Bình luận (người dịch): Sau phẫu thuật đường vào mạch máu AV, mối quan tâm của bác sỹ và bệnh nhân là các biến chứng sớm, khả năng trưởng thành và khả năng sử dụng của đường vào mạch máu, độ thông thoáng… Người theo dõi tốt nhất vẫn là bác sĩ phẫu thuật, tuy nhiên, nếu được đào tạo đầy đủ, một thành viên nào đó cú đủ kiến thức và kỹ năng vẫn có thể tiến hành việc theo dõi này. Nhiều biện pháp đã được cho là nâng cao trưởng thành của AVF như tập luyện; dùng thuốc như heparin, clopidogrel, cholecalciferol, phối hợp clopidogrel và iloprost, glycerin-trinitrate; hoặc các thủ thuật can thiệp như phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Hướng dẫn 10.1 đến 10.9 sẽ đề cập đến tính hiệu quả cũng như biến chứng của từng phương pháp hỗ trợ trưởng thành AVF này.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: những cân nhắc sớm sau phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV (0 – 30 ngày) – những biến chứng sớm của đường vào mạch máu AV

10.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để đường vào mạch máu AV (AVF và AVG) được đánh giá bởi một bác sỹ phẫu thuật đối với các biến chứng sau phẫu thuật trong vòng 2 tuần và với một thành viên phù hợp của đội đường vào mạch máu để đánh giá sự trưởng thành AVF 4 – 6 tuần sau phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV và giới thiệu để can thiệp thêm nếu trưởng thành không như được kỳ vọng.

Chú ý: Lý tưởng, bác sỹ phẫu thuật đánh giá các biến chứng là người tiến hành phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV.

Giải thích/tổng quan

Sau phẫu thuật tạo đường vào mạch máu, có 2 vấn đề cần được chỉ ra: các biến chứng sớm sau phẫu thuật và khả năng sử dụng hoặc trưởng thành của đường vào AV. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật cần được chú ý ngay lập tức và tốt nhất là được nhận biết bởi bác sỹ phẫu thuật, là người tiến hành phẫu thuật tạo đường vào mạch máu cho bệnh nhân. Một thành viên có kiến thức của đội đường vào mạch máu (bác sỹ thận niệu và/hoặc điều dưỡng có kỹ năng khám AVF) có thể xác định khả năng sử dụng và sự trưởng thành. Thông thường, một AVG có thể được sử dụng gần như ngay lập tức (AVG sớm) hoặc 2 tuần (AVG tiêu chuẩn) sau phẫu thuật. Một AVF nên được đánh giá trưởng thành sau 4 – 6 tuần phẫu thuật; nếu lo lắng, cần phải thêm những thăm dò khác, như siêu âm.

Giải thích chi tiết

Bác sỹ phẫu thuật khám bệnh nhân trong vòng 2 tuần sau khi phẫu thuật đường vào mạch máu để đánh giá qus trình liền vết mổ và các biến chứng có thể xảy ra. Những biến chứng sớm của đường vào mạch máu là huyết khối, khó trưởng thành, nhiễm trùng, đau, tê, yếu, và phù tay hoặc bàn tay cùng bên [260, 261]. Nhiễm trùng, hay gặp hơn sau phẫu thuật AVG so với AVF. Nhiễm trùng AVG chủ yếu xảy ra ở tháng đầu tiên sau phẫu thuật [262]. Ngứa và tê bàn tay và ngón tay có thể xảy ra do sưng nề và tụ máu mô mềm gây chèn ép thần kinh nhưng thường hồi phục sau 4 tuần [261]. Đau, tê, yếu, và liệt bàn tay và ngón tay cùng với bàn tay ấm, thường diễn ra ngay sau khi phẫu thuật, gợi ý tổn thương thần kinh cục bộ, một triệu chứng được gọi là bệnh thần kinh đơn sắc cục bộ mà thường yêu cầu thắt đường vào mạch máu ngay lập tức [263]. Đau bàn tay và ngón tay với bàn tay lạnh và xanh gợi ý thiếu máu cục bộ cần phẫu thuật để tái tưới máu bàn tay [264, 265] (Hướng dẫn 18 và 19). Phù chi có thể là hậu quả của bản thân quy trình phẫu thuật nhưng nếu dai dẳng (trên 2 tuần), gợi ý hẹp tĩnh mạch trung tam, đặc biệt nếu bệnh nhân đang có hoặc đã có tiền sử đặt CVC cùng bên hoặc có tổn thương/dụng cụ tĩnh mạch trung tâm khác [266].

