nếu theo dõi chặt chẽ và sớm nhận biết sự tồi tệ của các chỉ số ở từng cá nhân. Cần có các nghiên cứu sâu hơn cho kiểm chứng này.

2.1.2. Cần biết rằng sự biến động nhỏ GFR là hay gặp và không cần thiết chỉ ra là tiến triển (không phân độ)

2.1.3. Xác định tiến triển CKD dựa trên một hoặc nhiều vấn đề sau (không phân độ):

– Giảm mức độ GFR ( trên 90 [G1], 60-89 [G2], 45-59 [G3a], 30-44 [G3b], 15-29 [G4],  dưới 15 [G5] ml/min/1.73 m2). Giảm nhất quán của eGFR được định nghĩa là giảm mức độ GFR đi kèm bởi giảm eGFR 25% hoặc nhiều hơn so với ban đầu.

– Tiến triển nhanh được định nghĩa như giảm eGFR hơn 5 ml/phút/1.73m²/năm.

– Sự tin tưởng tiến triển được tăng lên với tăng số đo creatinin và thời gian theo dõi

GIẢI THÍCH

Đoạn này với mục đích thông báo cho các nhà lâm sàng định nghĩa thích hợp của tiến triển được yêu cầu và nên thực hiện dựa trên đánh giá chỉ số ban đầu cho từng cá nhân. Có sự tranh luận đáng chú ý rằng tiến triển CKD bình thường là gì. Khả năng các thay đổi sinh học và phân tích liên quan với sử dụng SCr nên được đưa vào tính toán khi chúng xuất hiện trở lại biến động ngược trong GFR và không cần thiết chỉ ra là tiến triển của bệnh. Xa hơn, điều quan trọng để công nhận rằng mức độ tiên đoán với sự tiến triwwnr có thể ước tính được  phụ thuộc nhiều vào hai yếu tố: con số SCr sử dụng để định nghĩa tiến triển và thời gian theo dõi. Ước tính nguy cơ ESRD dựa trên ngoại suy của tốc độ  thay đổi GFR trước đó đòi hỏi nhiều thông tin (trên 4 lần đo trong 3 năm ở hầu hết các trường hợp) để điền thâm thông tin nguy cơ của GFR gần đây nhất. Xa hơn, cần công nhận rằng một số kết quả phương pháp điều trị bảo vệ (như hạ thấp huyết  áp và thuốc kháng RAAS) trong làm giảm tốc độ hạ GFR trong giai đoạn dài nhưng thường GFR thấp hơn theo từng mức độ như là kết quả của ảnh hưởng huyết động. Ngay cả khi giảm nặng (5 – 25%) GFR có thể được bảo vệ, sự phức tạp cảu các điều tra của tiến triển ở các cá nhân đó. Cuối cùng, hoạt động của các bệnh lý nên được chú ý khi đánh giá bệnh nhân chi tiến triển của suy chức năng thận.

Điều quan trọng để đo tốc độ giảm chức năng thận theo thời gian xác định cho từng cá nhân những người có tốc độ tiến triển nhanh hơn đã dự kiến, mà liên quan đến tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Các cá nhân có tiến triển nhanh nên được đặt mục tiêu là chậm tiến triển và có liên quan với các kết quả bất lợi. Tiến triển giảm chức năng thận bị ảnh hưởng bởi mức độ GFR ban đầu và mức độ albumin niệu.

Bằng chứng

Không may mắn một vài nghiên cứu có sẵn để hướng dẫn chúng tôi định nghĩa tối ưu  “tiến triển nhanh”. Các nghiên cứu đó đòi hỏi một loạt bệnh nhân được theo dõi để tính toán sự thay đôi GFR theo thời gian, với tần xuất đo nhiều hơn và thời gian kéo dài hơn của theo dõi sự ước tính chính xác hơn. Work Group xem lại các nghiên cứu quần hệ từ cộng đồng chung mà đã có đánh giá tiến triển nhân chức năng thận (Bảng 22).

