Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

6.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để bệnh nhân người lớn và trẻ em có eGFR < 30 ml/phút/1.73m² (CKDG4) có tiến triển giảm chức năng thận được giáo dục về toàn bộ các lựa chọn phương thức điều trị thay thế thận (KRT), bao gồm cả ghép thận, để kịp thời giới thiệu phương thức phù hợp và tạo đường vào lọc máu có chức năng, nếu cần thiết (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: đối với bệnh nhân nhi, tính eGFR bằng công thức Schwartz.

6.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để bệnh nhân người lớn và trẻ em có thận ghép và có eGFR < 30 ml/phút/1.73m² (CKDG4) với tiến triển giảm chức năng thận, được giáo dục toàn bộ các lựa chọn phương thức KRT, bao gồm cả khả năng ghép thận lại, để  kịp thời giới thiệu phương thức phù hợp và tạo đường vào lọc máu có chức năng, nếu cần thiết (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: đối với bệnh nhân nhi, tính eGFR bằng công thức Schwartz.

6.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý cho bệnh nhân PD có các biến chứng khó điều trị và/hoặc với các trường hợp khiến cho PD ít thuận lợi hơn HD được giáo dục về toàn bộ các lựa chọn ghép thận và HD, để kịp thời giới thiệu phương thức chuẩn bị và tạo đường vào lọc máu có chức năng phù hợp. Nên xem xét lại Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Xem Thảo luận cụ thể

6.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý và quan trọng để đảm bảo rằng đường vào lọc máu được xác định trước là hữu ích để cung cấp lọc máu theo y lệnh khi bệnh nhân sẵn sàng bắt đầu lọc máu theo kế hoạch (như, một đường vào AV trưởng thành và sẵn sàng cho cắm kim đối với HD). (Quan điểm chuyên gia)

6.5. KDOQI cân nắc điều hợp lý rằng ở bệnh nhân bắt đầu lọc máu  không được lập kế hoạch hoặc cấp cứu trì hoãn với một CVC, Kế hoạch Sống ESKD được thiết lập với lập kế hoạch đường vào lọc máu trong vòng 30 ngày sau khi bắt đầu lọc máu. (Quan điểm chuyên gia)

Tuyên bố: Giới thiệu cho đường vào AV

Một số cơ sở, việc giới thiệu bệnh nhân cho việc đánh giá bởi một đội hoặc phẫu thuật viên đường vào mạch máu đối với đường vào mạch máu thích hợp là một quá trình khác biệt so với việc phẫu thuật tạo hoặc đặt đường vào mạch máu. Tuy nhiên, để đơn giản, Hướng dẫn khuyến cáo việc phối hợp, luôn ghi nhớ khung thời gian thay đổi giữa đánh giá và tạo đường vào mạch máu.

Bệnh nhân CKD không lọc máu

6.6. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng bệnh nhân CKD không lọc máu có tiến triển giảm chức năng thận, giới thiệu để đánh giá đường vào và sau đó tạo đường vào lọc máu diễn ra khi eGFR từ 15 – 20 ml/phút/1.73m². Giới thiệu sớm hơn nên diễn ra ở bệnh nhân giảm eGFR không ổn định hoặc giảm nhanh (trên 10 ml/phút/năm). Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: bệnh nhân CKD không lọc máu bao gồm cả người ghép thận giảm chức năng thận.

Bệnh nhân thận nhân tạo

6.7. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng ở bệnh nhân HD có các vấn đề đường vào mạch máu hiện tại, ưu tiên giới thiệu để đánh giá và tạo đường vào AV mới nên được làm để cho phép đủ thời gian cho các chuyên gia tư vấn và theo dõi, cũng như suy chức năng đường vào và điều chỉnh đường vào AV, và nên cân nhắc từng trường hợp bệnh nhân và nguy cơ tử vong cạnh tranh. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: các vấn đề đường vào mạch máu hiện tại bao gồm nhu cầu hiện tạo đường vào đối với sử dụng CVC và/hoặc từ 3 lần can thiệp điều chỉnh trở lên trong vòng 6 tháng.

