KDIGO 2022 Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Phòng ngừa, Chẩn đoán, Đánh giá, và Điều trị Viêm gan C trong Bệnh Thận mạn

Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng, Phó TTK Hội Lọc máu Việt Nam

CHƯƠNG 1: PHÁT HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ HCV TRONG CKD

1.1. Sàng lọc nhiễm HCV ở bệnh nhân CKD

Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ và bệnh nhân ở các giai đoạn CKD chưa lọc máu đã được biết là có tỷ lệ nhiễm HCV cao. Những lý do để xét nghiệm HCV cho bệnh nhân CKD bao gồm phát hiện và điều trị sớm nhiễm HCV, đánh giá chẩn đoán nguyên nhân CKD, nhận biết mất hiệu lực kiểm soát nhiễm khuẩn trong đơn vị thận nhân tạo, và hướng dẫn các quyết định xung quanh điều trị ghép thận.

GIẢI THÍCH

Bất kỳ bệnh nhân CKD nào cũng có yếu tố nguy cơ nhiễm HCV do đó nên được xét nghiệm¹. Ngoài ra, xét nghiệm HCV được cảnh báo trong đánh giá CKD với lý do: (i) tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân CKD chưa lọc máu có thể cao hơn so với công đồng chung;^2,3 (ii) nhiễm HCV tăng nguy cơ hình thành CKD;⁴ và (iii) nhiễm HCV có thể thúc đẩy tiến triển của CKD.^5-7.

Chẩn đoán nhiễm HCV dựa trên rất nhiều xét nghiệm.^8,9 Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể HCV (anti-HCV) dựa trên các xét nghiệm miễn dịch hoặc xét nghiệm miễn dịch quang hóa. Anti-HCV không thể phân biệt được giữa nhiễm HCV đã hồi phục và nhiễm HCV hiện tại. Phát hiện virus HCV máu dựa trên công nghệ acid nucleic (NAT). Các phương pháp định tính và định lượng HCV RNA hiện rất phổ biến và có những giới hạn phát hiện tương đương nhau (10 – 20 đơn vị quốc tế mỗi ml [IU/ml]). Xét nghiệm kháng nguyên HCV phát hiện kháng nguyên nhân đơn độc hoặc phối hợp với protein HCV khác có khả năng là giá thành thấp hơn NAT, nhưng giới hạn phát hiện của chúng cao hơn (tương đương khoảng 150 – 3000 IU/ml).^8,10-12

Hầu hết các chiến lược thông thường để chẩn đoán nhiễm HCV là bắt đầu sàng lọc với một xét nghiệm huyết thanh học có chi phí thấp, nếu xét nghiệm này dương tính thì sau đó xét nghiệm NAT. Tuy nhiên, ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HCV cao hoặc ở nhóm nguy cơ cao, xét nghiệm NAT ngay từ đầu là một lựa chọn thích hợp.

Tỷ lệ lưu hành nhiễm HCV ở bệnh nhân thận nhân tạo (CKD G5 lọc máu) là cao hơn cộng đồng chung^13,14 và liên quan đến số năm mà bệnh nhân đó điều trị thận nhân tạo. Lây truyền HCV giữa bệnh nhân – bệnh nhân ở các trung tâm thận nhân tạo tại trung tâm ngoại trú lặp đi lặp lại nhiều lần bất chấp sự hiểu biết rộng rãi nguy cơ này và các hướng dẫn phòng ngừa đã được công bố. Khi nhận biết xuất hiện lây truyền trong cơ sở lọc máu nên ngay lập tức đánh giá lại thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và điều chỉnh hành động thích hợp (xem Chương 3).^15-19 Phần lớn người nhiễm HCV chủ yếu là không có triệu chứng, do vậy tiến hành sàng lọc là cần thiết để phát hiện lây nhiễm ở cộng đồng có nguy cơ cao, hiếm khi nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm HCV cấp, đặc biệt là ở bệnh nhân thận nhân tạo. Tiến hành sàng lọc HCV ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ đã được khuyến cáo bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC) và Lực lượng Đặc nhiệm các Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ.^20,21 Các mục tiêu của sàng lọc ở cộng đồng bệnh nhân này bao gồm phát hiện và điều trị sớm nhiễm HCV, phát hiện lây truyền liên quan đến lọc máu. Sàng lọc HCV được chỉ định ở bệnh nhân bắt đầu điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại trung tâm và cả những bệnh nhân chuyển đến từ một đơn vị thận nhân tạo khác hoặc từ một phương thức điều trị khác. Ở các đơn vị thận nhân tạo có tỷ lệ nhiễm HCV cao, xét nghiệm ban đầu bằng NAT nên được cân nhắc. Một kết quả anti – HCV  âm tính, HCV RNA dương tính (như NAT dương tính) gợi ý mạnh mẽ của nhiễm HCV cấp tính.

