BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

Quay trở lợi mục lục

1.4.1. Đánh giá mạn

1.4.1.1. Ở người có GFR dưới 60 ml/phút/1.73m2 (mức GFR G3a – H5) hoặc có các dấu hiệu tổn thương thận, xem lại tiền sử và các kết quả đo trước đó để xác định thời gian bệnh thận (không phân độ)

– Nếu thời gian trên 3 tháng, CKD được xác định. Theo khuyến cáo cho CKD

– Nếu thời gian không đến 3 tháng hoặc không rõ ràng, CKD không được xác định. Bệnh nhân đó có thể có CKD hoặc bệnh thận cấp (bao gồm AKI) hoặc cả hai và cần làm lại xét nghiệm để theo dõi.

GIẢI THÍCH

Khi bằng chứng của CKD đã được xác định chắc chắn đầu tiên, bằng chứng chỉ ra mạn tính thu được hoặc xác nhận bằng:

(i) Xem lại những lần GFR trước đó;

(ii) Xem lại những lần đo albumin niệu hoặc protein niệu trước đó và các xét nghiệm nước tiểu khác;

(iii) Các chẩn đoán hình ảnh như giảm kích thước thận và giảm độ dầy vỏ thận;

(iv) Các bệnh lý tìm thấy như xơ hóa hoặc teo thận;

(v) Tiền sử dùng thuốc đặc biệt trong thời gian của các rối loạn đã được biết dẫn đến CKD;

(vi) Đánh giá lại trong và ngoài 3 tháng

(vii) Mạn tính không nên giả định, AKI có thể xuất hiện với bất thường tương tự

Các chú ý với trẻ em: xem chú ý với trẻ em  ở phần tới.

1.4.2. Đánh giá nguyên nhân

1.4.2.1. Đánh giá các bối cảnh lâm sàng, bao gồm tiền sử cá nhân và gia đình, các yếu tố môi trường và xã hội, thuốc, đánh giá thực thể, các thông số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán bệnh để xác định nguyên nhân bệnh thận (không phân độ).

GIẢI THÍCH

Khi CKD xuất hiện được chứng minh, điều cần thiết tìm hiểu nguyên nhân để có các điều trị đặc hiệu và đề phòng các nguy cơ. Chẩn đoán sẽ được đạt tới bằng các phương pháp lâm sàng chuẩn (như tiền sử) và các điều tra đặc biệt, dựa trên hiểu biết về nguyên nhân phổ biến của CKD và các biểu hiện của chúng. Không phải toàn bộ các đánh giá áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân, cần đánh giá trực tiếp các bối cảnh lâm sàng, các nguồn lực hiện có. Đối với hầu hết các trường hợp bệnh nhân được đánh giá theo các chỉ định sau đây:

– Phân tích nước tiểu dait thuốc thử để phát hiện đái máu hoặc đái mủ. Nếu dương tính, sử dụng soi hiểm vi nước tiểu để phát hiện trụ hồng cầu hoặc trụ bạch cầu.

– Siêu âm để đánh giá cấu trúc thận (hình thái, kích thước, tính cân xứng và bằng chứng tắc nghẽn thận), như được chỉ định lâm sàng.

– Điện giải niệu và máu để đánh giá rối loạn ống thận, như được chỉ định lâm sàng.

Một vài cá nhân thấy có CKD sẽ không có các bệnh lý thận ban đầu nhưng phần lớn tổn thương thận có nguyên nhân do đái tháo đường, bệnh mạch máu, tăng huyết áp. Vấn đề cho các nhà lâm sàng sẽ quyết định có hay không có sự xuất hiện của các bệnh lý đó để có lời giải thích rõ ràng và nếu không, cần điều tra sâu hơn. Tỷ lệ của các bệnh lý khác sẽ thay đổi phụ thuộc vào địa dư, tuổi, và các yếu tố khác.

Phạm vi của hướng dẫn này không thể mô tả làm thế nào để đi đến chẩn đoán đặc hiệu nhưng các nhà lâm sàng không thuộc chuyên khoa thận học ở các lần thăm khám đầu tiên nên xem lại tiền sử gia đình, thuốc, triệu chứng và dấu hiệu của các biểu hiện bệnh toàn thân. Phân tích nước tiểu nên được tiến hành, chẩn đoán hình ảnh nên được làm để phát hiện tắc đường niệu hoặc thận đa nang.

Chú ý với trẻ em

Đối với khuyến cáo 1.4.1.1 và 1.4.1.2, các tuyên bố đó cần được thay thể để sử dụng cho thực hành ở trẻ em theo cách này.

Ở trẻ em với CKD dưới 60 mL/phút/1.73m2 (hoặc hơn 1SD dưới đường biểu diễn theo tuổi và giới) hoặc có dấu hiệu của tổn thương thận, xem lại toàn bộ tiền sử và các xét nghiệm trước đó hoặc ước tính chức năng thận và chú ý đầy đủ các hoàn cảnh lâm sàng, bao gồm tiền sử thai sản, phơi nhiễm với thuốc trong giai đoạn mang thai, sau sinh hoặc đối với mẹ, bệnh lý di truyền, các bất thường bẩm sinh các cơ quan, khám thực thể, các xét nghiệm nghiệm bào thai và sau sinh bao gồm cả nước ối, chẩn đoán hình ảnh trước và sau sinh và chẩn đoán bệnh bao gồm thai nhi và nhau thai nên được đánh giá để phát hiện nguyên nhân bệnh thận.

Một chú ý ở chú ý với trẻ em trong khuyến cáo 1.1.1, sự hình thành bất thường thận chiếm ở 30 – 50% trẻ có CKD. Cẩn thận xem lại toàn bộ quá trình thai sản hoặc các phơi nhiễm của mẹ, các yếu tố di truyền, và các thông tin thích hợp trên môi trường trong tử cung trong quá trình mang thai là thích hợp hoàn toàn để phát hiện sự xuất hiện của CKD cả trước và ngay sau khi sinh. Một đứa trẻ có thể sinh ra có CKD, dẫn đến được phân loại lập tức trong CGA – tiến triển và có thể phụ thuộc vào lọc máu.

1.4.3. Đánh giá GFR

Đoạn này mô tả các phương pháp khác nhau để ước tính GFR. Chúng tôi mô tả các kỹ thuật xét nghiệm có tính thuyết phục sự đòi hỏi cho các báo cáo kết quả mạnh mẽ và chúng tôi so sánh sự chính xác của các công thức sẵn có cho mục đích báo cáo eGFR sử dụng công thức đơn ở những nơi thích hợp. Chúng tôi công nhận các công thức dựa trên đo SCr tiêu chuẩn, nhưng chú ý đến các công thức mới được phát triển dụa trên đo cystatin C tiêu chuẩn (ScysC) do chúng đã chứng tỏ trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi khuyến khích người thực hành lâm sàng có sự hiểu biết rõ ràng các chỉ số và hạn chế của các dấu ấn lọc, tầm quan trọng của các tiêu chuẩn xét nghiệm, và cần biết rằng khi được yêu cầu đánh giá chính xác chức năng thận, đo trực tiếp cần được thực hiện.

1.4.3.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng creatinin niệu và công thức ước tính GFR cho đánh giá ban đầu (1A)

1.4.3.2. Chúng tôi đề nghị sử dụng thêm xét nghiệm (như cystatin C hoặc đo độ thanh thải) để xác nhận xét nghiệm trong các trường hợp đặc biệt khi mà eGFR bằng creatinin huyết thanh ít chính xác (2B).

GIẢI THÍCH

Các tuyên bố này là phần đặc biệt cần để đảm bảo rằng các công thức ước tính được đặt thường quy trong thực hành lâm sàng, và rằng các nhà lâm sàng hiểu biết sử dụng đánh giá sâu hơn với các phương pháp thêm nếu được đòi hỏi.

GFR được đo bằng độ thanh thải của một dấu ấn lọc nội sinh hoặc ngoại sinh. Toàn bộ các phương pháp độ thanh thải là phức tạp trong thực hành lâm sàng, GFR được ước tính từ nồng độ một chất lọc nội sinh trong máu là creatinin. Cystatin C là một chất lọc nội sinh thay thế; dấu ấn lọc khác chưa được đánh giá. Nguyên lý ước tính GFR được thảo luận trong phần giải thích của khuyến cáo sử dụng creatinin như một dấu ấn lọc nhưng các khái niệm sử dụng để ước tính GFR từ toàn bộ các dấu ấn lọc nội sinh. Trình bày cụ thể về ước tính GFR sử dụng cystatin C được trình bầy riêng.

