BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – dịch

Trở lại mục lục

GIỚI THIỆU:

BỐI CẢNH VÀ CẬP NHẬP

Sự biện hộ đối với cập nhật hướng dẫn đối với Định nghĩa, Đánh giá, Phân loại và Phân tầng nguy cơ CKD từ các quan điểm quốc tế

Năm 2002 US-based Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) đã công bố một Hướng dẫn định nghĩa, phân loại, và đánh giá bệnh thận mạn (CKD). Hướng dẫn đã đề xuất thống nhất các định nghĩa CKD đồng thời với một hệ thống phân loại và mô tả các vấn đề liên quan đến đo chức năng thận mà trước đó đã không được nhận biết bởi các tổ chức lâm sàng. Công bố này mang tính cách mạng về các khái niệm và quản lý CKD, tạo ra các nghiên cứu và tranh luận đáng kể, kích thích thảo luận, và ảnh hưởng đến các chính sách xã hội và thực hành xét nghiệm. Các nghiên cứu đã được thực hiện dẫn đến một nguồn sáng mới mà đòi hỏi bối cảnh thời đại hiện nay, cung cấp các bằng chứng cho cập nhật hướng dẫn đối với định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và điều trị CKD, và thúc đẩy cải thiện điều trị với người có CKD giai đoạn sớm. Sự thành công của hội nghị quốc tế, dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) có tầm cỡ quốc tế:

1. Tạo điều kiện thực hiện toàn cầu của định nghĩa và phân loại CKD, nhận biết lĩnh vực không rõ ràng, và phát triển chương trình hợp tác nghiên cứu để cải thiện bằng chứng và tạo điều kiện cho thực hành (tháng 10/2004).

2. Đánh giá định nghĩa và phân loại CKD từ cái nhìn sức khỏe cộng đồng toàn cầu (11/2006)

3. Rà soát định nghĩa và phân loại CKD dựa trên dữ liệu tiên lượng bệnh nhân bắt nguồn từ các hợp tác nghiên cứu đặc biệt về tiên lượng (11/2009).

Đưa ra các mối quan tâm quốc tế trong sự hiểu biết và cải thiện kết quả điều trị ở người sống chung với bệnh thận và số lượng rất lớn của các dữ kiệu được tạo ra từ năm 2002,  một nhu cầu được xác định để nghiên cứu, sửa đổi, và cập nhật hướng dẫn gốc 2002 KDOQI.

Có một sự công bố mạnh mẽ các dữ liệu nổi bật nguy cơ của các hậu quả và kết quả bất lợi ở người có tốc độ đào thải albumin (AER) > 30 mg/24 giờ hoặc/và mức lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút/1.73m², bất kể nguyên nhân và thời gian giảm chức năng thận. Mô tả mối liên quan giữa GFR, albumin niệu, và tiên lượng đã cải thiện đáng kể sự hiểu biết của CKD trong nhiều cộng đồng khác nhau. Việc sử dụng rộng khắp, quốc tế của tỷ lệ albumin-creatinin niệu (ACR) và dải thuốc thử nước tiểu để phát hiện tăng albumin niệu đồng thời với báo cáo GFR ước tính (eGFR) đã dẫn đến nhận biết dễ dàng hơn người có CKD. Tuy nhiên tăng cao albumin niệu hoặc giảm GFR đơn độc không nhất thiết chỉ ra sự cần thiết của giới thiệu đến chuyên khoa. Các nhà lâm sàng và hệ thống y tế vẫn còn điều chỉnh cải thiện “sự nhận biết” của CKD và hướng dẫn về phân loại thích hợp của các nguy cơ và  thay đổi kế hoạch hành động cho các phân nhóm khác nhau theo hướng đánh giá  sâu hơn, giới thiệu hoặc điều trị nếu cần.

Mục tiêu chính của hướng dẫn này để làm rõ định nghĩa và hệ thống phân loại CKD, và phát triển các hướng dẫn thích hợp như điều trị và chăm sóc người CKD. Hơn nữa, chúng tôi trình bày một khuân khổ mà cần thúc đầy nghiên cứu hợp tác quốc tế trong vài thập kỷ tới và đưa ra các hướng dẫn thích hợp trong tương lai.

