Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA
| Hướng dẫn 22 | Trở lại mục lục | Hướng dẫn 24 |
Hỗ trợ thận trọng
Tuyên bố: Định nghĩa nhiễm trùng liên quan đến catheter
23.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc nhất quán sử dụng các định nghĩa tiêu chuẩn hóa đối với nhiễm trùng liên quan đến catheter để cho phép sự so sánh các chương trình/pháp lý. (Quan điểm chuyên gia)
23.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc sử dụng định nghĩa nhiễm trùng liên quan đến catheter của KDOQI VA-2019 (Bảng 23.1 và 23.2), mà cân nhắc đến các bối cảnh đặc biệt của bệnh nhân thận nhân tạo. (Quan điểm chuyên gia)
Chú ý: Để thống nhất các định nghĩa, KDOQI VA-2019 định nghĩa bao gồm các định nghĩa của các tổ chức khác
| Bảng 23.1. Các định nghĩa nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter của các tổ chức khác nhau |
| KDOQI-2019
Các biểu hiện lâm sàng và có ít nhất 1 kết quả nuôi cấy máu (BC) dương tính từ nguồn từ nguồn máu ngoại vi (tuần hoàn lọc máu hoặc tĩnh mạch) và không có sự xuất hiện từ nguồn nhiễm trùng khác, với nuôi cấy bán định lượng dương tính (>15 CFU/mẫu, đầu nắp hoặc đầu trong catheter) hoặc nuôi cấy định lượng (> 102 CFU/ mẫu, đầu nắp hoặc đầu trong catheter), với cùng một loại vi sinh vật (loài và kháng sinh đồ) được cô lập từ một mẫu catheter (như đầu nắp hoặc đầu trong catheter) và nguồn mẫu máu ngoại vi (tuần hoàn lọc máu hoặc tĩnh mạch). Nếu có sẵn, các trường hợp sau sẽ hỗ trợ: nuôi cấy mẫu máu định lượng đồng thời với một tỷ lệ từ 3/1 trở lên (đầu nắp hoặc đầu trong catheter so với máu ngoại vi [tuần hoàn lọc máu hoặc tĩnh mạch]); khoảng thời gian nuôi cấy catheter so với nuôi cấy máu ngoại vi dương tính là 2 giờ. |
| KDOQI-2006
Xác định: cùng loại vi sinh vật từ nuôi cấy bán định lượng đầu trong catheter (>15 CFU/mảnh catheter) và từ một mẫu BC ở một bệnh nhân có triệu chứng mà không có sự xuất hiện của nguồn nhiễm trùng khác. Có khả năng: Giảm triệu chứng sau khi điều trị kháng sinh có hoặc không có tháo bỏ catheter, trong bối cảnh mà BC xác nhận nhiễm trùng, nhưng đầu trong catheter thì không (hoặc đầu trong catheter thì có nhưng máu thì không) ở bệnh nhân có triệu chứng mà không có nguồn nhiễm trùng khác. Có thể: Giảm triệu chứng sau điều trị kháng sinh hoặc sau tháo catheter mà không có xét nghiệm xác nhận nhiễm trùng dòng máu (BSI) ở bệnh nhân có triệu chứng mà không có nguồn nhiễm trùng khác. |
| CDC:
Các biểu hiện lâm sàng và có ít nhất 1 BC dương tính từ máu ngoại vi mà không có nguồn nhiễm trùng khác, nuôi cấy bán định lượng dương tính (>15 CFU/mảnh catheter) hoặc nuôi cấy định lượng dương tính (>102 CFU/mảnh catheter), với cùng một loại vi sinh vật (loài hoặc kháng sinh đồ) được cô lập từ mảnh catheter và mẫu máu ngoại vi. Nuôi cấy định lượng đồng thời các mẫu máu với tỷ lệ từ 3/1 trở lên (catheter so với ngoại vi) Khác biệt thời gian nuôi cấy catheter so với BC ngoại vi dương tính là 2 giờ HOẶC Cô lập cùng một vi sinh vật từ nuôi cấy bán định lượng hoặc định lượng mảnh và mẫu máu (ưu tiên máu tĩnh mạch ngoại vi) của bệnh nhân có triệu chứng của BSI và không có nguồn nhiễm trùng khác. |
| IDSA