Khi PD là phương thức điều trị được lựa chọn

6.8. KDOQI cân nhắc điều hợp lý và lý tưởng để đặt catheter PD ít nhất 2 tuần trước khi dự kiến nhu cầu điều trị PD. (Quan điểm chuyên gia)

6.9. KDOQI cân nhắc điều hợp lý cho catheter PD cấp cứu trì hoãn được đặt để PD ngay lập tức khi cần thiết dưới sự chỉ đạo và chăm sóc của người có kinh nghiệm ở môi trường thuận lợi. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/tổng quan

Giới thiệu kịp thời cho giáo dục và lựa chọn phương thức KRT phù hợp cho phép đủ thời gian để chuẩn bị, tạo, và sử dụng đường vào lọc máu có chức năng khi cần bắt đầu lọc máu. Đây là bước đầu tiên quan trọng nhất yêu cầu đạt được “đúng đường vào, đúng bệnh nhân, ở đúng thời điểm, với đúng lý do”, một nguyên lý hướng dẫn của Hướng dẫn này.

Khác biệt chính trong tuyên bố thời điềm giáo dục và giới thiệu đối với tạo hoặc đặt đường vào lọc máu bao gồm sử dụng các tiêu chí giới thiệu mà không phụ thuộc duy nhất vào tiêu chí GFR và sự công nhận những thách thức của việc tạo đường vào mạch máu dựa vào tiên đoán thời điểm bắt đầu lọc máu. Một phần lớn trong cộng đồng bệnh nhân có thể cần đường vào mạch máu đã được công nhận.

Giải thích chi tiết

Giáo dục và chuẩn bị phù hợp và yêu cầu cân bằng tốt đối với bệnh nhân lựa chọn phương thức KRT và đường vào phù hợp nhất tương ứng, tính phù hợp cho mỗi trường hợp của bản thân bệnh nhân (xem Hướng dẫn 1 về Kế hoạch Sống ESKD).

Ngày càng có bằng chứng rằng bất chấp các lỗ lực lâm sàng tốt nhất, tiên đoán khi nào bệnh nhân sẽ bắt đầu lọc máu là một thách thức lớn – hầu hết là không chính xác. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng một mình GFR dự đoán thời điểm bắt đầu lọc máu là không đáng tin cậy, và sử dụng tiêu chí này để quyết định đường vào lọc máu dẫn đến các kết quả khác nhau. [136] Các yếu tố bệnh nhân và quá trình chăm sóc đóng vai trò góp phần vào mức độ khác nhau, phụ thuộc vào các tình huống khác nhau liên quan đến mỗi ảnh hưởng phối hợp.

Hướng dẫn này nỗ lực để tìm ra sự cân bằng giữa đạt được đường vào AV có chức năng khi bắt đầu lọc máu với các thủ thuật không cần thiết có thể xảy ra nếu chức năng thận của bệnh nhân trước lọc máu không giảm hoặc do nguy cơ tử vong. Nguy cơ của ghép thận hoặc chuyển sang PD ít khi trở thành một vấn đề nếu phương thức đúng thời điểm và giáo dục và chuẩn bị có thể diễn ra thích hợp, tương ứng với Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân. Trong khi thiếu nghiên cứu tiến cứu đánh giá các ngưỡng GFR khác nhau để tạo đường vào mạch máu, nghiên cứu mô phỏng được tiến hành hỗ trợ tốt một eGFR tham khảo là 15 – 20 ml/phút/1.73m². [137] Các nghiên cứu đã chứng minh tăng tỷ lệ thủ thuật sau phẫu thuật với thời gian kéo dài hơn so với phạm vi thời gian 6 – 9 tháng trước khi bắt đầu lọc máu, tỷ lệ không lớn hơn với bệnh nhân bắt đầu lọc máu qua AVF. [138] Khuôn khổ thời gian đó mang đến một cái nhìn lâm sàng trực quan về thời điểm hiện nay yêu cầu để đảm bảo AVF trưởng thành và có tính sử dụng, với thời gian cắm kim trung bình là 132 ngày ở Hoa Kỳ (USRDS 2017, Chương 3) – đối với AVF không bị hỏng. [139] AVF tương ứng bị mất khả năng trưởng thành là 35.9%. Khoảng thời gian 6 – 9 tháng trước khi bắt đầu lọc máu cho phép tạo một AV mới có thể sử dụng cho bắt đầu lọc máu khi AVF đầu tiên bị hỏng; lại một lần nữa, đây vẫn là một thách thức, là tiên đoán thời gian bắt đầu lọc máu. Do đó, tiêu chí cho phép một khoảng thời gian giới thiệu phẫu thuật và tạo đường vào, lập kế hoạch nguy cơ hỏng và điều chỉnh đường vào AV, và chú ý đến xu hướng tiến triển (nếu trước lọc máu) hoặc thời điềm đặt CVC (nếu trong khi đang lọc máu), với việc chú ý đến nguy cơ tử vong khi giới thiệu tạo đường vào AV.