Tiếp cận định nghĩa giảm chức năng thận bao gồm tốc độ mất tuyệt đối cũng như tỷ lệ phần trăm. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng tiến triển nhanh hơn của mất chức năng thận có liên quan với nguy cơ của các kết quả lâm sàng bất lợi bao gồm tử vong và biến cố liên quan đến mạch máu. Các nghiên cứu đó bị hạn chế tuy nhiên bởi một ít bệnh nhân có GFR dưới 60 ml/phút/1.73m², một số đo SCr, và thời gian theo dõi ngắn để ước tính chính xác tốc độ giảm chức năng thận. Sự chính xác của cac ước tính của độ dốc phụ thuộc trên một số yếu taaos bao gồm số của đo chức năng thận, các thay đổi sinh học, sai số đo, và thời gian theo dõi. Nhìn chung, ít nhất ba lần đo chức năng thận được yêu cầu để khẳng định ước tính.

Không có trong các nghiên cứu đó đánh giá tác động của albumin niệu trên tốc độ “giảm nhanh” chức năng thận. Tuy nhiên như đã ghi chú trong khuyến cáo 2.1.1, sự xuất hiện của protein niệu có liên quan với tốc độ tiến triển nhanh hơn của giảm chức năng thận so sánh với người không có protein niệu. Hai nghiên cuaus quần hệ lớn nhất đã chỉ ra tăng xấp xỉ hai lần ở tốc độ giảm GFR ở người có protein niệu. Bằng chứng sâu hơn về các tác dụng bất lợi của albumin niệu trên các kết quả đã được báo cáo trong những bệnh nhân co đái tháo đường.

AER là dấu hiệu chỉ điểm tố nhất cho nguy cơ bệnh thận đái tháo đường đã được báo cáo nguy cơ cao hơn 200 – 400% cho tiến triển với protein niệu hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường. Các nghiên cứu theo dõi kéo dài đã chứng minh tăng nguy cơ ESRD liên quan đến albumin niệu ở trong những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 và 2.

Đưa ra sự công nhận giới hạn trong định nghĩa tiến triển nhanh, Work Group đã đặt mục tiêu lựa chọn cho đo tiến triển, dựa trên sử dụng lâm sàng của họ, và dễ dàng sử dụng. Một phương pháp tiếp cân bao gồm đánh giá thay đổi mức độ GFR, phối hợp với thay đổi theo tỷ lệ phần trăm. Các tiêu chuẩn đòi hỏi cả thay đổi mức độ GFR (ví dụ G2 sang G3) và tye lệ phần trăm  đảm bảo rằng sự thay đổi nhỏ từ 61 xuống 59 ml/phút/1.73m² là một ví dụ, với sự xuất hiện của thay đổi mức độ nhưng sự thay đổi GFR chỉ là rất nhỏ, sẽ không bị hiểu san là xuất hiện tiến triển. Một thay đổi dưới 25%trong ước tính GFR có thể phản ánh sự thay đổi sinh lý hơn là phẩn ánh tiến triển thực sự.

Các ghi chép thêm để thông tin định nghĩa này được thực hiện, sử dụng dữ liệu của Alberta Kidney Disease Network (AKDN). Trong phân tích này, 598.397 người lớn với đo ít nhát hai lần ngoại trú đo SCr trong ít nhất 6 tháng đã được lựa chọn. Tiến triển đã được định nghĩa như là một sự “nhất định” (tăng hoặc giảm) nếu trong quá trình theo dõi trung bình 2.4 năm có sự thay đổi mức độ GFR phối hợp với thay đổi GFR 25% hoặc lớn hơn so với chỉ số ban đầu (tăng lên nhất quán hoặc giảm đi nhất quán). Đặc biệt những người mức độ GFR thay đổi ngưng không đủ tiêu chuẩn 25% đã được phân lợi là tăng hoặc giảm “không nhất quán”. Nhóm đối chiếu đã được đưa vào những trường hợp đặc biệt, những người mà đã không thay đổi mức độ GFR trong giai đoạn theo dõi. Ghi chép trong Bảng 23, so sánh người đặc biệt với người có eGFR ổn định, với giảm nhất quán có tăng gấp đôi nguy cơ của các toàn bộ nguyên nhân tử vong (HR 1.89; 95% CI 1.83–1.95) và tăng gấp 5 lần nguy cơ ESRD (HR 5.11; 95% CI 4.56–5.71). Mức độ thấp hơn của nguy cơ đã xuất hiện cho người với sự giảm không nhất quản (phản ánh chỉ giảm mưc độ). Cần chú ý răng, một khi tiến triển đã xảy ra, eGFR cuối cùng với mức độ thấp hơn thường chứa đựng nhiều thông tin về nguy cơ của ESRD ngoại suy của tiến triển sử dụng thông tin tiến triển giai đoạn trước và eGFR gần đay chỉ hữu ích nếu thông tin về tiến triển chính xác và xu hướng giảm của bệnh nhân là tuyến tính.

