BSCKI Nguyễn Thanh Hùng dịch
Quay lại mục lục
TỔNG HỢP KHUYẾN CÁO
CHƯƠNG 1: ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI CKD
1.1. ĐỊNH NGHĨA CKD
1.1.1. CKD được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng, xuất hiện trên 3 tháng, với các tác động đến sức khỏe (không phân độ)
Tiêu chuẩn CKD (một trong các bất thường sau đây xuất hiện trên 3 tháng)
| Các dấu hiệu tổn thương thận | Albumin niệu (AER>= 30 mg/24h; ACR>=30mg/g [3mg/mmol] |
| Bất thường cặn niệu | |
| Bất thường điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống thận | |
| Các bất thường phát hiện trong tiền sử | |
| Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình nhr | |
| Tiền sử ghép thận | |
| Giảm GFR | GFR <60 ml/phút/1.73m2 |
| AER: tốc độ bài tiết albumin; ACR: tỷ lệ albumin – creatinin; GFR: mức lọc cầu thận | |
1.2. GIAI ĐOẠN CKD
1.2.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng CKD được phân loại dựa trên nguyên nhân, GFR, albumin niệu (CGA) (1B)
1.2.2. Dấu hiệu ảnh hưởng của CKD dựa trên sự xuất hiện hay không xuất hiện của bệnh toàn thân và vị trí bên trong thận của các quan sát được hoặc được cho là tìm thấy bệnh lý – giải phẫu (không phân độ)
1.2.3. Phân loại theo GFR như sau (không phân độ):
| Phân loại GFR trong CKD | ||
| Giai đoạn MLCT | GFR (ml/phút/1.73m2) | Thuật ngữ |
| G1 | ≥90 | Bình thường hoặc cao |
| G2 | 60-89 | Giảm nhẹ* |
| G3a | 45-59 | Giảm nhẹ đến trung bình |
| G3b | 30-44 | Giảm trung bình đến nặng |
| G4 | 15-29 | Giảm nặng |
| G5 | <15 | Suy thận |
| Viết tắt: CKD: Bệnh thận mạn; GFR: Mức lọc cầu thận
* Liên quan với người trẻ tuổi Khi không có bằng chứng tổn thương tận, cả G1 và G2 đều không đáp ứng tiêu chí CKD |
||
1.2.4. Phân loại albumin niệu như sau (không phân độ):
| Phân loại Albumin niệu trong CKD | ||||
| Mức độ | AER
(mg/24 giờ) |
ACR
(cân bằng xấp xỉ) |
Thuật ngữ | |
| (mg/mol) | (mg/g) | |||
| A1 | <30 | <3 | <30 | Bình thường hoặc tăng nhẹ |
| A2 | 30-300 | 3-30 | 30-300 | Tăng trung bình* |
| A3 | >300 | >30 | >300 | Tăng nặng** |
| Việt tắt: AER: tốc độ đào thải albumin niệu; ACR: tỷ lệ albumin/creatinin niệu; CKD: bệnh thận mạn
* Liên quan đến mức độ người lớn trẻ tuổi ** Bao gồm hội chứng thận hư (đào thải albumin niệu thường > 2200 mg/24 giờ [ACR >2220 mg/g; >220 mg/mmol) |
||||
1.3. TIÊN LƯỢNG CKD
1.3.1. Ở người CKD, sử dụng ước đoán nguy cơ biến chứng gần và xa để cho các hướng dẫn quyết định cho xét nghiệm và điều trị biến chứng CKD (không phân độ)
1.3.2. Trong quần thể CKD, nhóm GFR và albumin niệu với nguy cơ tương quan cho kết quả CKD trong các loại nguy cơ (không phân độ)
1.4. ĐÁNH GIÁ CKD
1.4.1. Đánh giá mạn tính
1.4.1.1. Ở người cơ GFR dưới 60 ml/phút/1.73m2 (G3a – G5) hoặc dấu hiệu tổn thương thận, xem lại tiền sử và các xét nghiệm trước đó để xác định thời gian mắc bệnh thận
– Nếu thời gian trên 3 tháng, CKD được xác định. Theo khuyến cáo của CKD
– Nếu thời gian chưa đến 3 tháng, hoặc không xác định mốc thời gian. Bệnh nhân có thể có CKD hoặc bệnh thận cấp (bao gồm AKI) hoặc tất cả các test được làm nhắc lại.
