Bình luận: Nhiễm trùng đường vào mạch máu AV xảy ra với tần suất thấp, tuy nhiên, tổn thương có thể lan rộng và gây ra nhũng hậu quả nghiêm trọng. Do vậy, cần chú ý từ việc phòng ngừa, điều trị và các phẫu thuật khi nhiễm trùng. Hướng dẫn 16 đề cập đến các nội dung phòng ngừa, theo dõi, thăm dò, sử dụng thuốc kháng sinh và các thủ thuật, phẫu thuật điều trị nhiễm trùng đường vào mạch máu AV.

Tuyên bố: nhiễm trùng đường vào AV

Theo dõi và phòng ngừa

16.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc giáo dục bệnh nhân rửa tay có đường vào bằng chất khử khuẩn để làm sạch da trước mỗi lần cắm kim. (Quan điểm chuyên gia)

16.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc kiểm tra đường vào mạch máu và khu vực xung quanh trước mỗi lần cắm kim tìm các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Kiểm tra nên được thực hiện bởi bệnh nhân và người cắm kim (nếu bệnh nhân không tự cắm kim)

Xem cân nhắc cụ thể từ Hướng dẫn 11.2, 11.3, và 11.7 với những nội dung liên quan.

Chẩn đoán

16.3. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường vào AV; tuy nhiên, khám lâm sàng vẫn là dấu ấn để đánh giá nhiễm trùng. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm Duplex, ± Chụp CT, PET, và chụp y học hạt nhân (chụp indium).

Chú ý: Dấu hiệu và triệu chứng bao gồm xung huyết, phá hủy tổ chức da, ổ mủ, và xuất hiện lộ graft.

16.4. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc điều tra và theo dõi chặt chẽ các biến chứng xa (như, viêm nội tâm mạc, áp xe cột sống, viêm khớp nhiễm khuẩn) ở bệnh nhân nhiễm trùng lỗ khuy áo do vi sinh vật đặc biệt nguy hiểm như tụ cầu vàng, vi khuẩn Gram âm, nấm. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Điều tra bao gồm siêu âm tim 2D, MRI, hút dịch khớp, và phương pháp khác, khi phù hợp.

Điều trị

16.5. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc nuôi cấy và các độ nhạy của máy và bất kỳ vật liệu/mạch máu đường vào AV, mô xung quanh, hoặc dịch dẫn lưu nào bị nhiễm trùng để bắt đầu điều trị kháng sinh. (Quan điểm chuyên gia)

16.6. KDOQI cân nhắc điều hợp lý đối với nhiễm trùng đường vào AV nhanh chóng bắt đầu kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm và kịp thời giới thiệu đến bác sỹ phẫu thuật có kiến thức trong quản lý các biến chứng đường vào mạch máu. (Quan điểm chuyên gia)

16.7. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để theo dõi chặt chẽ kết quả nuôi cấy với thay đổi phù hợp kháng sinh dựa vào độ nhạy vi sinh vật, với thời gian sử dụng kháng sinh theo mức độ nhiễm trùng đường vào và can thiệp phẫu thuật. (Quan điểm chuyên gia)

16.18. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng điều trị phẫu thuật cụ thể đối với đường vào AV nhiễm trùng (đồng thời với kháng sinh) nên dựa vào các cân nhắc về mức độ nhiễm trùng, vi khuẩn gây bệnh, và lựa chọn đường vào mạch máu tương lai của từng trường hợp riêng của bệnh nhân. (Quan điểm chuyên gia)

