CHƯƠNG 1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU TRONG CKD

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease – August (2), 2012

Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK Hội Lọc máu Việt Nam

XÉT NGHIỆM ĐỐI VỚI THIẾU MÁU

TỔNG QUAN

Ở bất kỳ cá nhân nào, thiếu máu ban đầu có thể là dấu hiệu xét nghiệm của các vấn đề y tế khác. Kết quả là, một số lượng máu toàn phần, bao gồm cả nồng độ hemoglobin (HGB), một phần thông thường của đánh giá sức khỏe tổng thể ở hầu hết người trưởng thành, dù có hay không có bệnh thận mạn (CKD). Ở các bệnh nhân CKD nhưng chức năng thận ổn định, thiếu máu xuất hiện hoặc tiến triển có thể chỉ ra một vấn đề mới mà có nguyên nhân do mất máu hoặc do vấn đề sản sinh hồng cầu. Thiếu máu nên được đánh giá độc lập với giai đoạn CKD để xác định các bệnh lý có thể điều trị được mà chúng góp phần vào tình trạng thiếu máu. Các nguyên nhân thiếu máu mắc phải được chỉ ra rất nhiều lần trong hướng dẫn này. Một danh sách toàn bộ các nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán có thể được tìm thấy trong các tài liệu y khoa hoặc các bệnh lý huyết học khác. Nguyên nhân có thể điều trị được phổ biến nhất của thiếu máu mạn tính hoặc thiếu máu nặng ở bệnh nhân CKD, ngoài thiếu máu trực tiếp liên quan đến CKD, là thiếu máu do thiếu sắt.

GIẢI THÍCH

Sự hiểu biết tương đối ít về sự hình thành và tiến triển thiếu máu ở các bệnh nhân CKD. Hậu quả là người ta không thể xác định đúng tần xuất theo dõi tối ưu để theo dõi nồng độ hemoglobin Khuyến cáo rằng các bệnh nhân CKD được đánh giá thiếu máu định kỳ dựa  trên quan sát rằng, trong khi không có thuốc kích thích biệt hóa hồng cầu (ESAs), hemoglobin thường giảm dần theo thời gian ở bệnh nhân CKD theo mức độ giảm dần của mức lọc cầu thận (GFR)¹, đã đề nghị rằng nồng độ hemoglobin cần được giám sát định kỳ. Tần xuất theo dõi hemoglobin, bất kể giai đoạn CKD, tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ phát sinh của thiếu máu tăng lên. Do đó, để xác định bệnh nhân CKD, những người mà có thể cần điều tra với việc sử dụng sắt, ESA, hoặc khi yêu cầu truyền máu, theo dõi nồng độ hemoglobin thường xuyên hơn là cần thiết ở các giai đoạn CKD muộn hơn.

Theo dõi thường xuyên hơn được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn CKD 5HD và CKD 5PD mà không được điều trị ESA; ít nhất hàng tháng ở các bệnh nhân CKD 5HD và ít nhất mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân CKD 5PD. Ở các bệnh nhân CKD 5HD, nồng độ hemoglobin thường được xét nghiệm ở buổi chạy thận giữa tuần. Mặc dù điều này không cần thiết nhưng nó có lẽ là có khuynh hướng để giảm thiểu thay đổi hemoglobin do khoảng cách thời gian lọc máu giữa buổi chạy thận trước và sau là ngắn nhất trong tuần. Như ở toàn bộ bệnh nhân, xét nghiệm hemoglobin nên được tiến hành bất cứ khi nào có chỉ định lâm sàng, ví dụ như sau một phẫu thuật, điều trị nội trú, hoặc có chảy máu.