Khám trưởng thành AVF là đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân đang lọc máu bằng CVC. Trưởng thành AVF sớm được phát hiện và nhận định, thời gian yêu cầu bệnh nhân HD bằng CVC sẽ ngắn hơn. Một thành viên có kinh nghiệm và có kiến thức của đội đường vào mạch máu như điều dưỡng lọc máu và bác sỹ thận niệu đã được đào tạo kỹ năng khám đường vào mạch máu, có thể đánh giá trưởng thành chính xác ở hầu hết AVF ở tuần thứ 4 sau phẫu thuật [4, 127]. Trong một nghiên cứu, những điều dưỡng có kinh nghiệm có thể phát hiện chính xác đến 80% AVF có đủ khả năng sử dụng cho lọc máu [127]. Phần lớn nguyên nhân AVF trưởng thành thất bại có thể được phát hiện qua khám lâm sàng AVF [267 – 269]. Công cụ cung cấp bởi Fistula First Catheter Last ban đầu không được xác thực nhưng có thể vẫn còn ó ích, như hướng dẫn “Tham khảo Nhanh AVF – AVF Quick Reference guide” [270, 271].

Test nâng cao cánh tay đánh giá sự đầy đủ của dòng ra cánh tay, và test tăng cường đánh giá sự đầy đủ của dòng máu động mạch vào. Ngoài ra, khám có thể phát hiện những tính mạch phụ hoặc tĩnh mạch nhánh lớn và hẹp góp phần làm trưởng thành không đầy đủ. Nếu khám lâm sàng cho kết quả không rõ ràng, một thăm dò phù hợp tiếp theo, như siêu âm Doppler, nên được tiến hành. Điều này giúp đánh giá nguyên nhân bất thường và quá trình trưởng thành AVF thông qua đường kính AVF và lưu lượng máu (động mạch cánh tay và AVF). Tiêu chuẩn siêu âm tối thiểu đã được thiết lập cho trưởng thành AVF ở tuần thứ 4 ứng dụng đường kính mạch máu và lưu lượng (đường kính 4 – 5 mm và lưu lượng máu 400 – 500 ml/phút) [127, 189, 268, 272, 273]. Các nguyên nhân có thể điều chỉnh chậm trưởng thành AVF nên được tìm kiếm (như hẹp hoặc mạch máu nhánh), nên được điều chỉnh kịp thời để tạo điều kiện cho AVF trưởng thành.

Những thảo luận cụ thể

Công cụ cung cấp bởi Fistula First Catheter Last đã không được xác thực nhưng được tạo ra bởi một nhóm chuyên gia đa ngành liên quan đến đường vào mạch máu HD mà Work Group tin tưởng rằng có thể mang lại những lợi ích nhất định. Xem đường link esrdncc.org/en/fistula-first-catheter-last/ffcl-resources/ffcl-professionals/tools-and-resources/. (Đường link báo lỗi)

Những cân nhắc thực hiện

Đào tạo lại định kỳ cho các thành viên y tế tương ứng (hàng năm) về đánh giá sau phẫu thuật/sau đặt và theo dõi các biến chứng của đường vào mạch máu AV và CVC, nên được duy trì và cập nhật kiến thức chăm sóc đường vào mạch máu.

Theo dõi và đánh giá

Thời gian đánh giá là từ 2 đến 4 tuần có thể thay đổi phù hợp với điều kiện hậu cần, hình thái thực hành của từng đơn vị và những tác động nào lên các biến chứng và khả năng sử dụng đường vào mạch máu AV của bệnh nhân.