Giải thích/Tổng quan

Cả AVF và AVG có thể bị nhiễm trùng. Cơ chế có thể khác nhau, nhưng nguyên tắc điều trị bao gồm kháng sinh toàn thân và kiểm soát nguồn lây nhiễm là giống nhau và nằm trong nguyên lý thực hành quản soát nhiễm khuẩn mạch máu nhân tạo. Tỷ lệ phát sinh của nhiễm trùng đường vào AV là tương đối thấp, đặc biệt đối với AVF. Tuy  nhiên, mức độ hậu quả của nhiễm trùng đường vào nằm trong phạm vi lớn từ viêm tế bào hạn chế ở mức độ nhẹ đến mở rộng toàn bộ graft mà bắt buộc phải cắt bỏ toàn bộ graft; hậu quả toàn thân có thể nằm trong phạm vi từ đau tại chỗ và sốt đến nhiễm trùng toàn thân và tử vong. Điều trị yêu cầu nhận biết sớm và quản lý phòng ngừa hậu quả. Điều trị xác định nhiễm trùng đường vào AV nên lựa chọn nằm ở bối cảnh nhu cầu đường vào lọc máu trong Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân, cân nhắc đến việc bảo tồn/duy trì lựa chọn đường vào mạch máu trong tương lai của bệnh nhân. Phòng ngừa và theo dõi nhiễm trùng tiếp theo hoặc hiện tại là bắt buộc. Các khuyến cáo hiện nay nhất quán với các khuyến cáo trong hướng dẫn cũ của KDOQI.

Giải thích chi tiết

Nhiễm trùng AVF và AVG là một vấn đề lâm sàng lớn, thường dẫn đến nhập viện nội trú và tăng tỷ lệ tử vong [396, 451, 452]. Nhiễm trùng AVG đã được báo cáo là xảy ra ở 1.6% đến 35% bệnh nhân, với tỷ lệ phát sinh toàn bộ qua nuôi cấy máu là 0.31/1000 ngày [453, 454]. Tỷ lệ phát sinh nhiễm trùng AVF thường thấp hơn [455], và điều này có thể thay đổi theo kỹ thuật cắm kim khác nhau,  với cắm kim khuy áo (button hole) đặt AVF vào nguy cơ nhiễm trùng cao hơn [303, 312, 456]. Tiền sử hủy bỏ AVG là một nguồn nhiễm khuẩn. AVF có một trung vị tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng là 0.11/1000 ngày [457] và cấy máu dương tính là 0.08/1000 ngày [458].

Cơ chế chịu trách nhệm cho hình thành nhiễm trùng đường vào AV dường như là do nhiều yếu tố và bao gồm cả bệnh nhân và các vấn đề liên quan (Bổ sung 4). Vi khuẩn cư trú ở da như S.aureus và Staphylococcus epidermidis chiếm 70% đến 90% nhiễm trùng đường vào AV [459-461] ở chi trên, với tỷ lệ phát sinh cao hơn của vi khuẩn Gram âm ở đường vào chi dưới [462]. Nhiễm trùng đường vào AV có thể là đa tác nhân, với nhiều vi sinh vật gây bệnh, bao gồm cả nấm [264, 460, 463-466]. Nuôi cấy máu và xung quanh đường vào AV (vết thương, mô mềm, đường hầm, dịch rỉ) trước khi bắt đầu kháng sinh là bắt buộc.

Bệnh nhân có nhiễm trùng đường vào AV yêu cầu phất hiện, chẩn đoán, điều trị kịp thời để đề phòng các kết quả nghèo nàn. Dấu hiệu và triệu chứng hiện tại nằm trong phạm vi từ viêm tế bào nhẹ xung quanh vị trí cắm kim đến nhiễm khuẩn máu và nhiễm trùng toàn thân nặng.

Khám lâm sàng và xét nghiệm thường xuyên thường là đủ để thiết lập chẩn đoán. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán và xác định mức độ đường vào AV. Đặc biệt, siêu âm duplex có thể được sử dụng để xác định độ thông thoáng, tính toàn vẹn của thành đường vào AV, nhận biết sự xuất hiện của phình, giả phình, sự xuất hiện của dịch xung quanh tĩnh mạch/graft đường vào, và giúp xác định mức độ nhiễm trùng [264, 467]. Siêu âm không thể phân biệt loại dịch xung quanh đường vào AV (bướu máu so với tụ dịch hoặc so với áp xe), mà cần yêu cầu kết hợp với lâm sàng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có thể được sử dụng như chụp CT, PET, chụp indium, và chụp technetium (Tc99m), dù chúng hiếm khi cần sử dụng và không có tính sẵn sàng [246, 454, 467, 468]. PET và chụp y học hạt nhân có thể giúp loại trừ nhiễm trùng tiềm ẩn trong huyết khối, AVG không còn chức năng.