Hầu hết các trường hợp lâm sàng, ước tính GFR từ SCr là thích hợp cho chẩn đoán, phân loại, đánh giá tiến triển bệnh thận. Tuy nhiên, giống như toàn bộ các xét nghiệm chẩn đoán, sự giải thích bị ảnh hưởng bởi nhiều  đặc tính xét nghiệm trong lựa chọn các trường hợp lâm sàng và các bệnh lý trước đó. Đặc biệt, giảm eGFR trong các đối tượng khỏe mạnh dường như là dương tính giả hơn là các đối tượng với yếu tố nguy cơ của bệnh thận hoặc có dấu ấn tổn thương thận. Xác định giảm eGFR được đo bằng một dấu ấn lọc nội sinh thay thế (cystatin C) hoặc đo độ thanh thải được làm để đảm bảo trong các trường hợp đặc biệt khi GFR ước tính dựa trên SCr được cho là không chính xác và khi quyết định phụ thuộc vào GFR chính xác hơn, như xác định chẩn đoán CKD, đo cho người đủ điều kiện hiến thận, hoặc điều chỉnh liều thuốc có độc tính được đào thải qua thận. Lựa chọn xác xét nghiệm xác định phụ thuộc vào các trường hợp lâm sàng và các phương pháp sẵn có ở nơi bệnh nhân được điều trị.

Chú ý với trẻ em

Đối với khuyến cáo 1.4.3.1, các tuyên bố cần thay đổi để sử dụng cho trẻ em. Sử dụng SCr và một công thức ước tính eGFR gần đây, với hiệu chỉnh theo chiều cao, được ưu tiên sử dụng SCr đơn độc trong đánh giá ban đầu của chức năng thận trẻ em.

Đối với khuyến cáo 1.4.3.2, các tuyên bố cung cấp đầy đủ cho trẻ em.

1.4.3.3. Chúng tôi khuyên cáo rằng các nhà lâm sàng (1B):

– Sử dụng công thức ước tính GFR để thu được GFR từ creainin máu (eGFRcreat) hơn là chỉ dựa vào nồng độ cretinin đơn độc.

– Hiểu rằng các biểu hiện lâm sàng với eGFRcreat ít chính xác

GIẢI THÍCH

Ước tính GFR chỉ từ nồng độ SCr đòi hỏi điều chỉnh ngầm khó cho điều trị lâm sàng, bao gồm cả sự chuyển đổi qua lại, chú ý đến “yếu tố quyết định không GFR” và chuyển đổi sang tỷ lệ GFR. Sử dụng các công thức ước tính GFR trực tiếp đánh giá GFR hơn là chỉ sử dụng SCr. Nồng độ SCr thường bị tác động bởi GFR và các quá trình sinh lý, thuật ngữ “yếu tố quyết định không GFR”, bao gồm creatinin sản sinh bởi cơ và chế độ ăn, bài tiết creatinin ống thận bởi các chất vận chuyển anion hữu cơ, và tăng creatinin ngoài thận bởi đường tiêu hóa (hình 10).

Các công thức ước tính GFR được hình thành sử dụng hồi quy tới liên quan đo GFR đến nồng độ SCr ở trạng thái ổn định và phối hợp của nhân khẩu học và các biến lâm sàng như thay thế các yếu tố quyết định không GFR của SCr. Bằng định nghĩa, GFR ước tính sử dụng nồng độ SCr chính xác hơn trong đo GFR ước tính hơn là chỉ nồng độ SCr trong nghiên cứu cộng đồng mà chúng đã được hình thành. Nguồn gốc sai số ở GFR từ nồng độ SCr bao gồm các tình trạng không ổn định, các yếu tố quyết định không GFR của SCr, đánh giá các sai số ở GFR cao hơn, và các nhiễu với xét nghiệm creatinin (bảng 11). GFR ước tính ít chính xác ở GFR cao hơn hơn là mức độ GFR thấp hơn.

Hình 10: các yếu tố quyết định mức độ huyết thanh của dấu ấn lọc nội sinh. Nồng độ huyết thanh (P) của dấu ấn lọc nội sinh được đo bằng sự sản sinh (G) từ tế bào và chế độ ăn, đào thải ngoài thận (E) bởi ruột và gan, và bài tiết qua nước tiểu (UV) bởi thận. Đào thải qua nước tiểu là tổng của lượng được lọc (GFRxP), bài tiết qua ống thận (TS), và tái hấp thu (TR). Ở mức độ ổn định, đào thải qua nước tiểu cân bằng với sản sinh và đào thải ngoài thận. Bằng cách thay thế và xắp xếp lại, GFR có thể được biểu thị bằng tỷ lệ của các yếu tố quyết định không GFR (G, TS, TR, E) với nồng độ máu.

Bởi vì các cân nhắc sinh lý và thống kê trong sự phát triển các công thức ước tính GFR, ước tính GFR ít chính xác và cao hơn các mức độ GFR. Về nguyên lý, các công thức dựa trên nhiều dấu ấn lọc nội sinh và có thể khắc phục sự thiếu chính xác của ước tính GFR ở các mức độ cao hơn, do loại bỏ các sai số từ các yếu tó xác định không GFR không tương quan.

Bảng 11: nguồn gốc các lỗi GFR ước tính sử dụng creatinin
Nguồn các sai số Ví dụ
Không ổn định AKI
Các yếu tố quyết định không GFR của SCr và sự khác nhau trong nghiên cứu cộng đồng với sự phát triển công thức:
– Yếu tố ảnh hưởng sản sinh creatinin

 

 – Chủng tộc/dân tộc khác không người Mỹ và Châu Âu da đen và trắng

– Tăng khối cơ

– Tăng kích thước cơ thể

– Chế độ ăn và tính trạng dinh dưỡng:

+ Chế độ ăn nhiều protein,

+ cung cấp thêm creatinin,

+ Bệnh tiêu cơ,

+ Ăn thịt chế bến kỹ
 

 

 – Các yếu tố ảnh hưởng bài tiết creatinin ống thận

 

 – Giảm bởi thuốc ức chế

+ Trimethoprim

+ Cimetidin

+ Fenofibrate
– Yếu tố ảnh hưởng bài tiết ngoài thận – Lọc máu

– Giảm do ức chế creatininase do kháng sinh

– Tăng bởi mất nhiều dịch ngoại bào
GFR cao hơn Biến đổi chỉ số sinh học cao hơn trong các yếu tố quyết định không GFR liên quan đến GFR

– Đo sai SCr và GFR cao hơn
Xét nghiệm creatinin – Nhiễu quang phổ (như bilirubin, một số thuốc)

– Nhiễu do hóa học (như glucose, xeton, bilirubin, một số thuốc)

Các nhà lâm sàng nên nhận thức một cách cẩn thận đối với vài công thức ước tính GFR mà có thể ảnh hưởng đến tính chính xác trong từng bệnh nhân riêng.

Do các chú ý sinh lý và thống kê ở sự phát triển công thức tính GFR, GFR ước tính ít chính xác ở mức độ GFR cao hơn là mức độ GFR thấp hơn. Trong nguyên lý, công thức dựa trên nhiều marker lọc nội sinh có thể khắc phục một số sự thiếu chính xác của eGFR ỏ mức độ cao, do loại bỏ lỗi từ yếu tố yếu tố quyết định không GFR tương quan.

Chú ý với trẻ em

Hướng dẫn này cung cấp đầy đủ cho trẻ em

1.4.3.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng các phòng xét nghiệm lâm sàng nên (1B):

– Đo creatinin huyết thanh sử dụng xét nghiệm đặc biệt với sự theo dõi hiệu chỉnh với các mẫu tiêu chuẩn quốc tế và sai lệch tối thiểu so với phương pháp tham chiếu phổ khối đồng vị pha loãng (IDMS)

– Báo cáo eGFRcreat ngoài  nồng độ creatinin máu ở người lớn và xác định công thức được sử dụng bất cứ khi nào báo cáo eGFRcreat.

– Báo cáo eGFR ở người lớn sử dụng công thức CKD-EPI creatinin 2009. Một công thức ước tính GFR dựa trên thay thế creatinin được chấp nhận nếu nó được chỉ ra cải thiện độ chính xác của ước tính GFR so sánh với công thức CKD-EPI creatinin 2009.

Khi báo cáo creatinin máu:

– Chúng tôi khuyến cáo nồng độ cretinin huyết thanh được báo cáo và được làm tròn với số nguyên gần nhất khi diễn giải ở đơn vị quốc tế chuẩn (mcmol/L) và làm tròn đến bách phân gần nhất của một số nguyên khi diễn giải ở đơn vị chuyển đổi (mg/dL).

