KDIGO 2022 Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Phòng ngừa, Chẩn đoán, Đánh giá, và Điều trị Viêm gan C trong Bệnh Thận mạn

Dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng, Phó TTK Hội Lọc máu Việt Nam

CHƯƠNG 3: PHÒNG NGỪA LÂY TRUYỀN HCV Ở ĐƠN VỊ THẬN NHÂN TẠO

GIẢI THÍCH

Tỷ lệ lưu hành nhiễm HCV ở bệnh nhân thận nhân tạo thường cao hơn cộng đồng chung.¹⁴⁸ Tỷ lệ lưu hành HCV thay đổi từ khoảng 4% đến 9% ở hầu hết các quốc gia phát triển cao, nhưng cao hơn đáng kể ở các quốc gia khác, đặc biệt ở Trung Đông, Bắc và Trung Sahara Châu Phi, Châu Á và Đông Âu (Bảng 2^152-160) Tỷ lệ này thay đổi trong các thời điểm khủng hoảng xã hội, chiến tranh, suy thoái kinh tế.^161-163 Theo một tổng hợp hệ thống các nghiên cứu gần đây ở cộng đồng bệnh nhân thận nhân tạo dựa trên dữ liệu đến năm 2006, tỷ lệ phát sinh nhiễm HCV toàn cầu là 1.47/100.000 bệnh nhân mỗi năm: 4.44 mỗi 100 bệnh nhân mỗi năm ở các quốc gia thu nhập thấp đến trung bình và 0.99/100 bệnh nhân ở các nước thu nhập cao.¹⁶⁴

HCV dễ dàng lây truyền qua con đường ngoài đường tiêu hóa, chủ yếu do phơi nhiễm qua da với máu. Tỷ lệ phát sinh nhiễm HCV đã giảm sau khi tiến hành việc sàng lọc người hiến máu và điều trị ESA làm giảm nhu cầu truyền máu¹⁶⁵ đã dẫn đến lây truyền trong bệnh viện trở thành con đường lây truyền HCV chính ở đơn vị thận nhân tạo. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận lây truyền trong bệnh viện tại đơn vị lọc máu sử dụng dữ liệu dịch tễ học và phân tích chủng biến thể qua phân tích giải trình tự gen.^{18,31,166-169} Dữ liệu đó được hỗ trợ thêm bởi quan sát thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau khi tiến hành thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và các xét nghiệm anti-HCV huyết thanh học thế hệ mới, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.^14,170 Một điều tra đa trung tâm tiết lộ rằng tỷ lệ lưu hành anti-HCV dương tính tại đoàn hệ bệnh nhân thận nhân tạo tại Bỉ (n=1710) giảm ổn định từ 13.5% năm 1991 xuống 6.8% năm 2000, và các điều tra tương tự tiết lộ giảm đáng kể ở các quốc gia Châu Âu khác như Pháp (42% xuống 30%, Ý (28% xuống 16%) và Thụy Điển (16% xuống 9%).¹⁷⁰ Bảng 2 cung cấp một cái nhìn khái quát tỷ lệ lưu hành HCV ở bệnh nhân thận nhân tạo được tổng hợp từ một số nghiên cứu gần đây.

Tuy nhiên, hơn 50% vụ bùng nổ HCV liên quan đến y tế từ năm 2008 đến 2015 đã báo cáo cho CDC là xảy ra trong thận nhân tạo.¹⁷¹ Kết quả là CDC gần đây cung cấp hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn để ngẵn chặn lây truyền HCV ở các đơn vị thận nhân tạo.¹⁴³   

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Kiểm soát nhiễm khuẩn không chỉ ngăn ngừa lây truyền HCV mà còn với các tác nhân lây truyền khác; do đó thực hiện các nỗ lực nhằm cải thiện sẽ mở rộng lợi ích. Quan trọng nhất, lây truyền HCV có thể phòng ngừa hiệu quả qua việc tuân thủ các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn được khuyến cáo hiện nay. Không có báo cáo lây truyền HCV nào ở đơn vị lọc máu thực hiện toàn bộ các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn. Tuyên bố có phần định kiến này không nhằm giải thích quan sát này. Ngoài ra, trong kinh nghiệm của nhiều tác giả, các trung tâm khi xác nhận những ca lây truyền và phản ứng sau đó là tăng chú ý đến các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn thì lây truyền đã không còn tiếp diễn. Quan sát này áp dụng cho những biến cố bùng nổ và lây nhiễm không được công bố.

Các tổng hợp hệ thống đã kiểm tra các lý do ẩn chứa sau sự kiện lây truyền HCV tại các đơn vị thận nhân tạo.^{31, 167,173} Phân tích nguyên nhân gốc rễ của các sự cố lây truyền HCV trong bệnh viện^{19,26,28,174,175} đã tiết lộ là kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến lây truyền HCV giữa các bệnh nhân trong đơn vị thận nhân tạo không có đủ hiệu lực. Có nhiều lý do, bao gồm thời gian trễ của nhiễm HCV, số lần điều trị mà bệnh nhân phơi nhiễm (nhiều lần mỗi tuần), và tài liệu thận nhân tạo sơ sài không đầy đủ thông tin, gây ra những thách thức lớn cho việc thu thập thông tin để điều tra hồi cứu để xác định chính xác nguyên nhân. Hiếm khi, nguyên nhân chính xác có thể phỏng đoán được từ các dữ liệu dịch tễ học và virus học phân tử. Thông thường hơn, lây nhiễm được ghi chép ở những bệnh nhân cùng bối cảnh lâm sàng, những bệnh nhân khác ít phơi nhiễm hơn, và/hoặc các yếu tố nguy cơ, và mất hiệu lực trong kiểm soát nhiễm khuẩn được xác nhận ở đơn vị lâm sàng có thể dẫn đến lây truyền cục bộ (Bảng 3). Các nguyên nhân khác như thực hiện thận nhân tạo khi đi du lịch ở các nước đang phát triển, phơi nhiễm với nhân viên y tế không làm chuyên môn lọc máu (thủ thuật đường vào mạch máu được tiến hành ở các đơn vị phẫu thuật) có thể xảy ra và được cân nhắc trước khi kết luận lây truyền xảy ra ở đơn vị thận nhân tạo.

