VACCINE VIÊM GAN VIRUS B TRONG THẬN NHÂN TẠO: (US-CDC 2001 tiếp)
Người dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK Hội Lọc máu Việt Nam
1.4. Vaccin viêm gan B
Tiêm vaccine viêm gan B được khuyến cáo cho cả bệnh nhân thận nhân tạo và nhân viên kể từ khi mà vaccine đã trở lên có sẵn từ năm 1982. Năm 1999, 55% bệnh nhân và 88% nhân viên đã được tiêm phòng vaccine (18) (CDC, dữ liệu không công bố, 2001). Hai loại vaccine đã được cấp phép sử dụng tại Hoa Kỳ: bắt nguồn từ huyết thanh và tái tổ hợp. Vaccin bắt nguồn từ huyết thanh không được sử dụng kéo dài tại Hoa Kỳ nhưng vẫn được sản xuất tại nhiều nước và được sử dụng trong nhiều chương trình tiêm chủng trên thế giới. Vaccine tái tổ hợp sẵn có tại Hoa Kỳ là Recombivax HB™ (Merck & Company, Inc., West Point, Pennsylvania) và Engerix-B® (SmithKline Beecham Biologicals, Philadelphia, Pennsylvania). Recombivax HB™ chứa 10-40µg protein HBsAg mỗi ml, trong khi Engerix-B® chứa 20 µg/ml.
Tiêm vaccine phòng ngừa chính bao gồm 3 liều vaccin tiêm bắp, với liều thứ 2 và liều thứ 3 vào tháng 1 và 6, tương ứng, sau liều đầu tiên (tháng thứ 0, 1 và 6). Một lịch trình thay thế là 4 liều ở tháng thứ 0, 1, 2, và 12 cho người có tình trạng miễn dịch bình thường hoặc tháng thứ 0, 1, 2, và 6 cho bệnh nhân thận nhân tạo khi tiêm bằng Engerix-B®
1.4.1. Khả năng tạo miễn dịch
Lịch trình tiêm vaccin viêm gan B được khuyến cáo chính bao gồm khả năng đáp ứng kháng thể anti-HBs có khả năng bảo vệ (xác định là ≥ 10 mIU/mL) ở 90 – 95% người lớn có tình trạng miễn dịch bình thường. Yếu tố xác định chính của đáp ứng vaccine là độ tuổi, với tỷ lệ người hình thành đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm từ 84% ở người lớn trên 40 tuổi xuống 75% ở người 60 tuổi (58, 59). Yếu tố khác góp phần giảm khả năng tạo miễn dịch bao gồm hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch. So sánh với người lớn có tình trạng miễn dịch bình thường, tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo hình thành đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau tiêm phòng vaccine (với liều cao hơn) là thấp hơn. Đối với người tiêm theo lịch ba liều, trung vị là 64% (34 – 88%) (60 – 65), và đối với người có lịch trình tiêm phòng vaccine 4 liều, trung vị là 86% (trong khoảng 40 – 98%) (66–72). Dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng nhiễm đồng thời HCV không ảnh hưởng với hình thành mức độ kháng thể bảo vệ sau tiêm vaccine, dù hiệu giá kháng thể anti-HBs thấp hơn đã được báo cáo sau tiêm vaccine ở bệnh nhân HCV dương tính so với bệnh nhân HCV âm tính (65, 73-75).
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng có thể đạt được tỷ lệ đáp ứng kháng thể cao hơn bằng tiêm phòng vaccin cho bệnh nhân suy thận mạn trước khi họ phụ thuộc vào lọc máu, đặc biệt là bệnh nhân bệnh thận mạn nhẹ và trung bình. Sau tiêm phòng 4 liều 20 µg vaccine tái tổ hợp, đáp ứng kháng thể bảo vệ hình thành ở 86% bệnh nhân người lớn trước lọc máu với mức độ creatinin ≤ 4 mg/dl (trung bình 2 mg/dl) so với 37% người có creatinin > 4 mg/dl (trung bình 9 mg/dl), chỉ 12% bệnh nhân được tiêm phòng vaccine trước lọc máu (76). Ở những nghiên cứu trước đây, đáp ứng thấp hơn với vaccine tái tổ hợp ở bệnh nhân trước lọc máu đã được báo cáo, có thể do bệnh nhân có mức độ bệnh thận nặng hơn (77, 78).
Dù không có dữ liệu đáp ứng với tiêm phòng vaccine ở bệnh nhân trẻ em thận nhân tạo với liều chuẩn cho trẻ em, 75 – 97% người tiêm liều cao hơn (20µg) 3 hoặc 4 liều hình thành mức độ anti-HBs bảo vệ (79-81). Trong một nghiên cứu đánh giá đáp ứng ở trẻ em có bệnh thận mạn trước khi phụ thuộc vào lọc máu, tỷ lệ đáp ứng cao hơn sau 4 liều 20µg ở bệnh nhân trước lọc máu và phụ thuộc vào lọc máu, dù bệnh nhân trước lọc máu có hiệu giá kháng thể đỉnh cao hơn (82).