Khi báo cáo eGFRcreat:

– Chúng tôi khuyến cáo rằng eGFR nên được báo cáo và làm tròn đến số nguyên gần nhất và liên quan đến diện tích da cơ thể là 1.73m2 ở người lớn sử dụng đơn vị ml/phút/1.73m2.

– Khi báo cáo mức độ eGFRcreat thấp hơn 60 ml/phút/1.73m2 nên được báo cáo là “giảm”

GIẢI THÍCH

Tuyên bố được ghi theo cách này để công nhận rằng hiệu chỉnh các xét nghiệm là cần thiết để giải thích đo chức năng thận. Khuyến cáo này trực tiếp với các phòng xét nghiệm với ý định làm rõ chi tiết của các hiệu chỉnh và sử dụng công thức đặc biệt theo tiêu chuẩn quốc tế.

Có rất nhiều phương pháp xét nghiệm đo creatinin dược sử dụng trong các phòng xét nghiệm cận lâm sàng. Sự khác nhau về giá trị nồng độ SCr ở các phương pháp là lớn khi ở nồng độ thấp, tương ứng với mức độ GFR cao. Sự thay đổi trong các xét nghiệm ở nồng độ SCr góp phần ảnh hưởng đến ước tính GFR ở mức cao.

Các xét nghiệm sẵn có gần đây có hai loại lớn, xét nghiệm picrate kiềm (Jaffe) và xét nghiệm enzymatic. Nhìn chung, xét nghiệm enzymatic ít sai lệch so với tiêu chuẩn đối chiếu và ít bị nhiễu hơn. Toàn bộ các xét nghiệm sẵn có trên một số nền tảng.

Chúng tôi khuyến cáo rằng các trung tâm xét nghiệm sử dụng các xét nghiệm theo tiêu chuẩn creatinin nguyên chất thông qua một hệ thống hiệu chỉnh và đặc hiệu và giảm thiếu sai lệch khi so sánh với kết quả phương pháp phổ khối đồng vị pha loãng (IDMS). Kết quả nên tuân theo phương pháp và hóa chất chuẩn được liệt kê trong Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) database. Xét nghiệm lý tưởng nên chuyển sang xét nghiệm enzymatic để đo creatinin: tối thiểu, sử dụng động học truyền thống hoặc xét nghiệm Jaffe cuối cùng nên được bỏ và được thay thế bằng phương pháp Jaffe đã căn chỉnh IDMS.

Hệ thống thông tin cận lâm sàng nhìn chung có đánh giá với tuổi và giới bệnh nhân và do đó có thể báo cáo eGFR dựa trên SCr tuổi và giới, do đó cung cấp cho các nhà lâm sàng kết quả xét nghiệm ở đơn vị mà đã được khuyến cáo cho sự giải thích. Ước tính GFR bây giờ đã được báo cáo cùng với SCr khi creatinin được dùng ở trên 75% xét nghiệm cận lâm sàng ở Hoa Kỳ. Ở Châu Âu, 93% phòng xét nghiệm NHS báo cáo eGFR với SCr, và tương tự ở Australia, Canada, và một số nước Châu Âu.

Lựa chọn công thức đơn để sử dụng, những nới có thể áp dụng, sẽ tạo điều kiện thông tin giữa các nhà cung cấp, bệnh nhân, các nhà nghiên cứu và các nhà y tế xã hội. Tiêu chuẩn cho lựa chọn dựa trên đo chính xác so sánh với đo GFR và tính hữu ích trong điều trị lâm sàng và y tế.

Giải thích của đo và eGFR là dựa trên sự so sánh với các chỉ số bình thường, được điều chỉnh theo BSA bởi sự gặp nhau của GFR sinh lý với kích thước thận mà có liên quan với BSA. Chỉ số 1.73m2 phản ánh chỉ số BSA trung bình của đàn ông và phụ nữ 25 tuổi ở Hoa Kỳ năm 1927. Trong khi đã biết rằng cộng đồng hiện đại có thể có chỉ số BSA khác, chỉ số 1.73m2 sẽ được duy trì cho mục tiêu bình thường hóa.

Liều thuốc dựa trên GFR mà không điều chỉnh theo BSA. Hiệu quả của liều thuốc dựa trên GFR điều chỉnh theo BSA được so sánh với GFR không được điều chỉnh theo BSA đã không được nghiên cứu kỹ càng và các khuyến cáo sâu hơn không có sẵn.

Sự phức tạp giảm chỉ số cho eGFR có thể gây khó khăn cho các nhà lâm sàng để phân biệt AKD hay CKD, và có thể cần chỉ định thăm dò sâu hơn hoặc điều trị, bao gồm điều chỉnh liều thuốc đào thải qua thận. Tuy nhiên, chỉ số GFR giữa 60 – 89 ml/phút/1.73m2 là giảm nhẹ so với chỉ số bình thường ở người trẻ tuổi khỏe mạnh. Do đó điều quan trọng là các nhà lâm sàng ưa thích rằng chỉ số eGFR là không phức tạp bởi trên 60 mL/phút/1.73m2 là không nhất thiết bình thường.

Bằng chứng cơ bản.

Rất nhiều công thức đã được phát triển để ước tính GFR hoặc CrCl ở người lớn. Nhìn chung, công thức ước tính GFR sử dụng creatinin bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, kích thước cơ thể đại diện cho sản sinh creatinin bởi cơ. Xem lại một vài công thức ước tính GFR, chúng tôi chú ý đến các công thức được phát triển sử dụng các xét nghiệm theo các phương pháp tham chiếu và các nghiên cứu mà nồng độ SCr được đo sử dụng các xét nghiệm chuẩn (bảng 1)

Dựa trên dữ liệu có sẵn, chỉ có công thức MDRN (Modification of Diet in Renal Disease Study), công thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) và các công thức thay đổi của các công thức đó được phát triển từ sử dụng xét nghiệm creatinin chuẩn với hóa chất quốc tế đo creatinin (bảng 12). Công thức Cockcroft và Gault và các công thức khác trước đó dùng đo creatinin trước khi có tiêu chuẩn nhưng không thể tái bày tỏ cho sử dụng xét nghiệm creatinin chuẩn (bảng 2).

Công thức MDRN được phát triển trong năm 1999 và được khuyến cáo gần đây cho báo cáo eGFR ở người lớn bởi National Kidney Disease Education Program (NKDEP) và bởi Department of Health  ở  UK. Nó sử dụng SCr chuẩn, tuổi, giới và chủng tộc (da đen so với trắng và mầu da khác) để ước tính GFR điều chỉnh theo BSA (ml/phút/1.73m2). Bởi vì thiếu chính xác ở GFR cao hơn, NKDEP khuyến cáo rằng eGFR trên 60 ml/phút/1.73m2  sử dụng công thức MDRN không được báo cáo như một chỉ số. Đối với các lý do tương tự, UK Department of Health khuyến cáo không sử dụng công thức MDRN eGFR trên 90 ml/phút/1.73m2 sử dụng như một chỉ số.

Công thức CKD-EPI được phát triển trong năm 2009 và sử dụng bốn biến như công thức MDRN. Công thức CKD-EPI ít bị ảnh hưởng hơn công thức MDRN, đặc biệt ở GFR trên 60 ml/phút/1.73m2, một sự cải tiến nhỏ, và mức độ chính xác cao hơn (hình 11). Hầu hết nhưng không phải toàn bộ các nghiên cứu từ Bắc Mỹ, Châu âu và Australia cho thấy công thức CKD-EPI chính xác hơn công thức MDRN, đặc biệt là ở GFR cao hơn (bảng 13), và có thể báo cáo như một chỉ số qua các khoảng GFR. Ở thời điểm này, nhiều trung tâm xét nghiệm ở Hoa Kỳ chuyển từ sử dụng công thức MDRN sang công thức CKD-EPI để báo cáo eGFR.

