Bình luận (người dịch): Sau khi đường vào mạch máu AV trưởng thành, việc tiếp theo là cắm kim đường vào mạch máu AV. Có hai kỹ thuật cắm kim là cắm kim theo phương pháp khuy áo (buttonhole) và kỹ thuật cắm kim theo phương pháp leo thang. Hướng dẫn 11.1 đến 11.9 này vẫn ưu tiên cắm kim theo phương pháp leo thang. Dù không có sự khác biệt về kết quả trên tỷ lệ sống đường vào AV, cảm giác đau của bệnh nhân, tuy nhiên, cắm kim theo phương pháp khuy áo lại có nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ và nhiễm trùng máu cáo hơn, đặc biệt khi sử dụng thiết bị hỗ trợ như nút cắm kim khuy áo. Do đó, KDOQI 2019 vẫn ưu tiên phương pháp leo thang. Chỉ một phần nhỏ bệnh nhân cắm kim theo phương pháp khuy áo (Bảng 11.1 dưới) nếu phù hợp. Ngoài ra, phương pháp khuy áo không áp dụng được cho AVG làm bằng PTFE và phương pháp cắm kim dưới hướng dẫn của siêu âm cũng chỉ áp dụng cho phần nhỏ bệnh nhân như AVF mới, có tổn thương thâm nhiễm.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: Theo dõi chung đường vào mạch máu

11.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc đánh giá hoặc kiểm tra các biến chứng có thể xảy ra với đường vào mạch máu và khu vực xung quanh bằng khám lâm sàng trước mỗi lần cắm kim (nếu là đường vào AV) hoặc kết nối (nếu là CVC). (Quan điểm chuyên gia)

Tuyên bố: Cắm kim đường vào mạch máu AV

Vui lòng xem lại Tuyên bố Hướng dẫn 11.1.

11.2. KDOQI khuyến cáo cắm kim leo thang là kỹ thuật cắm kim ưu tiên đối với AVF. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

11.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc hạn chế cắm kim đường vào mạch máu AV theo phương pháp khuy áo chỉ với các trường hợp đặc biệt khi mà nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan và các hậu quả bất lợi liên quan. (Quan điểm chuyên gia)

11.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc tránh cắm kim theo phương pháp khuy áo ở graft PTFE tổng hợp do các hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra. (Quan điểm chuyên gia)

11.5. KDOQI đề nghị rằng khi lựa chọn cắm kim theo phương pháp khuy áo được tiến hành, sử dụng thiết bị cắm kim khuy áo tạo điều kiện cho cắm kim nên theo quyết định và kinh nghiệm của người cắm kim. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

11.6. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc sử dụng người cắm kim có kỹ năng với tỷ lệ cắm kim thành công cao đã được thiết lập để tiến hành cắm kim đường vào mạch máu AV ban đầu trên bệnh nhân giúp tránh các tổn thương thâm nhiễm ban đầu của đường vào mạch máu AV. (Quan điểm chuyên gia)

11.7. KDOQI cân nhắc điều hợp lý  với việc có chương trình đào tạo và giám sát có cấu trúc cho kỹ thuật viên và điều dưỡng lọc máu trước và sau khi bắt đầu nỗ lực cắm kim, và cập nhật đào tạo thường xuyên để duy trì hiệu xuất cắm kim. (Quan điểm chuyên gia)

11.8. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với hỗ trợ và giáo dục bệnh nhân đủ điều kiện tự cắm kim đường vào mạch máu AV của họ (AVF hoặc AVG). Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Để rõ ràng, bất kỳ cân nhắc cắm kim khuy áo nào chỉ dành cho AVF, và AVG được làm vật liệu cho phép. AVG được làm từ PTFE không nên được đánh giá để cắm kim khuy áo, do nguy cơ của “viêm một chỗ” và các hậu quả nghiêm trọng của nó.

Chú ý: Xem Tuyên bố hướng dẫn 12.2 cho sử dụng siêu âm đối với cắm kim đường vào mạch máu AV.