Bệnh thận là một vấn đề sức khỏe toàn cầu

Bệnh thận được định nghĩa là một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận với các sự ảnh hưởng cho sức khỏe của một cá nhân, có thể xảy ra cấp tính, và có thể được điều trị hoặc trở thành mạn tính. CKD là một thuật ngữ chung cho những rối loạn phức tạp ảnh hưởng của cấu trúc và chức năng thận với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, một phần liên quan đến nguyên nhân, mức độ và tốc độ tiến triển bệnh thận. Khái niệm CKD đã phát triển sau khi công nhận của sự góp phần của các rối loạn cấu trúc và chức năng thận lên sức khỏe của các cá nhân qua một khoảng rộng của các mức độ. Sử dụng khái niệm là sự công nhận CKD  sẽ tác động đến cá nhân và người điều trị cho họ. Suy thận, một khái niệp kinh điển, được chú ý  là hậu quả nặng nề nhất của CKD. Các triệu chứng thường là do các biến chứng của giảm chức năng thận và khi nặng, chúng có thể chỉ được điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận. Giai đoạn sớm của bệnh thận thường không có triệu chứng, được phát hiện qua đánh giá các bệnh đồng nhiễm, và có thể điều trị được. Bệnh tiến triển nhanh có thể dẫn đến suy thận trong một vài tháng nhưng hầu hết bệnh tiến triển qua hàng thập kỷ, và một số bệnh nhân không tiến triển trong vài năm theo dõi.

Hình 1 chỉ ra mô hình khái niệm cho sự hình thành, tiến triển, và các biến chứng của CKD. Mô hình bao gồm mối liên quan trước với tăng nguy cơ đối với sự hình thành của CKD, các giai đoạn của bệnh, và các biến chứng bao gồm cả tử vong. Các nguy cơ cho hình thành thành CKD có thể được phân loại là nhạy cảm với bệnh thận do yếu tố dịch tễ và yếu tố di truyền hoặc phơi nhiễm tới các yếu tố mà có thể là khởi đầu của bệnh thận. Các bất thường cấu trúc thận (tổn thương) thường có trước các bất thường về chức năng. Kết quả của CKD có thể tiến triển, chỉ ra ở mũi tên ngang, và các biến chứng, như chỉ ra ở các đường mũi tên chéo, hoặc cả hai.

Hình 1: Mô hình các khái niệm của CKD. Sự liên tục của hình thành, tiến triển, và biến chứng của CKD và các chiến lược để cải thiện kết quả. Các mũi tên ngang giữa các ô là các quá trình hình thành, tiến triển và sự tiến triển của CKD. Phần mũi tên quay trái  ngắn, mờ hơn thể hiện sự thuyên giảm ít hơn là tiến triển. Các mũi tên chéo là các biến chứng xảy ra, bao gồm ngộ độc thuốc, nội tiết và chuyển hóa, bệnh tim mạch và các bệnh khác như nhiễm trùng, mất chức năng  nhận thức và mệt nhọc. Các biến chứng có thể nảy sinh từ các ảnh hưởng bất lợi của các can thiệp hoặc điều trị bệnh.

Mặc dù sự cần thiết của điều trị suy thận mạn bằng lọc máu và/hoặc ghép thận phát sinh chỉ 1% người có CKD, nó vẫn còn là một cái giá đắt của bệnh mạn tính và giảm đời sống đáng kể. Chi phí của lọc máu và ghép thận chiếm một số lượng không cân xứng ngân sách y tế trong toàn bộ các khu vực pháp lý (5% ngân sách tiêu tốn hành năm cho ít hơn 1% dân số). Thiếu đi sự công nhận hậu quả CKD trong sự bỏ mặc hậu quả và biến chứng của nó, và giới thiệu muộn người có CKD tiến triển trong gây ra hậu quả điều trị thay thế thận (RRT) xấu.  Ngoài ra, có sự lớn mạnh của các bằng chứng rằng người bệnh có CKD là đối tượng có nguy cơ cao của tổn thương thận cấp (AKI), mà liên quan đến kết quả điều trị nghèo nàn và có thể tương quan với tiến triển của CKD. Do đó, nhận biết người ở thời điểm sớm trong xu hướng của CKD, với điều trị thích hợp và giới thiệu sớm người bệnh đến các chuyên khoa thận sẽ nhận được nhiều lợi ích, gồm cả  lợi ích về lâm sàng và kinh tế.