Sai sót xử lý các thuốc tiêm ảnh hưởng lên tần xuất lây nhiễm. Thuốc tiêm có thể nhiễm bẩn với HCV khi chúng xâm nhập qua kim và bơm tiêm, qua môi trường hoặc qua bàn tay của nhân viên y tế chạm vào màng ngăn của  lọ thuốc. Thực hành tiêm an toàn theo US-CDC’s One & Only Campaign (http://www.oneandonlycampaign.org/) giúp giải quyết vấn đề này bằng cách sử dụng riêng bơm kim tiêm. Vấn đề tiếp theo là mối lo lắng xảy ra khi các thuốc được bảo quản ở quá gần hoặc chuẩn bị ở khu vực nhiễm bẩn và các dụng cụ nhiễm máu khác. Việc chia sẻ heparin hoặc các thuốc khác thành nhiều liều hoặc các đầu kim lấy máu để theo dõi glucose máu cũng có thể gây lây nhiễm. Làm sạch và khử khuẩn không đầy đủ các bề mặt tiếp xúc được chia sẻ giữa các bệnh nhân làm tăng nguy cơ lây truyền. Điều này có thể bao gồm không khử khuẩn và làm sạch bề mặt ngoài của máy thận, ghế/giường điều trị, và các bề mặt khác trong khu vực điều trị, và xử lý sự cố tràn máu không đầy đủ.

Cần nhấn mạnh rằng nhiễm bẩn máu lên các bề mặt tiếp xúc và các thiết bị ở cả trong và ngoài khu vực điều trị bệnh nhân cũng có thể xuất hiện, ngay cả khi không quan sát thấy giọt máu. HCV RNA đã được phát hiện cả ở bề mặt bên ngoài máy thận, các đầu nối dịch lọc, thùng lưu chứa chất thải dùng chung, bồn rửa tay của nhân viên y tế.^176-182 Máu có thể nhìn thấy hoặc không nhìn thấy bằng mắt thường, bằng chứng xuất hiện máu có thể làm bằng test hóa chất, có thể phát hiện trên các bề mặt trong môi trường khu vực lọc máu mà việc thực hiện các quy trình khử khuẩn và làm sạch không đúng dẫn đến bùng nổ HCV.¹⁸ HCV trên bề mặt có thể duy trì khả năng lây nhiễm lên đến 16 giờ hoặc hơn ở nhiệt độ phòng.^181,183 Vệ sinh tay đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa lây truyền trong bệnh viện.¹⁸⁴ Thiếu sự tuân thủ thực hành tiêu chuẩn như rửa tay, sử dụng găng và thay găng, đã được ghi nhận trong rất nhiều đợt kiểm tra. Ở hầu hết các vụ bùng nổ HCV ở các trung tâm thận nhân tạo tại Hoa Kỳ báo cáo lên CDC, đã xác nhận kiểm soát nhiễm khuẩn không có hiệu lực, liên quan đến thực hành như vệ sinh tay, sử dụng găng, xử lý thuốc tiêm, khử khuẩn bề mặt.¹⁷¹

Petrosillo và cộng sự¹⁶⁴ đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm ở 58 trung tâm thận nhân tạo tại Italia và thấy rằng nguy cơ điều chỉnh của lây truyền HCV có liên quan với lọc máu ở các đơn vị có tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HCV cao ban đầu và tỷ lệ nhân viên/bệnh nhân thấp. Một nghiên cứu 87 trung tâm thận nhân tạo tại Hoa Kỳ phát hiện tương tự rằng tỷ lệ lưu hành HCV lớn hơn 10%, tỷ lệ nhân viên thấp, và thời gian điều trị 2 năm trở lên ở đơn vị thận nhân tạo là một mối liên quan độc lập với tần xuất nhiễm HCV mắc phải tại cơ sở lọc máu.¹⁸⁶

Thực hiện các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn có thể được nâng cao bằng việc thiết lập một chương trình các điều tra dựa trên bằng chứng, như đã được khuyến cáo bởi US-CDC, và định kỳ đánh giá và tái củng cố sự tuân thủ trong thực hành qua những đợt kiểm tra quan sát. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn là quan trọng nhất để cải thiện (dựa trên quan sát các vi phạm trong các tình huống bùng nổ mà có thể dẫn đến lây truyền HCV) được chỉ ra trong Bảng 1. US-CDC có nhiều bảng kiểm và công cụ kiểm tra để hỗ trợ các cơ sở thực hiện và đánh giá các thực hành đó.¹⁸⁷