Thảo luận cụ thể

Bệnh nhân chuyển sang HD, sau khi PD thất bại, thường bắt đầu HD qua CVC. [140] Những nỗ lực cụ thể để kiểm tra các lý do cho vấn đề này và giảm sử dụng CVC ở cộng đòng này được yêu cầu.

Chỉ định được đề nghị cho phẫu thuật hoặc đặt đường vào mạch máu ở bệnh nhân PD chủ yếu dựa trên quan điểm của các chuyên gia (Bảng 6.1)

Những nghiên cứu trong tương lai

– Xác thực các tiêu chí được đề nghị sử dụng cả tiêu chí eGFR và giảm tiến triển chức năng thận được yêu cầu.

– Xác thực tiêu chí để giới thiệu bệnh nhân PD cho đường vào mạch máu HD

– Sử dụng công thức tiên đoán (như, Công thức Nguy cơ Suy thận) để hỗ trợ thời điểm đường vào – có ích hay không? [141]

– Phát triển và xác thực các tiếp cận làm giảm khả năng tổn thương cho mạch máu trung tâm và ngoại vi bằng việc cung cấp hệ thống y tế xuyên suốt trong khi đợi tạo đường vào AV.

– Điều tra ở những bệnh nhân giảm chậm hoặc không giảm eGFR sau khi tạo AVF, và tại sao nó lại diễn ra.

Tuyên bố: Bảo tồn mạch máu

6.10. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để bảo vệ toàn bộ động mạch và tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi khỏi các tổn thương có thể xảy ra bất cứ khi nà , bao gồm tránh việc đặt catheter và cắm kim không cần thiết, cho bệnh nhân lọc máu hoặc CKD (CKD G3 – G5) ở nơi mà đường vào lọc máu được kỳ vọng trong tương lai. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Các kịch bản khác nơi mà mạch máu (động mạch hoặc tĩnh mạch) bị tồn thương có thể xảy ra mà nên tránh bao gồm (1) xâm nhập qua động mạch quay để can thiệp mạch vành và (2) cấy ghép các thiệt bị điện tử để điều trị bệnh tim mạch; các thay thế như thiết bị tạo nhịp tim bên ngoài hoặc không dây nên được cân nhắc bất cứ khi nào có thể.