Mẫu để xét nghiệm HCV bằng NAT nên được tiến hành trước lọc máu, do buổi lọc máu làm giảm nồng độ virus, dù cơ chế này là chưa rõ ràng.²⁵

Lây truyền HCV thường được mô tả ở bối cảnh thận nhân tạo tại trung tâm. Ở trường hợp này, bàn tay bị nhiễm máu của các nhân viên y tế hoặc thuốc, dụng cụ, thiết bị có thể góp phần làm tăng lây truyền HCV. Nguy cơ lây truyền HCV liên quan đến y tế ở bệnh nhân lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo tại nhà không được nghiên cứu đầy đủ. Nhiều bệnh nhân sẽ cần đến đơn vị thận nhân tạo trung tâm ở nhiều thời điểm trong quá trình điều trị và có thể có nguy cơ lây nhiễm HCV ở những thời điểm đó. Sàng lọc những bệnh nhân lọc màng bụng và thận nhân tạo ở nhà nên được cân nhắc khi bắt đầu lọc máu để ghi nhận tình trạng nhiễm HCV ban đầu. Nếu những bệnh nhân đó chuyển đến thận nhân tạo trung tâm, họ nên được sàng lọc HCV như các khuyến cáo cho bệnh nhân thận nhân tạo tại trung tâm, với một chú ý sàng lọc đến 6 tháng sau khi đã hoàn thành thận nhân tạo tại trung tâm (và chuyển sang một phương thức khác).

Các ứng viên ghép thận nên được xét nghiệm nhiễm HCV trong quá trình đánh giá ghép thận. Việc phát hiện tình trạng HCV ở người nhận là cần thiết để tối ưu hóa quản lý và khả năng chấp nhận thận từ người hiến thận nhiễm HCV (xem Chương 4).

GIẢI THÍCH

Bệnh nhân không bị nhiễm HCV nên được sàng lọc để phát hiện ca mắc mới mỗi 6 tháng.²⁰ Khuyến cáo này bao gồm cả những bệnh nhân anti-HCV âm tính và anti-HCV dương tính, những bệnh nhân HCV RNA âm tính đã sàng lọc ban đầu bằng xét nghiệm miễn dịch cũng như những bệnh nhân HCV RNA âm tính đã sàng lọc ban đầu bằng NAT. Bệnh nhân anti-HCV dương tính và HCV RNA âm tính (như NAT âm tính) nhiễm đã hồi phục nhưng vẫn còn là đối tượng nguy cơ tái nhiễm nếu phơi nhiễm.²³ Do đó, những bệnh nhân đó vẫn được sàng lọc nhắc lại. Với bệnh nhân lọc máu anti-HCV dương tính và HCV NAT âm tính, sàng lọc tái nhiễm nên được thực hiện mỗi 6 tháng sử dụng NAT.

