HƯỚNG DẪN 13. SUY LƯU LƯỢNG CHỨC NĂNG ĐƯỜNG AV – KHÁM LÂM SÀNG HOẶC THĂM DÒ

Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Nội dung trước

Trở lại mục lục

Nội dung tiếp theo

Chú ý: “Suy lưu lượng chức năng đường vào AV” là bất thường lâm sàng về lưu lượng và độ thông thoáng bên trong đường vào AV (AVF hoặc AVG) do nguyên nhân hẹp, huyết khối, hoặc bệnh lý liên quan. Vấn đề này là nằm trong phân biệt với các loại biến chứng đường vào AV khác.

Tuyên bố: Việc sử dụng theo dõi/thăm dò phù hợp đối với suy lưu lượng chức năng đường vào AV

Khám lâm sàng (theo dõi)

13.1. KDOQI khuyến cáo khám hoặc kiểm tra lâm sàng AVF thường xuyên, bởi người thực hành y tế có kiến thức và kinh nghiệm, để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy lưu lượng chức năng của AVF. (Khuyến cáo có điều kiện/mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình)

Xem Bảng 13.1 với các dấu hiệu lâm sàng

13.2. KDOQI khuyến cáo khám hoặc kiểm tra lâm sàng AVG thường xuyên, bởi người thực hành y tế có kiến thức và kinh nghiệm, để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy lưu lượng chức năng của AVG. (Khuyến cáo có điều kiện/mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình)

Xem Bảng 13.2 với các dấu hiệu lâm sàng

13.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý đối với bác sỹ thực tập thận niệu và nhân viên thực hành y tế có liên quan với chăm sóc bệnh nhân HD về việc đào tạo khám lâm sàng đường vào mạch máu AV đúng để theo dõi và phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào AV. (Quan điểm chuyên gia).

Thăm dò với độ thông thoáng cơ bản

13.4. Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo về thăm dò thường xuyên AVF bằng việc đo lưu lượng máu đường vào, mà là bổ sung cho việc theo dõi lâm sàng thường xuyên, để cải thiện độ thông thoáng đường vào.

Chú ý: Nói cách khác, theo dõi đường vào mạch máu là chính, trong khi thăm dò là bổ sung, và hành động không nên chỉ dựa vào các phát hiện trong thăm dò.

13.5. KDOQI không đề nghị thăm dò AVG thường xuyên bằng đo lưu lượng máu, theo dõi áp suất, hoặc chẩn đoán hình ảnh đối với hẹp, mà là bổ sung cho việc theo dõi lâm sàng định kỳ, để cải thiện độ thông thoáng AVG. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

Chú ý: Nói cách khác, theo dõi đường vào mạch máu là chính, trong khi thăm dò là bổ sung, và hành động không nên chỉ dựa vào các phát hiện trong thăm dò.

Điều tra các bất thường được phát hiện bằng theo dõi lâm sàng

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn 15.1-15.3

Tuyên bố: Thăm dò và can thiệp sớm đối với hẹp đường vào AV không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng.

Can thiệp nội mạch để cải thiện độ thông thoáng

13.6. KDOQI không khuyến cáo nong mạch sớm của AVF có hẹp, không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng, để cải thiện độ thông thoáng. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

13.7. KDOQI không khuyến cáo nong mạch sớm của AVG có hẹp, không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng, để cải thiện độ thông thoáng. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

Phẫu thuật để cải thiện độ thông thoáng

13.8. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo về phẫu thuật sớm ở AVF có hẹp, không liên quan đến dấu hiệu lâm sàng, để cải thiện độ thông thoáng đường vào.

Tuyên bố: Can thiệp trước đối với hẹp đường vào AV liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng

13.9. KDOQI cân nhắc điều hợp lý đối với bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng bền bỉ và dưới điều kiện hẹp đường vào AV thực hiện nong mạch trước đường vào AV của họ để giảm nguy cơ huyết khối và mất đường vào AV. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

Trong hướng dẫn này, suy lưu lượng chức năng với các bất thường trên lâm sàng đáng kể về lưu lượng hoặc độ thông thoáng đường vào AV (AVF hoặc AVG) do các điều kiện hẹp, huyết khối, hoặc các bệnh lý liên quan. Đây là một tham khảo trước cho suy chức năng đường vào AV, mà bao trùm lên nhiều dạng của suy chức năng (hoặc bất thường) đường vào AV; tuy nhiên, Work Group muốn phân biệt với suy chức năng đường vào AV do hẹp hoặc huyết khối với các nguyên nhân khác của suy chức năng, như phình mạch. Do vậy, thuật ngữ suy lưu lượng chức năng đường vào AV được sử dụng để phân biệt các loại biến chứng đường vào AV khác.

Suy lưu lượng chức năng đường vào AV là một vấn đề phổ biến liên quan với các điều kiện hẹp và/hoặc huyết khối. Hình thành hẹp tiến triển đường vào mạch máu với hậu quả tiếp theo là mất đường vào mạch máu góp phần tỷ lệ mắc đáng kể cho bệnh nhân và chi phí điều trị của hệ thống y tế [344]. Nguyên lý cơ bản của đối với tiến hành theo dõi đường vào mạch máu thường xuyên là khám lâm sàng và thăm dò đường vào mạch máu phát hiện và điều chỉnh hẹp để giảm thiểu hoặc tránh làm giảm độ thanh thải lọc máu (liều lọc máu), giảm tỷ lệ huyết khối, và cải thiện chức năng đường vào AV. Thực vậy, chức năng đường vào AV là một phạm vi ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế và là một mục tiêu được nghiên cứu, đến nỗi nó trở thành một đo lường cốt lõi cho các thử nghiệm lâm sàng đường vào mạch máu [345].

