Năm 2015, KDIGO đã đưa ra  “Hướng đẫn Thực hành Lâm sàng về Thận nhân tạo Đầy đủ”. Mội dung chính của bản hướng dẫn này bao gồm:

1. Hướng dẫn về thời điểm bắt đầu chạy thận nhân tạo

2. Tần xuất và thời gian thận nhân tạo

3. Đo động học Ure trong chạy thận nhân tạo

4. Kiểm soát huyết áp và thể tích – thời gian điều trị và lưu lượng siêu lọc

5. Màng lọc trong thận nhân tạo

Các tài liệu gần đây, sự đầy đủ của lọc máu thỉnh thoảng bị nhầm với sự đầy đủ của các khía cạnh khác của quản lý người bệnh, với giả định sai lầm rằng đạt được hiệu quả đầy đủ, với tất cả các mục tiêu của lọc máu đã đạt được. Điều này là không đúng: quan trọng nhất là phân biệt sự đầy đủ của lọc máu với sự đầy đủ của chăm sóc người bệnh. Người bệnh phụ thuộc lọc máu yêu cầu một số điều trị độc lập hoặc chỉ phụ thuộc một phần vào bản thân lọc máu, nhiều ảnh hưởng kéo dài trước khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu. Các hướng dẫn cho một số vấn đề đó đã chỉ ra trong các công bố khác của KDOQI và KDOQI, bao gồm quản lý thiếu máu, dinh dưỡng, bệnh chuyển hóa xương, đái tháo đường và bệnh tim mạch.

1. Thời điểm bắt đầu chạy thận

Ở phần này, KDOQI đã đưa ra hai hướng dẫn gồm: (1) hướng dẫn về đào tạo người bệnh trước thời điểm lọc máu và hướng dẫn về lựa chọn thời điểm bắt đầu lọc áu chu kỳ.

1.1. Giáo dục người bệnh trước khi bắt đầu lọc máu

Nguyên văn hướng dẫn ghi rõ: 

Hướng dẫn 1.1 Bệnh nhân, những người đến CKD giai đoạn 4 (GFR, 30 mL/min/1.73 m2), bao gồm người sắp sửa cần lọc máu duy trì ở thời điểm đánh giá ban đầu, nên nhận được giáo dục về suy thận và các lựa chọn điều trị, bao gồm ghép thận, PD, HD ở nhà hoặc tại trung tâm, và điều trị bảo tồn. Các thành viên gia đình người bệnh và người chăm sóc nên được giáo dục về lựa chọn điều trị suy thận. (Không phân độ)

Có rất nhiều phương thức lọc máu khác nhau bao gồm lọc máu tại nhà và tiến hành tại đơn vị lọc máu. Cho đến nay, không có phương thức lọc máu nào cho thấy ưu điểm hơn phương thức nào. Ngoài ra, lựa chọn điều trị không lọc máu mà điều trị giảm nhẹ hoặc bảo tồn cũng là một phương thức phù hợp với người cao tuổi hoặc có nhiều bệnh lý nền. Ghép thận sớm là một phương thức điều trị cho thấy tốt nhất.

Với bệnh nhân lựa chọn phương thức lọc máu, người bệnh, người nhà người bệnh cần được tu vấn về các gánh nặng điều trị mà họ sẽ gặp phải khi lựa chọn. Nghiên cứu của Morton đã cho thấy nhiều bệnh nhân đã không hài lòng với phương thức điều trị thay thế thận mà mình đã lựa chọn. Một số nghiên cứu đã cho biết rằng bệnh nhân và nhân viên y tế rất hiếm khi có các cuộc thảo luận về lựa chọn phương thức điều trị. Đa số bệnh nhân chọn cách đương đầu với chẩn đoán của mình bằng việc né tránh, hoặc phản ứng tiêu cực với các chiến lược điều trị. Do vậy, sự cần thiết cho việc giáo dục người bệnh cần phải tiến hành sớm. Đối tượng được giáo dục phải là bao gồm người bệnh, người nhà người bệnh, người trực tiếp chăm sóc người bệnh, nhất là trong bối cảnh người bệnh có các dấu hiệu suy giảm nhận thức và rất khó để tiên đoán được tốc độ tiến triển của bệnh thận.

Do vậy, KDOQI đặc biệt nhấn mạnh thời điểm bắt đầu giáo dục người bệnh về thời điểm giáo dục người bệnh phải rất sớm khi bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển đến giai đoạn 4 (GFR, 30 mL/min/1.73 m2). Nội dung giáo dục phải bao gồm suy thận và các phương thức điều trị thay thế thận: Ghép thận, Thận nhân tạo, Lọc màng bụng, các vấn đề chuẩn bị cho phương thức lựa chọn, lọc máu tại nhà hay lọc máu tại trung tâm. Đối tượng được giáo dục phải là những người có tính quyết định vấn đề, gồm người bệnh, người nhà người bệnh, người chăm sóc trực tiếp người bệnh.