Mục đích của sàng lọc nhắc lại là để xác định những ca nhiễm mới (nhiễm mới mắc phải), có thể xuất hiện lại ở trung tâm lọc máu. Các kết quả xét nghiệm HCV ban đầu nên được xem lại cho bất kỳ bệnh nhân nào có một kết quả sàng lọc HCV dương tính để xác định xem liệu có sự thay đổi trong tình trạng lây nhiễm để chỉ ra một ca nhiễm mới hay không, và các kết quả đó phải được thông báo cho bệnh nhân. Bất kỳ bệnh nhân có lây nhiễm hiện tại, mới nhiễm hoặc đã nhiễm từ trước nên kết nối với đơn vị điều trị HCV và cân nhắc liệu trình kháng virus.

Nhiễm HCV mới ở bệnh nhân thận nhân tạo nên được báo cáo đến cơ quan y tế thích hợp. Báo cáo có thể được quy định bằng luật, như ở Hoa Kỳ, nơi mà các kết quả kháng thể HCV âm tính hoặc kết quả xét nghiệm NAT được lưu trữ thành tài liệu trong vòng 12 tháng bởi một kết quả xét nghiệm HCV dương tính (xét nghiệm chuyển đổi) phải được báo cáo đến các cơ quan y tế.²⁴ Nhiễm HCV mới ở bệnh nhân thận nhân tạo nên được điều tra và cân nhắc là do liên qua đến chăm sóc y tế đến khi được loại trừ do nguyên nhân khác.²⁸ Các hành vi nguy cơ, phơi nhiễm chăm sóc y tế do lọc máu và không lọc máu, nên được đánh giá bởi các cơ quan y tế có thẩm quyền. Trình tự gen của HCV RNA từ một bệnh nhân khác ở cơ sở có thể giúp xác định nguồn lây nhiễm.^22,29-31

Khi có ca nhiễm mới HCV nên đánh giá ngay toàn bộ bệnh nhân khác ở cùng đơn vị thận nhân tạo để xác nhận thêm những ca bệnh mới khác. Tình trạng HCV của toàn bộ bệnh nhân nên được xem lại ở thời điểm phát hiện ca nhiễm mới, và toàn bộ bệnh nhân đã được biết không bị nhiễm trước thời điểm đó nên được xét nghiệm HCV lại. Tần xuất sàng lọc lần sau nên tăng trong một khoảng thời gian giới hạn: ví dụ, xét nghiệm hàng tháng trong vòng 3 tháng, tiếp theo là xét nghiệm lại sau mỗi 3 tháng và sau đó là mỗi 6 tháng nếu không có ca nhiễm mới nào được ghi nhận thêm.^17,20 Chiến lược này có thể giúp xác định việc chuyển đổi huyết thanh chậm (từ cùng một giai đoạn phơi nhiễm) hoặc các ca mắc khác từ phạm vi tái nhiễm hiện tại. Sử dụng chiến lược này có thể sẽ phát hiện thêm những ca nhiễm mới trong nhiều đợt bùng phát đã được báo cáo trước đó.^19,29.

Đối với bệnh nhân anti – HCV dương tính nhiễm HCV mạn mà có HCV NAT âm tính có sự đáp ứng virus học bền vững (SVR) với điều trị HCV, sàng lọc NAT mỗi 6 tháng sau khi ghi đạt được tình trạng SVR. SVR được xác định dựa trên các kết quả xét nghiệm NAT âm tính ≥ 12 tuần sau khi kết thúc liệu trình.

Đối với bệnh nhân nhiễm HCV cấp hồi phục tự nhiên được ghi nhận bằng xét nghiệm HCV RNA âm tính  ≥ 6 tháng sau khi nhiễm, sàng lọc bằng NAT nên được bắt đầu 6 tháng sau khi ghi nhận hồi phục.