Cách ly

Khái niệm cách ly bệnh nhân nhiễm HCV (hoặc bệnh nhân đang đợi kết quả sàng lọc HCV) trong thận nhân tạo là sự phân chia về mặt vật lý giữa các bệnh nhân khác nhau cho mục đích rõ ràng là hạn chế lây nhiễm HCV trực tiếp hoặc gián tiếp. Khái niệm kinh điển của cách ly tiếp xúc được sử dụng cho nhiễm HBV ở các đơn vị thận nhân tạo (gồm phòng, máy, thiết bị, quần áo, và nhân viên riêng). Tuy nhiên, “cách ly” như đã được chú ý cho kiểm soát HCV bao gồm rất nhiều các tiếp cận và chính sách, gồm máy thận nhân tạo, nhân viên, phòng, hoặc ca điều trị riêng, và/hoặc các trang bị phòng hộ khác (như tạp dề, áo choàng, găng tay) bởi các chuyên gia y tế tham gia ở các bệnh nhân đó.

Trong khi cách ly hoàn toàn bệnh nhân nhiễm HBV (phòng cách ly, và do đó bao gồm cả máy, thiết bị, và nhân viên) đã chứng minh là không có giá trị trong việc ngăn chặn lây truyền HBV trong bệnh viện ở các đơn vị thận nhân tạo,¹⁸⁸ có nhiều lý do tranh luận chống lại khuyến cáo cách ly bệnh nhân HCV dương tính¹⁸⁹ gồm:

(i) Chỉ cách ly HCV không có tác dụng ngăn ngừa lây truyền các bệnh lý nhiễm khuẩn khác. Việc cách ly bệnh nhân tạo ra một cảm giác sai lầm là yên tâm trong vấn đề thực hành mà dễ dàng gây ra những hậu quả như nhiễm trùng máu (BSI) hoặc lây truyền các vi sinh vật kháng thuốc hoặc các tác nhân lây truyền qua đường máu khác.

(ii) Cách ly bệnh nhân dựa trên cả HBV và HCV sẽ tạo ra bốn đoàn hệ riêng biệt (Không nhiễm HBV và HCV, nhiễm HBV đơn độc, nhiêm HCV đơn độc, đồng nhiễm HBV và HCV), gây ra thách thức trong hậu cần. Điều trị nhiễm HCV gây thêm khó khăn hậu cần là làm thế nào đối với bệnh nhân đang thực hiện điều trị.

(iii) Chỉ cách ly tình trạng nhiễm HCV có thể làm phơi nhiễm bệnh nhân cách ly với các chủng HCV GT khác.

(iv) Chuyển đổi huyết thanh có thể chậm đến vài tháng ở bệnh nhân bị nhiễm mới và các xét nghiệm huyết thanh học không thể phản hồi kịp thời để loại trừ các bệnh nhân mới nhiễm.¹⁹⁰

(v) Bắt đầu và duy trì cách ly làm đội thêm chi phí vốn đã đắt tiền trong các chương trình thận nhân tạo.

Bằng chứng cho áp dụng cách ly bệnh nhân nhiễm HCV trong thận nhân tạo là khá yếu, chất lượng bằng chứng cũng thấp (Bảng Bổ sung S16 và S17). Hướng dẫn của KDOQI 2008 – HCV³¹ tuyên bố rằng các đơn vị thận nhân tạo nên đảm bảo thực hiện và tuân thủ chặt chẽ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng ngừa lây truyền các tác nhân lây qua đường máu, bao gồm cả HCV, nhưng cách ly bệnh nhân nhiễm HCV không được khuyến cáo như một biện pháp thay thế các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn (trừ khi ở các trường hợp liên tục lây truyền mắc phải do chăm sóc y tế, khi mà chính sách cách ly là cần thiết).

Một tổng hợp gần đây bởi Cochrane¹⁹¹ kiểm tra ảnh hưởng của chiến lược cách ly để kiểm soát lây truyền HCV ở các đơn vị thận nhân tạo. Trong 123 bài báo toàn văn đã được xác nhận, các tác giả thấy chỉ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT).¹⁹² Nhóm RCT này có tổng cộng 12 trung tâm thận nhân tạo (593 bệnh nhân) được đưa vào nhóm máy thận nhân tạo riêng cho bệnh nhân HCV và nhóm không dùng máy thận nhân tạo riêng. Nghiên cứu chia ra làm hai giai đoạn theo dõi, mỗi giai đoạn kéo dài 9 tháng. Nhân viên được đào tạo thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn. Mặc dù bài báo gốc đã báo cáo giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm mới ở giai đoạn theo dõi thứ hai ở các đơn vị sử dụng máy thận riêng so với đơn vị không dùng máy thận riêng (dùng test χ² để tính), dựa trên một phân tích nhiều nguy cơ chuẩn, Chochrane kết luận rằng sử dụng máy thận riêng cho bệnh nhân nhiễm HCV, so sánh với không sử dụng máy thận riêng, không tạo ra sự khác biệt trong việc làm giảm tỷ lệ phát sinh HCV trong thời gian theo dõi. Ngoài ra, chất lượng bằng chứng rất thấp do gặp nhiều vấn đề toán học.