Tiếp cận thứ hại để định nghĩa tiến triển mang đến tính tốc độ thay đổi chức năng thận dựa trên độ dốc phân tích. Trong tiếp cận này tốc độ mất được định nghĩa bằng cả tốc độ tuyệt đối của thay đổi và tỷ lệ phần trăm, nhu được đo trong quần hệ 529.312 người lớn có ít nhất 3 lần đo ngoại trú trong 4 năm (AKDN). Hai chỉ số của thay đổi trong eGFR được ước tính: tốc độ tuyệt hàng năm (mức độ: tăng, ổn định, giảm -1, -2, -3 -4, trên -5 ml/phút/1.73m² hàng năm); và phần trăm thay đổi hàng năm (mức độ: tăng, ổn định, giảm -1 đến -2, -3 đến -4, -5 đến -6, và lớn hơn -7 phần trăm/năm). Điều chỉnh nguy cơ ESRD liên quan với mỗi mức độ của thay đổi eGFR đã được ước tính, sử dụng eGFR ổn định (không thay đổi eGFR) làm đối chứng. Kết quả điều chỉnh trong hai cách: đối với eGFR và đồng biến ở thời điểm đo eGFR cuối cùng. Như đã nói ở Bảng 24, nguy cơ ESRD tăng gấp đôi mỗi 1ml giảm GFR mỗi năm khi điều chỉnh cho đồng biến và eGFR ở thời điểm đo đầu tiên. Nguy cơ vẫn còn có ý nghĩa nhưng ít được nói đến, khi điều chỉnh được tiến hành ở thời điểm đo eGFR cuối cùng. Đề nghị rằng ngoại suy của chức năng thận ngoài các lần đo eGFR cuối cùng vẫn còn đầy đủ thông tin, nhưng xác định nguy cơ thấp hơn. Kết quả tương tự thu được khi thay đổi eGFR được định nghĩa bằng tỷ lệ phần trăm.

 Với khía cạnh để tac động đến sự thay đổi  albumin niệu theo thời gian, nghiên cứu từ Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) đã chỉ ra rằng tăng lớn hon hoặc bằng 2 lần albumin niệu so với ban đầu trong 2 năm liên quan cới tỷ lệ tử vong cao hơn gần 50% (HR 1.48; CI 1.32 – 1.66), trong khi giảm hơn hoặc bằng 2 lần albumin niệu liên quan với tỷ lệ tử  vong thấp hơn 15% % (HR 0.85; CI 0.74 – 0.98), so sánh với những người ít thay đổi albumin niệu, sau khi điều chỉnh cho albumin niệu ban đầu, BP, và các yếu tố gây nhiễu khác. Tăng albumin niệu liên quan có ý nghĩa với kết quả thận, ESRD theo định nghĩa hoặc tăng gấp đôi SCr (HR 1.40; CI 1.11-1.78), trong khi giảm albumin  niệu có liên quan với giảm hậu quả phối hợp thận (HR 0.73; CI 0.57-0.95). Tuy nhiên, các phân tích sơ bộ của các nghiên cứu quần hệ bị hạn chế và được đề nghị rằng đòi hỏi nghiên cứu sâu hơn hoặc chính xac hơn sự thay đổi của albumin niệu liên quan đến tăng nguy cơ tiến triển bệnh thận.

Có sự tích lũy bằng chứng rằng xu hướng của giảm GFR là không tuyến tính, và có thể đưa ra các con số của các đường đi khác nhau theo thời gian. Theo dõi một cá nhân lâu hơn, dường như họ trải qua một xua hướng thay đổi khong tuyến tính. Xu hướng không tuyến tính có thể do các bệnh lý mắc phải, sự thay đổi của thuốc, các quá trình bệnh lý nội tại, hoặc cac yếu tố phối hợp khác. Li và cộng sự đã mô tả xua hướng tiến triển GFR  của các cá nhân trên 12 tuổi trong nghiên cứu African American Study of Kidney Disease (AASK) (Figure 18). Tác giả đã báo cáo 41.6% bệnh nhân biểu hiện xác suất lớn hơn 90% có xu hướng không tuyến tính; trong 66.1% xác suất không tuyến tính trên 50%.