Giải thích cho khám/theo dõi lâm sàng

Nhiều phương pháp đặt mục tiêu sàng lọc đường vào AV để phát hiện hẹp sớm trước khi đường vào mạch máu suy chức năng [346-351]. Các chiến lược theo dõi lâm sàng gồm khám (quan sát, sờ, và nghe) đường vào mạch máu để phát hiện dấu hiệu gợi ý sự xuất hiện của bệnh lý. Theo dõi này lý tưởng được thực hiện khi bệnh nhân không lọc máu. Mẫu tóm tắt, như “Một phút kiểm tra đường vào” (esrdncc.org/en/resources/lifeline-for-a-lifetime/step-eight-the-one-minute-access-check/), là nhanh chóng và hiệu quả và có thể được thực hiện bởi bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ lọc máu trước khi tiến hành lọc máu [325]. Theo dõi đó có thể được bổ sung bằng tổng hợp các kết quả xét nghiệm định kỳ theo quy định ở đơn vị lọc máu, lọc máu đầy đủ (tỷ lệ giảm ure [URR] hoặc Kt/V, ghi chép về tái tuần hoàn), khó cắm kim hoặc khó cầm máu sau khi rút kim, và các dấu hiệu lâm sàng khác. Dù các kỹ thuật và phương pháp khác nhau là sẵn có để nhận biết suy lưu lượng chức năng đường vào mạch máu, bằng chứng khoa học cho phương pháp tối ưu là thiếu. Một số nhỏ RCT đã tiến hành các kỹ thuật khác nhau. Đo động học áp suất tĩnh mạch (DVP có thể đo ở hẫu hết máy thận); tuy nhiên, ứng dụng của DVP ở lưu lượng máu 150 đến 200 mL/phút trong phát hiện hẹp hoặc tiên lượng huyết khối đường vào AV là khá hạn chế, bởi DVP phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như cỡ kim và chiều dài của kim [353]. Tái tuần hoàn đường vào AV và giảm URR hoặc Kt/V có thể giúp chỉ ra hẹp đường vào AV, nhưng bản thân chúng lại không thể coi là một chỉ số duy nhất, bởi nhiều vấn đề ảnh hưởng đến chỉ số đo lường đó, và chúng cũng không được nghiên cứu nghiêm ngặt. Theo dõi xu hướng của các thông số theo dõi (URR, Kt/V, tái tuần hoàn, …) có thể có ích cùng với khám lâm sàng và nên được nghiên cứu đúng. Khám lâm sàng đường vào AV bởi người có kinh nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [267, 354, 355]. Khám lâm sàng dễ dàng tiến hành, yêu cầu đào tạo ít, chi phí thấp, và cần ít công cụ và thời gian. Nhiều nghiên cứu đã kiểm tra việc sử dụng khám lâm sàng để phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào mạch máu AV (như hẹp trong AVF [267, 355] và AVG [351, 356]). Giá trị của khám lâm sàng (theo dõi lâm sàng) là nếu nghi ngờ suy lưu lượng chức năng đường vào AV với các dấu hiệu lâm sàng phù hợp, dẫn đến điều tra và can thiệp phòng ngừa thêm, như nong mạch, có thể được tiến hành để cải thiện kết quả (phòng ngừa huyết khối).

Giải thích cho thăm dò

Giải thích thăm dò đường vào AV là để phát hiện và điều chỉnh hẹp trong đường vào AV trước khi hình thành huyết khối, cải thiện độ thông thoáng của đường vào AV bằng giảm nguy cơ huyết khối. Các dấu hiệu lâm sàng liên quan với hẹp đường vào AV (Bảng 13.2) bao gồm giảm độ thanh thải lọc máu mà không có nguyên nhân khác, chảy máu sau khi rút kim, áp lực tĩnh mạch và động mạch cao ở lưu lượng máu đã được ra y lệnh [357], và các dấu hiệu qua khám lâm sàng (xem thảo luận ở trên). Quy trình thăm dò, yêu cầu thiết bị đặc biệt và kỹ năng của người thực hành, đã được nghiên cứu để phát hiện hẹp trước khi hình thành các dấu hiệu lâm sàng. Chúng bao gồm đo lưu lượng đường vào (Qa) [348, 358, 359] bằng nhiều phương pháp, gồm phương pháp pha loãng siêu âm (UDM) và siêu âm duplex để đo Qa và quan sát bất thường giải phẫu [360, 361]. Việc sử dụng áp suất tĩnh mạch trạng thái tĩnh và trạng thái động đã được sử dụng như những công cụ thăm dò [362]; đo áp suất tĩnh mạch trạng thái động hiện nay được coi là phương pháp bổ sung cho theo dõi lâm sàng.

Nhiều câu hỏi quan trọng khi cân nhắc thăm dò đường vào AV để giảm huyết khối và cải thiện độ thông thoáng đường vào AV: (1) Chỉ số chẩn đoán nào của thăm dò đề phát hiện hẹp? (2) ngưỡng chẩn đoán đã được xác thực nào bằng các đấu hiệu thăm dò (như Qa, thay đổi Qa/thời gian) mà chẩn đoán chính xác được hẹp mà có thể dẫn đến huyết khối trong tương lai? (3) yếu tố nào, ngoài hẹp, góp phần vào các dấu hiệu thăm dò bất thường? (4) can thiệp thích hợp nào khi hẹp được phát hiện bằng thăm dò khi không có dấu hiệu lâm sàng? Và (5) Kết quả độ thông thoáng đường vào AV là gì sau can thiệp hẹp không liên quan với dấu hiệu lâm sàng, và có khác biệt từ can thiệp hẹp này không với khám lâm sàng?

Chỉ số chẩn đoán nào của thăm dò để phát hiện hẹp?