Ở những nước mà tiến hành lọc máu và ghép thận có thể bị hạn chế hoặc không có sẵn, hậu quả cuối cùng của tiến triển CKD là tử vong. Ở toàn bộ các địa phương, bất chấp sự sẵn có của lọc máu và ghép thận, nhận biết sớm CKD có một tầm quan trọng lớn, như làm chậm hoặc đề phòng tiến triển có khả năng kéo dài sức khỏe và đảm bảo cuộc sống với chi phí RRT thấp hơn. Dù nguyên nhân gây bệnh khác nhau về tuần xuất hoặc số lượng tuyệt đối khác nhau ở các nước, tỷ lệ người có nguy cơ trọng yếu CKD, như đái tháo đường, đang tăng nhanh một cách báo động trên toàn thế giới ở cả các nước phát triển và đang phát triển.

Các biến chứng của CKD ảnh hưởng đến cả một hệ thống các cơ quan. Suy thận dẫn đến triệu chứng đã được công nhận rộng rãi của thiếu máu. Mức độ CKD ít nặng hơn đã được công nhận là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tim mạch (CVD) và các bệnh lý phổ biến khác ảnh hưởng đến người già, như nhiễm trùng và mất chức năng sinh lý và nhận thức. Ngoài ra, CKD liên quan đến tăng nguy cơ từ các tác dụng bất lợi của thuốc, thuốc cản quan đường tĩnh mạch, phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn khác. Cùng với đó, các biến chứng liên quan đến tỷ lệ tử mắc, tử vong và chi phí cao hơn. Nếu CKD được phát hiện sớm, các biến chứng liên quan và tiến triển có thể làm chậm hoặc phòng ngừa bằng các can thiệp thích hợp. Xét nghiêm định kỳ cho các nhóm đối tượng có nguy cơ cao (như người có bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bất thường cấu trúc đường niệu, bệnh hệ thống với sự ảnh hưởng đến cấu trúc thận như lupus ban đỏ hệ thống, tiền sử gia đình có suy thận, bệnh thận di truyền, người cao tuổi, những người điều trị thuốc có hại đối với thận hoặc có cơ hội tìm thấy hồng cầu niệu hoặc protein niệu), có thể đưa ra chỉ điểm sớm của tổn thương thận, do đó có thể giới thiệu sớm đến các can thiệp ở giai đoạn sớm, và kiểm tra hiệu quả của các can thiệp với các chỉ số thích hợp.

Các yếu tố liên quan với tiến triển bệnh CKD và với nguy cơ tim mạch có mức độ chồng chéo lớn. Do đó mục tiêu của các nguy cơ đó là thay đổi để giảm cả CVD ở người có CKD và giảm tiến triển bệnh thận mạn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Có bằng chứng mạnh rằng chẹn hệ renin-angiotesin-aldosterol (RAAS) là một chiến lược hạ huyết áp mà hiệu quả hơn trong giảm nguy cơ bệnh thận và bệnh tim mạch trong sự xuát hiện albumin niệu.

Sự phát triển các hướng dẫn cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế sẽ cung cấp việc cải  thiện cho người có bệnh thận. Chúng tôi hy vọng các nhà cung cấp dịch vụ để kích thích các chiến lược nghiên cứu bắt đầu từ cơ bản, truyền thống, kết quả lâm sàng từ quan điểm sức khỏe.

Tóm tắt chung cho người đọc: bạn sẽ tìm hoặc không tìm thấy gì trong hướng dẫn này?

1. Hướng dẫn sẽ đưa ra thực hành tốt nhất và bằng chứng cơ bản trên đánh giá và tiếp cận để quản lý CKD.

2. Cộng đồng mục tiêu cho hướng dẫn này là toàn bộ người đã nhận biết có CKD mà chưa RRT (không lọc máu hoặc không ghép thận).