Giải thích/Tổng quan

Tổn thương mạch máu trung tâm và ngoại vi có thể góp phần làm suy chức năng CVC và hạn chế các lựa chọn phẫu thuật và khả năng sử dụng đường vào mạch máu AV trong tương lai ở bệnh nhân CKD và ESKD. Do tuổi ngày càng cao và các bệnh đồng mắc ngày càng nhiều ở cộng đồng này, nguy cơ phơi nhiễm với khả năng tổn thương mạch máu do các  điều kiện và can thiệp là cao. Ví dụ, tự cắm kim và tiêm thuốc gây xơ hóa qua catheter tĩnh mạch ngoại vi có thể gây hậu quả tổn thương và/hoặc huyết khối các đoạn tĩnh mạch ngoại vi mà có thể sau này sẽ được sử dụng để tạo đường vào AV hoặc đặt CVC. Ngoài ra, đặt catheter  tĩnh mạch trung tâm đối với các yêu cầu không phải HD ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn để điều trị bệnh cấp tính và mạn tính, đặt máy tạo nhịp qua tĩnh mạch, khử rung tim có liên quan với hẹp hoặc mất độ thông thoáng tĩnh mạch trung tâm. Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng nghiêm trọng mà có thể ngăn cản việc tạo, trưởng thành, và sử dụng của đường vào mạch máu AV. PICC đã được biết là gây hậu quả tổn thương tĩnh mạch với hình thành máu đông ở nhiều trường hợp. Nguy cơ đông máu lan tỏa vào tĩnh mạch trung tâm. Mất các tĩnh mạch đó có thể tác động lên tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong với mất vị trí đường vào mạch máu HD hiện tại và tương lai. [142-144] Bệnh nhân nên được đào tạo về các nguy cơ và nhận thức được việc phòng tránh để bảo vệ mạch máu của chính họ, với sự hỗ trợ thông tin của bác sỹ thận niệu. Một website chứa đựng thông tin bảo vệ tĩnh mạch có thể tìm thấy ở địa chỉ www.saveyourvein.org, có thể được sử dụng như một ví dụ giáo dục cộng đồng về tầm quan trọng của bảo vệ tĩnh mạch. Nó có thể được sử dụng bởi bệnh nhân và chuyên gia y tế. Thêm nữa, người chăm sóc được phân công chăm sóc cho bệnh nhân CKD G4-G5 nên được giáo dục về mức độ sử dụng đường vào tĩnh mạch và động mạch, và các chính sách trực tiếp về các vấn đề quan tâm. Đây  là một đề nghị mạnh.

Giải thích chi tiết

Một nghiên cứu đối chứng ca bệnh (N=120) chứng minh rằng tiền sử đặt PICC có liên quan với hậu quả tần xuất sử dụng AVF thấp hơn [144] (OR, 3.2; P<0.001), ngay cả khi điều chỉnh theo giới tính, đường kính động mạch và tĩnh mạch, và đặt CVC có từ trước. Một nghiên cứu quan sát sử dụng dữ liệu USRDS thấy rằng trong 6,487 bệnh nhân HD đặt PICC trong 2 năm trước và sau tạo đường vào mạch máu AV liên quan độc lập với khả năng thấp hơn của chuyển bất kỳ công việc đường vào mạch máu AV nào. [142]

Một nghiên cứu đã kiểm tra sự xuất hiện của hẹp tĩnh mạch trung tâm (CVS) trong mối liên quan với PICC đã báo cáo tỷ lệ  toàn bộ 7% CVS. [145] Tuy nhiên, điều này dường như ước tính thấp hơn tỷ lệ phát sinh thực tế của CVS liên quan với PICC, bởi nghiên cứu bị hạn chế với bệnh nhân chụp tĩnh mạch chi liên tiếp. Trong một nghiên cứu tiến cứu kiểm tra huyết khối liên quan đến đặt PICC, toàn bộ bệnh nhân thực hiện kiểm tra qua siêu âm cánh tay ở ngày thứ 28 sau đặt PICC hoặc thời điểm rút PICC và thấy tỷ lệ huyết khối toàn bộ là 71.9% (từng phần hoặc toàn bộ đường mạch máu). [146] Không may thay, nỗ lực quốc gia để giảm sử dụng PICC đã không đạt được ở chủ đề này. Đáng chú ý, McGill và cộng sự [147] báo cáo từ một viện đào tạo ở vùng nông thôn rằng hơn 30% bệnh nhân CKD có một lần PICC và 50% được đặt ở cánh tay không thuận.