Phương pháp thăm dò có thể phát hiện hẹp; tuy nhiên, có những vấn đề về độ chính xác và khả năng tái thực hiện của phát hiện này, mà có thể thay đổi dựa trên phương pháp thăm dò và chỉ số được sử dụng. Hẹp trong đường vào AV được cho là được phản ánh bằng giảm lưu lượng đường vào AV và thay đổi áp suất tuần hoàn trong đường vào AV. Tuy nhiên, lưu lượng và áp suất thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác ngoài sự xuất hiện của hẹp, biến đổi huyết động theo thời gian lọc máu (thời gian, huyết áp), và kỹ thuật cắm kim và đặc điểm của chính đường vào AV [262-364]. Do đó, đo nhắc lại và xu hướng kết quả thăm dò là quan trọng để xác nhận các kết quả thăm dò bất thường, nếu thăm dò được làm. Vị trí hẹp có thể ảnh hưởng lên đặc điểm chẩn đoán của công cụ thăm dò, và đường vào AV có thể có nhiều chỗ hẹp, phát hiện không tin cậy với một công cụ thăm dò, đặc biết nếu tiến hành đo độc lập [365]. Ngoài ra, AVG và AVF có sinh lý bệnh khác nhau đối với hình thành hẹp, xảy ra với tỷ lệ khác nhau, ở vị trí khác nhau, và hậu quả huyết động khác nhau do cấu hình của chúng.

Ngưỡng chẩn đoán đã được xác thực nào bởi các dấu hiệu thăm dò (như lưu lượng đường vào, thay đổi lưu lượng đường vào) mà chẩn đoán chính xác hẹp và có thể dẫn đến huyết khối trong tương lai?

Nhiều kỹ thuật thăm dò khác nhau phát hiện hẹp đường vào với khả năng chính xác và tin cậy khác nhau để phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào ngoài phạm vi khám lâm sàng [13, 367]. Ngoài ra, khi sử dụng phương pháp thăm dò để phát hiện hẹp đáng kể mà định hướng can thiệp, vẫn còn cần các ngưỡng chẩn đoán được tiêu chuẩn hóa với đủ độ nhạy để phát hiện hẹp đáng kể trên lâm sàng cũng như độ đặc hiệu tốt để tránh những can thiệp không cần thiết. Vấn đề về độ tin cậy và khả năng tiến hành lại (xem ở trên) hỗ trợ cho thử thách của các ngưỡng chẩn đoán được định nghĩa và được xác thực. Khi đó, yêu cầu các ngưỡng được xác thực cho can thiệp không được thiết lập cho toàn bộ phương pháp thăm dò đường vào AV.

Bảng 13.1. Theo dõi thường xuyên đường vào mạch máu AV bằng khám lâm sàng
Bước kiểm tra	Lỗ thông tự thân (bình thường)	Graft (bình thường)	Suy lưu lượng chức năng hoặc trưởng thành kém (bất thường	Nhiễm trùng, hội chứng mất cắp máu, hoặc phình/giả phìnha (Bất thường
Nhìn	– Tĩnh mạch dòng ra chính phát triển tốt, không có khu vực bất thường hoặc mở rộng hoặc hình thành phình, khu vực tĩnh mạch đủ thẳng mà có thể sử dụng cho 2 kim, cắm kim leo thang – Sụp mạch máu khi cánh tay nâng qua đầu	– Kích cỡ graft đồng dạng ở cấu hình vòng hoặc thẳng. – Không có khu vực bất thường hoặc phình hoặc hình thành tụ dịch với việc luân chuyển vị trí được sử dụng để cắm kim theo tổ chức.	AVF trưởng thành kém – nhiều tĩnh mạch dòng ra (tĩnh mạch phụ), kém nhận biết các khu vực cắm kim AVF: – Hẹp có thể xảy ra trong động mạch và bất kỳ tĩnh mạch dòng ra – Tìm chỗ hẹp tĩnh mạch dòng ra, bất thường mạch đập, hoặc hình thành phình AVF và AVG: Tĩnh mạch cổ giãn rộng, tĩnh mạch nhá trên bề mặt cánh tay hoặc cổ ở vị trí phía trên đường vào mạch máu	Nhiễm trùng: tấy đỏ, sưng, chắc, rỉ dịch Hội chứng mất cắp: – Mầu sắc bất thường cánh tay, bàn tay, loét da do lưu lượng động mạch chảy đến bàn tay kém. – Kiểm tra móng tay, ngón tay, bàn tay để tìm mầu sắc da không bình thường Phình: khu vực giãn rộng bất thường với da dầy bên dưới
Nghe bằng ống nghe	Tiếng thổi có cao độ thấp liên tục theo thì tâm thu và tâm trương	Tiếng thổi có cao độ thấp liên tục theo thì tâm thu và tâm trương	Tiếng thổi cao độ cao ngắt quãng chỉ có ở thì tâm thu	Mất cắp máu: AVF có thể có âm mưu rất mạnh
Cảm nhận với sờ bằng ngón tay	Rung ở miệng nối động mạch và xuyên suốt toàn bộ tĩnh mạch dòng ra mà dễ dàng nhấn	Rung mạnh ở miệng nối động mạch nhưng nên cảm nhận trên toàn bộ graft và đễ dàng nhấn.	AVF: Mạch đập ở vị trí tổn thương hẹp – có thể có dấu hiệu xung nước mạnh AVG: – Rung và mạch đập mạnh ở vị trí tổn thương hẹp có cảm nhận xung nước – Một AVG có cảm nhận lưu lượng máu trong đường vào thấp – Khu vực tại chỗ của graft mà cảm nhận rung ít hoặc bất thường hình dạng có thể là vị trí hình thành phình	Nhiễm trùng: ấm và đau khi sờ, sưng phồng Hội chứng mất cắp: Sờ cả hai tay (bàn tay và ngón tay) và so sánh đối với chi có đường vào có cảm nhận tương tự với chi không có đường vào. – So sánh nhiệt độ, sức nắm, phạm vi chuyển động và bất kỳ phàn nàn của thay đổi tính nhạy hoặc đau – Nếu chi có đường vào có bất kỳ khác biệt nào khác chi không có đường vào, cân nhắc đến hội chứng mất cắp