Nghiên cứu trong tương lai

Xác thực công cụ Fistula First Catheter Last cho trưởng thành AVF và tác động lên khả năng sử dụng AVF.

Tuyên bố: Sự trưởng thành đường vào AV sau phẫu thuật

Bệnh nhân tăng cường

10.2. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo sử dụng tập luyện chi trên để tạo điều kiện trưởng thành AVF sau phẫu thuật.

10.3. KDOQI khuyến cáo tập luyện toàn bộ tay hơn là chỉ tập luyện các ngón tay, nếu tập luyện tạo điều kiện cho trưởng thành AVF. (Khuyến cáo có điều kiện, Chất lượng bằng chứng trung bình đến cao)

Can thiệp dùng thuốc

10.4. KDOQI không đề nghị sử dụng heparin như một liệu trình phụ trợ trong giai đoạn sau phẫu thuật để cải thiện độ thông thoáng hoặc sử dụng ban đầu của đường vào mạch máu AV (AVF hoặc AVG). (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

10.5. KDOQI không đề nghị sử dụng liệu trình clopidogrel đơn độc phụ trợ trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật để cải thiện trưởng thành AVF và giảm khả năng thất bại ban đầu. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

10.6. KDOQI không đề nghị sử dụng glycerin–trinitrate để nâng cao trưởng thành AVF. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

10.7. KDOQI không đề nghị sử dụng cholecalciferol để nâng cao trưởng thành AVF. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

10.8. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo sử dụng clopidogrel – prostacyclin (iloprost) cho khả năng sử dụng hoặc độ thông thoáng AVF.

Các can thiệp nội mạch và phẫu thuật

10.9. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo ưu tiên sử dụng kỹ thuật phẫu thuật hoặc kỹ thuật can thiệp nội mạch để trưởng thành sau phẫu thuật. Điều hợp lý để cân nhắc một tiếp cận cá nhân hóa cẩn thận để sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật hoặc các kỹ thuật can thiệp nội mạch khi cần can thiệp trên một đường vào AV để nâng cao trưởng thành sau phẫu thuật.

Giải thích/Tổng quan

Thất bại trưởng thành AVF và huyết khối AVG vẫn là hai vấn đề lâm sàng chính đối với bệnh nhân HD. Không may, 20% đến 60% AVF đã được phẫu thuật tạo mới thất bại với trưởng thành thành công để sử dụng trong lọc máu [77, 233. 234]. Huyết khối chiếm gần 80% AVG thất bại [235, 236] do một điều kiện hẹp ở miệng nối tĩnh mạch [237 – 239]. Hiện tại có ít, nếu không nói là không có, liệu pháp hiệu quả để nâng cao trưởng thành AVF và giảm thiểu biến chứng hẹp và huyết khối AVG. Liệu pháp bệnh nhân tăng cường và dùng thuốc hỗ trợ cho trưởng thành đường vào mạch máu AV và phòng ngừa hẹp hoặc huyết khối đã không được đề cập trong hướng dẫn KDOQI 2006 [13]. Trong khi đó, loại can thiệp (phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch) không được đề cập trong hướng dẫn KDOQI 2006. Kể từ hướng dẫn KDOQI 2006, nhiều RCT đánh giá các liệu pháp hỗ trợ trưởng thành AVF và huyết khối AVG ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật.

Giải thích chi tiết

Bệnh nhân tăng cường trưởng thành sau phẫu thuật

Can thiệp sau phẫu thuật để nâng cao trưởng thành AVF đã được tổng hợp lại, một quy trình bệnh nhân tăng cường sau phẫu thuật và một liệu pháp dùng thuốc đã chứng minh lợi ích có ý nghĩa để cải thiện trưởng thành sau phẫu thuật. Dù được thực hành phổ biến, không có đủ bằng chứng chứng minh lợi ích của tập luyện tay đối với sự trưởng thành AVF. Tập luyện tay sau phẫu thuật tạo AVF vẫn nên được cân nhắc, bất chấp một vài tài liệu đề nghị là không có lợi ích so với nhóm chứng, một phần do là biện pháp không xâm nhập, ít gây hại, và không phát sinh nhiều chi phí.