3. Cộng đồng mục tiêu bao gồm người lớn và trẻ em. Hướng dẫn sẽ bao phủ đến mọi cá nhân có CKD, từ trẻ em đến người già những người được phân thành các phân nhóm quan trọng, nhấn mạnh các vấn đề gần đây ở độ tuổi với bằng chứng cơ bản, đặc biệt là liên quan đến các thực hành và quản lý các vấn đề. Nơi hướng dẫn không được sử dụng như trẻ em, các tuyên bố có tác dụng được làm. Nó nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này để chỉ ra toàn bộ các vấn đề liên quan đến trẻ em có CKD, đưa các dị thể tự nhiên của nhóm này trong khoảng từ sơ sinh đến vị thành niên, đặc biệt là các vấn đề tâm sinh lý khác nhau trong mỗi nhóm. Các bằng chứng đặc biệt và giải thích sẽ được đưa ra thích hợp trong mỗi chương.

4. Bệnh lý mục tiêu là CKD biết hoặc không biết nguyên nhân. Nhận biết nguyên nhân của CKD được khuyến khích mạnh, cả hai bởi vì điều trị là cần điều chỉnh theo nguyên nhân và bởi vì nó thường liên quan đến tiên lượng và liên quan quan trọng của các yếu tố nguy cơ liên quan với  Một danh sách toàn diện của các nguyên có thể là không có tính thực hành và hướng dẫn trên sự chi tiết đối với nguyên nhân đặc hiệu của CKD là nằm ngoài phạm vi của hướng dãn này (người đọc sẽ được giới thiệu bằng các nguồn tài liệu khác). Chúng tôi sẽ mô tả sự hiểu biết của nguyên nhân của CKD ở từng cá nhân có thể quan trọng như thế nào trong tiên lượng và điều trị.

5. Đọc giả mục tiêu của hướng dẫn này bao gồm các nhà thận học, người chăm sóc sức khỏe ban đầu, các chuyên gia không phải là nhà thận học (như chuyên gia tim mạch, chuyên gia đái tháo đường, vv), các nhà sinh hóa và người thực hành cho người lớn và trẻ em có CKD. Hướng dẫn chỉ dự kiến để có sự phù hợp cho sử dụng trong các chính sách xã hội và hệ thống y tế.

6. Là một hướng dẫn toàn cầu nó được viết cho sử dụng trong các hệ thống y tế khác nhau, nhưng không tránh khỏi sự tác động đầy đủ dựa trên các nguồn lực y tế mà không sẵn có trên thế giới. Chúng tôi công nhận điều này trong một số thảo luận của hướng dẫn.

7. Hệ thống y tế mục tiêu bao gồm các điều tri ban đầu, thứ hai và thứ ba.

8. Hướng dẫn sẽ cung cấp thông tin, lời khuyên, và giáo dục để ủng hộ việc tự quản lý cho người có CKD và người chăm sóc hỗ trợ với chẩn đoán và điều trị CKD. Để tránh sự rườm rà và các hướng dẫn có thể trở lên lỗi thời, người đọc nên đọc các hướng dẫn cuối cùng của KDIGO hướng dẫn về thiếu máu, chuyển hóa chất khoáng xương, BP, AKI, viêm gan C, quản lý lipid, bệnh cầu thận (GN) và các hương dẫn khác.

9. Hướng dẫn cung cấp một kế hoạch chi tiết cho tiếp cận điều trị CKD trong bối cảnh quốc tế. Trong khi hướng dẫn sẽ nhạy với các vấn đề liên quan với chủng tộc và các chú ý về địa lý, nó dự kiến rằng địa lý sẽ đòi hỏi các hệ thống y tế và bối cảnh điều trị đặc biệt.

10. Nghiên cứu các khuyến cáo nhìn chung được mô tả để thông tin trong khuôn khổ hội nghi quốc tế. Chúng tôi nhấn mạnh các câu hỏi nghiên cứu cần được trả lời. Qua nhận biết các lỗ hổng kiến thức, người đọc có thể sẽ tốt hơn nếu xác định phương pháp, các định nghĩa cộng đồng, và đo lường kết quả của sự phù hợp các thiết kế nghiên cứu trong tương lai.

Các điểm không được bao trùm

Tài liệu này không được dự định cung cấp chi tiết đầy đủ để thay thế các khóa đào tạo và giáo dục về thận niệu, cũng không dự định trở thành một sách giáo khoa y học hoặc thận học.