 

Bảng 13.2. Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu và triệu chứng) gợi ý tổn thương đáng kể dưới mức độ lâm sàng trong quá trình theo dõi đường vào mạch máu
Quy trình	Dấu hiệu lâm sàng	Tham khảo
Khám hoặc kiểm tra lâm sàng	– Phù chi cùng bên	354,365
	– Thay dổi mạch đập, với mạch đập yếu hoặc mạch có sức kháng, khó nhấn, ở khu vực hẹp	378
	– Độ rung bất thường (yếu và/hoặc mất tính liên tục) chỉ có trong thì tâm thu ở khu vực hẹp	239
	– Bất thường tiếng thổi (tiếng thổi cao độ cao ở thì tâm thu tại khu vực hẹp)	360
	– Lỗ thông không sụp khi nâng cao cánh tay (hẹp dòng ra) và thiếu gia tăng mạch (hẹp dòng vào)	267
	–  Sụp quá mức của đoạn tĩnh mạch khi nâng cánh tay
Lọc máu	– Khó cắm kim mới xuất hiện khi trước đó không gặp khó khăn	379
	– Hút ra cục máu đông	239
	– Mất khả năng đạt được lưu lượng máu mục tiêu	360
	– Chảy máu kéo dài ngoài phạm vi bình thường đối với bệnh nhân từ vị trí cắm kim ở 3 buối lọc máu liên tiếp
	– Giảm liều lọc máu (Kt/V) không giải thích được (>0.2 đơn vị) trên một y lệnh lọc máu ổn định mà không kéo dài thêm thời gian lọc máu.

 

 

 

Yếu tố nào, ngoài hẹp, góp phần vào các dấu hiệu thăm dò bất thường?

Nhiều yếu tố để cân nhắc (như đề cập ở trên) gồm các yêu tố liên quan đến quy trình thận nhân tạo, đáp ứng của bệnh nhân với thận nhân tạo (như hạ huyết áp), đường vào AV, và giải phẫu, sinh lý tuần hoàn đường vào AV [362, 363]. Ngoài ra, kinh nghiệm và độ tin tưởng của người thực hành tiến hành đo có thể góp phần làm thay đổi kết quả dấu hiệu thăm dò.

Hướng dẫn này tập trung vào bằng chứng sẵn có, hoặc thiếu bằng chứng, để trả lời các câu hỏi (4) và (5) liên quan quan trọng đến bệnh nhân và lâm sàng là: can thiệp nào thích hợp khi phát hiện hẹp bằng thăm dò khi không có dấu hiệu trên lâm sàng? Và Kết quả độ thông thoáng đường vào AV là gì sau khi can thiệp hẹp không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng, và có khác biệt từ can thiệp hẹp này không với khám lâm sàng?

Câu trả lời như sau:

Can thiệp nào thích hợp khi hẹp được phát hiện bằng thăm dò khi không có dấu hiệu lâm sàng? Không làm gì – không can thiệp khi không có dấu hiệu lâm sàng.

Kết quả độ thông thoáng đường vào AV là gì sau khi can thiệp hẹp không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng, và và có khác biệt từ can thiệp hẹp này không với khám lâm sàng? (1) Đối với AVF, dữ liệu là không rõ ràng và yêu cầu nghiên cứu nhiều hơn; (2) đối với AVG, dữ liệu không chứng minh cải thiện độ thông thoáng với thăm dò và can thiệp sớm trên AVG không có dấu hiệu lâm sàng, so sánh với khám lâm sàng thường xuyên.

Giải thích chi tiết

Work Group của KDOQI 2006 trước đây khuyến cáo thăm dò đường vào AV với nong mạch sớm của hẹp để cải thiện kết quả đường vào AV [13]. Điều này dựa trên bằng chứng lâm sàng sẵn có tốt nhất ở thời điểm mà đã ủng hộ tiên đề sử dụng thăm dò để phát hiện sớm hẹp đường vào AV và điều chỉnh hẹp sớm so sánh với điều chỉnh muộn sẽ cải thiện các kết quả đường vào AV. Có những tranh luận trên giải thích khuyến cáo này dựa vào bằng chứng từ trước đến nay. Theo thời gian, Ủy ban thận học đã công nhận rằng thăm dò hẹp đơn độc là không có tính thực hành lâm sàng đầy đủ mà không có kiểm tra hiệu quả của can thiệp trên các kết quả lâm sàng quan trọng, mà, trong trường hợp này, sẽ bao gồm huyết khối, độ thông thoáng, và tỷ lệ can thiệp đường vào AV. Nhiều nghiên cứu có sức mạnh thấp để cho thấy lợi ích hoặc tổn hại từ các chiến lược thăm dò. Nhièu yếu tố đã được thảo luận góp phần vào tính đồng nhất của các kết quả và giải thích của các nghiên cứu trong lĩnh vực này và góp phần vào thay đổi khuyến cáo cho thăm dò đường vào AV.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng là dễ dàng, đào tạo ít, hiệu quả chi phí, và cần ít thiết bị và thời gian. Nhiều nghiên cứu kiểm tra việc sử dụng khám lâm sàng để phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào (như hẹp trong AVF [13, 364, 365] và AVG [361, 362]).