Hình 18: Phân bố xác xuất không tuyến tính (trên) với ba ví dụ chứng minh sự khác biệt

Tính thích hợp quốc tế

Các nghiên cứu đến nay đánh giá tiến triển nhanh của bệnh thận bị hạn chế ơt Bắc Mỹ (Người Mỹ da đen và trằng), Châu Âu, và Châu Á. Đưa ra sự khác biệt ở tỷ lệ CKD ở các nhóm dân tộc, có thể có sự thay đổi ở tốc độ tiến triển do chủng tộc, và đặc biệt là các nhóm chủng tộc có tốc độ cao của các bệnh lý phối hợp dẫn đến ESRD như người cộng đồng người Aboriginal. Do đó, định nghĩa tiến triển nhanh có thể thay đỏi ở các nước hoặc vùng miền. Tuy nhiên, bằng sử dụng định nghĩa chung của tiến triển, với các thay đổi của mức độ eGFR hoặc albumin niệu hoặc cả hai, cũng như vô số các thay đổi trên khoảng thời gian đânhs giá, chúng tôi tin rằng định nghĩa tiến triển có thể được sử dụng ở tất cả các quần hệ.

Ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Người thực hành nên theo dõi GFR và albumin niệu ở khoảng cách thời gian định kỳ để nhận biết tốc độ giảm với sự vượt quá mức bình thường phải được chứng minh. Tốc độ giảm GFR có thể là hằng số theo thời gian ở nhiều cá nhân; tuy nhiên tốc độ giảm sẽ cao hơn ở một số người và theo thời gian uan sát, ở từng cá nhân. Do đó các nhà lâm sàng cần đánh giá sự thay đổi GFR hoặc albumin niệu trong sự quan sát nhiều khía cạnh khác nhau theo thời gian, và với một sự chú ý các biến cố lâm sàng có thể tác động đến sự thay đổi. Một số các yếu tố tác động đến đánh giá tốc độ tiến triển bao gồm tần xuất và thời gian đo GFR và albumin niệu cũng như các yếu tố liện quan đến bệnh nhân (GFR ban đầu, bệnh phối hợp, tuổi,…)

Không có ảnh hưởng đến các chính sách xã hôi ở thời điểm hiện tại.

Khu vực tranh cãi, nhầm lẫn và không nhầm lẫn

Vấn đề thực hành trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng là làm thế nào để dịnh nghĩa tiến triển (như là sự giảm thực sự chức năng thận) với ngưỡng đầy đủ ý nghĩa để dễ hiểu cho người không phải chuyên gia thận học. Trong khi sự thay đổi protein niệu ó thể là dẫu hiệu thay đổi các điều kiện lâm sàng, chưa có dữ liệu đề nghị rằng sự thay đổi protein niệu bản thân nó có liên quan đến tiến triển của CKD. Dây có thể gây nhầm lẫn cho người thực hành khi mà sự thay đổi định lượng protein niệu là một chỉ điểm tham khảo.

Chúng tôi khuyến cao nghiên cứu lại đẻ xác nhận tốc độ mà có thể phân loại là chậm, trung binh, nhanh trong tiến triển bệnh thận. Tốc độ để định nghĩa “tiến triển nhanh có thể thay đổi phụ thuộc vào kết quả được chú ý, như chức năng thận so sánh với tỷ lệ tử vong là một ví dụ. Điều quan trọng cho cac nghiên cứu lại là xac định phương pháp bởi một hệ thống phân loại lại cho việc mô tả tốc độ tiến triển được phát triển. Có sự tăng dữ liệu để đề nghị không tuyến tính của tiến triển bệnh ở một số cá nhân. Điều này tạo ra ngoại suy rằng nguy cơ và sự trầm trọng tiếp tực được đánh giá đường dốc trên thường quy cơ bản.

Làm rõ vấn đề và các điểm chính

Sự thay đổi nhỏ GFR là hay gặp và không nên hiểu sai tới sự xuât hiện tiến triển giảm chưc năng thận. Một số yếu tố có thể dẫn đến sự thay đổi nhỏ GFR bao gồm thuốc, tình trạng dịch, đo sai, sự thay đổi sinh học. Đánh giá tiến triển giảm GFR cần đưa vào tính số đo được chú ý và thời gian đánh giá.