Giải thích/Tổng quan

Khi một đường vào mạch máu AV đã được tạo ra và đủ trưởng thành để sẵn sàng cắm kim, bước quan trọng tiếp theo là cắm kim AV. Lần cắm kim đầu tiên thường gây ra những lo lắng cho bệnh nhân – và cũng thường gây lo lắng cho cả người cắm kim. Các vấn đề của cắm kim có thể là một phạm vi lớn các biến chứng, từ tổn thương thâm nhiễm nhẹ đến tụ máu lớn hoặc mất máu cần truyền máu, và cả là mất đường vào mạch máu. Tổn thương thâm nhiễm nhẹ có thể xảy ra thường cao hơn 50% của toàn bộ AVF và thâm nhiễm lớn là khoảng 5% đến 7% [3]. Do đó, nó là một tiêu chuẩn đề đảm bảo rằng người cắm kim được đã được đào tạo và được theo dõi đầy đủ để tạo điều kiện thuận lợi và đạt được việc cắm kim thành công. Cắm kim thành công là khi một trong hai kim có cỡ kim đủ được cắm vào bên trong đường vào mạch máu AV ở đúng độ sâu và góc cắm để có buổi lọc máu theo y lệnh và chỉ gây đau nhẹ hoặc không có biến chứng. Các kỹ thuật cắm kim khác có thể ứng dụng hiệu quả [301] nhưng yêu cầu người cắm kim có kỹ năng, được đào thạo ban đầu và liên tục đầy đủ [302] và theo dõi chặt chẽ liên tục đường vào AV.

Giải thích chi tiết

Kỹ thuật

Có 5 RCT đồng nhất và 7 nghiên cứu quan sát nghiên cứu về kỹ thuật cắm kim. 3 thử nghiệm (N=256) [303-305] so sánh cắm kim khuy áo so với cắm kim leo thang. Tỷ lệ sống AVF cũng như cảm giác đau do cắm kim không cho thấy khác biệt nào có ý nghĩa với kỹ thuật khuy áo so với kỹ thuật leo thang. Ví dụ, MacRae và cộng sự [303, 304] cho thấy không có sự khác biệt ở tỷ lệ sống AVF (RR, 10=.04; 95% CI, 0.81-1.34). Dù cảm giác đau không có khác biệt giữa hai nhóm kỹ thuật, nhu cầu sử dụng lidocain thấp hơn với cắm kim khuy áo đã được báo cáo.

Sự hài lòng của bệnh nhân không có khác biệt có ý nghĩa với khuy áo so với leo thang [305]. Chow và cộng sự [305] báo cáo theo thang đo Kidney Disease Quality scale, bao gồm điều tra Short Form Health Servey. Thang thể chất và tinh thần SF-12 đã được mô tả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Điểm tổng hợp thể chất trung bình là 35.8 (khuy áo) so với 33.88 (leo thang); điểm tổng hợp tinh thần trung bình là 42.58 (khuy áo) so với 44.39 (leo thang).

Nhu cầu phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch là không có khác biệt nào có ý nghĩa giữa khuy áo và leo thang [304]. Ở thời điểm 1 năm, MacRea và cộng sự [304] cho thấy tỷ lệ can thiệp phẫu thuật với phương pháp khuy áo (0.09 mỗi bệnh nhân-năm ở tình trạng nguy cơ) so với phương pháp leo thang (0.11 mỗi bệnh nhân-năm ở tình trạng nguy cơ) (RR, 0.79; 95% CI, 0.33-1.89) và tỷ lệ can thiệp nội mạch với phương pháp khuy áo (0.9 mỗi bệnh nhân-năm ở tình trạng nguy cơ) so với phương pháp leo thang (0.72 mỗi bệnh nhân-năm ở tình trạng nguy cơ) (RR, 1.28; 95% CI, 0.78-2.10). Không có kết quả trung gian khác nào được báo cáo.