1.2. Lựa chọn thời điểm bắt đầu lọc máu

Hướng dẫn 1.2 của KDOQI đề nghị lựa chọn thời điểm bắt đầu lọc máu dựa vào các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng. Các dấu hiệu bao gồm:

– bằng chứng của tăng ure máu

– bằng chứng của thiếu protein năng lượng

– khả năng quản lý an toàn các bất thường các bất thường chuyển hóa

– các dấu hiệu của quá tải thể tích

Hướng dẫn này cũng nhấn mạnh không dựa trên một mức độ chức năng thận nào đó trong sự thiếu vắng đi các dấu hiệu và triệu chứng kể trên.

Các dấu hiệu và triệu chứng của tăng ure huyết được trình bầy trong bảng dưới đây:

Một trong những vấn đề gặp phải trong thực hành hướng dẫn này là triệu chứng và dấu hiệu tăng ure huyết là không đặc hiệu và không tương quan với mức độ MLCT. Theo đó, các dấu hiệu và triệu chứng đó có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt ở người cao tuổi và người sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau. Ngược lại ở nhiều bệnh nhân, giảm sức khỏe chậm, không có dấu hiệu và triệu chứng mà cho rằng nó là của “xuất hiện triệu chứng tăng ure máu”. Nhiều bệnh nhân đến các mức độ thấp của chức năng thận hoặc mức độ thấp hơn của chế độ ăn hoặc mất cân mà không có biểu hiện tăng ure máu. Do đó, tiếp cận cá nhân hóa thời điểm bắt đầu lọc máu là một yêu cầu được đặt ra. Hiện nay, không cho phép một tiếp cận tiêu chuẩn cho thời điểm bắt đầu lọc máu, một quyết định với ở thời điểm này vẫn còn là một “nghệ thuật” y tế.

2. Tần xuất và thời gian thận nhân tạo

Hướng dẫn của KDOQI về tần xuất và thời gian thận nhân tạo rất khó áp dụng trong thực hành tại Việt Nam. Sự khác biệt cơ bản đó là tính đa dạng của các phương thức thận nhân tạo duy trì mà ở Hoa Kỳ và các nước phát triển đang áp dụng. Trong khi đó, ở Việt Nam vẫn chỉ áp dụng một phương thức thận nhân tạo duy nhất là “Thận nhân tạo thông thường” với 3 buổi lọc máu mỗi tuần, mỗi buổi kéo dài 3 đến 5 giờ, thực hiện tại trung tâm lọc máu.

Các phương thức lọc máu được đề nghị gồm:

– Thận nhân tạo nhiều lần ngắn tại trung tâm (

– Thận nhân tạo kéo dài ở nhà (3-6 đêm mỗi tuần, 6 – 8 giờ mỗi buổi)

– Phụ nữ có thai lựa chọn thận nhân tạo tần xuất dài ở trung tâm hoặc ở nhà.

Bảng dưới đây là các danh pháp được mô tả cho các y lệnh HD hác nhau. Bạn đọc có thể tham khảo chi tiết hướng dẫn để có thêm thông tin chi tiết hơn.

Riêng với thời gian thận nhân tạo tối thiểu của thận nhân tạo thông thường, chúng tôi sẽ trình bầy ở phần 4 của bài viết này.

3. Tính các chỉ số động học ure trong lọc máu

Nội dung của thận nhân tạo đầy đủ rất quan trọng là tính toán các chỉ số động ure trong thận nhân tạo. Các chỉ số này đã được trình bầy rất chi tiết trong các bài trước. Bạn đọc nên đọc lại để có thông tin rõ ràng hơn.

Hướng dẫn đã khuyến cáo gồm các thông tin sau:

3.1. Liều mục tiêu

Liều mục tiêu là chỉ số spKt/V. Hướng dẫn 3.1 của KDOQI yêu cầu spKt/V cho thận nhân tạo thông thường tối là 1.4 và tối thiểu phải đạt được là 1.2.

Phần giải thích của hướng dẫn đã nêu tầm quan trọng của các chất hòa tan trọng lượng phân tử nhỏ, tầm quan trọng của độ thanh thải ure, phương pháp lây mẫu xét nghiệm để đo độ thanh thải ure và tính toán kết ủa Kt/V. Bạn độc nên đọc lại các nội dung của Chương I để có thông tin chi tiết.