Các nghiên cứu khác kiểm tra cách ly như một hành động làm giảm lây truyền HCV đã báo cáo giảm khả năng lây truyền, nhưng chúng chủ yếu là nghiên cứu quan sát và có chất lượng bằng chứng thấp với nhiều sai sót toán học.^193-195 Các chính sách cách ly đã nhiên cứu bao gồm thực hiện cách ly hoặc đoàn hệ bệnh nhân bị nhiễm vào trong một phòng riêng; sử dụng máy sở hữu cá nhân, hoặc máy, phòng, và nhân viên riêng. Hầu hết các nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu trước – sau, và so sánh với các kết quả của chính trung tâm đó trong quá khứ.^196-199 Do đó, không thể rõ ràng phân biệt các kết quả cải thiện đã báo cáo đó là do chính sách cách ly hay do tác động làm tăng nhận thức và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Hơn nữa, trong một số nghiên cứu, các yếu tố góp phần khác như thay đổi tỷ lệ lưu hành ban đầu và các thực hành an toàn tiêm và vệ sinh cải thiện theo thời gian.

Ngược lại với các nghiên cứu đó, một nghiên cứu đa trung tâm DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) và một nghiên cứu đa trung tâm tại Italia, cả hai nghiên cứu kết luận rằng cách ly không phòng ngừa lây truyền HCV ở các đơn vị thận nhân tạo,^13,185 và một số nghiên cứu tiến cứu quan sát đã cho thấy rằng giảm lây truyền sau khi thưc hiện các biện pháp toàn diện.²⁰⁰ Một nghiên cứu tiến cứu quan sát cho thấy giảm tỷ lệ phát sinh chuyển đổi huyết thanh HCV hàng năm từ 1.4% xuống còn 0% sau khi củng cố vững chắc các biện pháp vệ sinh cơ bản, mà không cần phải cách ly.²⁰¹

US-CDC không khuyến cáo cách ly bệnh nhân nhiễm HCV trong khuyến cáo phòng ngừa lây nhiễm²⁰ Hội Thận học Anh Quốc cũng tuyên bố rằng bệnh nhân HCV không cần phải lọc máu ở khu vực riêng; tuy nhiên, cần có nhân viên có nhiều kinh nghiệm hơn. Họ khuyến cáo thêm rằng nếu tiếp diễn lây truyền trong bệnh viện xảy ra bất chấp đã củng cố vững chắc và kiểm tra các biện pháp phòng ngừa, một chính sách cách ly cục bộ tạm thời có thể cần thiết.²⁰² European Best Practice Work Group chú ý về việc thực hiện đo lường vệ sinh toàn diện với chăm sóc tiêu chuẩn.²⁰³

Cuối cùng, nhiều chuyên gia và hướng dẫn cho biết rằng do lây truyền có thể phòng ngừa hiệu quả bằng tuân thủ các thực hành được khuyến cáo hiện nay, việc chú ý đến cách ly các bệnh nhân huyết thanh dương tính cho thấy là mất đi sự tuân thủ các tiêu chuẩn hiện nay và tác động âm tính lên thực hiện và tái củng cố qua việc đo lường vệ sinh ở các đơn vị.

Máy thận nhân tạo riêng

Bằng chứng của lây truyền HCV qua các con đường bên trong máy thận nhân tạo “dịch lọc đi qua một lần” đã không được chứng minh.³¹ Lây truyền yêu cầu virus đi qua màng lọc, ngược lên từ ống thải để xâm nhập vào dịch lọc mới được tạo ra, và phải đi qua màng lọc của quả lọc của bệnh nhân tiếp theo. Tuy nhiên, virus thì không thể đi qua được màng lọc, ngay cả khi có biến cố rách màng, sự lây truyền yêu cầu virus HCV phải đến được dịch lọc mới được tạo ra trong máy ở bệnh nhân tiếp theo sau đó và xâm nhập được vào khoang máu qua lỗ lọc của màng lọc. Kịch bản này là không thể xảy ra. Hầu hết các nghiên cứu bao gồm cả những tổng hợp hệ thống kết luận loại trừ lây truyền qua con đường bên trong máy thận. Một số trường hợp, vai trò của tuần hoàn dịch lọc có thể không được loại trừ, nhưng bề mặt môi trường dường như đóng góp nhiều hơn cho lây truyền.¹⁸

Lọc máu ở cạnh bên (không phải sử dụng chung một máy thận) một bệnh nhân nhiễm HCV đã cho thấy là ở nguy cơ HCV mắc phải.²⁰⁴. Trong các điều tra bùng nổ với phân tích trình tự gen, việc lây truyền thỉnh thoảng được ghi nhận là từ một bệnh nhân bị nhiễm sang bệnh nhân được điều trị lọc máy ngay ca điều trị tiếp theo, và từ bệnh nhân bị nhiễm sang bệnh nhân ở khu vực lọc máu kế tiếp trong cùng một ca hoặc ca tiếp theo, chỉ ra lây truyền là độc lập với máy thận. Khử khuẩn quá nhanh và không hoàn toàn bề mặt bên ngoài máy thận, ghế/giường thận nhân tạo, bao huyết áp, thùng lưu chứa chất thải) nhìn chung là không có hiệu lực mà đã được xác nhận trong các vụ bùng nổ đó. Một số điều tra, vai trò lây truyền của máy thận đã được loại bỏ hoàn toàn.¹⁶⁹ Nhiều nghiên cứu bao gồm cả các tổng hợp hệ thống về lây truyền HCV, bên trong bệnh viện đã được ghi nhận bất chấp chính sách áp dụng máy thận riêng. Cùng với đó, các thông tin xác nhận rằng các thành phần máy thận nhiễm bẩn không thể là một yếu tố góp phần duy nhất cho lây nhiễm, và có thể có vai trò lây truyền HCV từ ít đến không có. Trong khi bề mặt bên ngoài bị nhiễm bẩn của máy thận có lẽ là cơ sở lây truyền HCV, các bề mặt khác trong khu vực lọc máu dường như có cùng tác động, làm giảm dần giá trị mục tiêu của sử dụng máy thận riêng. Tương tự như đối với các vấn đề lo ngại về các nguy cơ cách ly riêng bệnh nhân HCV, tạo ra những áp lực rằng sử dụng máy thận riêng có thể kích hoạt một nhận thức rằng sẽ không còn lây nhiễm HCV trong bệnh viện và do đó làm giảm đi sự chú ý cho nhân viên y tế với các biện pháp phòng ngừa.