1.4.2. Hiệu quả vaccin
Đối với người có tình trạng miễn dịch bình thường, thử nghiêm lâm sàng có đối chứng đã chứng minh rằng khả năng bảo vệ khỏi nhiễm HBV cấp và mạn là hầu như hoàn toàn ở người hình thành đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau tiêm phòng vaccine (83, 84). Ở bệnh nhân thận nhân tạo, các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng kết luận ở các quốc gia khác đã chứng minh hiệu quả là 53 – 78% sau khi tiêm phòng trước phơi nhiễm (85, 86). Tuy nhiên, không có hiệu quả đã được chứng minh ở một thử nghiệm tiến hành tại Hoa Kỳ (62). Khi thử nghiệm này được thiết kế, cỡ mẫu được tính dựa trên tỷ lệ phát sinh ở bệnh nhân cảm nhiễm là 13.8% (tỷ lệ quan sát trong suốt năm 1976 đến năm 1979, giai đoạn trước khi bắt đầu thử nghiệm). Tuy nhiên, khi thời gian thử nghiệm kết thúc, tỷ lệ phát sinh đã giảm trên 60%, và cỡ mẫu là không phù hợp để phát hiện sự khác biệt ở tỷ lệ nhiễm giữa nhóm tiêm phòng vaccine và nhóm chứng. Dù hiệu quả không được chứng minh trong nghiên cứu này, không lây nhiễm đã diễn ra ở người hình thành và duy trì mức độ anti-HBs bảo vệ.
Hơn nữa, khi vaccine viêm gan B đã trở lên sẵn có, không có trường hợp nhiễm HBV nào đã được báo cáo ở bệnh nhân thận nhân tạo tiêm phòng vaccine và duy trì mức độ anti-HBs bảo vệ. Quan sát này là đặc biệt chặt chẽ trong những vụ bùng nổ nhiễm HBV (21). Ngoài ra, nghiên cứu đối chứng ca bệnh đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm HBV thấp hơn 70% ở bệnh nhân thận nhân tạo được tiêm phòng vaccine viêm gan B (87). Do đó, hầu hết bệnh nhân thận nhân tạo có thể được phòng ngừa lây nhiễm viêm gan virus B bằng tiêm phòng vaccine, và duy trì tình trạng miễn dịch ở những bệnh nhân đó làm giảm tần xuất và chi phí xét nghiệm sàng lọc huyết thanh (88).
1.4.3. Vaccin nhắc lại ở người không đáp ứng
Ở người không đáp ứng với lịch trình tiêm phòng vaccine 3 liều chính, 25 – 50% người có tình trạng miễn dịch bình thường đáp ứng với một liều vaccin bổ sung, và 50 – 75% đáp ứng với tiêm thêm 3 liều (59, 84). Phác đồ tiêm nhắc lại bao gồm xét nghiệm huyết thanh sau một hoặc hai liều vaccine bổ sung có hiệu quả chi phí không cao hơn so với ba liều bổ sung (89). Đối với người thấy không đáp ứng với 6 liều vaccine, không có dữ liệu nào cho thấy tiêm liều vaccine bổ sung đưa đến kết quả đáp ứng kháng thể. Một ít nghiên cứu đã kết luận hiệu quả của tiêm vaccine nhắc lại ở bệnh nhân thận nhân tạo không đáp ứng với lịch trình tiêm chính. Tỷ lệ đáp ứng với tiêm vaccine nhắc lại từ 40 – 50% sau 2 hoặc 3 liều 40 µg tiêm bắp thêm và đến 64% sau 4 liều 10 µg tiêm bắp thêm (69, 70, 90 – 94).
1.4.4. Tính bền bỉ của kháng thể
Ở người lớn với tình trạng miễn dịch bình thường đáp ứng với lịch trình tiêm vaccine chính với mức độ kháng thể bảo vệ, kháng thể vẫn còn trên mức bảo vệ ở 40 – 87% người sau 9 – 15 năm (95 – 98). Chỉ có dữ liệu trong thời gian ngắn ở bệnh nhân thận nhân tạo. Ở người lớn đáp ứng với lịch trình tiêm vaccine chính, kháng thể vẫn còn có khả năng phát hiện sau 6 tháng là 80 – 100% (trung vị 100%) người và 12 tháng là 58 – 100% bệnh nhân (trung vị 70%) (61,64–69,71,85,99– 103 ). Ở bệnh nhân thận nhân tạo hình thành miễn dịch thành công có hiệu giá kháng thể giảm đáng kể dưới mức bảo vệ, dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng hầu như toàn bộ đáp ứng với liều tăng cường (75).
1.4.5. Thời gian miễn dịch do vaccine tạo ra
Ở người có tình trạng miễn dịch bình thường đáp ứng với lịch trình tiêm vaccine viêm gan B chính, khả năng bảo vệ chống lại virus viêm gan B bền bỉ ngay cả khi hiệu giá kháng thể ở mức không phát hiện (97). Tuy nhiên, ở bệnh nhân thận nhân tạo đáp ứng với tiêm vaccine, khả năng bảo vệ chống lại virus viêm gan B không được duy trì khi hiệu giá kháng thể giảm xuống dưới mức bảo vệ. Nghiên cứu hiệu quả vaccine tại Hoa Kỳ, ba bệnh nhân thận nhân tạo đáp ứng lịch trình tiêm vaccine chính nhiễm HBV (62). Một người được ghép thận 6 tháng trước khi nhiễm, và anti-HBs giảm xuống dưới ngưỡng bảo vệ ở hai người khác. Toàn bộ 3 bệnh nhân, nhiễm virus viêm gan B đã hồi phục.
1.4.6. Đường tiêm vaccin thay thế
Ở người lớn có tình trạng miễn dịch bình thường, tiêm dưới da với liều thấp có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch thấp hơn (55 – 81%) (104 – 106), và không có dữ liệu cho khả năng bảo vệ lâu dài ở đường tiêm này. Ở trẻ em và trẻ nhỏ, tiêm vaccin dưới da tạo miễn dịch bảo vệ kém. Không đủ dữ liệu đánh giá đường tiêm thay thế (như tiêm dưới da) đối với vaccin ở bệnh nhân thận nhân tạo.
| Nội dung trước | Trở lại mục lục | Nội dung tiếp theo |