Những sự so sánh hình ảnh chụp mạch của tỷ lệ hẹp giữa đặt CVC dưới đòn và cảnh trong thấy rằng cả hai đều liên quan đến hẹp, với 42% tĩnh mạch dưới đòn bị hẹp sau khi đặt catheter. [148] Cuối cùng, sử dụng một CVC (bao gồm cả PICC và catheter ở tĩnh mạch dưới đòn và cảnh trong) thấy rằng liên quan đến tăng nguy cơ DVT (Deep vein thrombosis – huyết khối tĩnh mạch sâu – người dịch) chi trên gấp 14 lần. [149] Mất tĩnh mạch có thể ngoại suy từ việc hình thành DVT.

Trong tư vấn tuyên bố về các thiết bị cấy ghép tim mạch ở bệnh nhân CKD và ESKD, được chú ý rằng những bệnh nhân đó giảm lợi ích trên tỷ lệ sống từ việc điều trị khử rung tim so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nguy cơ tử vong cao gấp 2.7 lần. [150] Với CVS, 64% bệnh nhân hình thành hẹp tĩnh mạch trung tâm. [151] Lựa chọn tránh tĩnh mạch trung tâm chính bao gồm cả đặt qua tĩnh mạch đùi (với nguy cơ tổn thương tĩnh mạch hoành), đặt qua thượng tâm mạc, đặt thiết bị khử rung qua da, điện cực dây dẫn, và có thể cả máy khử rung đeo bên ngoài. [152, 153]

Cuối cùng, với đường vào động mạch quay cho các can thiệp tim mạch, một phân tích tổng hợp các tài liệu đã chú ý một tỷ lệ tắc động mạch quay < 1% đến 33%. Kết luận là tắc động mạch quay là phổ biến. [154] Khi thực tế rằng độ thông thoáng động mạch quay là đảm bảo cho việc tạo AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu trong tương lai, đường vào động mạch đùi cho can thiệp mạch vành được cân nhắc mạnh mẽ.

Những thảo luận cụ thể

– Lựa chọn thay thế PICC là cần thiết, những lựa chọn khả thi được đề nghị là catheter tĩnh mạch cảnh trong cho trẻ em hoặc catheter đường kính nhỏ; tuy nhiên, liệu có hay không sử dụng chúng làm tổn thương mạch và CVS thấp là chưa được biết.

– Chiến lược lựa chọn khôn ngoan nên được hỗ trợ đầy đủ ở bệnh nhân CKD hoặc ESKD để “bảo tồn tĩnh mạch” và tránh PICC bất cứ khi nào có thể.

Những cân nhắc thực hiện

– Chiến lược tránh PICC và tổn thương mạch máu, như là cắm kim tĩnh mạch ở phần sau của cổ tay và sử dụng CVC tĩnh mạch cảnh trong kích thước nhỏ nên được nghiên cứu.

– Tránh PICC để tiêm truyền dưới 7 ngày – sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, ưu tiên phần sau của bàn tay

– Cân nhắc đường vào tĩnh mạch đùi đối vào đường vào tĩnh mạch trung tâm

– Cải thiện chất lượng liên tục trong hoặc giữa các đơn vị

– Đặt PICC ở bệnh nhân CKD tại bệnh viện yêu cầu tiếp cận thực heienj bởi bác sỹ thận niệu

Theo dõi và đánh giá

– Sử dụng PICC chi khi không có lựa chọn khác

Các nghiên cứu trong tương lai

– Tính linh hoạt và sử dụng của các lựa chọn khác cho đường vào máu

– Đường vào động mạch quay tác động lên tạo AV trong tương lai

– Đặt catheter đường giữa ảnh hưởng lên tạo AV trong tương lai

– Sử dụng CVC tĩnh mạch cảnh kích thước nhỏ có làm giảm hẹp tĩnh mạch trung tâm không?

– Xác định nếu sử dụng CVC tĩnh mạch cảnh trong kích thước nhỏ thay cho PICC là khả thi và hiệu quả cho chăm sóc bệnh nhân.