Bảng 12: Các công thức ước tính GFR theo creatinin máu được làm bằng các xét nghiệm chuẩn
Nghiên cứu Tên công thức Công thức Sự xác nhận và công nhận nội bộ, N Phương pháp đo GFR Phương pháp xét nghiệm SCr
Bắc mỹ, châu Âu và Australia
Levey et al. Công thức MDRD 175_SCr_1.154_age_0.203_ 0.742 (if female) _1.212 (if black) 1628 patients enrolled in the MDRD Study (mean age, 50.6 y) 125I-Iothalamate (urine); GFR

measured in ml/min per 1.73m2;

mean GFR, 39.8ml/min per 1.73m2

(SD, 21.2)

 Samples from MDRD Study were assayed from 1988 to 1994 with the Beckman Synchron CX3 kinetic Jaffe assay (Global Medical Instrumentation, Inc., Ramsey, Minnesota). Samples were reassayed in 2004 with the same instrument. The Beckman assay (Global Medical Instrumentation, Inc., Ramsey, Minnesota) was calibrated to the Roche enzymatic assay (Roche Diagnostics, Basel, Switzerland), which is traceable to an IDMS assay at NIST.
MDRD equation without ethnicity factor* 175_SCr_1.154_age_0.203_0.742 (if female)
Levey et al.87 CKD-EPI equation 141_min(SCr/k, 1)a_max(SCr/k,

1)_1.209_0.993age_1.018 (if female)_1.159 (if black), where k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is _0.329 for females and _0.411 for males, min indicates the minimum of SCr/k or 1, and max indicates the maximum of SCr/k or 1.

 8254 participants from 6 research studies and 4 clinical populations (mean age, 47 y) 125I-Iothalamate (urine); GFR measured in ml/min per 1.73m2; mean GFR, 68 ml/min per 1.73m2 (SD, 40) SCr values were recalibrated to  standardized SCr measurements at the Cleveland Clinic by using a Roche enzymatic assay (Roche–Hitachi P-Module instrument with Roche Creatininase Plus assay, Hoffman-La Roche, Basel, Switzerland).
Ngoài Bắc mỹ, châu Âu và Australia
Horio et al.88 MDRD equation with Japanese coefficient 0.808_175_SCr_1.154_age_0.203 _0.742 (if female) 413 Japanese patients in 80 medical centers (mean age, 51.4 y) Inulin (urine) GFR measured in ml/min per 1.73m2 (ND for development or internal validation set) SCr levels were measured by using a Hitachi enzymatic creatinine assay and the values obtained were compared with those of the Cleveland Clinic.
Imai et al.89 Japanese-modified MDRD

equation

 0.741_175_SCr_1.154_age_0.203 _0.742 (if female) 248 inpatients with CKD for estimating and determining the coefficient of the MDRD Study equation for Japanese patients (mean age, 50.1 y) Inulin (urine) GFR measured in ml/min per 1.73m2 (ND for development or internal validation set) SCr levels were assayed by both enzymatic and noncompensated kinetic Jaffe methods for the 116 patients in the inulin clinical study and by an enzymatic method for the 132 inpatients at Tokyo Women’s Medical University between 2003 and 2004 and the 168 patients with CKD at the University of Tsukuba Hospital from 1988 to 1994. The SCr levels of the samples from the 101 patients from Tokyo Women’s Medical University between 2001 and 2002 were measured by a noncompensated kinetic Jaffe method. SCr levels used in the inulin clinical trial were simultaneously measured by both the noncompensated kinetic Jaffe method and enzymatic method at the International Organization for Standardization–approved central laboratory. SCr values from the noncompensated Jaffe method were 0.207 higher than those from the enzymatic method throughout the measured range, based on calibrated standards which were indirectly calibrated with IDMS.
Praditpornsilpa et al.90 MDRD equation with Thai coefficient 175_SCr_1.154_age_0.203_0.742 (if female)_1.129 (if Thai) 250 cases of Thai patients with CKD  patients who were in stable condition (mean age, 59.5 y) 99mTc-DTPA (plasma); GFR

measured in ml/min per 1.73m2 (ND for development or internal validation set)

 Fasting SCr levels measured by using a Roche enzymatic assay (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) and values adjusted by

using IDMS reference SCr (SRM 967) from NIST. SCr levels also measured by a Roche kinetic Jaffe assay Roche (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) without adjustments to IDMS reference. SCr levels obtained from enzymatic and Jaffe assays were used in each estimated GFR equation accordingly.
Horio et al.88 CKD-EPI equation with Japanese

coefficient

 0.813_141_min(SCr/k, 1)a _max(SCr/k, 1)_1.209_0.993age _1.018 (if female)_1.159 (if black), where k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is _0.329 for females and _0.411 for males, min indicates the minimum of SCr/k or 1, and max indicates the maximum of SCr/k or 1. 413 Japanese patients in 80 medical centers (mean age, 51.4 y) Inulin (urine) GFR measured in ml/min per 1.73m2 (ND for development or internal validation set) SCr levels measured by Hitachi enzymaticassay and values obtained compared with those of the Cleveland Clinic.
Matsuo et al.91 JSN-CKDI equation (equation 2) 171_SCr_1.004_age_0.287 _0.782 (if female) 413 Japanese patients in 80

medical centers; data collected from 1 December 2006 to 20 April 2007 (mean age, 51.4 y)

 Inulin (urine)

Mean GFR, 59.1ml/min per 1.73m2 (SD, 35.4)

 SCr levels measured by Hitachi enzymatic

assay (Hitachi, Tokyo, Japan) and values obtained compared with those of the Cleveland Clinic.
3-variable Japanese equation (equation 4) 194_SCr_1.094_age_0.287 _0.739 (if female)
Levey et al.92 Original MDRD equation, calibrated

to the Cleveland Clinic creatinine measurements (study equation 2)w

 186_SCr_1.154_age_0.203 _0.742 (if female) 1628 patients whose GFR was measured as part of the MDRD Study (mean age, 50.6 y) 125I-Iothalamate (urine)

GFR measured in ml/min per

1.73m2; mean GFR, 39.8 ml/min

per 1.73m2 (SD, 21.2)

 Serum and urine creatinine levels measured by using kinetic Jaffe assay.
Ma et al.93 Original MDRD equation, calibrated to Cleveland Clinic creatinine measurements, with Chinese coefficient (study equation 4)w 186_SCr_1.154_age_0.203_0.742 (if female)_1.227 (if Chinese), with SCr calibrated

to the Cleveland Clinic

 454 patients from 9 renal institutes f university hospitals located in 9 geographic regions of China (mean age, 49.9 y) 99mTc-DTPA (plasma) GFR measured in ml/min per 1.73m2

(ND for development or internal validation set)

 SCr levels measured by using Hitachi kinetic Jaffe assay and values calibrated to the Cleveland Clinic Laboratory.
Chinese equation (study equation 6)z 206_SCr_1.234_age_0.227_0.803 (if female), with SCr calibrated to the Cleveland Clinic
Praditpornsilpa et al.90 Thai estimated GFR equation 375.5_SCr_0.848_age_0.364_0.712 (if female); r2 = 0.869 250 Thai patients with CKD who were in stable condition (mean age, 59.5 y) 99mTc-DTPA (plasma) GFR measured in ml/min per 1.73m2 (ND for evelopment or internal validation set) Fasting SCr levels measured by using a Roche enzymatic assay (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) and values adjusted by using IDMS reference SCr (SRM 967) from NIST. SCr also measured by a Roche kinetic Jaffe assay (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) without adjustments to IDMS reference. SCr levels obtained from enzymatic and Jaffe assays used in each estimated GFR equation accordingly.

Hình 11. Tiến hành ước tính GFR sử dụng công thức CKD-EPI và MDRN trong sự thẩm định bên ngoài dữ liệu. Cả hai hình cho thấy sự khác nhau giữa đo và ước tính so với GFR ước tính. Đường hồi quy liền nét cho thấy với khoảng tin cậy 95%, sử dụnghồi quy tuyến tính, chưa bao gồm mức 2,5% thấp nhất và cao nhất của ước tính GFR. Để chuyển GFR từ đơn vị ml/phút/1.73m2 sang đơn vị ml/s/m2, nhân với 0.0167.)

Sự ảnh hưởng thấp hơn của công thức CKD-EPI so sánh với công thức MDRN phản ánh eGFR cao hơn qua hầu hết các khoảng độ tuổi và creatinin, đặc biệt ở người trẻ tuổi, phụ nữ và người da trắng. Kết quả eGFR cao hơn ở tỷ lệ ước tính CKD thấp hơn ở các nhóm đó (hình 12), với nguy cơ liên quan thấp hơn của eGFR thấp hơn và các kết quả bất lợi (hình 13).

Hình 12: So sánh phân bố của GFR và CKD theo tuổi (NHANES 1999-2004). GFR được phân loại dựa trên phân loại đã được công nhận bởi NKF-KDOQI. Phần trên, phân bố ước tính GFR, bằng 4 ml/phút/1.73m2. Chỉ số được minh họa ở giữa. Phía dưới, tỷ lệ của CKD.