3.2. Độ thanh thải tồn dư Kru

Đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của độ thanh thải tồn dư của thận tự nhiên. Mối tương quan giữa Kru và tỷ lệ sống bệnh nhân là mạnh và nhất quán trong nhiều nghiên cứu. Dù đóng góp một phần nhỏ cho dộ thanh thải ure, chỉ số Kru 3 mL/phút ở bệnh nhân trung bình xấp xỉ với Kt/V mỗi tuần là 1. Ngoài ra, nó đủ khả năng để kiểm soát dịch tốt hơn và lợi ích loại bỏ các chất hòa tan được lọc kém qua quả lọc bằng thận tự nhiên còn lại. Mất Kru đã được công nhận như một yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong đã được thấy ở bệnh nhân lọc máu nhiều lần ban đêm. Ở bệnh nhân có chức năng thận tự nhiên tồn dư, liều chạy thận nhân tạo có thể giảm với điều kiện đo Kru định kỳ để tránh lọc máu không đầy đủ.

Trong mô hình động học ure, khi Kru còn đáng kể, bệnh nhân cần đo Kru ít nhất ỗi ba tháng. Đo Kru đặc biệt quan trọng khi người bệnh được sắp xếp lọc máu không phải 3 lần mỗi tuần, khi đó cần tính stdKt/V.

3.3. Tính toán stdKt/V với người bệnh có lịch thận nhân tạo không phải 3 lần mỗi tuần

Với người bệnh có lịch thận nhân tạo không phải 3 lần mỗi tuần, KDOQI đề nghị phải tính stdKt/V. Liều stdKt/V là 2.3 lần thể tích, tối thiểu là 2.1. Trong tính toán cần có sự góp phần của thể tích siêu lọc và chức năng thận tồn dư.

Phương pháo tính toán đã được trình bầy chi tiết trong Chương I, bạn đọc nên xem lại để có thông tin đầy đủ

4. Kiểm soát huyết áp và thể tích – thời gian điều trị và lưu lượng siêu lọc

4.1. Thời gian thận nhân tạo thông thường tối thiểu

Thời gian tối thiểu của một buổi thận nhân tạo thông thường là 3 giờ. Dù các nghiên cứu đã chỉ ra, với thời gian lọc máu dài hơn, tần xuất cao hơn đem lại nhiều lợi ích trên các kết quả điều trị như tỷ lệ tử vong, mức độ huyết áp thấp hơn, nồng độ phosphorua thấp hơn, và số lượng bạch cầu thấp hơn, trong khi đó, tăng cân giữa các lần lọc máu, HGB, albumin, calcium máu toàn bộ cao hơn. Trong khi đó, thời gian điều trị ngắn hơn có thể khó kiểm soát huyết áp hơn liên quan nhiều đến kiểm soát dịch ngoại bào thấp hơn.

Dựa trên nghiên cứu HEMO, đặc biệt là ở đối tượng có Kru thấp (<2 ml/phút), và dựa trên quan điểm của Work Group đã đề nghị mức trần tối thiểu của một buổi thận nhân tạo thông thường là 3 giờ. Các yếu tố để lựa chọn thời gian thêm gồm để đạt được tối ưu thể tích và kiểm soát chuyển hóa và đề nghị tăng cân bằng muối và nước, tăng cân giữa các lần lọc máu, ổn định huyết động trong HD, kiểm soát huyết áp, kiểm soát toàn bộ chuyển hóa (gồm các khả năng có thể quản lý, như toan chuyển hóa phosphorua máu, kali máu), Kru, sở thích bệnh nhân, và chất lượng sống là các chú ý khi tạo ra quyết sthời gian thận nhân tạo. Thời gian thận nhân tạo dài hơn có thể yêu cầu cho bệnh nhân tăng cân nhiều, lưu lượng siêu lọc cao, kiểm soát BP kém, khó đạt được cân khô, hoặc kiểm soát chuyển hóa kém.

4.2. Các trường hợp cần thêm thời gian hoặc tăng thêm số buổi thận nhân tạo

Kiểm soát các mục tiêu điều trị trong thận nhân tạo đôi khi rất khó khăn. Các trường hợp khó khăn bao gồm:

– Bệnh nhân tăng cân nhiều

– Lưu lượng siêu lọc cao

– Kiểm soát huyết áp kém

– khó đạt được cân khô

– kiểm soát chuyển hóa kém (tăng phospho máu, toan chuyển hóa, và/hoặc tăng kali máu)

Các trường hợp trên, cần xem xét đến việc tăng thêm số buổi chạy thận nhân tạo và tăng thêm thời gian chạy thận nhân tạo.

Chúng ta được biết, tăng huyết áp ảnh hướng 60 – 90% người bệnh thận nhân tạo. Huyết áp động mạch trung bình cao hơn liên quan đến sự hình thành LVH đồng tâm tiến triển, bệnh tim thiếu máu mới, và suy tim xung huyết mới. KDOQI cho rằng kiểm soát huyết áp là quan trọng để giảm nguy cơ bệnh tim mạch của bệnh nhân lọc máu duy trì.