Sử dụng lại

Trong quá trình sử dụng lại, lây truyền bệnh nhân – bệnh nhân có thể có nếu quả lọc hoặc các cổng máu không được đóng kín và vô khuẩn không hiệu quả hoặc nếu có sự cố tràn đổ máu bị nhiễm hoặc vận chuyển lẫn lộn các quả lọc. Các tình huống đó có thể loại trừ bằng tuân thủ các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn và dán nhãn thích hợp. Hai nghiên cứu lớn đã không xác nhận sử dụng lại quả lọc như một yếu tố nguy cơ cho lây truyền HCV,^201,205 trong khi mối liên kết yếu đã được chỉ ra trong một nghiên cứu, dường như do các nhiễu không được xác định.²⁰⁶

Quản lý màng lọc khi phát hiện dò máu (rò màng, rách màng – Tiếng Việt).

Khi HCV lây truyền bởi phơi nhiễm qua da với máu từ người bị nhiễm, thực hiện hiệu quả các biện pháp lọc máu đã được hướng dẫn bởi KDOQI 2008 HCV  khuyến cáo³¹ và bởi US-CDC. Nguy cơ virus đi ra quả lọc và bám vào các đầu nối Hansen và đi đến dịch lọc máu qua đầu nối là thấp, do đó CDC không khuyến cáo khử khuẩn máy thận dịch lọc một lần giữa các lần điều trị ở trong cùng một ngày, ngay cả khi có dò máu.²⁰ Hướng dẫn KDIGO 2018 HCV, tuy nhiên, khuyến cáo khử khuẩn cả các đường ống bên trong và các đầu nối Hansen trước khi điều trị bệnh nhân tiếp theo nếu có rò rỉ máu, được giải thích dựa trên các sự cố rất hiếm xảy ra³¹ (Bảng 4). Chúng tôi cuối cùng vẫn bảo lưu khuyến cáo trước đây của chúng tôi.

Kiểm tra

Kiểm tra và sử dụng dữ liệu điều tra để thực hiện các bước phòng ngừa là một tiêu chí tiêu chuẩn của bất kỳ chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn nào. Kiểm tra bằng quan sát định kỳ rất nhiều thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, phối hợp với phản hổi kết quả kiểm tra cho nhân viên lâm sàng, cho phép đánh giá định kỳ thực hành thực tế và xác nhận các khoảng trống thực hành. Dữ liệu từ các đợt kiểm tra có thể làm cơ sở cho các can thiệp ngay để điều chỉnh thực hành và nên mở rộng các nỗ lực cải thiện, bao gồm đào tạo và tái đào tạo nhân viên. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các trung tâm lọc máu sử dụng công cụ kiểm tra kiểm soát nhiễm khuẩn (gồm các công cụ được phát triển bởi CDC hoặc các công ty lọc máu) như một phần của quá trình cải tiến chất lượng liên tục.

Mặc dù không có RCT nào kiểm chứng tác động của kiểm tra lây truyền HCV ở đơn vị thận nhân tạo, các nghiên cứu quan sát như một phần của các chương trình cải thiện chất lượng liên tục đã cho thấy giảm tỷ lệ BSI sau khi thực hiện các kiểm tra định kỳ và bằng chứng dựa trên các gói can thiệp. Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, 17 trung tâm báo cáo hàng tháng biến cố và dữ liệu được gửi đến Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia và hướng dẫn tổng hợp từ CDC. Phản hồi bao gồm các lời khuyên về sử dụng chlohexidine để khử khuẩn chân catheter, đào tạo nhân viên và đánh giá hoàn toàn các kiểm tra với tâm điểm trên chăm sóc catherter và các kỹ thuật vô trùng, vệ sinh tay và chăm sóc đường vào mạch máu, phản hổi tỷ lệ nhiễm trùng và sự tuân thủ cho nhân viên. Tỷ lệ mô hình hóa giảm 32% (P<0.01) cho BSI và 54% (P<0.001) cho BSI liên quan đến đường vào mạch máu.²⁰⁷ Trong một nghiên cứu theo dõi, giảm tỷ lệ BSI liên quan đến đường vào thu được trong 4 năm sau khi bắt đầu tiến hành can thiệp.²⁰⁸ Tính đại diện bao trùm của các trung tâm nằm trong bệnh viện và thiếu nhóm chứng phát sinh một số hạn chế của các dữ liệu đó. Tuy nhiên, sự đơn giản hóa của các công cụ kiểm tra làm cho việc báo cáo trở lên dễ dàng với sử dụng công nghệ thông tin – như được sử dụng trong nghiên cứu này – hạn chế sự cần thiết của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn tại chỗ, và để lại rất ít lý do cho không khuyến cáo thực hiện kiểm tra. Tuy nhiên, phạm vi của kiểm tra đó nằm ngoài đo lường một kết quả cụ thể, như lây truyền HCV, và cho phép thực hiện rộng rãi đo lường kiểm soát nhiễm trùng.