1.4.2. Đánh giá nguyên nhân
1.4.2.1. Đánh giá lâm sàng, bao gồm tiền sử bản thân, gia đình, yếu tố xã hội và môi trường, thuốc, các kiểm tra sinh lý, các kết quả xét nghiệm và các chẩn đoán bệnh để xác định nguyên nhân của bệnh thận(không phân độ)
1.4.3. Đánh giá GFR
1.4.3.1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng creatinin huyết thanh và công thức ước tính GFR cho đánh giá ban đầu (1A)
1.4.3.2. Chúng tôi đề nghị sử dụng thêm các xét nghiệm (như cystatin C hoặc đo độ thanh thải) cho sự xác nhận xét nghiệm trong trường hợp đặc biệt khi eGFR dựa trên creatinin niệu ít chính xác (2B)
1.4.3.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng các nhà lâm sàng (1B):
– Sử dụng công thức ước tính GFR để lấy được GFR từ creatinin huyết thanh hơn là chỉ dựa trên creatinin huyết thanh.
– Hiểu rằng tình trạng lâm sàng trong eGFR là ít chính xác
1.4.3.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng các xét nghiệm lâm sàng nên (1B):
– Đo creatinin huyết thanh sử dụng xét nghiệm đặc hiệu với sự theo dõi hiệu chuẩn so sánh với các tiêu chuẩn quốc tế và đối chiếu tối thiểu so sánh với phương pháp IDMS
– Báo cáo eGFRcreat trong sự thêm vào nồng độ creatinin máu ở người lớn và các công thức đặc biệt được sử dụng bất cứ khi nào báo cáo eGFRcreat
– Báo cáo eGFRcreat ở người lớn sử dụng công thức 2009 CKD-EPI creatinin. Một sự thay thế công thức ước tính GFR dựa trên creatinin máu là thích hợp nếu đã được chỉ ra cải thiện độ chính xác của ước tính GFR so với công thức 2009 CKD-EPI creatinin
Khi báo cáo creatinin huyết thanh:
– Chúng tôi khuyến cáo rằng nồng độ creatinin huyết thanh được báo cáo và làm tròn đến số nguyên gần nhất khi trình bầy như đơn vị chuẩn quốc tế (mcmol/L) và làm tròn đến gần đến bách phân của một số nguyên khi trình bầy ở đơn vị chuyển đổi (mg/dL).
Khi báo cáo eGFRcreat
– Chúng tôi khuyến cáo rằng eGFRcreat nên được báo cáo và làm tròn đến số nguyên gần nhất và liên quan đến diện tích da cơ thể của 1.73m2 ở người lớn sử dụng đơn vị ml/phút/1.73m2
– Chúng tôi khuyến cáo mức độ eGFRcreat thấp hơn 60 ml/phút/1.73m2 nên được báo cáo là “giảm”
1.4.3.5. Chúng tôi đề nghị đo cystatin ở người lớn với eGFRcreat 45–59 ml/min/1.73 m2 ở những người không có dấu hiệu rõ ràng của tổn thương thận nếu xác định CKD được yêu cầu (2C)
– Nếu eGFRcys/eGFRcreat-cys là dưới 60 ml/min/1.73 m2,chẩn đoán CKD được xác định
– Nếu eGFRcys/eGFRcreat-cys là trên 60 ml/min/1.73 m2, chẩn đoán không được xác định
1.4.3.6. Nếu đo cystatin C, chúng tôi đề nghị các các cán bộ y tế (2C):
– Sử dụng công thức ước tính GFR để nhận được GFR hơn là chỉ sử dụng nồng độ cystatin C huyết thanh đơn độc.
– Hiểu biết các thiết lập lâm sàng trong đó eGFRcys và eGFRcreat-cys là ít chính xác
1.4.3.7. Chúng tôi khuyến cáo các xét nghiệm lâm sàng đo cystatin C nên (1B):
– Đo cystatin C huyết thanh sử dụng xét nghiệm với sự theo dõi hiệu chuẩn so sánh với các tiêu chuẩn quốc tế
– Báo cáo eGFR từ cystatin C huyết thanh trong sự thêm vào nồng độ cystatin C ở người lớn và các công thức đặc biệt được sử dụng bất cứ khi nào báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys
– Báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys ở người lớn sử dụng công thức 2012 CKD-EPI creatinin – cystatin C, tương ứng, hoặc công thức ước tính GFR creatinin – cystatin C thay thế nếu đã được chỉ ra cải thiện độ chính xác của ước tính GFR so với công thức 2012 CKD-EPI cystatin C và 2012 CKD-EPI creatinin – cystatin C
Khi báo cáo cystatin C huyết thanh:
– Chúng tôi khuyến cáo báo cáo nồng độ cystatin C huyết thanh được làm tròn đến phần bách phân số nguyên gần nhất khi trình bầy đơn vị chuyển đổi (mg/dL)
Khi báo cáo eGFRcys và eGFRcreat-cys
– Chúng tôi khuyến cáo rằng eGFRcys và eGFRcreat-cys được báo cáo và làm tròn đến số nguyên gần nhân và liên quan đến diện tích da cơ thể của 1.73m2 ở người lớn sử dụng đơn vị ml/phút/1.73m2
– Chúng tôi khuyến cáo mức độ eGFRcys và eGFRcreat-cys thấp hơn 60 ml/phút/1.73m2 nên được báo cáo là “giảm”
1.4.3.8. Chúng tôi đề nghị rằng đo GFR sử dụng marker loạc ngoại sinh dưới các trường hợp khi cần độ chính xác cao của GFR để quyết định điều trị (2B).