Ở trẻ en, thông tin về sử dụng mọt loạt kết quả đo creatinin trong một giai đoạn thời gian với quá trình lớn lên (khối cơ tăng) xảy ra, để chẩn đoán tiến triển hoặc duy trì, vẫn còn là vấn đề tranh luận.

Thực hành ở trẻ em

Cung cấp tiêu chuẩn khắt khe ở người lớn cho chỉ số liên quan với tiến triển thực sự trong các điều kiện của một số trẻ em là không thể. Khái niệm về sự di chuyển từ các mức độ thay đổi của giảm chức năng thận, đặc biệt nếu sự di chuyển liên quan với tăng các bệnh kèm theo hoặc cường độ, là một cách tiếp cận hợp lý.

Hầu hết các thông tin dữ liệu sẵn có ở trẻ em đến từ các dữ liệu GFR trong giai đoạn dài. Kiểm tra toàn bộ các quần hệ tiết lộ giảm hàng năm của GFR là -4.2%; giảm trung bình là 1-1.8 ml/phút/1,73m² (khoảng tứ phân vị [IQR] – 6.6 đến 1.6); điều này biểu hiện giảm tuyết đối hàng năm là -4.3 ml/phút/1.73m² (IQR -11.9 đến 1.1) và -1,5 ml/phút/1.73m² (IQR -5.0 đến 1.8).

Đưa ra rằng IQR thấp hơn ở mỗi quần hệ và cả các phân nhóm là cân bằng hoặc vượt quá mức giảm được đề nghị là 5 ml/phút/1.73m², chúng tôi đề nghị rằng hợp lý để chấp nhận định nghĩa này ít nhất cho mục đích phân loại như nó có liên quan đến tiến triển “nhanh”; chú ý các chie số trên liên quan toàn bộ với đo GFR.

Tăng số lần đo cho phéo độ chính xác cao hơn. Tuy nhiên, đẻ đơn giản đo nhức lại creatinin theo thời gian ít giá trị ở người lớn có CKD. Không giống như người ớn co hệ cơ ổn định và do đó có chỉ số creatinin tương đối ổn định, hoặc người lớn có giảm khối cơ và do đó có sự mong đợi giảm creatinin nếu chức năng thận vẫn còn ổn định. Trẻ em có tình trạng tăng khối cơ với sự mong đợi tăng creatinin ngay cả khi đứa trẻ bình thường không có CKD. Ở trẻ em có CKD vẫn đang lớn lên, do đó, và đạc biệt là đứa trẻ đang ở độ tuổi dậy thì, sự so sánh đơn giản của chỉ số creatinin theo thời gian là không được chấp nhận với tiến triển hoặc suy giản của CKD. Hai trường hợp ngoại lệ cho vấn đề này là a) một loại số đo creatinin tăng có ý nghĩa trong một khoảng thời gian ngắn trong đó không chứng minh được sự tăng khối cơ; b) chỉ số creatinin mà khoảng thời gian chứng minh tăng mức độ cao mà biểu hiện ở độ tuổi và giới của đứa trẻ dựa trên chỉ số bình thường trong cộng đồng cho cùng một xét nghiệm và phương pháp đo.

2.1.4 Ở người có CKD tiến triển, như được định nghĩa ở khuyến cáo 2.1.3, xem lại điều trị gần đây, kiểm tra nguyên nhân bất lợi của tiến triển, và chú ý giới thiệu đến giới thiêu đến chuyên gia (không phân độ)

GIẢI THÍCH

Đoạn này có ý định chấn an bệnh nhân và người thực hành rằng không phải toàn bộ bệnh nhân cần đòi hởi giới thiệu đến các chuyên gia nhưng mà điều này có thể được chú ý đến các biến cố mà bệnh nhân và nhà lâm sàng đòi hỏi đến các hước dẫn sâu hơn hoặc các thông tin tiên lượng. Tiến triển CKD, trong bối cảnh từng trường hợp riêng, không cần đòi hỏi giới thieuj đến chuyên gia, và các hướng dẫn sớm hơn có thể đã không ghi công khai điều này. Xu hướng nhanh hoặc không bất thường của tiến triển nên báo động cho bệnh nhân và bác sỹ để đánh giá các nguyên nhân bất lợi của tiến triển.