Điều trị chung

Cấy máu nên được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm trùng đường vào AV. Cấy da vi khuẩn ở da, mô mềm, vị trí đường vào AV, hoặc đường hầm bị nhiễm trùng (như thấy ổ áp xe hoặc dịch rỉ viêm) có thể giúp xác nhận vi sinh vật gây bệnh và nguồn nhiễm trùng. Nuôi cấy nên thực hiện ở thời điểm can thiệp phẫu thuật hoặc cắt bỏ đường vào AV. Điều trị kháng sinh nên thay thế theo kết quả nuôi cấy. Hầu hết phác đồ điều trị kháng sinh có thể dùng cùng với lọc máu, tránh xâm nhập đường vào kéo dài. Hội chẩn với các chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn để tìm một phác đồ kháng sinh thường dùng và phù hợp nhất trên mỗi kết quả nuôi cấy. PICC nên tránh ở bệnh nhân CKD và ESKD đã được nhấn mạch xuyên suốt hướng dẫn này (Hướng dẫn 6).

Điều trị nhiễm trùng đường vào bao gồm sử dụng ngay lập tức một kháng sinh phổ rộng (sau khi đã lấy mẫu nuôi cấy) bao trùm lên cả vi khuẩn gram dương và âm (như vancomycin, piperacillin/tazobactam) và kiểm soát ổ nhiễm trùng (nguồn nhiễm trùng). Lý tưởng, đường vào AV bị nhiễm trùng nên tránh lọc máu, dù có thể chỉ ở mức độ nhiễm trùng nhẹ. Thay vào đó, đặt CVC và sử dụng CVC đến khi giải quyết được nhiễm trùng hoặc nếu không thể cứu vãn được, đến khi đường vào AV mới được thiết lập.

Điều trị nội khoa cụ thể

Kháng sinh đơn độc có thể là đủ điều trị cho nhiễm trùng đường vào AV khu trú (như đối với nhiễm trùng lỗ khuy áo trong AVF). Tuy nhiên, điều trị tối ưu nên cá nhân hóa bệnh nhân, và yêu cầu tiếp cận đội đa ngành với sự tham gia sớm của bác sỹ phẫu thuật có kinh nghiệm. Đáng chú ý, nhiễm trùng AVG có thể hiếm khi được điều trị bằng kháng sinh đơn độc bởi khi vật liệu cấy ghép bị nhiễm khuẩn, hầu như không thể loại bỏ được nhiễm trùng.

Thời gian sử dụng kháng sinh tối ưu phụ thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân và mức độ nhiễm trùng. Ví dụ, nhiễm trùng đường vào AV lan tỏa cả động mạch và tĩnh mạch cần thực hiện một thời gian điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch là tương tự như điều trị viêm nội tâm mạc (từ 6 tuần trở lên); cần tư vấn của chuyên gia bệnh nhiễm trùng được đề nghị trong các trường hợp bệnh lý phức tạp.

Điều trị phẫu thuật cụ thể

Điều trị phẫu thuật nhiễm trùng đường vào AV yêu cầu cân nhắc cá nhân hóa cẩn thận mức độ nhiễm trùng, vi sinh vật gây bệnh, loại đường vào AV, vị trí nhiễm trùng (miệng nối hoặc không phải miệng nối), sự xuất hiện của dấu hiệu toàn thân, chảy máu, và quan trọng, lựa chọn đường vào mạch máu trong tương lai. Cả nhiễm trùng AVF và AVG có thể dẫn đến tổn thương da và xuất huyết đe dọa tính mạng, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự cần thiết điều trị phẫu thuật kịp thời. Lựa chọn điều trị phẫu thuật có thể được phân loại rộng rãi khi các chiến lược được thiết kế để bảo tồn đường vào AV và được thiết kế để loại bỏ đường vào AV (Bổ sung 4). Lựa chọn cứu vãn đường vào AV bao gồm các phẫu thuật tái tạo tại chỗ và bên ngoài giải phẫu đối với nhiễm trùng khu trú, khi nguy cơ của nhiễm trùng và khả năng phá vỡ cấu trúc giải phẫu và chảy máu đáng kể. Lựa chọn loại bỏ đường vào AV bao gồm chiến lược cho loại bỏ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn đường vào AV và cân nhắc cho các nhiễm trùng toàn bộ chiều dài của AVG (xem Bổ sung 4 đối với chi tiết phẫu thuật).