1.4.4. Đánh giá albumin niệu
1.4.4.1. Chúng tôi đề nghị sử dụng theo dõi đo xét nghiệm protein niệu ban đầu (trong sự giảm dần theo thứ tự, trong toàn bộ các trường hợp mẫu nước tiểu buổi sáng là ưu tiên) (2B):
1. ACR: tỷ lẹ albumin/creatinin niệu
2. PCR: tỷ lệ protein/creatinin niệu
3. Que thử phân tích nước tiểu cho protein toàn phần với đọc tự động
4. Que thử phân tích nước tiểu cho protein toàn phần với đọc thủ công
1.4.4.2. Chúng tôi khuyến cáo các xét nghiệm lâm sàng báo cáo ACR và PCR trong mẫu nước tiểu bất kỳ thâm nồng độ albumin hoặc protein niệu hơn là nồng độ đơn độc (1B).
1.4.4.2.1. Thuật ngữ microalbumin niệu không nên sử dụng lâu (không phân độ)
1.4.4.3. Các nhà lâm sàng cần hiểu rằng giải thích ảnh hưởng của đo albumin niệu và thứ tự xác định xét nghiệm như đã chỉ đinh (không phân độ)
– Xác định que thử albumin và protein niệu niệu dương tính bằng xét nghiệm định lượng và và bày tỏ như tỷ lệ bất cứ nơi ào có thể
– Xác định ACR trên 30 mg/g trên một mẫu xét nghiệm bất kỳ với một mẫu nước tiểu buổi sáng
– Nếu ước tính chính xác hơn của albumin niệu hoặc protein niệu được yêu cầu, đo tốc độ đào thải albumin hoặc tốc độ đào thải protein trong một mẫu bước tiểu theo thời gian.
1.4.4.4. Nếu nghi ngờ không có protein niệu, sử dụng xét nghiệm đặc iệt (ví dụ a1-microglobulin, chuỗi nặng hoặc nhẹ đơn dòng, ở một số nước gọi là protein Ben Jones)
CHƯƠNG 2: ĐỊNH NGHĨA, NHẬN BIẾT, VÀ TIÊN LƯỢNG TIẾN TRIỂN CỦA CKD
2.1. Định nghĩa và nhận biết tiến triển CKD
2.1.1. Đánh giá GFR và albumin niệu ở mức độ ít nhất 1 lần 1 năm ở người có CKD. Đánh giá GFR và albumin niệu thường xuyên hơn cho người có nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn cao hơn, và/hoặc để đánh giá hiệu quả điều trị (xem hình dưới (không phân loại).
2.1.2. Sự thay đổi nhỏ của GFR là phổ biến, và không cần thiết biểu hiện của tiến triển (không phân loại)
2.1.3. Định nghĩa tiến triển CKD dựa trên một trong các yếu tố sau (không phân độ):
– Giảm GFR. Mức độ giảm eGFR được định nghĩa là giảm GFR 25% hoặc lớn hơn so với eGFR ban đầu
– Tiến triển nhanh được định nghĩa như là giảm nhiều hơn 5 mL/phút/1.73m2/năm
– Độ tin cậy trong đánh giá tiến triển tăng lên với tăng số đo creatinin máu và thời gian theo dõi.
2.1.4 Ở người tiến triển CKD, như xác định trong khuyến cáo 2,1,3, xem lại các điều trị gần đây, kiểm tra các nguyên nhân của tiến triển, chú ý đến các nguyên nhân đặc hiệu (không phân độ)
2.2. Tiên lượng tiến triển
2.2.1. Xác định các yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh thận mạn để chẩn đoán. Bao gồm nguyên nhân CKD, mức độ GFR, mức độ albumin niệu, tuổi, giới, chủng tộc, tăng cao BP, tăng đường máu, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử bệnh tim mạch, liên tục phơi nhiễm với thuốc độc cho thận, và các nguyên nhân khác (không phân độ)
CHƯƠNG 3: ĐIỀU TRỊ TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CKD
3.1. PHÒNG NGỪA TIẾN TRIỂN BỆNH CKD
BP và RAAS
3.1.1. Huyết áp mục tiêu cá nhân hóa và thuốc theo tuổi, bệnh tim mạch đồng thời và các bệnh lý phối hợp khác, nguy cơ của tiến triển CKD, sự xuất hiện hay không của bệnh võng mạc (ở bệnh nhân CKD đái tháo đường), mối tương quan điều trị như đã mô tả trong KDIGO 2012 Blood Pressure Guideline (không phân độ).
