Đến đây, bạn đọc đã biết công thức để tính Kt/V. Công thức thực chất là spKt/V, nghĩa là ta chỉ coi cả cơ thể ta là một khoang duy nhất. Thực tế lại hoàn toàn khác, chúng ta có khoang nội bào và ngoại bào, giữa các khoang được ngăn cách bằng các màng sinh học khác nhau như màng tế bào, hàng rào mao mạch máu… Sự trao đổi chất giữa các màng sẽ làm chậm hơn quá trình lọc. Mô hình tính hiệu quả lọc máu như vậy được gọi là mô hình Multipool.
Các ví dụ đã nêu trong các bài trước giả định cho rằng ure được chứa ở trong một khoang của cơ thể. Giả định này dẫn đến ure giảm xuống theo cấp số đơn trong quá trình chạy thận. Giả định này có vẻ không thực tế do nước phân bố trong cơ thể ở ba khoang khác nhau gồm: máu, khoảng kẽ, và trong tế bào.
Ngay lập tức sau khi dừng chạy thận, Ure sẽ ngấm từ khong nội bào vào khoảng kẽ và đến máu (hiện tượng rebound), nên không thể giải thích dựa trên ure được sinh ra sau lọc (Hình bên). Các quan sát đó gợi ý rằng ure ở trạng thái ẩn trong quá trình chạy thận.
Do ure được loại bỏ từ một thể tích nhỏ trong phần đầu của quá trình chạy thận (khoang máu), ure khi bắt đầu lọc máu giảm xuống nhanh hơn đã tính. Chúng ta xác định ure giảm xuống ở phần đầu không xác định này trong giai đoạn sớm của quá trình lọc máu là ure inbound. Tiến về phía cuối buổi lọc, chênh lệch nồng độ tăng lên giữa các khoang ẩn và khoang hiện, tốc độ giảm chậm dần. Sau khi buổi lọc được hoàn thành, sự di chuyển của ure vẫn tiếp tục từ các khoang ẩn đến khoang hiện dẫn đến ure rebound sau lọc.
Ảnh hưởng của ure ẩn trên Ure giảm trong lọc máu (ure inbound) và ure tăng sau lọc (rebound). Khi có sự ẩn, ure trong lọc máu giảm xuống nhan hơn kỳ vọng (inbound) do bắt đầu được loại bỏ từ một khoang nhỏ hơn. Tuy nhiên, sau khhi lọc máu kết thúc, ure tiếp tục được đưa vào từ các vùng ẩn đến các khoang gần đó dẫn đến ure rebound xảy ra.
1. Mô hình khu vực lưu thông máu
Ure ẩn trong quá trình lọc máu bắt đầu được giải thích do khuếch tán khó hơn từ các tế bào. Hiện nay, đã chỉ ra rằng ure ẩn trong quá trình lọc máu là ở mô, cơ, với tỷ lệ phần trăm thể tích cao trong tổng lượng nước cơ thể, và chứa ure, nhưng chỉ một phần nhỏ là trong hệ tuần hoàn. Bởi chỉ một tỷ lệ nhỏ máu chảy qua các mô đến vùng chứa ure, tốc độ loại bỏ ure từ các mô đến quả lọc bằng tuần hoàn máu là thấp, do đó có ure ẩn.
2. Những gợi ý của ure inbound và rebound trong đo lọc máu đầy đủ.
Số lượng ure được loại bỏ trong quá trình chạy thận phụ thuộc vào nồng độ ure trung bình theo thời gian trong quả lọc suốt quá trình điều trị. Nếu có sự ẩn, nồng độ trung bình theo thời gian sẽ thấp hơn ước tính từ các chỉ số trước và sau lọc bằng mô hình single pool, và kết quả mô hình single pool ở các bài viết trước ước tính quá cao số lượng ure được loại bỏ.
3. Khái niệm Kt/V cân bằng (eKt/V)
Sau chạy thận, ure khuếch tán từ trong các mô ẩn đến máu dẫn đến rebound sau lọc máu 30 – 60 phút. Người ta có thể đo ure sau lọc ở thời điểm này và tính được URR cân bằng thực, cho chỉ số URR nhỏ hơn dựa trên mẫu xét nghiệm lấy ngay sau lọc. URR cân bằng có thể chuyển sang Kt/V cân bằng.
Số lượng ure rebound phụ thuộc vào cường độ chạy thận do kích thước cơ thể. Tốc độ chạy thận có thể được thể hiện bằng số đơn vị Kt/V trên giờ, hoặc Kt/V chia theo thời gian tính bằng giờ.
Dựa trên mô hình của ure, một công thức được đề nghị bởi Tatersall (1996) có thể sử dụng để tính trước số lượng rebound dựa trên tốc độ chạy thận
eKt/V = spKt/V × Td/(Td + 30.7)
Trong đó, eKt/V và spKt/V là Kt/V cân bằng và single pool, tương ứng, Td là thời gian một buổi lọc tính bằng phút, 30.7 là hằng số thời gian. Hằng số thời gian được đề nghị, 30.7 phút, dựa trên dữ liệu nghiên cứu HEMO (Daugidas, 2009, 2013 và và có chỉ số khác từ chỉ số 35 phút ban đầu được đề nghị bởi Tatersall. Sử dụng công thức này, người ta có thể tính eKt/V tương ứng với spKt/V là 1.2 trên 6, 3, 2 giờ.
Như bằng chứng ở bảng trên, eKt/V thấp hơn spKt/V, đặc biệt trong những buổi lọc ngắn. Có lẽ vì lý do này, hướng dẫn European Best Practices đưa khuyến cáo tối thiểu cho lọc máu Kt/V là 1.2 ở dạng eKt/V hơn là spKt/V.
BSCKI Nguyễn Thanh Hùng
Bài trước: Công thức spKt/V cuối cùng
Bài tiếp theo: Ảnh hưởng của tái tuần hoàn lên các chỉ số Kt/V