Chương trình tập luyện sau phẫu thuật chi trên trực tiếp so với chăm sóc sau phẫu thuật thường quy

Fontsere và cộng sự [274] (N=72) so sánh bài tập đẳng áp toàn bộ cánh tay sau phẫu thuật với chăm sóc sau phẫu thuật thường quy, lựa chọn 39 bệnh nhân tập luyện và 33 bệnh nhân trong nhóm chứng. Can thiệp tập luyện bao gồm tập lặp đi lặp lại khuỷu tay, cổ tay, và bàn tay sử dụng một dải lụa, trong thời gian 1 tháng sau phẫu thuật tạo AVF. Nhóm chứng không yêu cầu tiến hành tập luyện cụ thể. Sử dụng thuốc có thể liên quan (như chống đông) là tương tự nhau ở hai nhóm. Trưởng thành AVF trên lâm sàng, được định nghĩa là sớm sờ thấy tĩnh mạch qua khám lâm sàng, với đoạn tĩnh mạch nông và thẳng, dài hơn 10 cm, đủ đường kính, và sờ thấy rung mưu tốt, ở thời điểm 1 tháng là không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tập luyện và (95%) so với nhóm chứng (81%) (RR, 1.18, 95% CI, 0.97 – 1.42) [274]. Kết quả không có ý nghĩa này là nhất quán với phát hiện bởi tiêu chuẩn trưởng thành AVF trên siêu âm, được định nghĩa là đường kĩnh tĩnh mạch từ 5 mm trở lên, độ sâu dưới da từ 6 mm trở xuống, và lưu lượng máu động mạch cánh tay từ 500 ml/phút trở lên, của nhóm tập luyện (82%) và nhóm chứng (74%), tương ứng (RR, 1.10; 95% CI 0.85 – 1.42) [7]. Không có sự khác biệt giữa nhóm tập luyện và nhóm chứng đối với (1) thay đổi lưu lượng động mạch cánh tay (+389 mL/min [tập luyện] so với +431 mL/min [chứng]; P = 0.99); (2) trung bình thay đổi đường kính tĩnh mạch (+2.1 mm [tập luyện] so với +2.5 mm [chứng]; P = 0.30) [7]. Những tổn hại, bao gồm chấn thương có liên quan, không được đánh giá. Vị trí AVF như một ảnh hưởng thay đổi đã được phân tích. AVF gần (động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu, động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền) chiếm 50% (19/38) ở nhóm tập luyện và 68% (21/31) ở nhóm chứng, không có sự khác biệt về trưởng thành. Trưởng thành trên khám lâm sàng của AVF vị trí xa đạt được là 95% ở nhóm tập luyện và 60% ở nhóm chứng. Tuy nhiên, ảnh hưởng của vị trí (gần so với xa) trên trưởng thành lâm sàng là không có ý nghĩa (OR, 3.79; 95% CI, 0.74 – 19.16). Ảnh hưởng của tập luyện lên sự trưởng thành có ý nghĩa thống kê khi sử dụng siêu âm (OR, 6.82; 95% CI, 1.76-26.40). Trưởng thành AVF được định nghĩa bằng tiêu chí siêu âm cho AVF vị trí gần đạt được 95% ở nhóm tập luyện so với 86% ở nhóm chứng và ở AVF vị trí xa đạt được 69% ở nhóm tập luyện so với 50% ở nhóm chứng. Khả năng sử dụng lâm sàng không được đánh giá trong nghiên cứu này.