Các kiểm tra thực hiện ở các nghiên cứu trung tâm khác cho thấy mức tuân thủ dưới mức tối ưu với thực hành vệ sinh. Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy găng được sử dụng ở 93% các trường hợp, và rửa tay chỉ được tiến hành trong 36% số lần tiếp xúc bệnh nhân và chỉ 14% số lần trước khi tiếp xúc với bệnh nhân.²⁰⁹ Trong điều tra US 2002, chỉ 53% cơ sở điều trị ESKD ngoại trú báo cáo chuẩn bị thuốc tiêm ở một vị trí chuẩn bị riêng hoặc vị trí khác ngoài khu vực điều trị, và 4% chuẩn bị thuốc ở khu vực lọc máu.²⁰⁵ Một điều tra bao gồm 420 nhân viên lọc máu đến từ 45 đơn vị đã báo cáo thực hành rửa tay và hiểu biết về nguy cơ nhiễm HCV.²¹⁰ Ở các cơ sở đó, tỷ lệ phần trăm của nhân viên báo cáo rửa tay và thay găng thường xuyên sau khi hoạt động: 47% khi di chuyển từ khu vực điều trị bệnh nhân này sang khu vực bệnh nhân khác, 55% giữa các lần tiêm thuốc cho bệnh nhân khác nhau, và 57% ngay trước khi bắt đầu lọc máu cho bệnh nhân. Một nghiên cứu khác cho thấy điều tương tự.

Các kiểm tra quan sát của các biện pháp vệ sinh thực hiện trong các điều tra bùng nổ đã xác nhận một phạm vi lớn các vấn đề, bao gồm thiếu thiết vệ sinh tay cơ bản, không thay găng khi chạm vào bề mặt máy thận, hoặc khi cấp cứu khẩn cấp do chảy máu đường vào mạch máu; vận chuyển vòng tuần hoàn máu đã nhiễm bẩn trong thùng chứa không đậy kín; thiếu khử nhiễm định kỳ bên ngoài máy thận và các bề mặt khác ngay cả khi xảy ra tràn đổ máu; không thay lọc khí (thiết bị bảo vệ đầu dò áp lực bên ngoài) khi có nguy cơ nhiễm bẩn. Mặt khác, qua phỏng vấn nhân viên về thực hành vệ sinh tay sau khi có sự cố bùng nổ cho thấy không xác nhận bất kỳ một vi phạm nào trong quy trình.

Tần xuất kiểm tra quan sát định kỳ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn được thực hiện sẽ phụ thuộc vào loại kiểm tra, sự luân chuyển và đào tạo nhân viên, và các kết quả kiểm tra lần trước. Khi bắt đầu một chương trình mới, kiểm tra nên ở một khoảng cách không quá 6 tháng để nhân viên có thể có nhiều kinh nghiệm với quá trình này và đảm bảo rằng bất kỳ hành động khắc phục nào cũng mang lại hiệu quả. CDC khuyến cáo rằng các kiểm tra nên được tiến hành thường xuyên hàng tháng để thiết lập và liên tục củng cố thực hành đã khuyến cáo. Các kiểm tra quan sát nên được thực hiện ở nhiều ngày của tuần và các ca điều trị khác nhau để mô tả được toàn bộ nhân viên và bối cảnh thực hiện, và nên thực hiện trong thời gian bận rộn nhất của ngày như khi thay ca điều trị. Các yếu tố và số cơ hội (như đối với vệ sinh tay) và quy trình (như sử dụng thuốc tiêm) đã quan sát sẽ màng tính đại diện cho kết quả.

Website của CDC (http://www.cdc.gov/dialysis/prevention-tools/audit-tools.html) có một số công cụ và bảng kiểm kiểm tra, được thiết kế nhằm nâng cao thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn đã được khuyến cáo của CDC. Các công cụ kiểm tra và bảng kiểm có thể được sử dụng bởi các cá nhân khi đánh giá thực hành của nhân viên. Chúng có thể được sử dụng bởi chính nhân viên để giúp hướng dẫn thực hành cho bản thân họ. Tại một số trung tâm, công cụ kiểm tra có thể được chia sẻ với bệnh nhân trong nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn và cải thiện văn hóa an toàn trong đơn vị.²¹¹ Bệnh nhân nên được đào tạo thực hành đúng và nên cảm thấy có tiếng nói để nói chuyện khi họ quan sát thấy một sai sót trong rửa tay hoặc thực hành của nhân viên.

Cần biết rằng thực hành rửa tay cải thiện khi các đối tượng nghiên cứu không biết là họ đang được quan sát. Trong một nghiên cứu, theo dõi video rửa tay (tiến hành qua xem lại video) đã chỉ ra rằng phương pháp này có độ chính xác tốt hơn quan sát trực tiếp.²¹² Video ghi lại sự tuân thủ rửa tay nên được cân nhắc, và các tiếp cận đổi mới khác để theo dõi sự tuân thủ của nhân viên được khuyến cáo trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn.