Hình 13 meta analysis của NRI cho toàn bộ các nguyên nhân tử vong, tử vong do CVD, ESRD. NRI tổng hợp các nguy cơ của kết quả của các cá nhân những người được phan loại lại từ eGFR sử dụng công thức MDRN sang phân loại CKD theo công thức CKD-EPI được so sánh với người không được phân loại. NRI lớn hơn 0 công thức CKD-EPI. NRI thấp hơn 0 với công thức MDRN. Kích cỡ của các dữ liệu dấu hiệu là tỷ lệ của phương sai NRI.(NRI: net reclassification improvements)

Để tính đến sự khác biệt có thể trong khối cơ và chế độ ăn với chủng tộc, dân tộc, địa dư, công thức MDRN và công thức CKD-EPI đã thay đổi sử dụng cho các nhóm chủng tộc và dân tộc và ở các nước khác nhau. Một vài, nhưng không được nghiên cứu tòn bộ, sự thay đổi ó liên quan đến tăng độ chính xác (bảng 14), và nên được sử dụng ưu tiên với các công thức không thay đổi. Nơi đã được kiểm chứng, công thức CKD-EPI và các công thức thay đổi của nó nhìn chung chính xác hơn công thức MDRN và các công thức thay đổi của nó. Trong sự không có mặt của các thay đổi đặc biệt cho chủng tộc, dân tộc, địa dư khác nhau, hợp lý hơn cả sử dụng công thức CKD-EPI để ước tính GFR. Sự tín nhiệm chỉ số SCr đơn độc là không còn thích hợp khi các phép đo không GFR không chắc chắn ảnh hưởng đến sự giải thihcs SCr cũng như ảnh hưởng đến sự giải thích của eGFR. Kiểm chứng rộng rãi hơn của các công thức ước tính GFR là cần thiết để loại bỏ các vấn đề không chắc chắn về thay đổi chủng tộc, tôn giáo, địa dư .

Bảng 14

Chú ý với trẻ em

Khuyến cáo này cần được thay đổi để sử dụng thực hành ở trẻ em theo cách

  • Đo creatinin ở trẻ nhỏ và trẻ em nên được bắt nguồn từ các phương pháp giảm thieur các yếu tố gây nhiễu và điều chỉnh theo tiêu chuẩn quốc tế.
  • eGFRcreat có thể được báo cáo khi chiểu cao của đứa trẻ đã được biết trong kết quả xét nghiệm.
  • Nếu báo cáo eGFRcreat nên sử dụng các công thức gần đây và co độ chính xác dựa trên nhân khẩu học và các marker xét nghiệm sẵn có.

Ở trẻ nhỏ và trẻ em, mức độ creatinin thường thấp hơn so với  giá trị dưới của khoảng bình thường ở người lớn. Các đơn vị xét nghiệm đo creatinin ở trẻ nhỏ hoặc trẻ em phải đảm bảo các mẫu xét nghiệm chuẩn bao gồm giá trị cuối thấp nhất của khoảng dự kiến của các chỉ số cho nhóm ưa thích.

Yếu tố chính và chính xác nhất của eGFRcreat trẻ em cần chiều cao, báo cáo của các phòng xét nghiệm là không có giá trị thực hành khuyến cáo ở trẻ em. Ở cộng đồng CKD trẻ em, và sử dụng sự mất đi trong máu cảu iohexol như một tiêu chuẩn vàng đo GFR, Schwartz và cộng sự, bắt nguồn từ một số công thức tiên đoán GFR. Phân tích của họ chứng minh tầm quan trọng của chiều cao/SCr trong cộng đồng và tương quan tốt nhất với GFR iohexol (R2=65%). Đơn giản nhất cho cong thức đó, sử dụng chỉ chiều cao va SCr và hằng số 41.3 hoặc 0.413 phụ thuộc vào chiều cao được dùng đơn vị mét hay centimet, đạt 79% của GFR ước tính trong 30% của chỉ số iohexol và 37% GFR ước tính trong 10% của chỉ số iohexol.

Một số công thức eGFRcreat sử dụng ở trẻ em được xác nhận theo tuổi và chức năng thận, và phương pháp làm xét nghiệm được sử dụng được hiệu chỉnh hoặc so sánh chúng với các quá trình phát triển công thức được sử dụng. Công thức eGFR ở trẻ nhỏ mạnh nhất gần đây, bắt nguồn từ sử dụng sự biến mất iohexol và đo creatinin được đo và điều chỉnh và  theo tiêu chuẩn quốc tế từ nghiên cứu CkiD.

Hai công thức phổ biến nhất được khuyến cáo sử dụng cho thực hành lâm sàng gồm:

Công thức Update Schwartz:

eGFR (ml/phút/1.73m2) = 41.3 x (chiều cao/SCr)

Trong đó đơn vị chiều caolà m và SCr là mg/dl

Công thức “1B” (bao gồm BUN không cystatin C:

eGFR (ml/phút/1.73m2) = 40.7 x (chiều cao/SCr)0.64 x (30/BUN)0.202

Trong đó đơn vị chiều caolà m và BUN là mg/dl

Khuyến cáo thêm cho báo cac xét nghiệm của SCr là sử dụng đầy đủ ở trẻ em

Khi các nhà lâm sàng có thông tin liên quan đến chiều x=cao chính xác và sử dụng công thức trẻ em thích hợp, khuyến có báo cáo eGFR của từng đứa trẻ thấp hơn 60 mL/phút/1.73m2 là “giảm và được sử dụng cho trẻ trên 2 tuổi.

1.4.3.5. Chúng tôi đề nghi đo Cystatin C ở người lớn với eGFRcreat từ 45 – 59 ml/phút/1.73m2 những người không có dấu hiệu tổn thương thận nếu xác dịnh CKD cần đòi hỏi (2C)

– Nếu eGFRcys/eGFRcreat dưới 60 ml/phút/1.73m2, chẩn đoán xác định CKD

– Nếu eGFRcys/eGFRcreat trên 60 mL/phút/1.73m2, chẩn đoán không được xác định.

GIẢI THÍCH

Mục đích chính của hướng dẫn này là phân loại và phân tầng nên được chấp nhận từ ban đầu bởi tiên lượng lâm sàng. Sẽ được xem lại ở các đoạn dưới, bằng chứng đã chỉ ra rằng ước tính GFR dựa trên cystatin C tiên lượng mạnh hơn kết quả lâm sàng cho với eGFR creatinin. Các phát hiện cho thấy biến cố CVD và tử vong mạnh nhất, và ưu điểm tiên lượng của cystatin C là tốt nhất ở người có GFR trên 45 ml/phút/1.73m2. Hơn nữa, phát hiện mới cho thấy rằng sử dụng cystatin C có thẻ cải thiện độ chính xác của ước tính GFR, bao gồm phân loại CKD. Quan điểm của Work Group, cần chú ý đến các khuyến cáo mới đo GFR sử dụng cystatin C.

Bằng chứng

Bằng chứng cung cấp cho việc sử dụng cystatin C đo eGFR trong cộng đồng người được chẩn đoán CKD dựa trên  eGFRcreat 45 – 59 ml/phút/1.73m2 nhưng không có albumin niệu (A1) hoặc các biểu hiện khác của tổn thương thận. Nhóm này chiếm 3.6% dân số và chiếm 41% người ước tính có CKD ở Hoa Kỳ dựa trên eGFRcreat và ACR đơn độc (hình 8), và có sự tranh luận có hay không có CKD. Dữ liệu mô tả bên dưới chỉ điểm rằng sử dụng cystatin C để ước tính GFR trong cộng đồng đưa ra độ chính xác cao hơn khi ước tính GFR và tiên lượng nguy cơ các biến cố bất lợi tương lai tốt hơn.

Ở một vài nghiên cứu, eGFRcys đã đo trong cộng đồng có và không có eGFR dưới 60 ml/phút/1.73m2, và sự tham gia được bóc tách với nhóm không có eGFRcys dưới 60 ml/phút/1.73m2 (hình 14). Cả hai eGFRcys dưới 60 mL/phút/1.73m2, và eGFRcreat dưới 60 mL/phút/1.73m2,, chiếm khoảng 2/3 trong nhóm eGFRcreat dưới 60 mL/phút/1.73m2,, có tăng rõ ràng nguy cơ tử vong, CVF, và ESRD so sánh với người có eGFRcreat trên 60 mL/phút/1.73m2. Do đó Work Group chú ý đến nhóm chẩn đoán xác định CKD. Tuwowg phản, khỏng 1/3 người có eGFRcreat dưới 60 mL/phút/1.73m2 có eGFRcys trên 60 mL/phút/1.73m2 và nhom này có nguy cơ các kết quả bất lợi tương tự như nhóm có eGFRcreat trên 60 mL/phút/1.73m2.

Hình 14: mối liên quan của CKD theo định nghĩa và toàn bộ các nguyên nhân tử vong và ESRD.