Xét nghiệm ALT máu ban đầu, tiếp theo xét nghiệm hàng tháng, ở những bệnh nhân dễ cảm nhiễm đã được khuyến cáo là có thể phát hiện sớm những ca bệnh nhiễm HCV mới ở cộng đồng bệnh nhân thận nhân tạo.²⁰ Bệnh nhân mới phát hiện có thể tăng mức độ ALT trước khi có sự chuyển đổi kháng thể, nên là một đánh giá ưu tiên thêm. Nếu tăng ALT không giải thích được (như tăng hơn giới hạn bình thường cao), bệnh nhân nên được xét nghiệm HCV. Chỉ số tiên đoán của ALT nhằm phát hiện nhiễm HCV ở mức độ trung bình đã được đánh giá trong một nghiên cứu³⁰. Tuy nhiên, theo dõi ALT là một tiếp cận không đắt tiền để đảm bảo rằng bệnh nhân thận nhân tạo được đánh giá tìm nhiễm mới cấp tính trong thời gian giữa các lần đánh giá kháng thể hoặc NAT định kỳ. Bởi vì ít bệnh nhân thận nhân tạo nhiễm mới không có biểu hiện triệu chứng hoặc quá ít triệu chứng được ghi nhận trong các phiếu điều trị thận nhân tạo, mức độ ALT thường được sử dụng để hồi cứu xác định khoảng thời gian phơi nhiễm trước đó của bệnh nhân. Do đó, mức độ ALT hàng tháng là một giá trị tốt nhất giúp thu hẹp mục tiêu của điều tra ca bệnh HCV. Chỉ số ALT ở bệnh nhân nhiễm HCV đã hồi phục không được nghiên cứu.

GIẢI THÍCH

Đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân CKD

Trong hướng dẫn Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) HCV công bố năm 2008,³¹ sinh thiết gan đã được chú ý là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ gan ở bệnh nhân CKD, bao gồm cả những ứng viên ghép thận và người nhận thận ghép. Đối tượng chính của sinh thiết gan là bệnh nhân có CKD tiến triển được chẩn đoán xơ gan. Do nguy cơ tử vong liên quan đến gan sau ghép thận, xơ gan đã được cân nhắc là một chống chỉ định ghép thận đơn độc và đưa đến một cân nhắc là phối hợp ghép gan và thận.

Bằng chứng hiện nay đề nghị rằng các dấu ấn sinh hóa không xâm lấn (FibroTest/FibroMeter, chỉ số tỷ lệ aspartate aminotransferase – tiểu cầu [APRI], Forns, hoặc chỉ số FIB-4) và đánh giá hình thái học (độ cứng của gan bằng kỹ thuật đàn hồi) có thể có độ chính xác phù hợp trong đánh giá xơ gan ở bệnh nhân CKD G4-5 như ở cộng đồng chung.³² Các phương pháp không xâm lấn, đặc biệt là kỹ thuật đàn hồi tương đối đầy đủ để phát hiện xơ hóa lan tỏa và/hoặc xơ gan (F3-F4)^33,34 dù xét nghiệm không xâm lấn khác ngoài đàn hồi có thể ít chính xác hơn (Bảng Bổ sung S1 và S2). Hơn nữa, mặc dù các biến chứng nghiêm trọng của sinh thiết gan là không phổ biến, bệnh nhân thường do dự thực hiện và hiệu quả có thể khác nhau nhiều ở các mẫu sinh thiết cũng như việc giải thích sai sót kỹ thuật trở lên khó khăn. Sinh thiết gan sử dụng ở bệnh nhân nhiễm HCV nhìn chung giảm dần.

Do SVR ngày nay có thể được dự đoán ở phần lớn bệnh nhân điều trị HCV, quản lý ứng viên ghép thận nhiễm HCV, ngay cả khi có xơ gan, đã được phát triển. SVR liên quan với tính bền vững và kéo dài sự ức chế viêm hoạt tử và có thể đạt được ở cả bệnh nhân xơ gan, kết quả giảm tỷ lệ mắc liên quan đến bệnh và cải thiện tỷ lệ sống.³⁵ Ngay cả khi không có thoái triển của xơ gan, ghép thận đơn độc là khả thi khi không có biến chứng lớn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa giống như bệnh nhân xơ gan liên quan đến virus viêm gan B (HBV).³⁶