Hematome đã được báo cáo với các kết quả khác nhau [303, 305]. MacRea và cộng sự [303] thấy hematome thấp hơn có ý nghĩa mỗi buổi lọc máu với phương pháp khuy áo (295 mỗi 1000 buổi lọc máu) so với phương pháp leo thang (436 mỗi 1000 buổi lọc máu) trong 8 tuần (RR, 0.68; 95% CI, 0.58-0.79). Tương phản, Chow và cộng sự [305] báo cáo hematome nhiều hơn với phương pháp khuy áo (12%) so với phương pháp leo thang (0%) trong 26 tuần (RD, 0.12; 95% CI, 0.01-0.23). Không có khác biệt về huyết khối hoặc nhiễm trùng tại chỗ. Ví dụ, phân tích tổng hợp của 3 thử nghiệm cho thấy nhiễm trùng tại vị trí cắm kim với phương pháp khuy áo có RR là 4.41 (95% CI, 0.16-123.5) [303-305] (Hình 11.1)

Hình 11.1. Nhiễm trùng do cắm kim khuy áo

Vấn đề quan trọng là nguy cơ nhiễm trùng nặng liên quan đến đường vào mạch máu AV. Nhiễm khuẩn máu do tụ cầu vàng có tần xuất cao hơn có ý nghĩa với phương pháp khuy áo (13%) so với phương pháp leo thang (0%) trong thời gian 1 năm (RR, 19; 95% CI, 8-46; RD, 0.13; 95% CI, 0.05-0.21) [304]. Chất lượng của bằng chứng cho tổn hại này là mạnh so với chất lượng bằng chứng đối với các phát hiện khác của kỹ thuật cắm kim.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, nguy cơ thiên lệch được liệt kê trong Bổ sung 3, Bảng S90-S97).

Những hỗ trợ cho kỹ thuật cắm kim khuy áo

Hai thử nghiệm kiểm tra các thiết bị hỗ trợ cắm kim (tổng n=226) và đánh giá các kết quả sau 1 năm. Hỏng đường vào mạch máu thấp hợn đáng kể với nút cắm kim khuy áo (0%) so với chăm sóc thông thường (khác vị trí) (13%) ở một thử nghiệm (RR, 0.06; 95% CI, 0.03-0.15; RD, -0.13; 95% CI, -0.21 – -0.05) [307]. Tổng các can thiệp (nong lỗ thông hoặc cắt huyết khối) là thấp hơn có ý nghĩa với nút cắm kim khuy áo (19%) so với chăm sóc thông thường (39%) ở 1 thử nghiệm (RR, 0.48; 95% CI, 0.26-0.89) [307].

Vaux và cộng sự [307] báo cáo rằng giãn nở của phình đã có từ trước là thấp thơn có ý nghĩa với nút cắm kim khuy áo (23%) so với kỹ thuật khác vị trí (67%) (RR, 0.34; 95% CI, 0.12-0.09). Tuy nhiên, phát triển của phình mới không có sự khác biệt: nút cắm kim khuy áo là 4% so với kỹ thuật khác vị trí là 17% (RR, 0.27; 95% CI, 0.06-1.17) [307].

Chú ý, sử dụng thiết bị hỗ trợ cắm kim khuy áo có liên quan với tăng nguy cơ của nhiễm trùng vị trí cắm kim (trong khi không sử dụng thì không có, như đã được thảo luận). Nhiễm trùng tại chỗ là cao hơn có ý nghĩa với nút cắm kim khuy áo (3%) so với kỹ thuật khác vị trí (0%) ở một phân tích tổng hợp dữ liệu từ 2 nghiên cứu (RR, 4.60; 95% CI, 2.31-9.18) [307, 308]. Một lần nữa, chất lượng bằng chứng này là mạnh hơn các kết quả khác.