Vi khuẩn máu hoặc nấm máu ở bệnh nhân có một catheter mạch máu với ít nhất 1 BC dương tính và có biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng (như, sốt, rét run và/hoặc tụt huyết áp) và không có nguồn BSI khác ngoài catheter VÀ Một trong các trường hợp sau: Nuôi cấy bán định lượng dương tính (>15 CFU/mảnh catheter) hoặc nuôi cấy định lượng dương tính (>102CFU/mảnh catheter) với cùng một vi sinh vật (loại hoặc kháng sinh đồ) được cô lập từ mảnh catheter hoặc máu ngoại vi. BC định lượng đồng thời với tỷ lệ > 5:1 catheter so với ngoại vi Khác biệt thời gian của nuôi cấy catheter so với ngoại vi là trên 2 giờ. |
| Viết tắt: BC, nuôi cấy máu; BSI, nhiễm trùng dòng máu; CDC, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật; CFU, Đơn vị khuẩn lạc; IDSA, Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ |
| Bảng 23.2. Các định nghĩa nhiễm trùng chân catherer và đường hầm |
| Nhiễm trùng chân catheter |
| KDOQI 2019:
Xung huyết, căng phồng, và/hoặc tấy đỏ từ 2 cm trở xuống từ vị trí chân catheter. Có thể liên quan đến chảy dịch từ chân catheter. Có hoặc không có liên quan đến nhiễm trùng máu. Nếu có chẩy dịch chân catheter, dịch nên được lấy và gửi để nuôi cấy, nhuộm soi Gram và làm kháng sinh đồ KDOQI 2006: Triệu chứng viêm xác nhận ở khu vực xung quanh chân catheter, không vượt quá phạm vi của cuff nếu là catheter đường hầm, với nuôi cấy dịch tiết xác định là dương tính. CDC: Đỏ hoặc căng phồng trong vòng 2 cm tính từ chân catheter, không có nhiễm trùng dòng máu đồng thời và không có mủ đồng thời. IDSA: Xung huyết, căng phồng, và/hoặc tấy đỏ từ 2 cm trở xuống tính từ chân catheter. Có thể liên quan đến sốt và chảy mủ từ chân catheter. Có thể liên quan hoặc không với nhiễm trùng máu. Nếu có chảy mủ, mủ nên được lấy để nhuộm soi Gram và nuôi cấy. |
| Nhiễm trùng đường hầm |
| KDOQI 2019:
Tấy đỏ, xung huyết, và/hoặc căng phồng trong phạm vi da dọc theo đường hầm. Có thể liên quan hoặc không với nhiễm trùng máu. Nếu có chảy dịch, dịch nên được lấy để nhuộm soi Gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. KDOQI 2006: Catheter ở sau cuff bị viêm, đau, và có thể có chảy mủ qua chân catheter và nuôi cấy dương tính. CDC: Tấy đỏ, xung huyết, hoặc căng phòng vị trí từ 2 cm trở lên tính từ chân catheter dọc theo đường dưới da của đường hầm catheter, không có nhiễm trùng dòng máu đồng thời. IDSA: Tấy đỏ, căng phồng, cứng vượt quá phạm vi 2 cm từ chân catheter dọc theo đường hầm dưới da. Nó có thể liên quan với nhiễm trùng máu hoặc không. Nếu có chảy mủ, mủ nên được lấy và nhuộm soi Gram và nuôi cấy. |
Giải thích/Tổng quan
Bệnh nhân lọc máu qua CVC ở tình trạng tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter (CRI) và tăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, và chi phí y tế [34, 67, 179, 569]. Nhiễm trùng liên quan đến catheter đơn độc có một tỷ lệ phát sinh đã được báo cáo là 1.1 đến 1.5 lần mỗi 1000 ngày CVC [171, 570, 571]. Tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HD qua CVC là cao và góp phần làm tăng nhiễm trùng máu hoặc nhiễm trùng nặng khi sử dụng CVC tăng lên [171, 569]. Chi phí cho bệnh nhân và xã hội với điều trị nội trú, sử dụng kháng sinh, thay CVC liên quan đến CRI có nhiều tác động đáng kể.