Do đó, vai trò của sinh thiết gan trong đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân nhiễm HCV với CKD G4-5 sẽ mang lại tỷ lệ SVR cao nhận được từ các phác đồ DAA hiện nay. Xác định mức độ nặng của xơ gan qua đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa rõ ràng trên lâm sàng (chênh áp tĩnh mạch gan là ≥ 10 mm Hg).³⁷ Các phương pháp bao gồm nội soi, thăm dò điện quang không xâm nhập, hoặc đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp. Dựa trên sự đồng thuận Bavero VI,³⁸ tăng áp lực tĩnh mạch cửa là khó xảy ra ở bệnh nhân xơ gan còn bù nhưng đàn hồi < 20kPa và số lượng tiểu cầu > 150.000/mm³ (và do đó có thể tránh nội soi với độ tin cậy >90%). Trong khi đó tiếp cận này cho bệnh nhân thận nhân tạo vẫn chưa rõ ràng.

Tổng hợp lại, toàn bộ bệnh nhân nhiễm HCV có suy thận nên thực hiện đánh giá sinh hóa và/hoặc hình thái học không xâm nhập để phân loại xơ hóa và xác định vai trò của liệu trình kháng virus (xem Chương 2) và tạo cơ sở lựa chọn thận ghép hoặc phối hợp ghép gan thận ở bệnh nhân xơ gan. Khi các kết quả thăm dò sinh hóa và hình thái học là không rõ ràng hoặc khi nghi ngờ bệnh gan đồng mắc, sinh thiết gan được đề nghị.³⁹

1.4. Các xét nghiệm khác của bệnh nhân nhiễm HCV.

Mặc dù nhiễm HCV chủ yếu dẫn đến bệnh gan, nó vẫn có liên quan với các biểu hiện ngoài gan trong đó có bệnh thận.⁴⁰ HCV đã được chỉ ra là xâm nhập vào tế bào gan và tế bào lympho; do đó, rối loạn hình thái tế bào lympho như bệnh lympho máu và cryoglobulin máu hỗn hợp liên kết với nhiễm HCV.⁴¹ HCV đã được chỉ ra là phá hủy nhiều hệ thống cơ quan gồm tim mạch, nội tiết, cơ, thần kinh, thủy tinh thể, hô hấp, xương, da và hệ thống đường niệu. Ngoài ra, HCV có thể gây tác động bất lợi lên tình trạng tâm lý xã hội.⁴²

Mối quan hệ giữa nhiễm HCV và CKD là phức tạp, nhiễm HCV và CKD là phổ biến ở cộng đồng chung và có nhiều cách liên quan khác nhau: bệnh nhân thận nhân tạo mạn ở trong tình trạng tăng nguy cơ nhiễm HCV mắc phải, một số bệnh thận gây ra bởi nhiễm HCV. Các yếu tố nguy cơ thông thường của CKD như lão hóa, đái tháo đường, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa không giải thích đầy đủ tần xuất CKD ở người lớn tại các nước phát triển. Ngoài các yếu tố nguy cơ thông thường đó, bằng chứng tích lũy trong vài thập kỷ qua đã cho thấy nhiễm HCV như là một nguyên nhân của bệnh thận. Đồng nhiễm HCV còn ảnh hưởng như một yếu tố nguy cơ CKD ở bệnh nhân nhiễm HIV.⁴³ Một hậu phân tích⁴ của nhiều nghiên cứu quan sát^44-52 đã chứng minh mối mối tương quan giữa tình trạng anti-HCV huyết thanh dương tính và tăng tỷ lệ mắc CKD ở cộng đồng người lớn, với HR là 1.43 (khoảng tin cậy 95% [95%CI]: 1.23 – 1.63). Dựa trên thông tin hiện nay, bệnh nhân nhiễm HCV nên được cho như là đối tượng tăng nguy cơ CKD, bất kể có xuất hiện các yếu tố nguy cơ thông thường đối với bệnh thận hay không.