 Dữ liệu mới từ CKD – EPI cho thấy cải thiện độ chính xác ước tính GFR sử dụng cả creatinin và cystatin C (eGFRcreat-cys) so sánh với khi dùng một marker đơn độc. Ở phân nhóm có eGFRcreat 45 – 59 mL/phút/1.73m2, công thức phối hợp đã phân loại lại 16.8% của người có eGFRcreat 45 – 59 mL/phút/1.73m2 để đo GFR trên 60 mL/phút/1.73m2.

Sự đồng thuận của Wok Group rằng nhóm lớn những người có eGFRcreat 45 – 59 mL/phút/1.73m2 mà không có dấu hiệu của tổn thương thận, nhưng có eGFRcys/eGFRcreat trên trên 60 mL/phút/1.73m2 nên được chú ý là nhóm không có CKD. Loại bỏ chẩn đoán và gắn mác CKD có thể yên tâm với các bệnh nhân và giúp cho các nhà lâm sàng tập trung nỗ lực vào nhóm bệnh nhân có nguy cơ CKD cao hơn.

Đoạn hướng dẫn đề nghị sử dụng eGFRcys/eGFRcreat đòi hỏi một vài điểm bất lợi quan trọng. Thứ nhất, các nhà lâm sàng có thể không muốn hoặc cần xác nhận chẩn đoán CKD ở bệnh nhân có eGFRcreat 45 – 59 mL/phút/1.73m2  mà không có dấu hiệu của tổn thương thận là bởi vì khả năng CKD cao do xuất hiện các yeeustoos nguy cơ của CKF hoặc xuất hiện các biến chứng CKD. Thú hai, cystatin C là một xét nghiệm không có sẵn, do đó không có trong thực hành của các nhà lâm sàng và lấy máu xét nghiệm. Thứ ba, chi phí xét nghiệm  cystatin C có thể cao. Toàn bộ các lý do đó, đoạn hướng dẫn 1.4.3.5 chỉ như một gợi ý.

Việc mô tả thêm ở trên, eGFRcys có thể hữu ích như một kiểm chứng xác định trong tính trạng mà eGFRcreat có thể không chính xác hoặc bị ảnh hưởng nhiều, hoặc khi các nhà lâm sàng muốn đảm bảo bàng một xét nghiệm thứ hai (khuyến cáo 1.4.3.2). Ở các tình huống lâm sàng, đo độ thanh thải sử dụng marker lọc nội sinh có thể được lựa chọn khi co ẵn. Đo eGFRcys/eGFRcreat-cys có thể có chi phí thấp, được thực hiện thay thế khi đo GFR không được làm. Work Group tin rằng đo CrCl nước tiểu có một sự khẳng định kém kiểm tra sự liên quan với cả đo GFR hoặc ước tính GFR sử dụng cả creatinin và cystatin C.

Nếu cystatin C được làm, điều quan trọng rằng các nhà lâm sàng hiểu được nguyên lý ước tính GFR sử dụng cystatin C. Như đối với creatinin, GFR nên được ước tính từ cystatin C và công thức thích hợp nên được chọn cho công đồng lâm sàng đặc biệt (khuyến cáo 1.4.3.6) và xét nghiệm được chọn để đo theo hóa chất tiêu chuẩn quốc tế (khuyến cáo 1.4.3.7).

Chú ý với trẻ em

Sử dụng đoạn đặc biệt này với trẻ em là không rõ ràng đại đa số trẻ em giảm rõ ràng GFR, dưới 60 mL/phút/1.73m2 , có bất thường về cấu trúc và tổn thương thận xác định bằng bất thường nước tiểu và máu. Khác xa với giảm GFR ở người lớn, chẩn đoán xác định CKD sẽ được làm bằng tiêu chuẩn ngoài với GFR đơn độc

1.4.3.6. Nếu cystatin được đo, chúng tôi đề nghị rằng các chuyên gia y tế (2C):

– Sử dụng một công thức ước tính GFR để có được GFR từ cystatin C máu hơn là chỉ dựa trên nồng độ cystatin C đơn độc.

– Hiểu được các thiết lạp lâm sàng trong đó  eGFRcys và eGFRcreat-cys là ít chính xác

GIẢI THÍCH

Cystatin C được chấp nhận ở nhiều nước ở Châu Âu và được công nhận bởi FDA để đo chức năng thận ở Hoa Kỳ gần 10 năm. Ở những khu vực đó, đáng chú ý là Thụy Điển và một phần Trung Quốc, eGFR được đo định kỳ bằng cả creatinin và cystatin C. Cũng như creatinin, ước tính GFR sử dụng  cystatin C chính xác hơn tỏng ước tính GFR hơn là dùng nồng độ ScysC đơn độc. Cũng như creatinin, nguồn gốc các sai số ở ước tính GFR từ ScysC bao gồm các tính trạng không  ổn định, yếu tố xác định không GFR của ScysC, sai số đo GFR cao hơn, và do loại xét nghiệm cystatin C (bảng 15)

Bảng 15: nguồn gốc các sai ssos trong ước tính GFR sử dụng cystatin C
Nguồn gốc các sai số
Tình trạng không ổn định AKI
Yếu tố xác định không GFR của ScysC khác tù các nghiên cứu trong đó các công thức đã được phát triển

–      Yếu tố ảnh hưởng đến sản sinh cystatin C

 

 

 

 

 

 

–      Yếu tố anh hưởng của tái hấp thu cystatin C của ống thận

–      Yếu tố ảnh hưởng bài tiết cystatin C ngoài thận

  

 

 

–      Chủng tốc/dân tộc khác nhau ở người da đen và người da trắng Hoa Kỳ và Châu Âu

–      Rối laonj chức năng tuyến giáp

–      Dùng corticoid

–      Các yếu tố giả thuyết khác dựa trên sự liên quan dịch tễ (đái tháo đường, béo phì)

Không xác định

 

Tăng khi GFR giảm nặng
GFR cao hơn –      Thay đổi sinh học cao hơn ở các yếu tố xác định không GFR liên quan đến GFR

–      Sai số đo cao hơn ở ScysC và GFR
Xét nghiệm cystatin C không chuẩn –      Kháng thể hetorophile

Chú ý với trẻ em

Khuyến cáo 1.4.3.6 là sử dụng đầy đủ với trẻ em, chi tiết trong khuyến cáo 1.4.3.7.

Thuật ngữ thiết lập lâm sàng mà ở đó eGFRcys có độ chính xác thấp, nên được chú ý rằng Schwartz và cộng sự xác định rằng chỉ các biến được biểu thị giá trị ngoài của ước tính GFR (ở cả hai công thức đơn biến và đa biến) là trọng lượng lớn hơn;chủng tộc, huyết áp cao, mức độ albumin và sử dụng steroid đã không góp phần.

1.4.3.7. Chúng tôi khuyến cáo rằng các phòng xét nghiệm đo cystatin C nên (1B):

– Đo cystatin C sử dụng xét nghiệm điều chỉnh theo tiêu chuẩn quốc tế

– Báo cáo eGFR từ cystatin C huyết thanh ở người lớn và công thức đặc biệt sử dụng bất cứ khi nào báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys

– Báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys ở người lớn sử dụng công thức CKD-EPI 2012 cystatin C và công thức CKD-EPI 2012 creatinin –cystatin C, tương ứng, hoặc công thức ước tính GFR dựa trên thay thế cystatin C nếu chúng được chỉ ra là cải thiện độ chính xác của ước tính GFR so sánh với dụng công thức CKD-EPI 2012 cystatin C và công thức CKD-EPI 2012 creatinin –cystatin C.

Khi báo cáo nồng độ cystatin C huyết thanh:

– Chúng tôi khuyến cáo nồng độ cystatin C huyết thanh được làm tròn đến bách phân gần nhất của số nguyên khi diễn dải theo đơn vị chuyển đổi (mg/dl)

Khi báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys:

– Chúng tôi khuyến cáo rằng eGFRcys và eGFRcreat-cys được báo cáo và làm tròn đên số nguyên gần nhấy và liên quan đến 1.73m2 diện tích da ở người lớn sử ụng đơn vị ml/phút/1.73m2.