Do đó, một số điểm sẽ không được bao phủ. Đặc biệt chúng tôi sẽ không thảo luận:

1. Đánh giá và điều trị người nhận được điều trị RRT (điều trị suy thận bằng lọc máu hoặc ghép thận)

2. Tiếp cận đặc biệt để chẩn đoán người có AKI và bệnh thận cấp. Điểm này được trình bày trong KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

3. Chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân đặc biệt của CKD, bao gồm GN

4. Quản lý thai nghén ở phụ nữ có CKD hoặc phụ nữ mang thai hình thành bệnh thận.

5. Điều trị chi tiết biến chứng nội tiết và chuyển hóa trong CKD. Xem các hướng dẫn KDIGO về CKD-MBD, BP, thiếu máu trong CKD.

6. Điều trị chi tiết CVD và nguy cơ CVD trong CKD. Điều này được xem lại trong công bố gần đây của KDIGO.

7. Liều thuốc trong CKD. Điểm này đã được chỉ ra trong một công bố gần đây của KDIGO.

8. Chi tiết của các nguồn lực thực hành và các rào cản tác động nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này. Vấn đề này thay đổi ở từng nước, vùng miền, khu vực pháp lý. Chúng tôi tìm đến các bài viết cá nhân từ khắp nơi trên thể giới để thông tin các khía cạnh đầy đủ.

Tổng quan về phương pháp.

Work Group bao gồm các nhóm quốc tế của các chuyên gia thận, các chuyên gia điều trị ban đầu, chuyên gia đái tháo đường, dịch tễ học, sinh hóa, các nhà quản trị, và các giáo sư Evidence Review Team (ERT) những người cung cấp nền tảng và hướng dẫn tới các nhóm. Chi tiêt trong Các phương pháp phát triển hướng dẫn, theo hệ thống nghiên cứu đối với các khu vục đã nhận biết bởi các thành viên Work Group và đã tiến hành bởi ERT.

Các khuyến cáo và tuyên bố kết nối ở đây sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cả điều trị và nghiên cứu trong vài thập kỷ tới. Quan trọng, chúng tôi dự định làm mới lại hệ thống khái niệm phân loại và phân tầng nguy cơ để trực tiếp nghiên cứu và bổ xung vào các thử nghiệm với chỉ ra cáckiểm chứng điều trị để cải thiện kết quả

Phân độ tuyên bố và từ ngữ.

Phương pháp cho hình thành các khuyến cáo dựa trên hệ thống Đánh giá, Phát triển, Thẩm định phân độ các khuyến cáo, đã được sử dụng  từ “khuyến cáo” khi cân bằng của bằng chứng làm nền tảng các khái niệm mà phần lớn bệnh nhân nhận được lợi ích từ thực hành của khuyến cáo này. Từ “đề nghị” được sử dụng khi cân bằng của bằng chứng làm nền tảng khái niệm mà một số bệnh nhân nhận được lợi ích từ thực hành khuyến cáo, nhưng từng cá nhân riêng, bác sỹ và hệ thống y tế chú ý nên cần thiết để lựa chọn thực hành. Có các tuyên bố không được phân độ thường là các điểm thực hành chính hoặc các vấn đề giáo dục (bảng 1). Work Group đang đấu tranh xem chúng có nên được đưa vào khu vực khác hoặc chuyển chúng vào phần giải thích. Cuối cùng chúng vẫn tồn tại ở đây để chúng không bị bỏ qua bởi người ta ước muốn hiểu tốt hơn các điều kiện.

Một tỷ lệ đáng kể các truyên bố trong hướng dẫn này không được phân độ bởi hệ thống phân độ là thích hợp cho các tuyên bố của các can thiệp. Hệ thống  phân độ quốc tế (GRADE), cho phép các tuyên bố đó mà là các hướng dẫn được nghĩ hoặc là thái độ, không phải là các hành động đặc biệt. Trong các tuyên bố nhận biết, phân loại, và định nghĩa các điều kiện, phân độ là không thể. Khi ít nghiên cứu so sánh các phương pháp khác nhau của đánh giá hoặc các mô hình điều trị, các tuyên đó là rất khó phân độ. Do đó phân độ của các tuyên bố đặc biệt để riêng cho các can thiệp hoặc chiến lược xét nghiệm chẩn đoán thay thế với các bằng chứng phong phú.