Tiên lượng bệnh thận đòi hỏi sự đánh giá và điều trị sát sao, có thể cần giới thiệu đến chuyên gia thận niệu hoặc chuyên gia đặc biệt (nếu gần đây không được điều trị bởi chuyên gia thận niệu).

Bằng chứng

Giảm GFR có thể không phải là hằng số, với việc có thể giảm cấp chồng chéo trên CKD (2.2, thảo luận các yếu tố liên quan với tiến triển nhiều hơn mãn tính tự nhiên). Hầu hêt các yếu tố nguy cơ hay gặp xác định cho giảm cấp ở GFR cho bệnh nhân với đánh giá CKD gồm: tắc đường niệu; thiếu dịch, thuốc chống viêm nonsteroid (NSAIDs), gồm ức chế cyclo oxygennase 2 (COX 2); lựa chọn các lợi thuốc kháng sinh như aminoglycoside và amphotericin B; thuốc cản quang; ACE – Is) và ARBs. Đọc tài liệu tham khảo KDIGO Clinical Practice

Guideline for Acute Kidney Injury chứa các nội dung chi tiết về các yếu tố nguy cơ tiến triển nhanh và chiến lược điều trị.

Giảm nhanh GFR cần chú ý là giới thiệu để các yếu tố bất lợi ở trên được đánh giá và điều trị. Nguyên tắc giới thiệu được tìm hiểu từ các nhà thận niệu trong điều trị CKD và chuẩn bị RRT, có thể cần với giảm nhanh GFR. Hướng dẫn NICE cho CKD đã khuyến cáo giới thiệu :giảm nhanh GFR” dù định nghĩa của giảm nhaanh không được đưa ra. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá giói thiệu chuyên gia thận niệu đã tập trung so sánh giới thiệu sớm so với giới thiệu muộn, và không chú ý đến ảnh hưởng hoặc tác động của chuyên gia thận niệu trong các trường hợp liên quan với tiến triển nhanh GFR. Bàng chứng rằng giới thiệu sẽ làm thay đổi kết quả điều trị là không rõ ràng nhưng chuyên gia thận niệu sẽ đánh giá đê có chương trình giáo dục và điều trị đặc hiệu, với sự chuẩn bị tối ưu cho RRT, giới thiệu đến chuyên gia được khuyến cáo. Thảo luận thêm ở chương 5.

Tính thích hợp quốc tế

Các yếu tố nguy cơ của giảm cấp chức năng thận có thể thay đổi giữa các quốc gia trong cùng một khu vự, dù là các loại hay gặp là chung (thuốc, thiếu dịch, tắc đường niệu) nên được phân biệt với các nước. Đoạn này để đảm bảo rằng chú ý sự thay đổi chức năng thận ở người được nhận biết có bệnh thận là mọt phần của điều trị thông thường của các cá nhân đó.

Ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Ngườ thực hành nên nhận thức các yếu tố nguy cơ hay gặp cho đợt cấp của bệnh thận mạn trong mất nhanh chức năng thạn. Giảm cấp tính chức năng thận nên báo động cho người thực hành để đánh giá bao gồm đánh giá tắc đường niệu cũng như đánh giá tình trạng dịch và xem lại chi tiết các thuốc đã điều trị.

Khu vực tranh luận, nhầm lẫn, hoặc không nhầm lẫn

Người đọc tham khảo thêm KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury để có thảo luận chi tiết các vấn đề liên quan đến định nghĩa, chẩn đoán, và điều trị tiến triển nhanh của suy chức năng thận, được định nghĩa bởi AKI.

Làm rõ vấn đề và điểm chính

Không có chỉ số đặc hiệu để định nghĩa “mất nhanh” giữa các giai đoạn bệnh, các nhân, và cộng đồng. Điểm mấu chốt cho các nhà thực hành là xem lại một loạt xu hướng cá nhân của sự thay đổi chức năng thận trong xu hướng trước đó, và đẻ nhận biết các trường hợp quan trọng mà có thể là AKI bắt nguồn từ CKD. Các nghiên cứu sâu hơn được đòi hỏi để đo tốc độ mấy GFR mà cấu thành mất nhanh chức năng thận. Ở trẻ em, điều tra một loạt sự thay đôit SCr cần hiểu khoảng chỉ số bình thường và xu hướng thay đổi SCr có thế khác người lớn.