Tập cả tay so với tập ngón tay

Trong một nghiên cứu đơn trung tâm, Salimi và cộng sự [275] so sánh tập luyện đẳng áp của toàn bộ cánh tay (n=25) với chuyển động hạn chế chỉ ở các ngón tay (n=25). Nhóm can thiệp tiến hành tập luyện tại nhà, sử dụng băng quấn ở trên vị trí miệng nối AVF 15 cm. Tập luyện được lặp lại trong một khuôn khổ thời gian hạn chế: 4 lần mỗi ngày trong 2 tuần sau khi phẫu thuật tạo AVF gồm bàn tay, phần dưới cánh tay, khuỷu tay, và phần trên cánh tay. Độ khó bài tập tăng dần theo thời gian bằng cách làm cho bài tập khó khăn hơn khi sử dụng vật có khối lượng nhẹ (0.5 kg) và băng lụa. Nhóm so sánh không làm theo định kỳ cụ thể nào nhưng được yêu cầu đóng mở các ngón tay nhiều lần [275]. Ban đầu, 55 bệnh nhân (n=25 trong nhóm chứng và n=30 trong nhóm can thiệp) được lựa chọn, nhưng 5 đối tượng trong nhóm can thiệp không hoàn thành và không được đưa vào phân tích và không được báo cáo. Trưởng thành lâm sàng, được định nghĩa là đoạn tĩnh mạch có thể sờ thấy, tương đối thẳng, chiều dài trên 10 cm và tiếng thổi đồng nhất với việc sờ thấy tĩnh mạch, ở thời điểm 2 tuần thấy cải thiện với tập luyện cả cánh tay (52%) so với chỉ tập luyện các ngón tay (20%) (RR, 2.06; 95% CI 1.09 – 6.2). Trưởng thành xác định bằng siêu âm, được định nghĩa là đường kính tĩnh mạch từ 6 mm trở lên, độ sâu tĩnh mạch dưới da từ 6 mm trở xuống, và lưu lượng máu từ 600 ml/phút trở lên, được xem xét, trưởng thành trên siêu âm ở tuần thứ 2 là không có khác biệt thống kê giữa nhóm tập cả cánh tay (88%) với nhóm tập ngón tay (68%) (RR, 1.29; 95% CI, 0.95 – 1.76). Thay đổi lưu lượng máu ở tuần thứ 2 là không có khác biệt thống kê với tập cả cánh tay (+431 ml/phút) so với tập ngón tay (+316 ml/phút) (khác biệt trung bình 114 ml/phút; 95%CI, -41 đến 269 ml/phút). Không có khác biệt giữa hai nhóm đối với (1) thay đổi đường kính tĩnh mạch trung bình: -2.32 mm (tập cả cánh tay) so với +1.63 mm (tập ngón tay) (khác biệt trung bình, +0.72 mm, 95% CI, -0.20 đến +1.64) hoặc (2) thay đổi trung bình ở độ sâu dưới da: -1.95 mm (tập cả cánh tay) so với 1.8 mm (tập ngón tay) (khác biệt trung bình, -0.15; 95% CI, -1.01 đến 0.71) [275].

Điều trị thuốc hỗ trợ trưởng thành sau phẫu thuật

Heparin trong AVF và AVG

4 thử nghiệm với tổng cộng 336 bệnh nhân [276 – 279] đánh giá heparin hỗ trợ cho trưởng thành đường vào AV; phân tích ở đây là cho các đoàn hệ phối hợp. D’Ayala và cộng sự [278], Bhomi và cộng sự [276], và Wang và cộng sự [279) là đủ điều kiện để phân tích tổng hợp và kết quả trong cộng đồng nghiên cứu với tuổi trung bình là 52, 54% là nam. Độ thông thoáng chính được báo cáo ở 3 thử nghiệm [276, 278, 279]: độ thông thoáng chính thời gian ngắn (dưới 60 ngày) không có khác biệt giữa nhóm heparin và nhóm không điều trị (RR, 1.01; 95% CI, 0.64 – 1.60). Khả năng sử dụng AVF cho lọc máu ở tháng thứ 3 không có khác biệt giữa các nhóm đối tượng điều trị hepatin so với điều trị hỗ trợ (RR, 1.13; 95% CI, 0.82 – 1.57). Các tổn hại báo cáo là không nhất quán trong mỗi nghiên cứu. Hai thử nghiệm báo cáo tụ máu [276, 279]. Bhomi và cộng sự đã không thấy tụ máu ở cả hai nhóm, trong khi không khác biệt thống kê về tụ máu với heparin (12%) so với không heparin (5%) trong nghiên cứu bởi Wang và cộng sự (RR, 2.68; 95% CI, 0.3 – 24.1). Huyết khối AVF đã được báo cáo bởi Chen và cộng sự [277] và xảy ra ở 13% của nhóm heparin và 17% ở nhóm không heparin (RR, 0.80; 95% CI, 0.34 – 1.89). Không thử nghiệm nào đánh giá ảnh hưởng thay đổi của bệnh nhân, mạch máu, hoặc đặc điểm chăm sóc.