Độ chính xác chẩn đoán của khám lâm sàng để phát hiện hẹp AVF

Hai nghiên cứu quan sát so sánh khám lâm sàng với chụp mach để theo dõi và chẩn đoán suy chức năng AVF [267, 354]. Coentrao và cộng sự [354] phân tích kết quả dữ liệu từ khám lâm sàng bởi 11 bác sỹ thận niệu và 1 bác sỹ nội trú thận được dào tạo 6 tháng khám lâm sàng để phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào AV. Các kết quả chẩn đoán bằng khám lâm sàng được so sánh với người chụp mạch để phát hiện hẹp đường vào AV. Các tiêu chí lâm sàng của suy lưu lượng chức năng đường vào AV gợi ý chụp mạch được ứng dụng theo hướng dẫn KDOQI 2006 [13]. Khám lâm sàng bao gồm quan sát tay, ngực, cổ, mặt; sờ toàn bộ đường AVF; test nâng cánh tay; bất thường mạch đập và tiếng thổi, test xung mạch. Suy chức năng AVF được phân loại thành 4 rối loạn chính: hẹp dòng vào, hẹp dòng ra, hẹp đồng thời dòng vào và ra và huyết khối AVF. Chẩn đoán hẹp bằng chụp mạch được định nghĩa là hẹp 50% nòng mạch máu trở lên so với đoạn  mạch máu bình thường liền kề với chỗ hẹp theo hướng dẫn KDOQI 2006 [13]. Huyết khối AVF được xác định là xuất hiện cục máu đông trong  phần động mạch và/hoặc tĩnh mạch của AVF. Sự thống nhất giữa khám lâm sàng và chụp mạch máu của bác sĩ thận để đánh giá rối loạn chức năng AVF là vừa phải (kappa = 0.49; 95% CI, 0.40 – 0.57) và gần hoàn hảo khi khám lâm sàng được thực hiện bởi bác sỹ nội trú thận niệu đã được đào tạo (kappa = 0.86; 95% CI, 0.77 – 0.95). Sự thống nhất là tương tự cho cả AVF cẳng tay và cánh tay.

Asif và cộng sự [267] (n=147) so sánh kết quả của khám lâm sàng hoàn toàn đường vào AV thực hiện bởi bác sỹ thận niệu với chụp mạch. Các tiêu chí tương tự cho suy lưu lương chức năng đường vào AV được sử dụng trong nghiên cứu của Coentrao và cộng sự [354]. Độ chính xác chẩn đoán của khám lâm sàng là kém cho tĩnh mạch trung tâm và hẹp thân AVF, trung bình cho hẹp dòng vào và hẹp đồng thời dòng vào và ra, và tốt cho hẹp dòng ra.

Độ chính xác chẩn đoán của khám lâm sàng với phát hiện hẹp AVG

Leon và cộng sự [356] thực hiện quy trình khám lâm sàng trên 43 bệnh nhân liên tiếp tham chiếu với chụp mạch để quản lý suy chức năng AVG. Phát hiện và chẩn đoán khám lâm sàng được ghi chép và bảo mật trong một phong bì kín. Chụp mạch từ động mạch nuôi đến nhĩ phải được tiến hành. Hình ảnh chụp mạch được xem lại bởi một chuyên gia can thiệp độc lập với kinh nghiệm trong quy trình đường vào AV, bác sỹ này bị mù với kết quả khám lâm sàng. Phạm vi đồng thuận thay đổi giữa khám lâm sàng và chụp mạch là mạnh cho chẩn đoán hẹp miệng nối tính mạch graft (kappa = 0.52 và trung bình cho hẹp trong graft (kappa = 0.40). Phát hiện của nghiên cứu này chứng minh rằng khám lâm sàng hỗ trợ trong phát hiện và vị trí hẹp trong AVG.

Thăm dò

Thăm dò AVF

Việc sử dụng khám lâm sàng được chấp nhận, tiêu chuẩn thực hành, dựa trên bằng chứng cho đánh giá và theo dõi đường vào AV đối với suy lưu lượng chức năng đường vào, nhiễm trùng, tính toàn vẹn của mạch máu. Chỉ 1 nghiên cứu so sánh phương pháp thăm dò với khám lâm sàng để phát hiện hẹp và báo cáo kết quả AVF, với kết quả thay đổi, phụ thuộc vào loại thăm dò và kết quả kiểm tra [368].

Cần thiết để chỉ ra liệu phương pháp thăm dò có hay không có thể phát hiện suy chức năng AVF và lợi ích của nó ngoài khám lâm sàng (theo dõi) là quan trọng để tập trung nỗ lực cho giáo dục, đào tạo, và đạt được kinh nghiệm trong các phương pháp liên quan để phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào AVF.

Theo dõi lâm sàng cộng với thăm dò lưu lượng máu (Qa) so với khám lâm sàng đơn độc.

Một RCT (n=137) của thăm dò AVF so với theo dõi lâm sàng cộng với thăm dò lưu lượng máu đường vào (Qa) sử dụng UDM so với khám lâm sàng đơn độc [347]. Nhóm theo dõi lâm sàng được tham chiếu với chụp mạch nếu nghi ngờ hẹp. Đối tượng trong nhóm thăm dò UDM Qa tham chiếu với chụp mạch nếu nghi ngờ hẹp hoặc Qa < 500 ml/phút ban đầu hoặc nếu Qa giảm trên 20% khi Qa dưới 1000 ml/phút). Bệnh nhân trong nhóm thăm dò UDM phát hiện hẹp gấp đôi so với người trong nhóm theo dõi lâm sàng đơn độc (HR, 2.27; 95% CI, 0.85-5.98; P=0.09 [NS]), với xu hướng hẹp phát hiện sớm hơn trong nhóm thăm dò UDM. Khu vực dưới đường sóng chứng minh tiên lượng mức độ trung bình của hẹp trên 50% (0.78; 95% CI, 0.63-0.94; P = 0.006) ở nhóm thăm dò UDM. Kết quả nghiên cứu chính là thời gian phát hiện của hẹp AVF đáng kể qua chụp mạch (định nghĩa là giảm trên 0% đường kính nòng mạch máu bình thường trên chụo mạch kết hợp với đo huyết động (ở trường hợp nhóm thăm dò Qa], chức năng hoặc bất thường lâm sàng [trong trường hợp của nhóm chứng]) là không có khác biệt có ý nghĩa với theo dõi lâm sàng cộng với thăm dò UDM Qa so với theo dõi lâm sàng đơn độc (P=0.2).