Ở trẻ em CKD, không có bằng chứng trực tiếp để khuyến các các tần xuất theo dõi khác nhau so với người lớn. Trong Nghiên cứu Đoàn hệ Tiến cứu Bệnh thận mạn Trẻ em (CKiD), đánh giá 340 trẻ ở Bắc Mỹ có CKD sử dụng GFR² được xác định bằng iohexol, dưới ngưỡng GFR 43 ml/phút mỗi 1.73m², có một mối tương quan tuyến tính giữa hemoglobin và GFR, với hemoglobin thấp hơn 3 g/l cho mỗi GFR thấp hơn 5 ml/phút mỗi 1.73m². Ở trên ngưỡng GFR đó, có mối liên quan không đáng kể với hemoglobin thấp hơn 1 g/L cho mỗi GFR thấp hơn 5 ml/phút/1.73m2. Do ước tính mức lọc cầu thận dựa trên creatinin (eGFR) sử dụng công thức Schwartz có thể ước tính cao hơn GFR thực tế ở trẻ em³ cần cân nhắc khả năng cho thiếu máu và hemoglobin thấp khi ở giai đoạn sớm của CKD và theo dõi phù hợp. Ở trẻ em có CKD 5HD và CKD 5PD, theo dõi thiếu máu hàng tháng là tiêu chuẩn thực hành lâm sàng.

GIẢI THÍCH

Chỉ số nồng độ HGB mà định nghĩa thiếu máu và nên đưa đến là để bắt đầu đánh giá nguyên nhân thiếu máu phụ thuộc vào giới và tuổi. Chỉ số HGB được khuyến cáo cho trẻ em và người lớn lấy từ định nghĩa thiếu máu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và ước tính điểm chuẩn cho thiếu máu được xây dựng mà có thể sử dụng cho tất cả các cộng đồng⁴.

Một nguồn tài liệu thay thế cho chỉ số nồng độ HGB mà định nghĩa thiếu máu ở trẻ em 1 đến 19 tuổi dựa trên dữ liệu US National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) từ năm 1988-1994⁵ (Bảng 1). Đối với trẻ em từ lúc sinh đến 24 tháng, dữ liệu được đưa ra từ các chỉ số tham khảo bình thường⁶ (Bảng 2).

Các ngưỡng đó là để chẩn đoán thiếu máu và đánh giá nguyên nhân của thiếu máu, không nên sử dụng là các ngưỡng cho điều trị thiếu máu. Ngoài việc dựa vào một chỉ số xét nghiệm đơn độc, ở các bệnh nhân không xác định nguyên nhân nồng độ HGB thấp, chỉ số nên được xác nhận là nằm dưới chỉ số ngưỡng cho chẩn đoán thiếu máu trước khi bắt đầu thực hiện việc chẩn đoán.

GIẢI THÍCH

Số lượng tế bào máu toàn phần (CBC)

CBC cung cấp thông tin về mức độ thiếu máu và chức năng thích hợp của tủy xương. Mức độ nặng của thiếu máu được đánh giá tốt nhất bằng đo nồng độ HGB hơn là hematocrit (HCT). Đo hematocrit là một phân tích máu tương đối không ổn định và thiếu tiêu chuẩn hóa và nó phụ thuộc vào phương tiện đo trong khi nó lại là phép phân tích gián tiếp^7-9. Không có bằng chứng hỗ trợ cho bất kỳ khuyến cáo nào khác cho đánh giá thiếu máu ban đầu khi so sánh trẻ em và người lớn.