Clopidogrel

Hai thử nghiệm với nguy cơ thiên lệch thấp lựa chọn tổng cộng 970 đối tượng [280]. Dember và cộng sự [31] lựa chọn ngẫu nhiên 877 bệnh nhân sử dụng clopidogrel 300 mg ở ngày đầu tiên sau tạo AVF, tiếp theo là 75 mg mỗi ngày hoặc placebo trong 6 tuần và theo dõi đến 150 đến 180 ngày sau phẫu thuật tạo AVF hoặc 30 ngày sau khi bắt đầu lọc máu, tuy điều kiện nào đến sau. Ghorbani và cộng sự [280] lựa chọn ngẫu nhiên 93 bệnh nhân trong một nghiên cứu độc lập, 46 bệnh nhân dùng clopidogrel 75 mg hàng ngày so vói 47 bệnh nhân nhóm chứng dùng placebo hàng ngày, 7 đến 10 ngày trước khi phẫu thuật tạo AVF và 6 tuần sau phẫu thuật tạo AVF. Có hai nghiên cứu được lựu chọn phân tích tổng hợp, với kết quả trong cộng đồng nghiên cứu có tuổi trung bình là 51 và 58% là nam giới. Thất bại chính, được định nghĩa là huyết khối 6 tuần sau phẫu thuật AVF, ưu thế hơn trong nhóm điều trị ở tuần thứ 6 trong nghiên cứu của Dember và cộng sự với RR, 0.63; 95% CI, 0.46 – 0.86 [31]. Ở tuần thứ 8, kết quả thất bại chính trong nghiên cứu của Ghorbani và cộng sự cho thấy không có khác biệt thống kê giữa các nhóm mục tiêu (RR, 0.26; 95% CI, 0.06-1.14). Tỷ lệ thất bại cộng gộp mà không có khác biệt thống kê với clopidogrel (11%) so với placebo (19%) (RR, 0.55; 95% CI, 0.29-1.03). Khả năng sử dụng AVF không khác biệt với cloidogrel (38%) so với palcebo (41%) (RR, 0.94; 95% CI, 0.79-1.13) hoặc ở tháng thứ 6 (clopidogrel [52%] so với placebo [51%]; RR, 1.02; 95% CI, 0.69-1.51). Các tổn hại nghiêm trọng, chẩy máu, và huyết khối đã được báo cáo bởi 1 hoặc cả hai nghiên cứu [31, 280] và không có khác biệt thống kê với clopidogrel so với placebo. Dember và cộng sự báo cáo không có khác biệt thống kê ở can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp qua da với clopidogrel (1.6%) so với placebo (2.3%) (RR, 0.69; 95% CI, 0.27 – 1.81). Không có thử nghiệm nào đánh giá ảnh hưởng thay đổi bệnh nhân, mạch máu, hoặc đặc điểm chăm sóc.