Thảo luận cụ thể

Khi nguy cơ nhiễm trùng cao của cắm kim theo phương pháp khuy áo (như nhiễm khuẩn máu do tụ cầu vàng) và bằng chứng thấp của các lợi ích lâm sàng với kỹ thuật khuy áo (không có khác biệt về tỷ lệ sống đường vào, phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc sự thoải mái của bệnh nhân), Work Group đồng ý với một tiếp cận có chú ý với đường vào của bệnh nhân với quyết định “ưu tiên kỹ thuật cắm kim leo thang”. Tuy nhiên, họ cũng công nhận rằng các trường hợp mà đã tồn tại cắm kim khuy áo có thể vẫn cần thiết (Bảng 11.1). Work Group khuyến cáo rằng, đối với bệnh nhân HD tại nhà không thể sử dụng cắm kim khuy áo, nguy cơ nhiễm trùng liên quan với cắm kim khuy áo là tương tự như với CVC được chăm sóc tốt [309-313]; do đó, quyết định tiếp tục với một AVF cắm kim khuy áo hoặc đặt CVC phải được chú ý cẩn thận, cân nhắc nguy cơ và lợi ích hoặc cả hai trong bối cảnh Kế hoạch Sống ESRD của bệnh nhân. Các nguy cơ có khả năng của “viêm một chỗ” và hậu quả ở graft tổng hợp được làm từ PTFE có thể nghiêm trọng; do đó, Work Group đưa ra một tiếp cận với chú ý tránh cắm kim khuy áo ở các vật liệu graft không tự thân cần phải hạn chế, như vật liệu từ mạch máu bò hoặc sinh học khác [314], do đó Work Group không thể  bình luận về vấn đề này. Khi không có bằng chứng, Work Group cân nahwcs điều hợp lý để sử dụng cùng với các chú ý nhhuw với cắm kim AVF tự nhiên đến khi có đủ dữ liệu.

Trong các trường hợp mà cắm kim khuy áo là phù hợp, đánh giá cẩn thận phương pháp khuy áo với việc đào tạo đúng, đào tạo lại, và theo dõi chặt chẽ là được yêu cầu. Dù nút khuy áo có thể mang đến những ưu điểm, nó có liên quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng vị trí cắm kim, trong khi kỹ thuật cắm kim khuy áo mà không hỗ trợ thì không xuất hiện nguy cơ (nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn máu). Do đó, quyết định sử dụng hỗ trợ cắm kim khuy áo phải cân nhắc cẩn thận ở từng trường hợp riêng, tính đến đặc điểm và kỹ năng của cả bệnh nhân và người cắm kim, tương ứng.

Kỹ năng và kinh nghiệm của người cắm kim là một trực quan quan trọng đối với các kết quả cắm kim, dù không có nghiên cứu đủ nghiêm ngặt báo cáo về vấn đề này. Chuyên gia cắm kim tiến hành cắm kim AVF ban đầu đã được thảo luận, tuy nhiên, không có định nghĩa nào hay tiêu chuẩn hóa được chấp nhận về chuyên gia cắm kim. Lý tưởng, toàn bộ điều dưỡng, kỹ thuật viên, bệnh nhân, bác sỹ cắm kim đường vào AV nên có một mức độ năng lực nào đó mà cả đường vào AV mới hoặc đã ổn định được cắm kim với cùng mức độ thoải mái, tin cậy và thành công.

Chi tiết cụ thể về tính cơ học của đánh giá đường vào mạch máu, ví dụ, kỹ thuật làm sạch và vô khuẩn, không được thảo luận nhưng nên thực hiện theo các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn và tuân thủ các chính sách của nhà nước hoặc của đơn vị. Tăng dần cỡ kim, tăng dần lưu lượng máu, và vì vậy, cá nhân hóa để đáp ứng y lệnh lọc máu cần đạt được mục tiêu điều trị bệnh nhân. Ở đây, cần cân nhắc Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân là rất quan trọng. Ví dụ, một bệnh nhân lọc máu qua đêm tại nhà, tự cắm kim, loại kim và lưu lượng máu có thể khác (Qb<300 ml/phút) so với bệnh nhân được cắm kim bởi một kỹ thuật viên bằng cỡ kim 14G cho lưu lượng máu lên đến 450 ml/phút trong 3 – 4 giờ khi lọc máu tại đơn vị trung tâm (có thể ở một số diễn ra ở một số trường hợp ở nhiều đơn vị tại Hoa Kỳ).