GIẢI THÍCH

Tỷ lệ lưu hành CKD, được định nghĩa là giảm eGFR và/hoặc tăng đào thải albumin niệu,⁵³ lớn hơn 10% ở cộng đồng người lớn, với nhiều nghiên cứu cộng đồng đã được tiến hành. Tỷ lệ lưu hành của eGFR thấp đơn độc chỉ khoảng 5 đến 6% nhưng chủ yếu ở người cao tuổi. Xét nghiệm CKD ở các cá nhân nhiễm HCV, như nhiều tác giả đã đề nghị một đóng một vai trò có thể của nhiễm HCV như một nguyên nhân của CKD. Tuy nhiên, các dữ liệu dịch tễ hỗ trợ cho tỷ lệ lưu hành CKD ở người nhiễm HCV vẫn còn khá hạn chế và thay đổi theo định nghĩa CKD; đặc điểm lâm sàng/nhân khẩu học của cộng đồng bệnh nhân đại diện cũng khá thay đổi. Ở 3 nghiên cứu tiến hành tại Hoa Kỳ,^44,49,52 tỷ lệ lưu hành không điều chỉnh của GFR thấp (<60 ml/phút/1.73m²) dao động trong khoảng từ 5.1 đến 8.0% ở những cá nhân có anti-HCV huyết thanh dương tính có độ tuổi trung bình. Tỷ lệ lưu hành không điều chỉnh của chức năng thận không đầy đủ (creatinine huyết thanh >1.5 mg/dl [ >133 µmol/l]) trong một nghiên cứu lớn ở những đối tượng có anti-HCV huyết thanh dương tính tại Hoa kỳ là 4.8%. Ở một nghiên cứu đoàn hệ lớn khác với bệnh nhân HCV dương tính,  HIV dương tính tại Bắc Mỹ, tỷ lệ lưu hành không điều chỉnh của GFR thấp (<60 ml/phút/1.73m²) trong khoảng 3.7 đến 4.0%.⁵⁵

Bệnh thận liên quan trong nhiễm HCV được công nhận lần đầu tiên hơn 2 thập kỷ trước; tuy nhiên, mối liên quan giữa HCV và CKD (GFR thấp hoặc xuất hiện protein niệu) ở cộng đồng người lớn còn gây tranh cãi cho đến vài năm trước đây. Một số lượng bằng chứng tăng lên đã nhấn mạnh ảnh hưởng có hại của nhiễm HCV lên nguy cơ CKD (Bảng Bổ sung S3 và S4). Một hậu phân tích⁴ đã báo cáo HR là 1.43 (95% CI: 1.23–1.63) giữa tình trạng HCV huyết thanh dương tính và tăng tỷ lệ phát sinh của CKD, trong khi các nghiên cứu khác gần đây⁵⁶ đã chứng minh rằng bệnh nhân nhiễm HCV tăng nguy cơ CKD 27% so với bệnh nhân không nhiễm HCV. Nghiên cứu này đã tiết lộ rằng bệnh nhân HCV dương tính có nguy cơ bệnh cầu thận tăng sinh màng (MPGN) cao gấp 2 lần và cryoglobulin máu cao gấp 17 lần. Hiệu quả của điều trị kháng virus đã cho thấy giảm nguy cơ hình thành CKD khoảng 30%. Các nghiên cứu đoàn hệ tiến hành ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HCV,⁷ bệnh nhân đái tháo đường,^5,57 và bệnh nhân viêm cầu thận mạn chẩn đoán bằng sinh thiết thận (GN)⁶ đã xác nhận mối tương quan có ý nghĩa thông kê giữa tình trạng HCV huyết thanh dương tính và tiến triển nhanh của CKD. Tỷ lệ lưu hành của anti-HCV trong huyết thanh lớn hơn đáng kể ở bệnh nhân CKD trước khi tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) so với cộng đồng người khỏe mạnh.^2,3 Ở người ghép gan nhiễm HCV được điều trị kháng virus, SVR làm cải thiện eGFR ở người CKD G2  (GFR 60-89 ml/phút/1.73m²) trước khi điều trị.⁵⁸ Đồng nhiễm HCV là một yếu tố nguy cơ cho tăng nguồn lực y tế cho chăm sóc người bệnh nhiễm HIV tại Hoa Kỳ; một mô hình Poisson đa biến cho thấy rằng đồng nhiễm HCV có liên quan với tần xuất nhập viện cấp cứu cao hơn: nguy cơ tương đối (RR) điều chỉnh là 2.07 (95% CI: 1.49–2.89) . Đặc biệt, nhập viện cấp cứu liên quan đến bệnh thận là phổ biến nhất ở bệnh nhân đồng nhiễm (37%) so với người nhiễm HIV đơn độc (10%)⁵⁹. Một hậu phân tích khác của các nghiên cứu quan sát⁶⁰ đã báo cáo mối tương quan giữa tình trạng anti-HCV huyết thanh dương tính và tăng nguy cơ giảm GFR ở người bệnh nhiễm HIV, với HR điều chỉnh là 1.64 (95% CI: 1.28–2.0) so với người nhiễm HIV đơn độc.