3.1.2. Tìm hiểu và chóng mặt tư thế và kiểm tra tụt huyets áp tư thế khi điều trị bệnh nhân CKD với thuốc hạ huyết áp (không phân độ)
3.1.3. Thiết kế phác đồ điều trị huyết áp ở người cao tuổi có CKD một cách cẩn thận chú ý đến tuổi, bệnh lý phối hợp và các điều trị khác, với sự leo thang dần dần của điều trị và theo dõi chặt chẽ các tình huốc bất lợi liên quan đến điều trị huyết áp, bao gồm rối loạn điện giải, giảm nhanh chức năng thận, tụt huyết áp tư thế đứng và tác dụng phụ của thuốc (không phân độ)
3.1.4. Chúng tôi khuyến cáo cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường người lớn có CKD và đào thải albumin niệu dưới 30 mg/24 giờ (hoặc tương đương) có huyết áp tâm thu đo ở bệnh phòng trên 140 mmHg hoặc tâm trương trên 90 mmHg dược điều trị thuốc hạ huyết áp để duy trì huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg và tâm trương dưới 90 mmHg (1B)
3.1.5. Chúng tôi đề nghị rằng cả bệnh nhân người lớn đái tháo đường và không đái tháo đường có CKD và đào thải albumin niệu trên 30 mg/24 giờ (hoặc tương đương) có huyết huyết áp tâm thu đo ở bệnh phòng dưới 130 mmHg hoặc tâm trương trên 80 mmHg được điều trị thuốc hạ huyết áp để duy tì huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg (2D).
3.1.6. Chúng tôi đề nghị rằng ARB hoặc ACEi được sử dụng cho cả bệnh nhân đái tháo đường có CKD và tốc độ đào thải albumin niệu 30 – 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương) (2D)
3.1.7. Chúng tôi khuyến cáo rằng ARB hoặc ACEi được sử dụng ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường có CKD và tốc độ đào thải albumin niệu trên 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương) (1B)
3.1.8. Có bằng chứng không đủ để khuyến cáo phối hợp ACEi và ARB để phòng ngừa tiến triển CKD (không phân độ)
3.1.9. Chúng tôi khuyến cáo rằng ở trẻ em có CKD, bắt đầu điều trị thuốc hạ huyết áp khi huyết áp trên 90% nhất quán so với tuổi, giới và chiều cao (1C)
3.1.10. Chúng tôi đề nghị rằng ở trẻ em CKD (đực biệt là có protein niệu) buyết áp được thấp hơn đến sự nhất quán đạt được huyết áp tâm thu và tâm trương thấp hơn hoặc bằng 50% đối với tuổi, giới, và chiều cao, trừ khi đạt được mục tiêu bằng các dấu hiệu và triệu chứng của tụt huyết áp (2D).
3.1.11. CHúng tôi đề nghị rằng ARB hoặc ACEi được sử dụng ở trẻ em có CKD ở những người điều trị thuốc hạ huyết áp được chỉ định, không phan biệt mức độ protein niệu (2D)
CKD và nguy cơ AKI
3.1.12. Chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả người bệnh CKD được chú ý nguy cơ AKI (1A)
3.1.12.1. Ở người CKD, khuyến cáo chi tiết trong KDIGO AKI Guideline nên được thực hiến để điều trị nguy cơ AKI trong quá trình mắc bệnh gần đây, và khi thực hiện và can thiệp làm tăng nguy cơ AKI (không phân độ)
Chế độ ăn protein
3.1.13. Chúng tôi đề nghị rằng chế độ ăn protein 0.8 g/Kg/ngày ở người lớn đái tháo đường (2C) hoặc không có đái tháo đường (2B) và GFR dưới 30 ml/phút/1.73m2 (G4 – G5), với sự giáo dục thích hợp.
3.1.14. Chúng tôi đề nghị tránh ăn quá nhiều protein (trên 1.3 g/kg/ngày) ở người lớn CKD có nguy cơ tiến triển (2C)
Kiểm soát đường máu
3.1.15. Chúng tôi khuyến coa mục tiêu HbA1C khỏng 7% (53 mmol/mol) để phòng ngừa và làm chậm tiến triển của các biến chứng mao mạch đái tháo đường, bao gồm cả bệnh thận đái tháo đường (1A).