Sàng lọc

Sàng lọc nhiễm HCV là cần thiết để xác định lây nhiễm trong đơn vị thận nhân tạo. CDC khuyến cáo rằng toàn bộ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ được sàng lọc anti-HCV và nồng độ ALT và làm nhắc lại mỗi 6 tháng và ALT được xét nghiệm hàng tháng đối với bệnh nhân có tính nhạy cảm cao.²⁰ Điều này đã đề cập ở Chương 1. Phát hiện sự chuyển đổi huyết thanh là lời nhắc nhở đánh giá mạnh mẽ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn để điều chỉnh sự mất hiệu lực và đề phòng xuất hiện thêm các ca bệnh đang diễn ra (Bảng 5).²⁵ Một điều quan trọng, sàng lọc HCV không nên sử dụng như một công cụ thay thế cho kiểm tra kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ.

Những yêu cầu về cơ sở hạ tầng

Dữ liệu kiểm tra cho thấy rằng bất chấp đã có những hướng dẫn để phòng ngừa lây truyền HCV ở đơn vị thận nhân tạo, hành động thực hiện của họ vẫn còn ở mức dưới tối ưu, dẫn đến tỷ lệ lớn của nhiễm khuẩn mà không chỉ ảnh hưởng bất lợi cho các kết quả lâm sàng, mà còn gây áp lực chi phí lớn cho hệ thống y tế. Kinh nghiệm từ các điều tra y tế cho thấy rằng các can thiệp phụ thuộc trên các thay đổi hành vi cần nỗ lực lớn. Ngược lại, thay đổi toàn diện, chẳng hạn như áp đặt các quy định và tạo ra môi trường không khuyến khích hành vi thiếu lành mạnh, dường như có tác động lớn hơn. Tác động này đã được chỉ ra trong nhiều lĩnh vực như bỏ thuốc lá và thùng chứa nhiễm HCV²¹³. Ví dụ trong lĩnh vực thận nhân tạo chứng thực bởi biến cố BSI trong lọc máu xác định bởi US National Quality Forum và thực hiện của Medicare Quality Initiative. Khuyến cáo thống nhất các đo lường đã được xác thực chẳng hạn như đã được sử dụng bởi National Healthcare Safety Network là một tiêu chí cho các so sánh và các điều tra cơ sở. Một thay đổi có hệ thống khác có tác động tích cực lên phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm tăng tỷ lệ nhân viên, đào tạo, các yêu cầu giáo dục nhân viên. Cơ sở vật chất thay đổi có thể mang lại nhiều lợi ích – ví dụ, yêu cầu thiết lập không gian tối thiểu giữa các khu vực điều trị, tạo bức tường ngăn cách xung quanh từng khu vực điều trị để phân chia thành các phòng thay vì một không gian mở lớn, và sử dụng tường để phân chia khu vực bẩn và sạch (như phòng chuẩn bị thuốc riêng). Những khả năng như vậy nên được thực hiện, theo các chiến lược nhằm cải thiện lưu lượng công việc và giảm nhân viên không cần thiết, những nhân viên này làm tăng thêm đáng kể số lượng công việc trong quá trình lọc máu khi mà sử dụng găng và vệ sinh tay phải được đảm bảo. Khi đó, các cơ quan quản lý nên đưa ra và/hoặc kết hợp các khuyến cáo để hỗ trợ việc tuân thủ các thực hành kiểm soát nhiễm trùng cơ bản trong các đơn vị lọc máu và nên theo đuổi các nỗ lực để biến hành vi kiểm soát nhiễm trùng mong muốn thành phương pháp đơn giản nhất hoặc hợp lý nhất đối với các quy trình chăm sóc (Bảng 6). Bảng 7 cung cấp tổng hợp các biện pháp vệ sinh quan trọng cho nhân viên đơn vị thận nhân tạo thực hiện.

Điều trị nhiễm HCV như một biện pháp phòng ngừa lây truyền.

Với sự sẵn có của DAA, có một khả năng rằng đơn vị thận nhân tạo có thể bắt đầu điều trị bệnh nhân bằng các thuốc đó với một hy vọng rằng điều này sẽ chữa cho các bệnh nhân nhiễm trùng và phòng ngừa lây truyền cho bệnh nhân không bị nhiễm. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ lệ lưu hành nhiễm HCV liên quan đến tỷ lệ phát sinh. Do đó, một lý do hợp lý là điều trị thành công có thể giảm lây truyền HCV ở đơn vị thận nhân tạo. Tuy nhiên, cần chú ý rằng lây truyền xảy ra ngay cả khi trung tâm có tỷ lệ lưu hành rất thấp.¹⁶⁸ Một nghiên cứu mô hình lây truyền HCV ở các trung tâm thận nhân tạo đã thấy rằng tỷ lệ lưu hành HCV ảnh hưởng lên tỷ lệ phát sinh, nhưng tuân thủ với rửa tay và thay găng là một yếu tố quyết định mạnh mẽ hơn nhiều đối với sự lây truyền.¹⁸⁴ Do đó, ngay cả khi đã thiết lập một tỷ lệ HCV thấp, việc tuân thủ với thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn là cần thiết. Các chương trình phòng ngừa lây nhiễm HCV đặt tâm điểm lên điều trị bệnh nhân có ảnh hưởng có hại lên cho việc chấp hành các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, dẫn đến tăng nghịch lý nguy cơ lây truyền. Hơn nữa, dựa trên điều trị để phòng ngừa lây truyền chống lại nguyên lý điều trị bệnh nhân chủ yếu là cho lợi ích cá nhân của họ. Sử dụng điều trị đơn độc như một mục tiêu kiểm soát nhiễm khuẩn có lẽ đặt bệnh nhân vào nguy cơ tăng lây nhiễm HCV và các nhiễm trùng qua đường máu khác từ các nguồn khác.