Khuyến cáo xét nghiệm lại protein niệu hoặc GFR ở bệnh nhân anti-HCV dương tính, HCV NAT dương tính đến từ các dữ liệu dịch tễ học. Một nghiên cứu, với nhiều lần đo eGFR và protein niệu đã tuyển chọn ở một đoàn hệ lớn cư dân thủ đô Hoa Kỳ. Tỷ lệ lưu hành CKD lớn hơn ở bệnh nhân anti-HCV dương tính, HCV NAT dương tính so với nhóm chứng có anti-HCV âm tính (9.1% vs. 5.1%, P = 0.04).⁶¹ Ngoài ra, sử dụng dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Survey, ở ít nhất 2 nghiên cứu đã quan sát thấy tăng nguy cơ albumin niệu ở bệnh nhân HCV.^62,63 Cơ chế cổ điển, nhiễm HCV trước tiên gây MPGN cryoglobunin máu; tuy nhiên, những cá nhân HCV dương tính có thể ở nguy cơ tổn thương thận liên quan đến xơ gan mất bù, sử dụng thuốc tiêm, đồng nhiễm HIV hoặc HBV. Xét toàn diện, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm HCV liên quan đến tăng hình thành CKD, như được tổng hợp trong một hậu phân tích gần đây⁴. Điều này có thể do xơ hóa mạch máu tiến triển góp phần tăng nguy cơ hình thành bệnh thận ở các cá nhân nhiễm HCV.⁶⁴

Mặc dù các nghiên cứu không đồng nhất và còn một số vấn đề gây tranh cãi,⁶⁵ nhìn một cách tổng thể, bệnh nhân nhiễm HCV là đối tượng có nguy cơ phát sinh và tiến triển bệnh thận cao hơn và yêu cầu theo dõi như đã nói trong hướng dẫn KDIGO CKD.⁵³ Trong nghiên cứu Women’s Interagency HIV, tình trạng anti-HCV huyết thanh dương tính có liên quan độc lập với giảm eGFR xấp xỉ 5% mỗi năm (95% CI: 3.2–7.2) so với phụ nữ huyết thanh âm tính.⁶⁶