3.1.16. Chúng tôi khuyến cáo không điều trị để có HbA1C mục tiêu dưới 7% ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường máu (1B).
3.1.17. Chúng tôi đề nghị rằng HbA1C mục tiêu được phép trên 7% ở người có cac điều kiện đi kèm hoặc hạn chế chất tuổi thọ và nguy cơ hạ đường máu (2C).
3.1.18. Ở người CKD và đái tháo đường, kiểm soát huyết áp là một phần trong toàn bộ chiến lược điều trị ngang hàng với kiểm soát huyết áp và nguy cơ tim mạch, đẩy mạnh sử dụng ACEi hoặc ARBs, statin, và chống ngưng kết tiểu cầu khi có chỉ định lâm sàng (không phân độ).
Chế độ ăn muối
3.1.19. Chúng tôi khuyến cáo chế độ ăn muối thấp dưới 90 mmol/ngày (2g/ngày) của sodium (5g NaCl) ở người lớn, trừ khi có chỉ định khác (xem giải thích) (1C)
3.1.19.1. Chúng tôi khuyến cáo hạn chế ăn sodium ở trẻ nhỏ đối với trẻ nhỏ CKD có tăng huyết áp (huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương trên 95%) hoặc tiền tăng huyết áp (tâm thu và/hoặc tâm trương trên 90% và 95%), dựa theo khuyến cáo ăn hàng ngày theo tuổi (1C).
3.1.19.2. Chúng tôi khuyến cáo cung cấp nước và sodium cho trẻ em CKD và đa niệu để tránh co mạch máu mạn tính và tăng cường sự phát triển tối ưu (1C).
Tăng uric máu
3.1.20. Có sự nhân biết bằng chứng để làm giá đỡ hoặc bác bỏ sử dụng thuốc để giảm uric máu ở người CKD và cả người có triệu chứng hoặc không có triệu chứng tăng uric máu theo thứ tự làm chậm tiến triển bệnh thận mạn (không phân độ)
Lối sống
3.1.21. Chúng tôi khuyến cáo người bệnh CKD được khuyến khích tăng các hoạt động sinh lý thích hợp với các trung tâm sức khỏe tim mạch (ít nhất 30 phút, 5 lần/tuần), đạt được cân nặng khỏe mạnh (BMI từ 20 – 25, theo bảng cân nặng đặc biệt tùng quốc gia), và bỏ thuốc lá (1D)
Lời khuyên chế độ ăn bổ xung
3.1.22. Chúng tôi khuyến cáo có nhân người bệnh CKD nhân được các lời khuyên về ăn uống và thông tin trong chương trình giáo dục, thiết kế theo mức độ CKD và cần can thiệp vào muối, phosphat, kali, protein như đã đượ chỉ định (1B).
3.2. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN MẤT CHỨC NĂNG THẬN
Khái niệm và nhận biết thiếu máu ở CKD
3.2.1. Khái niệm thiếu máu ở người lớn và trẻ em trên 15 tuổi có CKD khi Hb dưới 130 g/L ở đàn ông và dưới 120g/L ở phụ nữ (không phân độ)
3.2.2. Định nghĩa thiếu máu ở trẻ em CKD nếu nồng độ Hb dưới 110 g/L ở trẻ em 0.5 – 5 tuổi, dưới 115 g/L ở trẻ em 5 – 12 tuổi; dưới 120 g/L ở trẻ em 12 – 15 tuổi (không phân độ)
Đánh giá thiếu máu ở người CKD
3.2.3. Để xác định thiếu máu ở người CKD đo nồng độ Hb
– Khi chỉ định lâm sàng ở người GFR trên 60 ml/phút/1.73m2 (G1 – G2)
– Ít nhất hàng năm ở người GFR 30 – 59 mL/phút/1.73m2 (G3a – G3b);
– Ít nhất 2 lần 1 năm ở người cos GFR dưới 30 (G4 – G5)
3.3. BỆNH CHUYỂN HÓA XƯƠNG CKD BAO GỒM CÁC BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM
3.3.1. Chúng tôi khuyến cáo đo nồng độ huyết thanh calci, phosphat, PTH, và phosphatase kiềm ít nhất 1 lần ở người lớn có GFR dưới 45 theo thứ tự để làm chỉ số ban đầu và công thức tiên lượng nếu sử dụng (1C).