Cần thiết rằng, các định nghĩa nhất quán, chính xác của CRI được sử dụng để báo cáo chính xác các trường hợp diễn ra đó để cho phép so sánh tỷ lệ CRI mà có thể sẽ ảnh hưởng lên thực hành ở các khu vực pháp lý cho bệnh nhân HD qua CVC.
Giải thích chi tiết
Nhiều định nghĩa CRI được trích xuất trong tài liệu này, nhưng không có sự đồng thuận trong rất nhiều mối liên quan khác nhau [13, 297, 319]. Bảng 23.1 liệt kê các định nghĩa từ KDOQI 2006, KDOQI 2019, CDC, IDSA. Lưu ý, hướng dẫn IDSA 2009 thừa nhận CVC HD như một lĩnh vực riêng biệt, giống nhu hướng dẫn CDC bản cập nhật [297]. Ở hướng dẫn đề cập ở trên, chẩn đoán nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter (CRBSI) là thu được qua việc thiết lập nuôi cấy máu ngoại vi so với nuôi cấy máu thu được từ (1) đầu nắp động mạch hoặc tĩnh mạch của CVC đáp ứng được tiêu chí định lượng (số đơn vị khuẩn lạc [CFU/mm] cao hơn 3 lần khi nuôi cấy đầu nắp CVC so với kết quả nuôi cấy máu ngoại vi); (2) đầu nắp động mạch hoặc tĩnh mạch đáp ứng được tiêu chí khác biệt thời gian là dương tính (DTTP), đó là, nuôi cấy máu từ đầu náp CVC đưa ra kết quả dương tính ít nhất 2 giờ trước khi nuôi cấy máu ngoại vi; hoặc (3) đầu CVC thận nhân tạo phát triển cùng một loại vi sinh vật như nuôi cấy máu tĩnh mạch ngoại vi. Hướng dẫn đã được chú ý xác định nuôi cấy tĩnh mạch ngoại vi là được lấy từ tĩnh mạch ngoại vi.
Tuy nhiên, cần nuôi cấy một mẫu ngoại vi từ tĩnh mạch ngoại vi hiện gặp thách thức ở một nghiên cứu mà xác định tính phù hợp tiêu chí IDSA đối với chẩn đoán CRBSI ở bệnh nhân HD. Nó đã xác định các đặc tính chẩn đoán của tiếp cận “thế giới quan thực tế” thay thế cho chẩn đoán CRBSI với nuôi cấy máu lấy từ tuần hoàn lọc máu (là một nguồn tĩnh mạch ngoại vi khác) hơn là lấy máu trực tiếp từ tĩnh mạch ngoại vi [12]. Nghiên cứu này đã xác nhận rằng kết quả nuôi cấy máu để chẩn đoán CRBSI là có độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác nhất khi lấy máu từ tuần hoàn HD (một nguồn máu ngoại vi) và đầu nắp tĩnh mạch của CVC là độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác thấp nhất khi lấy máu từ bất kỳ phối hợp với nuôi cấy máu ngoại vi nào, khiến cho việc cắm thêm kim là không cần thiết. Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm tỷ lệ CRBSI thấp và thực tế rằng nó chỉ được thực hiện ở một trung tâm.