Những điểm Điều trị phẫu thuật chính cần nhớ

– Bảo tồn đường vào AV có thể thực hiện nếu nhiễm trùng là khu trú; trong nhiễm trùng AVG, việc này là có thể chỉ nếu các đoạn liền kề không liên quan và kết hợp tốt.

– Nếu đoạn bị nhiễm trùng là giới hạn, thay graft qua khu vực không bị nhiễm trùng và loại bỏ đoạn bị nhiễu trùng, có thể thực hiện được.

– Nhiễm trùng đường vào lan tỏa, đặc biệt AVG, yêu cầu loại bỏ hoàn toàn graft điều trị miệng nối động mạch và miệng nối tĩnh mạch.

Chú ý: Lựa chọn bao gồm nong mạch vá, bypass và thắt tĩnh mạch, phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và trường hợp cụ thể.

Chiến lược phòng ngừa nên thường xuyên sử dụng và tránh hoặc hạn chế CVC, tối ưu hóa sử dụng AVF khi thích hợp, tránh tạo đường vào AV ở chi dưới khi cs thể, sử dụng graft noi sinh hoặc không nội sinh ở bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao, sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật phù hợp, kỹ thuạt vô khuẩn chặt chẽ ở thời điểm phẫu thuật tạo đường vào AV, kỹ thuật cắm kim phù hợp (Hướng dẫn 11), và tuân thủ theo dõi đường vào AV thường xuyên với ngưỡng can thiệp thấp với bất kỳ băng chứng nhiễm trùng nào.

Cắm kim khuy áo có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn đáng kể so với kỹ thuật cắm kim leo thang và nên tránh bất cứ khi nào có thể. Nhiễm trùng khuy áo thường do vi khuẩn Gram dương (như S. eureus), thường gây hậu quả ở cơ quan xa nghiêm trọng như viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm khuẩn, áp xe cột sống. Các biến chứng xa được phát hiện, nhanh chóng điều trị với hội chẩn với các chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn là cần thiết để phòng ngừa kết quả nghiêm trọng.

Thảo luận cụ thể

Dù thông tin này là tham chiếu đến toàn bộ đường vào AV, chú ý đặc biệt phải được đặt lên hàng đầu với đường vào AV ở chi dưới do tỷ lệ biến chứng cao hơn, bao gồm cả biến chứng nhiễm trùng (thường do vi khuẩn Gram âm) [58, 462, 469, 470].

Nhiễm khuẩn mô mềm sớm sau phẫu thuật tạo đường vào AV (dưới 1 tháng) thường liên quan đến các tổn thương do phẫu thuật tạo đường vào và/hoặc mất kỹ thuật vô trùng. Chúng thường được điều trị bằng một đợt kháng sinh toàn thân nhưng yêu cầu theo dõi lâu dài.

Dù các khuyến cáo hiện nay được xây dựng từ Hướng dẫn KDOQI trước kia, ERT không thấy các công bố liên quan để điều trị đường vào AV theo tiêu chí của họ. Hướng dẫn KDOQI trước đây xác định các số đo kết quả đối với tuổi thọ sử dụng của AVF (dưới 1%) và AVG (dưới 10%); tuy nhiên, Hướng dẫn hiện nay không xác định các thông số đo tương tự do thiếu bằng chứng phù hợp, đặc biệt là khi sử dụng các số do hiện nay (như, tỷ lệ/1000 ngày đường và so với tỷ lệ phần trăm sử dụng).