Chú ý, điều trị kháng virus HCV cải thiện đáng kể các kết quả tại gan và ngoài gan ở cộng đồng chung^67,68 và ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HCV.⁶⁹ Sáu nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng của các phác đồ dùng interferon (IFN) trên tiến triển của CKD.^61,70-74 Năm phân tích đa biến^61,70-73 đề nghị rằng điều trị nhiễm HCV có thể cải thiện tỷ lệ sống thận. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn từ Đài Loan, bệnh nhân được điều trị kháng virus (IFN pegylat hóa phối hợp với ribavirin [RBV]) có một tỷ lệ phát sinh ESKD tích lũy tính trong 8 năm là 0.15% so với 1.32% ở bệnh nhân không được điều trị (P<0.001).⁷². Hồi quy Cox đa biến điều chỉnh tiết lộ rằng điều trị kháng virus liên quan với các nguy cơ ESKD thấp hơn (HR: 0.15; 95% CI: 0.07–0.31). Điều trị kháng virus còn liên quan với một HR điều chỉnh là 0.77 (95% CI: 0.62-0.97) đối với hội chứng mạch vành, và 0.62 (95% CI: 0.46–0.83) đối với đột quỵ não.⁷² Các mối liên quan đó không quan sát thấy ở bệnh nhân điều trị ít hơn 16 tuần, đề nghị rằng thời gian điều trị ngắn là không đầy đủ.

Một nghiên cứu ở 650 bệnh nhân người Nhật có xơ gan,⁷⁰ phân tích tỷ lệ nguy cơ Cox đa biến cho thấy rằng mất khả năng đạt được SVR là một yếu tố tiên lượng hình thành CKD, với HR điều chỉnh là 2.67 (95% CI:1.34–5.32). Trong một nghiên cứu tại bệnh viện đến từ Hoa Kỳ, 552 bệnh nhân nhiễm HCV đã được đánh giá, và 159 người được điều trị IFN trong thời gian theo dõi là 7 năm. Hồi quy logistic đa biến chỉ ra rằng tiền sử điều trị IFN là một yếu tố tiên lượng âm tính độc lập đối với CKD (odds ratio [OR]: 0.18; 95% CI: 0.06–0.56).⁶¹ Cuối cùng, một hậu phân tích gần đây của các nghiên cứu đối chứng và không đối chứng (11 nghiên cứu; n=225) đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị kháng virus đối với bệnh cầu thận liên quan đến HCV cho thấy rằng ước tính tổng hợp của giảm trung bình mức độ creatinin máu là 0.23 mg/dl (20 mmol/l) (95% CI: 0.02– 0.44) sau liệu trình IFN.⁷⁵

HCV là một tác nhân lây truyền qua đường máu và con đường lây truyền giống như HBV và HIV. Dù nhiễm virus viêm gan A (HAV) thường nhẹ ở cộng đồng người khỏe mạnh, siêu lây nhiễm với HAV và HBV ở bệnh nhân có bệnh gan (bao gồm cả HCV) có thể tăng đáng kể tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong.⁷⁶ Do đó, khi HAV⁷⁷ và HBV⁷⁸ có vaccin phòng ngừa, vaccin phòng ngừa thích hợp nên được thực hiện, dù tỷ lệ đáp ứng với vaccin là khác biệt ở bệnh nhân CKD tiến triển.

Nghiên cứu các khuyến cáo

 – Các nghiên cứu là cần thiết để kiểm tra xét nghiệm kháng nguyên HCV là một thay thế cho NAT để chẩn đoán nhiễm virus HCV

– Ứng dụng lâm sàng xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên HCV và kháng thể và phối hợp kháng thể nên được xác định.

– Chỉ số tiên đoán các mức độ khác biệt của ALT cho xác định nhiễm HCV và chỉ số phụ của sàng lọc ALT với các thế hệ xét nghiệm miễn dịch hoặc NAT mới hiện nay nên được điều tra. Dữ liệu nên có sẵn để trả lời câu hỏi ở nhà cung cấp loạc máu mà tiến hành sàng lọc định kỳ cho bệnh nhân đó. Ứng dụng xét nghiệm ALT sau khi nhiễm HCV đã hồi phục nên được nghiên cứu.

– Với sự sẵn có của điều trị hiệu quả đối với HCV, vai trò của DAA trong phòng ngừa và làm chậm tiến triển CKD ở cộng đồng bị nhiễm HCV nên được đánh giá