3.3.2. Chúng tôi đề nghị không tiến hành đo mật độ xương định kỳ ở người có eGFR dưới 45, thông tin có thể không hữu ích và cần thiết (2B)
3.3.3. Ở người GFR dưới 45,chúng tôi để nghị duy trì phosphat máu trong khoảng bình thường theo trung tâm xét nghiệm (2C)
3.3.4. Ở người có GFR dưới 45, nồng độ PTH không rõ ràng, chúng tôi đề nghị rằng nồng độ iPTH trên giới hạn bình thường của xét nghiệm của xét nghiệm lf đánh giá đàu tiên cho tăng phosphats máu, hạ calci máu, và thiếu vitamin D (2C)
Cung cấp vitamin D và biphossphonat ở người CKD
3.3.5. Chúng tôi đề nghị không kê đơn cung cấp vitamin D hoặc tương chất vitamin D, trong sự không có hoặc không biết thiếu vitamin D, dể ức chế tăng cao PTH ở người CKD không lọc máu (2B)
3.3.6. Chúng tôi đề nghị không kê biphossphonate điều trị cho người CKD dưới 30 mà không có sự giải thich lâm sàng mạnh.
3.4. TOAN MÁU
3.4.1. Chúng tôi đề nghị ở người CKD và nồng độ bicarrbonte dưới 22 mmol/L điều trị bicarrbonate uống được đưa vào duy trì bicarrbonate trong khỏng bình thường, trừ khi có chống chỉ định (2B)
CHƯƠNG 4 CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA CKD: CVD, LIỀU THUỐC, AN TOÀN BỆNH NHÂN, NHIỄM TRÙNG, NHẬP VIỆN, VÀ KIỂM TRA CẨN THẬN CÁC BIẾN CHỨNG CKD
4.1. CKD và CVD
4.1.1. Chúng tôi khuyến cóa rằng toàn bộ người CKD được chú ý tăng nguy có bệnh tim mạch (1A)
4.1.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng mức độ trường hợp thieus máu cơ tim ở người CKD không nên đổ lỗi cho bệnh CKD của họ (1A)
4.1.3. Chúng tôi đề nghỉ rằng người lớn CKD ở nguy cơ biến có vữa xơ động mạch được cung cấp điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu trừ khi tăng nguy cơ chảy máu mà cần thiết cân bằng với lợi ích có thể đối với tim mạch (2B).
4.1.4. Chúng tôi đề nghi rằng mức độ chăm sóc người bệnh suy tim được cung cấp tới người CKD nên tương tự như được cung cấp với người không có (2A).
4.1.5. Ở người CKD và suy tim, một số điều trị leo thang và/hoặc giảm tình trạng lâm sàng nên được chú ý theo dõi eGFR và nồng độ kali máu (không phân độ)
4.2. CẨN THẬN KHI GIẢI THÍCH XÉT NGHIỆM CHO NGƯỜI CKD
BNP/NT-proBNP
4.2.1. Ở người CKD có GFR dưới 60, chúng tôi khuyến cáo rằng nồng độ BNP/NT-proBNP được giải thích với sự chú ý và liên quan đến GFR với khía cạnh chẩn đoán suy tim và đánh giá tình trạng dịch (1B).
Troponin
4.2.2. Ở người có GFR dưới 60 chúng tôi khuyến cáo rằng nồng độ BNP/NT-proBNP được giải thích với sự chú ý và liên quan đến GFR với khía cạnh chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (1B)
Các xét nghiệm không xâm nhập
4.2.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng người CKD xuất hiện đau ngực nên được giải thích dưới bệnh tim mạch và các rối loạn khác theo thực hành tương tự như người không có bệnh CKD (và các điều trị sau đó nên bắt đầu tương tự) (1B).
4.2.4. Chúng tôi đề nghị các nhà lâm sàng và gia đình hạn chế các xét nghiệm tim không xâm nhạp ( như điện tim gắng sức, chụp xạ hình, siêu âm tim,..) ở nguwif lớn CKD và giải thích theo kết quả
4.3. CKD VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI
4.3.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng người có CKD được kiểm tra các dấu hiệu của bệnh động ngoại vi và chú ý đến tiếp cận điều trị (1B)
4.3.2. Chúng tôi đề nghị rằng người lớn CKD và đái tháo đường được kiểm tra chăm sóc và điều trị bàn chân. (2A)
4.4. THUỐC VÀ AN TOÀN BỆNH NHÂN
4.4.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân CKD cần tính toán liều thuốc (1A)
4.4.2. Tính chính xác cần đòi hỏi đối với liều (do khoảng điều trị hẹp và độc tính) và/hoặc sự ước lượng không đáng tin cậy (ví dụ: do khối cơ thấp), chúng tôi khuyến cáo dựa trên cystatin C hoặc đo trực tiếp GFR (1C).