Tổng hợp lại, sử dụng các phương pháp thăm dò ngoài việc theo dõi lâm sàng ở AVF làm tăng tỷ lệ phát hiện hẹp AVF và tỷ lệ can thiệp AVF.

Thăm dò của AVG

Nhiều nghiên cứu trước đây đã kiểm tra hiệu quả của thăm dò ngoài theo dõi lâm sàng ở AVG [351, 360, 364, 369]. Hầu hết các nghiên cứu không kiểm tra cụ thể tỷ lệ phát hiện hẹp nhưng, có kết quả lâm sàng của huyết khối hoặc độ thông thoáng. ERT không đã không lấy các nghiên cứu đó bởi ngày công bố chúng nằm ngoài phạm vi thời gian trích xuất dữ liệu. Tuy nhiên, Work Group tin tưởng tầm quan trọng để thảo luận các nghiên cứu trước đây kiểm tra theo dõi lâm sàng đơn độc và theo dõi lâm sàng cộng với thăm dò ở AVG.

Một RCT mù (N=112) so sánh theo dõi lâm sàng (DVP và khám lâm sàng) cộng với đo Qa hàng tháng bằng UDM so với khám lâm sàng đơn độc [351]. Nhóm thăm dò Qa được tham chiếu bằng chụp mạch nếu Qa < 650 ml/phút hoặc có giảm Qa 20% so với ban đầu, trong khi nhóm theo dõi lâm sàng đơn độc tham chiếu với thay đổi đáng kể liều lọc máu đầy đủ hoặc khám lâm sàng hoặc đối với DVP cao. Can thiệp mạch qua da được tiến hành đối với hẹp từ 50% trở lên so với đoạn mạch máu liền kề. Tỷ lệ huyết khối AVG mỗi bệnh nhân-năm ở nguy cơ là 0.51 và 0.41 ở nhóm thăm dò và nhóm theo dõi lâm sàng, tương ứng, P=0.57. Hẹp được phát hiện nhiều hơn với nhóm thăm dò bởi vì tăng sử dụng chụp mạch và cùng với đó là làm tăng can thiệp: 51 can thiệp (0.93/bệnh nhân-năm ở tình trạng nguy cơ) trong nhóm thăm dò Qa so với 31 can thiệp (0.61/bệnh nhân-năm ở nguy cơ) trong hóm theo dõi lâm sàng đơn độc.

Tổng hợp lại, việc sử dụng phương pháp thăm dò ngoài khám lâm sàng ở AVF làm tăng tỷ lệ phát hiện hẹp AVG và tăng tỷ lệ can thiệp AVG.

Thăm dò và can thiệp sớm

Mục tiêu của can thiệp để phòng ngừa suy lưu lượng chức năng đường vào AV (như, để cải thiện độ thông thoáng hoặc chức năng đường vào) là để cải thiện kết quả bệnh nhân và đường vào mạch máu, với tổng lợi ích lớn hơn tổn hại, so sánh với không can thiệp (xem phần Giải thích/Tổng quan đối với phần này). Có những bằng chứng hạn chế để cung cấp hướng dẫn trên vai trò của phương pháp thích hợp để phòng ngừa hẹp không có ý nghĩa lâm sàng (như hẹp mà có thể liên quan đến các phát hiện bất thường trên thăm dò nhưng không có dấu hiệu lâm sàng) ở AVF và AVG. Tài liệu hiện có đối với AVF và AVG được cung cấp ở các phần sau.

Thăm dò và can thiệp sớm ở AVF không triệu chứng

Một nghiên cứu quan sát sử dụng dữ liệu từ các trung tâm lọc máu Frisenius Medical Care (FMC) Bắc Mỹ (N=31.716) so sánh nong mạch qua da (PTA) với không điều trị để phòng ngừa suy chức năng AVF và AVG. Bệnh nhân được giới thiệu để tiến hành PTA dựa vào Qa dưới 400 ml/phút hoặc thay đổi trên 30% đối với AVF và dưới 600 ml/phút đối với AVG. Trong phân nhóm AVF, bệnh nhân được chụp mạch và PTA đã được kết hợp với nhóm chứng không can thiệp (kết hợp trên loại đường vào mạch máu, tuổi đường vào, lưu lượng máu trong đường vào sử dụng phương pháp đo độ thanh thải ion online, và spKt/V). Theo dõi 1 năm sau can thiệp với chụp mạch và PTA. Phát hiện chính là [370] (1) độ thông thoáng phụ và PTA không có khác biệt có ý nghĩa với chụp mạch chọn lọc và PTA so với không điều trị và (2) huyết khối không có khác biệt có ý nghĩa với PTA chọn lọc so với không điều trị. Kết quả chính là tỷ lệ sống 1 năm đường vào AV (độ thông thoáng tích lũy) từ ngày can thiệp đầu tiên, không có khác biệt có ý nghĩa với PTA chọn lọc so với không điều trị (54.8 so với 47.8 mỗi 100 đường vào năm; HR, 1.06; 95% CI, 0.98-1.15). Nhiều kết quả phụ được đánh giá. Tắc khí với huyết khối cánh tay là không có khác biệt với PTA chọn lọc so với không điều trị đối với AVF và AVG phối hợp (0.86% so với 0.03% biến có mỗi thủ thuật; quy kết tăng nguy cơ, 0.83%, 95% CI, 0.56 – 1.12). Kết quả này không báo cáo riêng theo loại đường vào AV. Tổn hại khác không được báo cáo trong so sánh này.