Chúng tôi khuyến cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys thấp hơn 60 ml/phút/1.73m2  nên được báo cáo là “giảm”

GIẢI THÍCH

Cũng giống như SCr, báo cáo eGFR sử dụng cystatin C để cho cystatin C tạo điều kiện cho sử dụng của các nhà lâm sàng của cystatin C cho ước tính GFR. Điều quan trọng cần biết rằng điều chỉnh xét nghiệm là cần thiết để giải thích đo chức năng thận. Cystatin C được đo bằng xét nghiệm miễn dịch và, đối với creatinin, có thể có rất nhiều phương pháp xét nghiệm trong báo cáo ScysC nhưng các phân tích ít phổ biến hơn creatinin. Tháng 6 năm 2010, Institute for Reference Materials and Measurements (IRMM) đã đưa ra tiêu chuẩn (ERM-DA471/IFCC) cho đo cystatin C. Các hãng sản xuất hóa chất trong quá trình đã hiệu chỉnh lại xét nghiệm quả họ theo tiêu chuẩn này và sẽ báo cáo nồng độ cystatin C và eGFR theo tiêu chuẩn. Khuyến cáo này trực tiếp liên quan đến các phòng xét nghiệm với sự chú ý rõ ràng chi tiết như hiệu chỉnh và sử dụng các công thức đặc biệt tuân theo tiêu chuẩn quốc tế.

Bằng chứng

Rất nhiều công thức đã được phát triển để ước tính GFR. Một số công thức chứa cystatin C với chỉ một biến, trong khi, một số có biến khác như tuổi, giới, chủng tộc, nhưng mức độ mạnh của các hệ số trong các biến đó nhỏ hơn công thức dựa trên creatinin, có lẽ phản ánh sự góp phần thấp của sản sinh cystatin C của có hơn sản sinh creatinin của cơ. Các công thức không có chủng tộc có lẽ được cải tiến từ các công thức ước tính GFR dựa trên cystatin C ở nghười không phải da đen, không phải người da trắng.

Một số nghiên cuaus lại của chúng tôi về công thức ước tính GFR, chúng tôi chỉ chú ý đến các công thức được phát triển sử dụng xét nghiệm theo các phương pháp mới gần đây và nghiên cứu cộng đồng với ScysC được đo theo các xét nghiệm này. Hiện tại, chỉ có công thức được phát triển  bởi CKD-EPI được diễn giải cho sử dụng ScysC tiêu chuẩn (bảng 16), bao gồm các công thức phát triển trong cộng đồng CKD năm 2008 và được diễn giải lại để sử dụng cystatin tiêu chuẩn năm 2012. Các công thức sử dụng xét nghiệm không tuân theo tiêu chuẩn được liệt kê trong bảng Phụ lục 3.

Bảng 16: các công thưc dựa trên xét nghiệm creatinin IDMS và cystatin C IFCC

Công thức creatinin-cystatin C năm 2012 chính xác hơn công thức sử dụng đơn độc creatinin hoặc cystatin C (hình 15), và chính xác hơn công thức creatinin-cystatin C năm 2008 (bảng 17). GFR trung bình được tính toán bằng các công thức sử dụng creatin và cystatin C đơn độclà tương tự với tính GFR sử dụng công thức creatinin-cystatin C. Công thức cystatin C năm 2012 có độ chính xác ương tự công thức creatinin năm 2009 đã được mô tả ở trên nhưng không cần đồi hỏi chủng tộc, và có thể chính xác hơn ở người không phải da đen, không phải da trắng hoặc các điều kiện lâm sàng với sự ảnh hưởng của các yếu tố xác định không GFR của SCr. Chúng tôi chấp nhận sự phát triển hơn nữa của các công thức sử dụng cystatin C trong tương lai và khuyến cáo rằng họ được tính toán với công thức CKD-EPI 2012 cystatin C và creatinin-cystatin C 2012 tốt như với công thức CKD-EPI creatinin 2012.

Hình 15: so sánh ba công thức ước tính GFR. Biểu đồ a cho thấy sự khacs biệt về trung vị giữa đo và ước tính GFR. Ảnh hưởng là tương tự với công thức sử dụng creatinin đơn độc, công thức sử dụng cystatin đơn độc và công thức sử dụng phối hợp creatinin và cystatin. Biểu đồ b cho thấy độ chính xác của các công thuwcsphanr ánh phần trăm của các ước tính rằng lớn hơn 30% của đo GFR (1 – P30). Các đường rìa chỉ khoảng tin cậy 95%.

Chú ý với trẻ em

Đối với khuyến cáo 1.4.3.7 được viết trong đoạn này cần được thay thế để sử dụng trong thực hành ở trẻ em theo các cách sau:

  • Đo ScysC sử dụng phương pháp immunonephelometrically mà các xét nghiệm được hiệu chỉnh và tuân theo tiêu chuẩn quốc tế.
  • Báo cáo eGFRcys cần thêm nồng độ ScysC ở trẻ em.
  • Báo cáo eGFRcys trẻ em phải sử dụng các công thức đặc biệt

Dựa trên các so sánh gần đây của họ về các xét nghiệm phân tử nephelometric với xét nghiệm miễn dịch turbidometric cho cystatin C ở trẻ em có giảm rõ ràng GFR (GFR trung bình 45 ml/phút/1.73m2), Schwarzt và cộng sự đã chứng minh ít tác động đối với chỉ số nephelometric và tính tương phản của nó đã chỉ ra cải thiện tính tương quan với GFR iohexol (0.87 so với 0.74) khi so sánh với xét nghiệm turbidometric. Chứng minh này về tầm quan trọng của sử dụng xét nghiệm hiệu chỉnh và tuân thwo tiêu chuẩn quốc tế.

Có rất nhiều ccoong thức eGFRcys đặc hiệu và bắt nguồn ở trẻ em đã được công nhậnhầu hết gần đây và mới đây bởi Schwartz người đã đưa ra công thức mới nhất từ nghiên cứu CkiD và so sánh chúng với 3 công thức đã được công nhận khác tuwfcacs tác giả, Zapitelli, Filler và Lepage, Hoek.

Các kết quả đó đã chứng minh rằng công thức cystatin C mới nhất được bắt nguồn từ từ đoàn hệ CkiD có độ chính xác tốt với 8,6% của eGFRcys trong 30% của GFR được đo thực sự bằng iohexol. Tương tự như vậy sai lệch 0.3% và tương quan 0.85 là tốt nhất cho toàn bộ các công thức đã báo cáo đến nay. Công thức họ sử dụng lấy được chỉ số là 70.69 x cystatin C.

Chú ý, công thức đa biến cuối cùng của họ, khi sử dụng cho các biến và sử dụng chiều cao/SCr, cystatin C nepholemetric, BUN, giới, và điều chỉnh giới hạn chiều cao đã chứng minh có độ chính xác tốt nhất ở các nghiên cứu trẻ em đến nay, 91% và 45% trong 30 và 10% của GFR thực, tương ứng; với sai lệch chỉ -0.2 và độ tương quan 0.92.

1.4.3.8. Chúng tôi đề ghị sử dụng một marker lọc ngoại sinh dưới các trường hợp cần chứng minh chính xác hơn GFR mà sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị (2B).

GIẢI THÍCH

Trong thực hành lâm sàng, có thể đòi hỏi đo GFR khi cần một chỉ dố “thực hơn” được xác định (như hiến tạng hoặc điều chỉnh thuốc có độc tính). Chú ý đoạn này là để công nhận rằng các trung tâm đặc biệt về bệnh thận nên có khả năng đo GFR sử dụng các marker lọc ngoại sinh như đã được công nhận  như một dịch vụ đặc biệt. Chúng tôi công nhận rằng điều này không cấu thành xác định của các trung tâm thận đặc biệt và rằng nó có thể có vấn đề, nhưng nguồn gốc đảm bảo sự chính xác phải luôn sẵn sàng. Đưa ra các phép đo đặc biệt đòi hỏi mức độ nghiêm khắc và thực hành tương tự với vấn để hiệu chỉnh xét nghiệm, các trung tâm đặc biệt cần được đặt đúng để đề nghị rằng các đơn vị luôn luôn sẵn có.

Bằng chứng

GFR được đo bằng độ thanh thải marker lọc ngoài sinh. Tiêu chuẩn vàng là đo độ thanh thải nươc tiểu của inulin trong quá trình truyền liên tục. Để tiến hành đơn giản có một số phương pháp đo độ thanh thải thay thế và một số  marker lọc thay thế, có sự khác biệt nhỏ giữa chúng. Đối với toàn bộ các phương pháp đo, đo GFR nên được báo cáo như đã mô tả đối với eGFR.

Bảng 18 tổng hợp sức mạnh và hạn chế của các phương pháp đo độ thanh thải và các marker lọc để đo độ thanh thải. Do đó đo GFR có thể liên quan đến các sai số, và đánh giá của công thức ước tính GFR, sai số ngẫu nhiên trong đo GFR có nguồn gốc của một số  trong công thức ước tính GFR. Trong nguyên lý, sức mạnh của các sai số ngẫu nhiên trong đo GFR là dường như nhỏ hơn sai số trong ước tính GFR sử dụng creatinin và cystatin C do các điều kiện được liệt kê ở bảng 11 và 15.