Ngoài nồng độ HGB, các kết quả khác của CBC có thể đưa ra thông tin lâm sàng quan trọng. Thiếu máu CKD là do giảm sinh hồng cầu, và nhìn chung, là thiếu máu thể tích hồng cầu bình thường, đẳng sắc. Trong vấn đề này, nó là một hình thái không thể phân biệt với thiếu máu của các bệnh mạn tính khác¹⁰. Folate và vitamin B12 giảm có thể dẫn đến hồng cầu to, trong khi thiếu sắt hoặc các rối loạn trong cấu trúc HGB (như α- hoặc β- thalassemia) có thể làm thể tích hồng cầu nhỏ. Thiếu sắt, đặc biệt là kéo dài, liên quan đến giảm huyết sắc tố tế bào hồng cầu (MCH). Thể tích hồng cầu to với bệnh bạch cầu hoặc bệnh lý tiểu cầu đề nghị một rối loạn chung của các bệnh lý máu có nguyên nhân bởi ngộ độc (như rượu), thiếu dinh dưỡng (thiếu vitamin B12 hoặc acid folic), hoặc rối loạn tủy xương. Khi phát hiện thấy các vấn đề đó, cần đánh giá sâu hơn để chẩn đoán.

Thiếu hoạt động erythropoietin với đặc điểm thiếu máu của CKD là phù hợp với kích thích sinh hồng cầu không đủ. Mức độ erythropoietin không được sử dụng thường xuyên trong phân biệt thiếu erythropoietin do các nguyên nhân khác của thiếu máu ở bệnh nhân CKD trong hầu hết các tình huống lâm sàng và định lượng chúng nhìn chung không được khuyến cáo^11,12. Hiệu quả hoạt tính tăng sinh hồng cầu là đánh giá đơn giản nhất bằng xác định số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối. Các bất thường của tế bào bạch cầu và các loại khác hoặc số lượng tiểu cầu là không bình thường của thiếu máu trong CKD và nên điều tra cặn kẽ hơn một bệnh lý khác.

Số lượng hồng cầu lưới, có thể lấy được từ xét nghiệm CBC tự động, có thể cao ở các bệnh nhân có mất máu hoặc tan máu hoạt động, và có thể thấp trong giảm biệt hóa hồng cầu có thiếu máu.

 Tình trạng sắt

Có hai khía cạnh quan trọng và phân biệt của đánh giá tình trạng sắt: sự xuất hiện hoặc vắng mặt của dự trữ sắt và sự sẵn có của sắt để hỗ trợ liên tục cho sinh hồng cầu. Ferritin huyết thanh là xét nghiệm phổ biến nhất để đánh giá dự trữ sắt, và vẫn còn là một kiểm tra “tiêu chuẩn vàng” cung cấp sắt cho tủy xương¹³. Độ bão hòa transferin (TSAT; sắt huyết thanh x 100 chia cho dung lượng liên kết sắt toàn phần) là phổ biến nhất để đo tính sẵn có của sắt cho hỗ trợ sinh hồng cầu. Ferritin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi viêm và  là “một pha phẩn ứng cấp¹³” và, do đó, chỉ số ferritin phải được giải thích với sự cẩn trọng ở các bệnh nhân CKD, đặc biệt người lọc máu luôn có tình trạng viêm ở dưới mức biểu hiện lâm sàng¹⁴.

Chỉ số ferritin huyết thanh ≤ 30 µg/l chỉ ra thiếu sắt mức độ nặng và tiên đoán cao cho sự thiếu vắng dự trữ sắt trong tủy xương^15,16. Chỉ số ferritin > 30 µg/l, tuy nhiên, không nhất thiết chỉ ra dữ trữ sắt trong tủy xương là bình thường hay đầy đủ. Các nghiên cứu đánh giá mức độ ferritin trên với toàn bộ hoặc gần như toàn bộ bệnh nhân CKD có dự trữ sắt tủy xương cho ra kết quả rất thay đổi nhưng hầu hết các bệnh nhân CKD, bao gồm cả những bệnh nhân HD, có dự trữ sắt tủy xương bình thường khi mức độ ferritin huyết thanh của họ ≥ 300 µg/l. Khi mức độ huyết thanh của họ là 100 µg/l hầu hết các bệnh nhân dự trữ sắt tủy xương vẫn có thể nhuộm được^16-21. Như sẽ được thảo luận trong Chương 2, ferritin và TSAT thường được sử dụng cùng nhau để đánh giá tình trạng sắt, chẩn đoán thiếu sắt và tiên lượng khả năng đáp ứng sinh hồng cầu với bổ xung sắt (Bảng bổ xung 1 online)