Tỷ lệ lưu hành và mức độ nặng của tăng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo duy trì một phần do thừa muối, nước và thể tích ngoại bào. Thừa EVC là một yếu tố đóng góp quan trọng cho tăng cao huyết áp. Giảm thể tích ngoại bào nên được là lựa chọn điều trị đầu tiên. Đạt được cân khô thật, mà chủ yếu xác định chủ yếu bằng lâm sàng, là cần thiết để kiểm soát huyết áptro, trong khi mất khả năng đạt được cân khô liên quan với tử vong toàn bộ nguyên nhân và bệnh tim mạch.

Giảm cân khô nên được tiến hành dần dần (trên 4 – 12 tuần hoặc dài hơn) với đánh giá sự tương thích bệnh nhân trong và sau khi dừng thận nhân tạo. Các biến cố bất lợi gồm tụt huyết áp và co giật đã được chú ý với cân khô trong quá trình thăm dò.

4.3. Hạn chế muối trong chế độ ăn và nồng độ sodium dịch lọc – Lưu lượng siêu lọc trong thận nhân tạo

Giảm ăn muối là một điểm đặc biệt được nhấn mạnh trong thận nhân tạo. Đồng thời, loại bỏ đủ muố và nước để quản lý tăng huyết áp, thừa thể tích và phí đai thất trái.

Tính an toàn và sự tương thích của quy trình thận nhân tạo được quyết định một phần bởi lưu lượng siêu lọc, mà được xác định bởi tăng cân giữa các lần lọc máu và thời gian mỗi buổi lọc.Thể tích siêu lọc cao hơn cho thấy liên quan cao hơn của cơ tim kinh ngạc. Hơn nữa, bản thân HD liên qua với giảm tưới máu cơ tim mà đã được nhấn mạnh bởi siêu lọc. Các dữ liệu đề nghị rằng thay đổi tuần hoàn vi mạch không chỉ do giảm thể tích tuần hoàn và có thể do các yếu tố khác.

Một cách quan trọng để giảm lưu lượng siêu lọc trong khi đạt được kiểm soát thừa thể tích tối ưu là đảm bảo cân bằng sodium đầy đủ. Có bằng chứng đề nghị rằng chế độ ăn nhiều sodium và loại bỏ sodium không đầy đủ trong HD có thể gây uống quá nhiều nước và làm tăng huyết áp.Với sodium dịch lọc, tiêu chuẩn sodium dịch lọc 138 hoặc 140 mEq/L có thể không phù hợp cho toàn bộ bệnh nhân. Nói cách khác, sodium dịch lọc cao có thể dẫn đến loại bỏ sodium không đầy đủ, gây hậu quả tăng cân giữa các lần lọc máu cao và tăng huyết áp, dẫn đến lưu lượng siêu lọc cao hơn và , nếu không thể đạt được các mục tiêu đó, gây quá tải thể tích mạn. Mặt khác, dịch lọc sodium thấp liên quan đến tính bất ổn định huyết động trong HD và do đó làm loại bỏ dịch không đầy đủ và sau đó vẫn gây quá tải thể tích.

Các chú ý ở trên, quá tải sodium trong HD rõ ràng gây khát nhiều hơn và quá tải thể tích, tăng làm việc quá sức của tim, và gây tăng huyết áp. Các nghiên cứu in vitro đề nghị rằng phơi nhiễm với sodium cao có thể gây tăng huyết áp độc lập với tác dụng của nó ở gây thừa thể tích ngoại bào. Các nghiên cứu đó đề nghị nhiều con đường khác nhau làm tăng cao huyết áp với nồng độ sodium máu cao, bao gồm hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), và suy giảm sinh khả dụng oxit nitric

Kê đơn một lưu lượng siêu lọc cho mỗi buổi chạy thận  cho phép cân bằng tối ưu với thể tích máu đạt được, kiểm soát huyết áp và thanh thải chất tan đầy đủ, trong khi giảm thiếu tính mất ổn định huyết động và các triệu chứng trong chạy thận nhân tạo.

5. Lựa chọn màng lọc trong thận nhân tạo

Với thận nhân tạo, việc lựa chọn màng lọc hiện nay cần dựa trên tính tương hợp sinh học. Các loại màng lọc sẽ được trình bầy chi tiết hơn ở Chương sau: Máy thận nhân tạo. Tuy nhiên, hướng dẫn của KDOQI cũng nhấn mạnh rằng, việc sử dụng màng lọc low flux hay high flux dựa trên sự hạn chế về chi phí. Các nghiên cứu hiện nay cho kết quả khá hỗn hợp trên các kết quả khi so sánh màng lọc low flux và màng lọc high flux.

BSCKI Nguyễn Thanh Hùng

Bài trước: Kt/V tiêu chuẩn – stdKt/V

Bài tiếp theo: Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

Quay lại nội dung các bài viết