Glycerin-trinitrate

Field và cộng sự thử nghiệm đơn trung tâm [281] lựa chọn ngẫu nhiên 99 người trong nhóm Glycerin-trinitrate và 101 người trong nhóm placebo. Trong đó, 167 bệnh nhân hoàn thành phẫu thuật, 86 người dùng miếng dán Glycerin-trinitrate, và 81 người dùng miếng dán placebo, được dán gần miệng nối hoặc vết mổ và sau đó là phủ lên trên, ngay sau phẫu thuật. Bệnh nhân được yêu cầu tháo miếng dán sau 24 giờ và được theo dõi 6 tuần. AVF bao gồm AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu và AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu. Dữ liệu từ 167 trong 200 bệnh nhân ngẫu nhiên được sử dụng để phân tích. Thất bại AVF chính ở tuần thứ 6 không khác biệt thống kê với miếng dán glycerin-trinitrae (28%) so với miếng dán placebo (23%) (RR, 1.19; 95% CI, 0.71-2.0). Trung bình thay đổi đường kính tĩnh mạch cho thấy không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm dán glycerin-trinitrae (+2.2 mm) so với placebo (+2.3 mm) (khác biệt trung bình, -0.1; 95% CI, -0.66 – 0.46) [181].

Cholecalciferol

Wasse và cộng sự [282] lựa chọn ngẫu nhiên 52 bệnh nhân HD lưu hành theo lịch để phẫu thuật tạo AVF trong 4 tuần uống vitamin D3 (cholecalciferol) 200.000 IU hàng tuần (n=25) hoặc palcebo (n=27) trong 3 tuần và theo dõi 6 tháng. 9 đối tượng tử vong, mất theo dõi, hoặc không bao giờ sử dụng đường vào lâu dài, còn lại 44 đối tượng trong nghiên cứu. 9 trong 44 đối tượng (20%) cuối cùng phẫu thuật AVG thay vì AVF. Khả năng sử dụng AVF ở tháng thứ 6 là không khác biệt thống kê giữa nhóm choleclciferol (45%) và nhóm placebo (54%) (RR, 0.83; 95% CI, 0.45-1.53).

Chlopidogrel + iloprost

Abacilar và cộng sự [283] lựa chọn ngẫu nhiên 96 đối tượng phối hợp clopidogrel và iloprost (n=40) hoặc palcebo (n=46) và theo dõi họ trong vòng 1 năm. Người trong nhóm điều trị dùng clopidogrel 75 mg/ngày và iloprost 200 mg/ngày bắt đầu 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật và dùng liên tục trong vòng 52 tuần. Thất bại chính là thấp hơn với clopidogrel/iloprost (8%) so với placebo (30.4%) ở tuần thứ 4 (RR, 0.26; 95% CI, 0.09-0.74). Độ thông thoáng chính cao hơn với clopidogrel/iloprost (85%) so với placebo (68%) ở tháng thứ 3 (RR, 1.28; 95% CI, 1.02-1.61). Sự trưởng thành tốt hơn với clopidogrel/iloprost (87%) so với placebo (67%) ở tháng thứ 3 (RR, 1.28: 95% CI, 1.01-1.61). Không có sự khác biệt về tỷ lệ các biến cố bất lợi với clopidogrel/iloprost (18%) so với placebo (13%) (RR, 1.38 95% CI, 0.52-3.58) hoặc phẫu thuật lại (0% trong clopidogrel/iloprost so với 4% in placebo; RR, 0.20; 95% CI, 0.01- 4.06) [283].

Dù clopidogrel/iloprost trong 1 nghiên cứu cho thấy những lợi ích cải có ý nghĩa trogn cải thiện độ thông thoáng và trưởng thành [283], các cân nhắc sử dụng nên được cá nhân hóa ở người cao tuổi và yếu. Đánh giá chi tiết của nghiên cứu bởi các thành viên Work Group tiết lộ nghiên cứu không nhất quán rằng làm tăng sự chú ý và được phân vào nhóm khuyến cáo thấp hơn. Do vậy, KDOQI Work Group đã thảo luận nghiên cứu clopidogrel/iloprost ở chiều dài thời gian và tin rằng một thiết kế lớn hơn, nghiêm ngặt hơn và thực hiện RCT để đánh giá tác dụng của phác đồ thuốc này lên kết quả cải thiện đường vào AV là cần thiết. Hơn nữa, một RCT lớn hơn nữa với hơn 900 bệnh nhân [31] đánh giá chỉ với clopidogrel so với placebo đã không chứng minh lợi ích nào có ý nghĩa để giảm huyết khối sớm. Do vậy, lợi ích thực sự của clopidogrel để cải thiện trưởng thành AVF cần được đánh giá thêm.