Các xét nghiệm khác của tình trạng sắt, như tỷ lệ phân trăm tế bào hồng cầu nhược sắc và HGB của hồng cầu lưới có thể được sử dụng thay thế hoặc thêm với TSAT và ferritin nếu có. Đo mức độ hepcidin không cho thấy tính hữu ích trong lâm sàng hoặc cao hơn với nhiểu xét nghiệm tình trạng sắt tiêu chuẩn ở các bệnh nhân CKD^22,23.

Vitamin B12 và folate

Thiếu vitamin B12 và folate là không phổ biến nhưng là nguyên nhân quan trọng trong điều trị thiếu máu, liên quan thông thường với chỉ số thể tích hồng cầu (MCV) to. Dữ liệu hạn chế chỉ ra một tỷ lệ thiếu vitamin B12 và folate ở ≤ 10%  bệnh nhân HD; tỷ lệ bệnh nhân CKD không được biết. Tuy nhiên, khi thiếu các chất đó dễ dàng điều trị được, và trong các trường hợp vitamin B12 có thể chỉ ra bệnh lý khác, đánh giá mức độ folate và vitamine B12 là thành phần tiêu chuẩn chung cho đánh giá thiếu máu, đặc biệt trong sự xuất hiện hồng cầu to. Thiếu folate được phát hiện tốt nhất ở hầu hết bệnh nhân có xét nghiệm mức độ folate; mức độ folate RBC có thể được đo khi mức độ folate huyết thanh không rõ ràng hoặc khi nghi ngờ chế độ ăn gần đây có thể thiếu folate khi chỉ sử dụng mức độ huyết thanh đơn độc²⁴.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm khác, ngoài các xét nghiệm đã nói ở trên, có thể thích hợp với từng cá nhân bệnh nhân và chủ yếu là trong tình huống lâm sàng đặc biệt. Với trường hợp đo Protein Phản ứng C (CRP) có thể được chỉ ra nếu nghi ngờ tình trạng viêm. Ở nhiều quốc gia và hoặc ở các bệnh nhân với vùng miền và/hoặc chủng tộc đặc biệt, xét nghiệm bệnh lý hemoglobine, ký sinh trùng, và các điều kiện khác có thể thích hợp.

SỰ CHỐI BỎ

Trong khi mọi nỗ lực được tạo ra bởi các nhà xuất bản, biên tập và INS để xem xét rằng dữ liệu không chính xác hoặc có lỗi, quan điểm hoặc tuyên bố xuất hiện trong ấn phẩm này, họ mong muốn tạo ra sự rõ ràng rằng dữ liệu và quan điểm xuất hiện trong bài viết và quảng bá ở đây là trách nhiệm của người đóng góp, người lưu trữ, hoặc các nhà quảng bá có liên quan. Theo đó, các nhà xuất bản và INS, biên tập và các nhà tuyển dụng, phòng và ban của họ không chịu trách nhiệm cho hậu quả của bất kỳ dữ liệu, quan điểm hoặc tuyên bố không chính xác nào. Trong khi mọi nỗ lực được tạo ra để đảm bảo rằng các liều thuốc và số lượng khác được chính xác, người đọc được khuyên rằng các phương pháp và kỹ thuật mới gồm cả sử dụng thuốc, và kê đơn trong tài liệu này, nên chỉ thực hiện trong sự kết hợp với tài liệu được xuất bản bởi chính nhà sản xuất thuốc.

TÀI LIỆU BỔ SUNG

Bảng bổ xung 1: Mối liên quan giữa tình trạng sắt và mức độ thiếu máu trong các phân tích đa biến.

Tài liệu bổ xung trong đường dẫn đến phiên bản online:  http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/anemia.php