– Đánh gia nghiêm ngặt tác động đường vào động mạch quay cho các can thiệp tim mạch và các thủ thuật can thiệp khác trên phẫu thuật tạo và các kết quả đường vào mạch máu AV cho HD.

Tuyên bố: Tiếp cận đội đa ngành

6.11. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để giáo dục, hợp tác và quản lý toàn bộ các khía cạnh đường vào lọc máu sử dụng đội ngũ đa ngành trong mức độ nguồn lực và tính khả thi của mỗi cơ sở. (Quan điểm chuyên gia)

6.12. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo là sử dụng đội đa ngành làm giảm tỷ lệ CVC hoặc  tăng sử dụng AVF.

Giải thích/tổng quan

Như đã được mô tả từ trước (Hướng dẫn 1), Kế hoạch Sống ESKD là chiến lược sống chung với ESKD, công thức lý tưởng là kết hợp bệnh nhân và đội đa ngành (đội hợp tác quản lý CKD). Một tiếp cận “lấy bệnh nhân làm trung tâm” với đường vào lọc máu HD cân nhắc nhiều khía cạnh của nhu cầu của bệnh nhân và điều kiện đường vào lọc máu, đặc biệt nhất quán với tình huống y tế hiện tại của bệnh nhân, các mục tiêu sống hiện tại và tương lai, và hậu cần và tính khả thi thực hành khác. Đối với các mục tiêu của đường vào lọc máu, đội này nên bao gồm, nhưng không hạn chế, các chuyên gia và thành viên hỗ trợ: bác sỹ thận niệu, phẫu thuật viên đường vào, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng, nhân viên xã hội, thành viên gia đình bệnh nhân hoặc người hỗ trợ khác.

Đặc biệt, bất kỳ đường vào lọc máu nào, đặc biệt là đường vào lọc máu AV, yêu cầu giáo dục bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, cũng như sự hợp tác thăm khám xung quanh thời điểm tư vấn phẫu thuật và theo dõi. Với những khả năng hạn chế của từng bác sỹ thận niệu để tham gia vào nhiều khâu và các khía cạnh phức tạp của chăm sóc đường vào lọc máu, các chương trình chăm sóc tốt nhất được thiết lập các đội đường vào mạch máu đa ngành. [155-157] Đội VA đa ngành đảm bảo giới thiệu kịp thời đối với đường vào mạch máu khi thích hợp, theo dõi đường vào mạch máu của bệnh nhân đối với các biến chứng và các kết quả. Thông thường trung tâm của nhóm là một điều phối viên đường vào mạch máu chịu trách nhiệm điều phối và/hoặc lên lịch thực hiện thủ thuật cho bệnh nhân. Ngoài ra, điều phối viên đường vào mạch máu là chủ chốt trong giáo dục bệnh nhân về các nguy cơ và lợi ích của mỗi lựa chọn đường vào mạch máu, chỉ ra bất kỳ các mối lo lắng cho bệnh nhân nào và sử dụng thích hợp đường vào mạch máu. [158]

Giải thích chi tiết

Dù tiếp cận đội đa ngành là một lý tưởng, phần lớn nghiên cứu chăm sóc độ đa ngành lại có nguy cơ thiên lệch cao. [159 – 167] Chỉ một nghiên cứu đánh giá hợp tác chăm sóc, [168] một nghiên cứu đánh giá chăm sóc đa ngành, [165] và 1 nghiên cứu đánh giá giáo dục bệnh nhân [169] là được trích dẫn và phân tích (Bổ sung 3, Bảng S30).