Tương phản, một nghiên cứu tiến cứu được thực hiện ở bệnh nhân không đáp ứng với tiêu chí Qa của KDOQI đối với can thiệp nhưng lại phát hiện có bất thường lâm sàng, ví dụ, trên khám lâm sàng. Một RCT mở của AVF (n=58) đánh giá AVF với hẹp dưới mức độ lâm sàng và Qa lớn hơn 500 ml/phút (nhưng kết quả khám lâm sàng bất thường, Qa dưới 900 ml/phút và tăng áp suất tĩnh mạch tĩnh có can thiệp dự phòng (nhóm can thiệp sớm) so với nhóm chứng quan sát (can thiệp ở thời điểm huyết khối AVF) [349]. Hẹp dưới mức độ lâm sàng xác định qua chụp mạch là giảm trên 50% đường kính mạch máu so với đoạn liền kề. Điều trị dự phòng ở nhóm can thiệp sớm bằng PTA hoặc phẫu thuật, trong khi nhóm quan sát điều trị hẹp chỉ sau khi hình thành suy chức năng AVF (định nghĩa là có bất thường trên lâm sàng) hoặc Qa<400 ml/phút (n=3). Mất AVF là thấp hơn ở nhóm PTA sớm so với nhóm quan sát đơn độc: 5 (18%) so với 13 (43%), tương ứng (tỷ lệ mất AVF tương ứng [biến cố/AVF-năm] là 0.066 và 0.186; P=0.041). Huyết khối là thấp hơn đáng kể ở nhóm PTA sớm so với nhóm quan sát đơn độc: 21% so với 50%, tương ứng. Việc sử dụng CVC tạm thời và nhiễm trùng CVC là không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm [349].

Ngoài các nghiên cứu đã mô tả ở trên được trích xuất bởi ERT, khi phát triển các tuyên bố hướng dẫn KDOQI cuối cùng, Work Group cân nhắc đến các RCT khác [347, 348, 371, 372] trong lĩnh vực này ngoài phạm vi trích xuất dữ liệu đã được chỉ định trước. Work Group tin tưởng rằng các RCT có từ trước giúp đặt các báo cáo đó vào bối cảnh phù hợp. Có những thảo luận thêm về các nghiên cứu cụ thể trong phần “Thảo luận cụ thể” ở phần sau.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S132, S134 – S138, S145, và S146-S151.

Thăm dò và can thiệp sớm ở AVG không triệu chứng

Có 1 RCT (N=46) ở AVG do sánh can thiệp sớm hẹp không triệu chứng so với quan sát (can thiệp ở thời điểm huyết khối) [373]. AVG có chỉ số áp suất tĩnh mạch trạng thái tĩnh tăng cao sẽ được thực hiện chẩn đoán chụp mạch. Nếu có hẹp ít nhất là giảm 50% đường kính nòng và tỷ lệ áp suất tĩnh mạch trạng thái tĩnh từ 0.4 trở lên, bệnh nhân sau đó được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp sớm (can thiệp dự phòng bằng PTA) hoặc phẫu thuật (nếu không thể tiến hành PTA hoặc PTA không thành công). Nhóm quan sát tiến hành can thiệp chỉ sau khi có biến cố huyết khối AVG hoặc nếu có bằng chứng lâm sàng của suy chức năng đường vào AVG. Đối tượng nghiên cứu được theo dõi 3.5 năm. Tỷ lệ tử vong (19% ở nhóm can thiệp sớm và 13% ở nhóm quan sát), mất AVG (14 bệnh nhân [44%] ở mỗi nhóm), và thời gian rút AVG không có khác biệt giữa các nhóm. Tỷ lệ huyết khối thấp hơn có ý nghĩa với nhóm can thiệp sớm so với nhóm quan sát (44% so với 72%). Dember và cộng sư [372] báo cáo không có khác biệt giữa các nhóm.

Ở AVG, 1 nghiên cứu quan sát bởi Chan và cộng sự (N=35.716), sử dụng dữ liệu từ các trung tâm FMC Bắc Mỹ để so sánh nong mạch chọn lọc so với không điều trị để phòng ngừa suy chức năng AVF (đã mô tả ở trên) nhưng bao gồm một phân nhóm bệnh nhân AVG nong mạch chọn lọc so với không điều trị. Tương tự như với đoàn hệ AVF, ở AVG, theo dõi 1 năm sau can thiệp với bằng chụp mạch và PTA. Nghiên cứu này đã có những phát hiện chính sau: (1) độ thông thoáng AVG thứ phát không có khác biệt có ý nghĩa với chụp mạch và PTA so với không điều trị và (2) huyết khối không có sự khác biệt có ý nghĩa với nong mạch chọn lọc so với không điều trị. Kết quả chính là tỷ lệ sống đường vào 1 năm (độ thông thoáng tích lũy) từ ngày can thiệp đầu tiên và không có khác biệt có ý nghĩa với PTA chọn lọc so với không điều trị (51.7 so với 52.7 mỗi 100 đường vào năm; HR, 0.95; 95% CI, 0.86 – 1.05).

Tương tự như thảo luận về AVF ở phần trên, ngoài các nghiên cứu đã mô tả được trích xuất bởi ERT, khi phát triển tuyên bố hướng dẫn KDOQI cuối cùng, Work Group cân nhắc đến các RCT khác [351, 360, 373-376] ở lĩnh vực ngoài phạm vi trích xuất dữ liệu được định trước. Work Group cảm thấy rằng các RCT trước đây giúp đặt dữ liệu trên vào bối cảnh phù hợp. Có những thảo luận thêm về các nghiên cứu cụ thể ở phần “Thảo luận cụ thể” ở dưới đây.