Thêm nữa, kể từ Hướng dẫn cuối cùng, luật “con số 6” đã được đánh giá bởi Nghiên cứu National Institutes of Health Hemodialysis Fistula Maturation Study. Dù lưu lượng máu, đường kính tĩnh mạch, và độ sâu dưới da cho thấy tầm quan trọng, khi mà tiêu chí gồm lưu lượng máu là 600 ml/phút, đường kính tĩnh mạch là 6 mm, và độ sâu dưới da là 2 mm, thì khả năng trưởng thành thành công là xấp xỉ 50%, như vây, với độ sâu lớn hơn thì có khả năng trưởng thành sẽ thấp hơn (nói cách khác, độ sâu 6 mm dường như ít thành công, nếu trưởng thành chỉ là 50% khi độ sâu là 2 mm) [315]. Do đó, tiêu chuẩn cắm kim cần được xem lại và nghiên cứu thêm. Nguyên lý của có chiều dài và đường kính đầy đủ là dễ dàng đạt được (không quá sâu và đặt đúng kim cho phép việc cắm kim thoải mái hơn) tiếp tục được giữ lại. Tiêu chí cắm kim có thể, phần nào đó, là độc lập với kích cỡ kim và tốc độ bơm máu để đạt được lọc máu đầy đủ. Điều này được hỗ trợ bởi các biến đã được quan sát ở thời điểm cắm kim và thành công ở nhiều nghiên cứu trên thế giới với các nghiên cứu so sánh các dạng thực hành cắm kim [85, 316, 317].

Cuối cùng, cắm kim dưới hướng dẫn của siêu âm đã được thảo luận trong nội bộ thành viên Work Group. Do tin tưởng vào kinh nghiệm người thực hành, các nguồn lực đã được yêu cầu, phản hồi của người sử dụng, các chính sách được sử dụng rộng rãi, Work Group ủng hộ ứng dụng của siêu mâ ở các bệnh nhân chọn lọc cho đến khi được nghiên cứu thêm. Chọn lọc bệnh nhân cắm kim theo hướng dẫn của siêu âm có thể có ích đối với lần cắm kim đầu tiên hoặc với AVF mới khi người cắm kim đã có kinh nghiệm và có khả năng cắm kim dưới hướng dẫn hỗ trợ của siêu âm cho cắm kim, trên một AVF có tổn thương thâm nhiễm từ trước, hoặc tránh các biến chứng của cắm kim (Tuyên bố hướng dẫn 12.2).

Các cân nhắc thực hiện

Đào tạo và đào tạo lại người cắm kim là tiêu chí để đảm bảo duy trì hiệu suất kỹ năng cắm kim. Sử dụng mô hình cắm kim mô phỏng có thể mang lại lợi ích và nên được nghiên cứu thêm.

Theo dõi và đánh giá

Quy trình cắm kim mới hoặc thay thế nên được theo dõi trong nhiệm vụ cải tiến chất lượng liên tục để thiết lập khi các thay đổi mang đến những cải thiện (giảm tỷ lệ tổn thương thâm nhiễm).

Nghiên cứu trong tương lai

– Nghiên cứu tiêu chí đường vào mạch máu AV sẵn sàng để cắm kim

– Nghiên cứu nghiêm ngặt cắm kim dưới hướng dẫn của siêu âm, tính an toàn, hiệu quả, và tác độn đến số lượng công việc bận rộn của đơn vị

– Nhiều nghiên cứu chi tiết về tính cơ học của cắm kim ở các mức độ bệnh nhân (kích cỡ và loại kim, góc cắm, tiến/lùi kim, tăng lưu lượng máu dẫn dần dưới các trường hợp khác nhau) cho bệnh nhân tốt nhất và các kết quả lọc máu được yêu cầu

– Đánh giá các mô hình mô và kỹ thuật mô phỏng khác nhau đối với việc cải thiện cắm kim thành công – nó có cải thiện hiệu suất cắm kim, giảm biến chứng cắm kim, cải thiện sự hài lòng người bệnh không?

– Định nghĩa thế nào là chuyên gia cắm kim và làm thế nào chuyên gia đó có thể duy trì kinh nghiệm của họ và tối đa hóa tốt nhất với cải thiện cắm kim thành công toàn bộ trong đơn vị thận nhân tạo hoặc cho từng bệnh nhân riêng.

– Nghiên cứu nghiêm ngặt để đánh giá sử dụng và kết quả liên quan đến các thiết bị hỗ trợ cắm kim

– An toàn, hiệu quả, sự hài lòng bệnh nhân với sử dụng kim nhựa

– An toàn của cắm kim khuy áo ở graft làm từ vật liệu không tự thân, sinh học.