Bảng 18: sức mạnh và hạn chế của các phương pháp đo GFR
Phương pháp Sức mạnh Hạn chế
Độ thanh thải nước tiểu

 
Catheter bàng quang và truyền liên tục marker Phương pháp tiêu chuẩn vàng Xâm nhập
Bàng quang rỗng tự nhiên Bệnh nhân thoải mái

Ít xâm nhập

 Có thể bàng quang không hoàn toàn rỗng

Tốc độ thấp ở người có GFR thấp
Bolus marker Thời gian ngắn Nhanh giảm nồng độ máu ở GFR cao

Thời gian đạt cân bằng lâu hơn ở thể tích dịch ngoại bào nhiều
Nước tiểu 24 giờ Vướng víu

Nhiều sai số
Độ thanh thải huyết thanh Không cần lấy nước tiểu

Có thể tăng độ chính xác

 Ước tính cao GFR khi dịch ngoại bào nhiều

Chỉ số không chính xác với kỹ thuật một mẫu, đặc biệt là ở GFR thấp

Thời gian lấy mẫu dài hơn đòi hỏi cho GFR thấp
Hình ảnh nguyên tử Không lấy nước tiểu hoặc lấy máu xét nghiệm nhiều lần để làm lại

Thời gian tương đối ngắn

 Độ chính xác thấp
Marker
Inulin Tiêu chuẩn vàng

Không tác dụng phụ

 Đắt

Khó hòa tan và duy trì trong dịch truyền

Cung cấp ngắn
Creatinin Marker nội sinh, không cần tiêm thêm

Xét nghiệm sẵn có ở các phòng xét nghiệm

 Đào thải có thể thay đổi ở các cá nhân khác nhau
Iothalamate Không đắt

Nửa đời kéo dài

 Có thể bài tiết qua ống thận

Yêu cầu lưu kho, tiêm và hòa tan của chất phóng xạ khi được sử dụng  125I như chất đánh dấu

Sử dụng iothalamate không phóng xạ rất đắt

Không thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với iodine
iohexol Không chứa phóng xạ

Không đắt

Độ nhạy xét nghiệm cho phép liều thấp

 Có thể tái hấp thu ở ống thận hoặc liên kết protein

Sử dụng liều thấp đòi hỏi xét nghiệm đắt tiền

Không thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với iodine

Độc với thận và có nguy cơ sốc phản vệ ở liều cao
EDTA Nhiều ở Châu Âu Có thể tái hấp thu ở ống thận

Yêu cầu lưu kho, tiêm và hòa tan của chất phóng xạ khi được sử dụng  51Cr như chất đánh dấu
DTPA Sẵn có ở US

Dễ dàng sử dụng đối với gadolinium

 Yêu cầu lưu kho, tiêm và hòa tan của chất phóng xạ khi được sử dụng  99mTc như chất đánh dấu

Cần tiêu chuẩn hóa 99mTc

Phân ly và liên kết protein của 99mTc

Liên quan đến xơ hóa thận khi gadolinium được sử dụng như một chất đánh dấu
DTPA, diethylenetriamine pentaacetic acid; EDTA, ethylenediamine tetraacetic acid; GFR, glomerular filtration rate; NSF, nephrogenic systemic fibrosis

Tính phù hợp quốc tế

Tính toán eGFR sử dụng các công thức thường cần đòi hỏi chương trình máy tính và tiến hành theo dõi chất lượng. Tuy nhiên các đoạn này là khuyến cáo thực hành tốt nhất đến nỗi có các ước muốn theo thời gian ở các địa điểm nơi mà các khuyến cáo không thể thực hiện.

Work Group đã đánh giá cao rằng không phải toàn bộ các trung tâm xét nghiệm có khả năng thực hiện xét nghiệm cystatin C. Nhiều nước và vùng miền khác nhau sẽ có sự khác nhau trong đo GFR. Đọn về đo GFR cung cấp hầu hết các nước với dịch vụ chăm sóc cao cấp như ghép thận và điều trị ung thư.

Ảnh hưởng cho thực hành lâm sàng và chính sách xã hội

Điều quan trọng cho cac nhà lâm sàng cần hiểu được rằng có nhiều phương pháp để ước tính và đo chức năng thận và tình huống trong đó các phương pháp đặc biệt có thể ảnh hưởng đến các quyết định lâm sàng về vấn đề điều trị và tham khảo.

Xét nghiệm được tiêu chuẩn hóa và các công thức mạnh là quan trọng cho dịch tễ và mục tiêu kế hoạch cho các chính sách xã hội có thể được thông báo ước tính CKD chính xác hơn, có thể với sự cải tiến cả xét nghiệm và công thức.

Các nơi khác nhau trên thế giới, cac xét nghiệm khác nhau được sử dụng và công thức ước tính eGFR có thể khác nhau. Do đó, đánh giá và hiểu biết các tiêu chuẩn theo đại phương là quan trọng cho những bệnh nhân riwwng những người có thể di chuyển, và các  nghiên cứu so sánh theo các nước và vùng miền.

Trong sự kiện rằng các nhà lâm sàng đòi hỏi đo GFR thay cho việc ước tính, hiểu biết các xét nghiệm khác nhau đó và các biến của chúng là quan trọng. Tình huống đo được đòi hỏi là khá không thương xuyên nhưng bao gồ đánh giá hiến thận và sử dụng thuốc có độc tính cao mà có thể cần khắt khe trong liệu trình. Chúng tôi biết rằng thuốc đã phát trienr và các chưng trình quan sát lâm dàng có thể không xác định các ngưỡng thay đổi với sự đầy đủ đều ddawncj để đồi hỏi chính xác cao hơn là bằng eGFRcreat. Hướng dẫn đánh giá chức năng thận trong chương trình phát triển thuốc . Không có sự tác động trục tiếp cho các chính sách xã họi cho đoạn đo GFR.

Khu vực tranh luận, nhầm lẫn và không nhầm lẫn

Work Group công nhận rằng không có công thức ước tính dựa trên creatinin đơn độc đươc tiến hành tối ưu trong toàn bộ các trường hợp lâm sàng và chúng có thể thay đổi của các công thức ước tính theo thời gian và các khu vực khác nhau. Tuy nhiên, mục tiêu của báo cáo eGFR, điều quan trọng là lựa chọn một công thức đơn cho vùng miền và quốc gia. Khi viết khuyến cáo này, ở Bắc Mỹ, Châu Âu, và Australia, các tiến bộ của công thức CKD-EPI ở GFR cao hơn chính xác hơn công thưc MDRN trong thực hành chung và y tế xã hội.

Trong khi cystatin C có một số tiến bộ hơn SCr như công thức ước tính cơ bản,  chi phí và tiêu chuẩn yếu cho xét nghiệm mới hơn này đã hạn chế khả năng của chúng tôi để khuyến cáo nố như một ưu tiên hoặc ngay khi một xét nghiệm thứ hai sau creatinin. Chúng tôi công nhận rằng các yếu tố đó coa thể dẫn đến rất nhiều thay đổi trong thực hiện. Khuyến cáo tới sự chú ý  hoặc xét nghiệm thêm nếu cần độ chính xác cao hơn của GFR là quan trọng (như cystatin C) được trình bầy ở đây như là để có thwm sự tích lũy dữ liệu để cung cấp sử dụng nó trong các trường hợp. Chúng tôi đề cập đặc biệt cystatin C bởi các dữ liệu đó.

Làm rõ các vấn đề và các điểm mấu chốt

Điều quan trọng cho các nhà lâm sàng để đánh giá sự cần thiết cho các xét nghiệm tiêu chuẩn hóa và các công thức tiêu chuẩn hóa cho các báo cáo eGFR, Thay đổi trong xét nghiệm hoặc phương pháp tính toán nên được báo cho các nhà lâm sàng dể tránh sự nhầm lẫn khi theo dõi liên tục. Đây là bởi chỉ số trong mỗi cá nhân phải  chỉ ra đang tồi đi hay cải thiện trong eGFR mà có thể do các xé nghiệm khác nhau hoặc phương pháp tính khác nhau, sâu hơn là sự phản ánh sự thay đổi thực tế.

Khi thông tin tóm lược về GFR được đòi hỏi, đo trực tiếp sử dụng phương pháp tin cậy nên được theo đuổi.

Chú ý với trẻ em

Khuyến cáo 1.4.3.8 được cung cấp sử dụng đầy đủ cho trẻ em.