Tổng hợp lại, trong thực hành lâm sàng, nhiều trung tâm sử dụng kỹ thuật thăm dò với dự định phát hiện sớm suy chức năng AVF và AVG với mong muốn nhận biết sớm và điều chỉnh hẹp sớm có thể phòng ngừa suy chức năng trên lâm sàng, như là biến cố huyết khối. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, khó tiên lượng hẹp (bất thường giải phẫu) sẽ tiến triển sang bất thường chức năng trên lâm sàng, như là huyết khối gây tắc. Can thiệp hẹp mà không có triệu chứng lâm sàng có thể dẫn đến những can thiệp không cần thiết, và hậu quả, cần nhiều can thiệp hơn để duy trì độ thông thoáng – mà không làm cải thiện với can thiệp sớm [373]. Do đó, khi bằng chứng có sẵn từ các tài liệu, khuyến cáo của chúng tôi là can thiệp chỉ trên AVF và AVG mà có suy chức năng lâm sàng khi phát hiện qua theo dõi trên lâm sàng (như các bất thường qua khám lâm sàng, Kt/V thấp mà không có nguyên nhân khác, lưu lượng máu không đủ bền bỉ để cung cấp cho lọc máu theo y lệnh mà không có nguyên nhân khác ngoài nguyên nhân đường vào AV, áp suất tĩnh mạch trong quá trình lọc máu cao, …). Chúng tôi không khuyến cáo can thiệp ở AVG và AVF mà không có suy chức năng trên lâm sàng (Bổ sung 3, Bảng S133, S139, S140-S144, S146, và S152-S156).

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S110 – S156.

Thảo luận cụ thể

Tổng thể, có ít nghiên cứu đánh giá phương pháp phòng ngừa suy chức năng AVF và AVG mà có bằng chứng chất lượng cao, theo ERT. Work Group đã thảo luận và cân nhắc đến các RCT có từ trước [347, 348, 360, 371, 373-377] không có trong trích xuất dữ liệu (Bảng 13.3) trong phát triển hướng dẫn và xác định rằng các RCT có từ trước là quan trọng trong bối cảnh tổng thể của phát triển tuyên bố hướng dẫn. Chỉ 1 nghiên cứu trước đây chứng minh cải thiện lâu dài với thăm dò trong AVG [376], với các nghiên cứu còn lại cho thấy không có lợi ích thống kê so với theo dõi lâm sàng trong cải thiện huyết khối hoặc tỷ lệ sống tích lũy. Ở AVF, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của các kỹ thuật thăm dò so với theo dõi lâm sàng; tuy nhiên, chúng lại gây lo lắng về phương pháp luận (như, bị nhiễu, tính đại diện).

Work Group công nhận rằng siêu âm duplex là có giá trị lớn và có đặc điểm khác với các kỹ thuật thăm dò khác đối với lưu lượng trong đường vào; tuy nhiên, bằng chứng ERT đưa ra là hạn chế. Work Group yêu cầu nghiên cứu thêm về toàn bộ các kỹ thuật và chiến lược theo dõi và thăm dò (xem phần Nghiên cứu trong tương lai)

Không có tài liệu ở mức độ bằng chứng trên đánh giá chăm sóc đa ngành trong phòng ngừa suy lưu lượng chức năng đường vào AV (phòng ngừa nguyên phát và thứ phát). Tuy nhiên, khi mà các nỗ lực đa ngành là cần thiết để đạt được đường vào mạch máu thành công, bao gồm chuyên ngành thận niệu, phẫu thuật, can thiệp và điều dưỡng lọc máu, một đội đa ngành dường như đóng vai trò quan trọng trong phát hiện suy lưu lượng chức năng đường vào AV, giới thiệu đến can thiệp, và xác định thời điểm tiến hành, nếu cần.

Các cân nhắc thực hiện

Một chương trình đa ngành bao gồm các chuyên gia thận niệu, bác sỹ phẫu thuật, chuyên gia can thiệp, người hợp tác đường vào mạch máu và điều dưỡng lọc máu cung cấp chăm sóc hiệp đồng là cần thiết để phòng ngừa các biến chứng đường vào mạch máu AV không triệu chứng. Phát triển chương trình giảng dậy là cần thiết để thực hiện chương trình đào tạo cho chuyên gia thận niệu và người thực hành y tế và chăm sóc đối với đường vào AV.

Theo dõi và đánh giá

Các cân nhắc quan trọng khi thực hiện  chương trình theo dõi và thăm dò mới gồm cân nhắc quá trình chăm sóc và các dạng thực hành ở mỗi đơn vị thận nhân tạo, bởi theo dõi và thăm dò có thể khác nhau. Do đó, các thay đổi trong thực hiện theo dõi và thăm dò trong đơn vị lọc máu có thể ảnh hưởng đến việc thiết lập quy trình.

Các nghiên cứu trong tương lai

Work Group đặt mục tiêu về các chủ đề sau như là các lĩnh vực để nghiên cứu thêm:

(1) ECT, với phương pháp luận đầy đủ và có sức mạnh để khoanh vùng vi trì, nếu có, của các phương pháp thăm dò và can thiệp hiện nay và tương lai, trong một chiến lược cải thiện độ thông thoáng đường vào AV;

(2) nghiên cứu cụ thể đánh giá tác động của can thiệp sớm ở bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng;

(3) nghiên cứu so sánh nhiều hơn của khám lâm sàng/theo dõi lâm sàng và các nghiên cứu hình ảnh (± phương pháp thăm dò) trong nhiều kịch bản lâm sàng ( như lọc máu hoặc không) để xác định tốt hơn độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số tiên lượng, và độ chính xác của các phát hiện tổn thương lớn, để mở rộng dữ liệu (ví dụ dữ liệu trong Bảng 13.4);

(4) Xác thực các dấu hiệu trên theo dõi lâm sàng của hẹp đáng kể trên lâm sàng;

(5) Cân nhắc và nghiên cứu đúng của việc sử dụng công nghệ hoặc phương pháp mới, bao gồm siêu âm điểm – của – chăm sóc, để tạo thuận lợi theo dõi và thăm dò đường vào mạch máu;

(6) nhận biết phân nhóm bệnh nhân có lợi từ can thiệp nôị mạch;

(7) các dấu hiệu can thiệp nội mạch so với phẫu thuật mạch máu; và

(8) những tác động có khả năng của chăm sóc đa ngành đối với cải thiện độ thông thoáng đường vào AV.

Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, và nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S110 – S156.

Nội dung trước

Trở lại mục lục

Nội dung tiếp theo