Chăm sóc đa ngành

Wilson và cộng sự [165] (N = 3636) phân tích bệnh nhân bắt đầu HD ở hệ thống DaVita với thời gian theo dõi 360 ngày. Một chương trình Quản lý Bệnh nhân Phát sinh, Hành động Tập trung Điều trị (chương trình IMPACT) cho bệnh nhân ở giai đoạn trước và đầu lọc máu đã thành lập lựa chọn mục tiêu lâm sàng để quản lý các vấn đề lọc máu trước và ban đầu, bao gồm bắt đầu HD với đường vào AV. Đội đa ngành bao gồm một bác sỹ thận niệu, các điều dưỡng, bác sỹ dinh dưỡng, nhân viên xã hội, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc lâm sàng và liên quan đến cấu trúc bữa ăn, các dịnh vụ tham gia, giáo dục bệnh nhân, các bảng kiểm và thời biểu quản lý bệnh nhân, và các kết quả theo dõi. Chăm sóc thông thường bao gồm giáo dục bệnh nhân và các can thiệp khác, nhưng không chính thức. Bệnh nhân trong chương trình IMPACT được chia làm nhóm điều trị thông thường ở tỷ lệ 1:2 và nhóm điều trị có đặc điểm bệnh nhân tương tự. Sử dụng AVG hoặc AVF so sánh với CVC không thấy khác biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân IMPACT (50%) so với bệnh nhân chăm sóc thông thường (47%) (RR, 1.06; 95% CI, 0.99 – 1.44) ở ngày 90. [165] Tuy nhiên, sử dụng AVF hoặc AVG do với CVC cao hơn đáng kể ở bệnh nhân IPMPACT (63%) so với bệnh nhân chăm sóc thông thường (48%) (RR, 1.31; 95% CI, 1.22 – 1.41) ở ngày 360. [165]

Thành công của đội chăm sóc đa ngành có một lịch sử đã được đánh giá bằng tăng tỷ lệ sử dụng AVF. [170 – 173] Tuy nhiên, có một số kết quả quan trọng khác, bao gồm tỷ lệ các thủ thuật và biến chứng liên quan đến AVF. Gần đây, Gill và cộng sự [174] tiến hành một nghiên cứu quan sát các kết quả đường vào mạch máu trong năm điều trị HD đầu tiên trước và sau thực hiện đội đường vào (2004 – 2005, giai đoạn trước khi có đội; 2006 – 2008, giai đoạn sớm của đội; 2009 – 2011, giai đoạn sau của đội). Đội đường vào thực hiện không ảnh hưởng tỷ lệ sử dụng AVF mà không đặt CVC (OR, 0.87; 95% CI, 0.52 – 1.43, đối với giai đoạn sớm và OR, 0.89; 95% CI, 0.52 – 1.53 đối với giai đoạn muộn). Bệnh nhân thực hiện trung bình 4 đến 5 thủ thuật liên quan đến đường vào trong năm điều trị HD đầu tiên, với tỷ lệ cao ở nữ giới và người có nhiều bệnh đồng mắc. Tỷ lệ thủ thuật liên quan đến CVC là tương tự trước và sau khi đội được thành lập; có liên quan đến giai đoạn trước, tỷ lệ thủ thuật liên quan đến AVF là cao hơn 40% (20 – 60%) và 30% (10 – 50%) ở giai đoạn sớm của đội và giai đoạn muộn của đội, tương ứng. Một khó khăn trong việc diễn giải kết quả của nghiên cứu này là đồng thời với thực hiện đội đường vào là thực hiện rỗng rãi chính sách AVF trước ở các trung tâm nghiên cứu. Sử dụng AVG là thấp (<1%( ở trung tâm nghiên cứu. Dù tỷ lệ CVC là tương tự, tỷ lệ thủ thuật tăng trogn AVF ở nữ giới và người có bệnh đồng mắc, các yếu tố liên quan đến trưởng thành và kết quả AVF kém. Vẫn chưa rõ ràng nếu kết quả có sự khác biệt nếu bệnh nhân có nguy cơ cao có được AVG thay thế. Những điểm nhấn này cần đánh giá sử dụng đội đường vào mạch máu đa ngành để giúp bệnh nhân khoanh vùng Kế hoạch Sống ESKD thích hợp với đường vào mạch máu tương ứng, bao gồm đánh giá tính khả thi của AVF.