4.4.3. Chúng tôi khuyến cáo dừng tạm thời thuốc có khả năng độc với thận và đào thải qua thận ở người có GFR dưới 60 những người mà có bệnh cấp tính nặng tăng nguy cơ AKI. Các thuốc đó bao gồm, nhưng không hạn chế: chẹn RAAS (gồm ACEi, ARBs, ức chế aldosterol, ức chế trực tiếp renin), lợi tiểu, NSAIDs, metformin, lithium, và digoxin (1C)
4.4.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng người lớn có CKD tìm đến lời khuyên của bác sỹ hoặc dược sỹ trước khi sử dụng thuốc hoặc cung cấp protein dinh dưỡng (1B)
4.4.5. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng thảo dược ở người CKD (1B)
4.4.6. Chúng tôi khuyến cáo rằng meformin được tiếp tục ở người có GFR trên 45, và nên dừng ở người có GFR dưới 30 (1C)
4.4.7. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ người dùng thuốc có khả năng độ với thận như lithium và ức chế calcineurin nên đo GFR, điện giải và các thuốc đó được theo dõi thường xuyên (1A)
4.4.8. Người có CKD không nên từ chối điều trị khi có các bệnh lý khác đi kèm như ung thư nhưng nên được điều chihr liều phù hợp các thuốc gây độc tế bào đã được biết rõ theo GFR (không phân độ)
4.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
4.5.1. Cân bằng giữa nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sử dụng để chẩn đoán và các tác động chỉ định điều trị can thiệp (không phân độ)
Chụp cản quang Radiocontrast
4.5.2. Chúng tôi khuyến cáo toàn bộ người có GFR dưới 60 được điều tra lựa chọn tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang có iod nên được quản lý theo KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI gồm:
– Tránh thuốc có độ thẩm thấu cao (1B)
– Sử dụng liều radiocontrast thấp nhất có thể (không phân độ)
– Thu hồi các thuốc có khả năng độc với thận trước và sau tiến hành (1C)
– Bù dịch thích hợp trước, trong, và sau tiến hành (1A)
– Đo GFR sau 48 – 96 giờ tiến hành (1C)
Chụp cản quang Gadolinium
4.5.3. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng phương tiện cản quang chứa gadolinium ở người có GFR dưới 15 trừ khi không có các xét nghiệm nào thay thế thích hợp (1B)
4.5.4. Chúng tôi đề nghị rằng người cáo GFR dưới 30 cần phương tiện cản quang chứa gadolinium được ưu tiên sử dụng macrocyclic chelate (2B)
Chụp đại tràng
4.5.5. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng chụp đại tràng bằng chất cản quang đường uống có chứa phosphat ở người có GFR dưới 60 hoặc ở người dược biết có nguy cơ tăng phosphats do thận (1A)
4.6. CKD VÀ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG, AKI, NHẬP VIỆN, VÀ TỬ VONG
CKD và nguy cơ nhiễm trùng
4.6.1. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ người lớn có CKD được tiêm vaccin thường năm với vaccin influenza, trừ khi có chống chỉ định (1B)
4.6.2. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ người lớn có GFR dưới 30 và có nguy cơ nhiễm trùng phế cầu cao (như hội chứng thận hư, đái tháo đường, điều trị ức chế miễn dịch) nhận được vaccin phế cầu (polyvalent) truwf khi có chống chỉ định (1B)
4.6.3. Chúng tôi khuyến cáo rằng toàn bộ người lớn có CKD những người đã tiêm vaccin phế cầu được tiêm nhắc lại trong 5 năm (1B)
4.6.4. Chúng tôi khuyến cáo rằng người lớn mà có nguy cơ tiến triển CKD và có GFR dưới 30 đạt được miễn dịch với virus viêm gan B và sự đáp ứng được xác nhận bằng xét nghiệm huyết thanh thích hợp (1B)
4.6.5. Chú ý vaccin sống nên bao gồm sự đánh giá tình trạng miễn dịch bện nhân và nên được theo hướng dẫn của các khuyến cáo từ chính phủ (không phân độ)
4.6.6. Lịch tiêm vaccin trẻ nhỏ nên được theo chương trình khuyến cáo quốc tế cho trẻ em CKD (không phân độ)
CKD và nguy cơ AKI