Các can thiệp khác

Dữ liệu trích xuất trên loại can thiệp, can thiệp nội mạch so với phẫu thuật, sử dụng để can thiệp trên đường vào AV không trưởng thành đã không được tiến hành. Nghiên cứu so sánh chính thức trực tiếp đánh giá 2 phương pháp đó trong AVF không trưởng thành là thiếu, hoặc cho kết quả mâu thuẫn [284-288]. RCT sẽ cần thiết để xác định loại can thiệp thích hợp sử dụng để can thiệp cho AVF không trưởng thành. Hơn nưa, gần đây, tiếp cận quyết liệt hơn với AVF trưởng thành thất bại ở trong thủ thuật nong mạch đoạn dài nhắc lại (BAM) đã được sử dụng để nong ngay cạnh đoạn miệng nối tĩnh mạch. Hai nghiên cứu đơn trung tâm đánh giá kỹ thuật BAM để xử lý AVF không trưởng thành đã được công bố. 2 nghiên cứu đó đã chứng minh rằng tỷ lệ lớn hơn của AVF chưa trưởng thành có thể xử lý thành công để sử dụng trong lọc máu, nhưng tỷ lệ độ thông thoáng không hỗ trợ chính sau can thiệp là kém, và số lần nong mạch sau trưởng thành mỗi năm để duy trì chức năng là cao [289, 290]. Các nghiên cứu tiến cứu và ngẫu nhiên của BAM so sánh với chăm sóc tiêu chuẩn là cần thiết tiến hành trong tương lai.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được cung cấp ở Bảng Bổ sung 3, Bảng S60 – S89.

Thảo luận cụ thể

Thảo luận thêm Work Group xác định rằng cần có (1) cung cấp khuyến cáo đồng dạng trên việc khi nào bỏ đường vào mạch máu AV; (2) xác định phương pháp tốt nhất để đánh giá trưởng thành AVF, bao gồm kỹ thuật khám lâm sàng và hình ảnh; (3) cung cấp các định nghĩa đồng dạng của trưởng thành và độ thông thoáng AVF cho cả mục tiêu lâm sàng và nghiên cứu; và (4) tạo một hướng dẫn đồng thuận để xác định protocol tố nhất để can thiệp AVF không trưởng thành (từ 6 tuần trở lên hay trở xuống) và các vấn đề của AVG.

Các cân nhắc thực hiện

Dù một số trong các nghiên cứu đó đã không đáp ứng được kết quả chính, nhưng kết quả phụ quan trọng đã đạt được; do đó, sử dụng các liêu pháp phải được cân nhắc trên từng cá nhân. Hơn nữa, các liệu pháp như clopidogrel, là một thuốc chống tiểu cầu, yêu cầu cân nhắc sử dụng đặc biệt ở người cao tuổi và/hoặc người yếu, người có nguy cơ ngã hoặc biến cố chảy máu khác.

Nghiên cứu trong tương lai

Work Group xác định nhiều lĩnh vực cho các nghiên cứu trong tương lai, gồm (1) vai trò của phẫu thuật so với thử thuật can thiệp nội mạch để nâng cao trưởng thành AVF; (2) vai trò có khả năng của quy trình thúc đẩy trưởng thành AVF (như BAM), đặc biệt, nguy cơ và lợi ích trước mắt và lâu dài của thủ thuật này; (3) vai trò có khả năng của hỗ trợ bên ngoài, như thiết bị Hỗ trợ Lỗ thông trong trưởng thành AVF và các phương pháp khác, mà có thể phát triển hoặc nghiên cứu lâm sàng giai đoạn sớm và có thể mang lại những hứa hẹn.