Điều phối viên đường vào mạch máu

Dữ liệu so sánh tác động thực của VAC đối với cải thiện kết quả VA là thiếu. 60 phần trăm chương trình HD báo cáo có ít nhất 1 VAC trong Nghiên cứu Kết quả Lọc máu và Mẫu Thực hành điều tra 72 vị trí tại Hoa Kỳ, nhưng họ không báo cáo có hay không có đội đường vào. [170, 174] Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân sử dụng AVF hoặc CVC đã không có sự khác biệt ở các cơ sở hoặc có hoặc không có ít nhất 1 VAC. Tỷ lệ phần trăm sử dụng loại đường vào mạch máu hoặc loại khác là không đủ để đánh giá tính hữu ích của VAC. Không chỉ phần trăm sử dụng mới là quan trọng mà đối với người sử dụng một đường vào mạch máu, quan trọng liệu có hay không việc sử dụng phù hợp, an toàn, và mang lại sự hài lòng và hỗ trợ cho lọc máu của họ để họ đạt được mục tiêu của bản thân. Có một VAC đã được chỉ ra làm tăng tỷ lệ thành công của trưởng thành AVF không hỗ trợ, mô hình lý tưởng của trưởng thành AVF. Thực vậy, những VAC có kinh nghiệm, kỹ năng, và năng lực xây dựng mối quan hệ giữa bệnh nhân và các thành viên đội đa ngành để giáo dục, hợp tác, hướng dẫn, và quản lý đường vào mạch máu cho bệnh nhân [175, 176] – thường tốt hơn nhiều một bác sỹ và phẫu thuật viên độc lập. Ví dụ, có một điều dưỡng hoặc người điều phối riêng để hỗ trợ bác sỹ và nhân viên trong quản lý nhiễm trùng liên quan đến CVC đã báo cáo là làm giảm tỷ lệ xử lý suy CVC và tử vong do nhiễm trùng. [177 – 178] Tuy nhiên, nghiên cứu sâu hơn được yêu cầu để mang lại bằng chứng tốt hơn để hỗ trợ kết quả mà có thể là đóng góp công việc của VAC.

Các nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu sâu hơn về sự cần thiết xác định các chiến lược mới để cung cấp chăm sóc đường vào mạch máu tối ưu, cá nhân hóa, và lấy bệnh nhân làm trung tâm. Dữ liệu trên lợi ích thực tế của đội đường vào mạch máu đa ngành vẫn bị hạnh chế. Thành công của đội đường vào mạch máu đa ngành phụ thuộc vào đánh giá kết quả đã được xác định. Nếu tăng sử dụng AVF, có dữ liệu mâu thuẫn từ các nghiên cứu quan sát sử dụng các vị trí khác nhau của đội và vai trò của từng thành viên trong đội. Ngoài ra, các loại nghiên cứu đó yêu cầu thông tin chính xác về hướng đường vào mạch máu sử dụng qua tuổi thọ ESKD của bệnh nhân, mà nó vẫn là thách thức và yêu cầu dữ liệu chất lượng cao đánh giá thời điểm sử dụng đường vào mạch máu và không có CVC.

Hiện nay, không có dữ liệu trên lợi ích cảu đội đa ngành ở sự tin tưởng của bệnh nhân và độ tin cậy trong các quyết định liên quan đến tạo đường vào lọc máu, trong chất lượng sống hoặc sự hài lòng của họ với đường vào mạch máu của họ. Các nghiên cứu trong tương lai có thể xác định ảnh hưởng của VCA và đội đa ngành trên chăm sóc y tế, có thể hoặc không thể cho thấy lợi ích bằng cách chuyển chăm sóc từ bác sỹ sang các nhà cung cấp chi phí thấp hơn. Điều này có thể nâng cao sự tham gia và thúc đẩy chia sẻ quyết đinh. Đo lường các kết quả quan trọng nên được đánh giá trong các nghiên cứu trong tương lai.