Ở kỷ nguyên giải thích cho CRBSI hiện tại, điều quan trọng chú ý rằng tiêu chí chẩn đoán của CDC hoặc IDSA hiện nay không được xác thực ở một cộng đồng bệnh nhân đồng nhất về hoàn cảnh là CVC dùng trong HD. Vấn đề này là đúng thời điểm bởi nhiều thách thức mà có thể ảnh hưởng lên tỷ lệ và độ chính xác của báo cáo CRBSI. Chúng bao gồm không lấy máu tĩnh mạch ngoại vi để nuôi cấy, bởi tĩnh mạch của bệnh nhân không thể tiếp cận hoặc không có tĩnh mạch do tĩnh mạch đã được bảo tồn để tạo đường vào mạch máu AV; xử lý mẫu máu dưới mức tối ưu ở bệnh nhân lọc máu ở đơn vị ngoại trú (như thời gian thay đổi trước khi lọ bệnh phẩm nuôi cấy được đưa và tủ nuôi cấy, khác biệt nhiệt độ trong quá trình vận chuyển đến đơn vị xét nghiệm vi sinh), và sử dụng dịch khóa kháng sinh phòng ngừa CRBSI, có thể làm thay đổi kết quả chẩn đoán. Hơn nữa, nuôi cấy máu định lượng không có sẵn ở nhiều cơ sở thực hành lâm sàng (hạn chế nguồn lực), và khác biệt thời gian với các tiêu chí dương tính đã thấy để đáp ứng ở ít hơn một phần ba các trường hợp.
Định nghĩa CRBSI KDOQI 2019 (Bảng 23.1) như sau: Có biểu hiện lâm sàng và ít nhất 1 kết quả nuôi cấy máu dương tính từ nguồn ngoại vi (tĩnh mạch hoặc tuần hoàn lọc máu) và không có nguồn nhiễm trùng khác, với nuối cấy bán định lượng dương tính (>15 CFU/mảnh hoặc đầu nắp hoặc đầu catheter) hoặc nuôi cấy định lượng (>102 CFU/mảng catheter, như đầu nắp hoặc đầu), cùng loại vi sinh vật (loài và kháng sinh đồ) được cô lập từ mẫu máu ở mảnh catheter (như đầu nắp hoặc đầu catheter) và một nguôn ngoại vi (tuần hoàn lọc máu hoặc tĩnh mạch).
Nếu có sẵn, các hỗ trợ sau: nuôi cấy định lượng đồng thời mẫu máu với tỷ lệ ≥ 3:1 (đầu nắp hoặc đầu catheter so với máu ngoại vi [tuần hoàn lọc máu hoặc tĩnh mạch]) và khoảng cách thời gian nuối cấy catheter so với so với nuôi cấy máu ngoại vi là 2 giờ.
Định nghĩa CRBSI của KDOQI 2019 trình bày các thay đổi cho định nghĩa trước của KDOQI và các hướng dẫn của hiệp hội khác dựa trên bằng chứng hiện tại.
Bảng 23.2. cung cấp định nghĩa nhiễm trùng chân và đường hầm catheter của KDOQI 2019 bổ sung thêm định nghĩa của hướng dẫn KDOQI 2006, CDC, IDSA.
Thảo luận cụ thể
KDOQI Work Group đã thảo luận về tầm quan trọng của các đầu nối CVC tốt và vai trò đóng góp của chúng trong CRBSI khi không được thực hiện đúng. CVC nên được đánh giá và thực hiện chỉ bởi nhân viên đã được đào tạo và có kinh nghiệm trong chăm sóc CVC (Hướng dẫn 11).
Các cân nhắc thực hiện
Sử dụng định nghĩa CRBSI tiêu chuẩn hóa bởi các nhà cung cấp dịch vụ lọc máu để đảm bảo báo cáo nhất quán và cho phép so sánh giữa các cộng đồng bệnh nhân hoặc các đơn vị với nhau.
Các nghiên cứu trong tương lai
– Xác thực tiêu chí chẩn đoán CRBSI ở bệnh nhân HD
– Các nghiên cứu xác thực thêm đối với tiêu chí chẩn đoán nhiễm trùng chân và đường hầm ở bệnh nhân HD.
| Hướng dẫn 22 | Trở lại mục lục | Hướng dẫn 24 |