4.6.7. Chúng tôi khuyến cáo toàn bộ người có CKD được chú ý tăng nguy cơ AKI (1A)
4.6.7.1. Ở người bệnh CKD, khuyến cáo chi tiết trong KDIGO AKI Guideline nên được theo để điều trị các nguy cơ AKI trong quá trình mắc bệnh cấp tính gần đây hoặc khicos các can thiệp và tiến hành mà làm tăng nguy cơ AKI (không phân độ)
CKD và nguy cơ nhập viện, tử vong
4.6.8. Chương trình quản lý CKD được phát triển thwo thứ tự tối ưu điều trị người CKD và giảm nguy cơ nhập viện (không phân độ)
4.6.9. Các can thiệp giảm nhập viện và tử vong đối với người có CKD nên được nên được chú ý chặt chẽ để quản lý các điều kiện phối hợp di kèm và đặc biệt là bệnh tim mạch (không phân độ)
CHƯƠNG 5: GIỚI THIỆU ĐẾN CÁC CHUYÊN GIA VÀ CÁC MÔ HÌNH CHĂM SÓC
5.1. GIỚI THIỆU ĐẾN CHUYÊN GIA DỊCH VỤ
5.1.1. Chúng tôi khuyến cáo giới thiệu đến các chuyên gia dịch vụ chăm sóc bệnh thận cho người bệnh CKD theo các trường hợp (1B):
– AKI hoặc đột ngột giảm GFR;
– GFR dưới 30;
– Tìm thấy sự thích hợp của albumin niệu (ACR >=300 mg/g [>=30 mg/mmol] or AER >=300 mg/24 hours, approximately equivalent to PCR >=500 mg/g [>=50 mg/mmol] or PER >=500 mg/24 hours);
– CKD tiến triển (khuyến cáo 2.1.3);
– Trụ hồng cầu niệu, RBC trên 20 và không giải thích được
– CKD và tăng huyết áp dai dẳng diều trị với 4 loại thuốc hạ huyết áp
– Bất thường kali máu dai dẳng
– Sỏi thận lớn hoặc tái phát;
– Bệnh thận di truyền.
5.1.2. Chúng tôi khuyến cáo thời điểm giới thiệu cho kế hoạch điều trị thay thế thận (RRT) ở người CKD tiến triển những người có nguy cơ suy thận trong 1 năm là 10 – 20% hoặc cao hơn, được xác định bởi công cụ xác nhận tiên lượng nguy cơ (1B)
Quyết định giới thiệu theo GFR và albumin niệu. * Bác sĩ lâm sàng giới thiệu có thể muốn thảo luận với dịch vụ thận học của họ tùy thuộc vào sắp xếp địa phương liên quan đến giám sát hoặc giới thiệu.
5.2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CKD TIẾN TRIỂN
5.2.1. Chúng tôi đề nghị rằng người có CKD tiến triển được quản lý ở một trung tâm đa ngành (2B)
5.2.2. Đội chăm sóc đa ngành bao gồm hoặc có đánh giá tư vấn dinh dưỡng, giáo dục và tư vấn về các phương pháp RRT khác nhau, lựa chọn ghép tạng, phẫu thuật đường vào mạch máu, chăm sóc về tâm lý, tình cảm và xã hội (không phân độ)
5.3. THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU
5.3.1. Chúng tôi đề nghị rằng lọc máu được bắt đầu khi một hoặc nhiều các vấn đề sau xuất hiện: triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến suy thận (viêm, mấ cân bằng acid – base hoặc điện giải, ngứa); không có khả năng kiểm soát dịch hoặc huyết áp; tiến triển fiamr tình trạng dinh dưỡng dai dẳng với các can thiệp chế độ ăn; hoặc mất chức năng nhận thức. Điều này thường nhưng không xảy ra trong khoảng GFR giữa 5 và 10 (2B).
5.3.2. Ghép thận người hiến còn sống ở người lớn nên được chú ý khi GFR dưới 20, và có bằng chứng tiến triển và không thể đảo ngược CKD trên thời gian 6 – 12 tháng (không phân độ)
5.4. CẤU TRÚC VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TOÀN DIỆN
5.4.1. Điều trị bảo tồn toàn diện nên lựa họn ở người chọn không RRT và nó nên được cung cấp chương trình bảo tồn toàn diện (không phân độ)
5.4.2. Toàn bộ chương trình CKD và chăm sóc có thể cần chia nhỏ kế hoạch chăm sóc cho người với một sự công nhận là chăm sóc uối đời, bao gồm người trải qua chăm sóc bảo tồn thận (không phân độ)
5.4.3. Chương trình điều trị bảo tồn toàn diện bao gồm các quy trình điều trị triệu chứng và diều trị đau, chăm sóc tâm lý, chăm sóc tianh thần, và sự nhạy cảm về văn hóa cho người tử vong và gia đình của họ (nhà, trạm y tế, bệnh viện), tiếp theo là chương trình hỗ trợ tang theo truyền thống văn hóa (không phân độ)