Các vấn đề thực hiện

Bất chấp các dữ liệu mức độ manh ở trên, tuân thủ thực hành đã được khuyến cáo vẫn ở dưới mức tối ưu, thường do những quan niệm sai của nhân viên thận nhân tạo. Một điều tra 420 nhân viên thận nhân tạo tại 45 cơ sở lọc máu cho thấy rằng chỉ 35% nhân viên tin tưởng rằng bệnh nhân đang trong tình trạng nguy cơ nhiễm HCV mắc phải ở đơn vị thận nhân tạo. Ngược lại, 46% cho rằng chính bản thân họ đang trong nguy cơ nhiễm HCV mắc phải do phơi nhiễm.²¹⁰ Các nhân viên dường như báo cáo sự hiểu biết làm thế nào bảo vệ bản thân khỏi các tác nhân nhiễm trừng qua đường máu hơn là hiểu biết làm thế nào để bảo vệ bệnh nhân của họ. Trên cơ sở các kết quả quan sát đó, bao gồm cả tuân thủ thay găng (93%) đối lập với tuân thủ rửa tay kém (36%), Arenas và cộng sự²⁰⁹ kết luận tương tự rằng nhân viên lọc máu có mối quan tâm lớn hơn cho lây truyền bệnh nhân – nhân viên và thiếu nhận thức vai trò của mình trong lây truyền tác nhân lây nhiễm cho bệnh nhân. Các dữ liệu hỗ trợ những hành động cần thiết để cải thiện huấn luyện và đào tạo với mục đích lấp đầy khoảng trống kiến thức, cũng như tối ưu hóa sự tuân thủ với các khuyến cáo thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn (Bảng 7). Như đã chú ý ở trên, thực hiện bằng thay đổi hành động khi các hướng dẫn đi kèm với thay đổi trong quy định.

Nghiên cứu khuyến cáo

– Các nghiên cứu quan sát thêm nên được tiến hành để xác minh hình thái của các cơ sở mà chưa có tỷ lệ ca bệnh (như nhân viên, thiết kế cơ sở hạ tầng, chính sách và thực hành, tỷ lệ ban đầu).

– Cần có các RCT lớn, đa trung tâm, thời gian dài với chất lượng bằng chứng tốt để trả lời các câu hỏi cần quan tâm đến lợi ích và tổn hại của cách ly bệnh nhân nhiễm HCV trong quá trình chạy thận nhân tạo. Các nghiên cứu đó lý tưởng đánh giá chi phí, nhận thức của bệnh nhân và các biến chứng liên quan đến cách ly. Các nghiên cứu đó nên đảm bảo chia ở mức vật lý bằng trung tâm hoặc phòng, hoặc ca điều trị; các chương trình đó nên có chiến lược cách ly chặt chẽ bao gồm cả nhân viên. Các nghiên cứu nên chọn ngẫu nhiên  các trung tâm lọc máu ở chăm sóc tiêu chuẩn (như nỗ lực để tuân thủ các thực hành kiểm saots nhiễm khuẩn) hoặc tiêu chuẩn của cách lý thêm; chúng nên mô tả các nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn, tỷ lệ tuân thủ ở cả hai loại trung tâm, và nên đảm bảo người đánh giá bị mù với điều tra. Những thử nghiệm đề nghị ở trên vẫn cong được quan tâm bởi điều trị HCV có thể không sẵn có ở nhiều nơi, giá thành thấp, hoặc được ưu tiên cho toàn bộ bệnh nhân thận nhân tạo. Đặc biệt, chúng tôi cần đổi mới, các chiến lược hiệu quả để kiểm soát nhiễm khuẩn, và vẫn còn tầm quan trọng để vượt qua những rào cản để nhận biết và điều teij toàn bộ bệnh nhân bị nhiễm (như chi phí và trả công cho sàng lọc và các phác đồ điều trị) ở trung tâm thận nhân tạo; điều này có tác động lên cải thiện thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cho các nhiễm trùng khác cả khi nếu HCV đã được loại trừ khởi cộng đồng bệnh nhân thận nhân tạo.

– Các nghiên cứu nên xác định liệu cách ly bệnh nhân HCV dương tính ảnh hưởng nên tỷ lệ lây truyền HCV hoặc các nhiễm trùng khác.

– Chi phí và ảnh hưởng của cải thiện các chiến lược dành cho nhân viên, bao gồm tỷ lệ nhân viên cao hơn, lên sự lây truyền HCV nên đánh giá kỹ hơn.

– Các nghiên cứu tương lai nên kiểm tra đo lường tiêu chuẩn cho phát hiện nhiễm HCV liên quan đến lọc máu mà không yêu cầu phân tích chủng và trình tự gen.

– Các nghiên cứu trong tương lai đưa ra cách tiếp cận mới đo lường chính xác quá trình kiểm soát nhiễm khuẩn ở một mức chi phí hợp lý.