Tuyên bố: Quản lý bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến catheter

25.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý và cần thiết với việc lấy mẫu nuôi cấy phù hợp trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến CVC, với việc thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Xem phần giải thích và giải thích chi tiết để có hướng dẫn chi tiết hơn.

25.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý với việc có một tiếp cận cá nhân hóa để quản lý một catheter bị nhiễm trùng dựa vào tình trạng sức khỏe, lọc máu và đường vào mạch máu của bệnh nhân và nên thực hiện theo hướng dẫn sau đây. Lựa chọn bao gồm thay CVC qua đường dẫn, tháo bỏ CVC và đặt lại, bảo tồn CVC, và dịch khóa kháng sinh đồng thời (đặc biệt nếu CVC dường như sẽ là đường vào mạch máu cuối cùng của bệnh nhân). (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Xem phần giải thích và giải thích chi tiết để có hướng dẫn chi tiết hơn.

Giải thích và Giải thích chi tiết

Nhiễm trùng liên quan đến CVC và nhiễm trùng máu là nguyên nhân mắc và tử vong đáng kể đối với bệnh nhân HD. CRI bao gồm nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường hầm, nhiễm trùng máu. Nhiễm trùng máu là biến chứng đáng kể nhất bởi nó có khả năng dẫn đến nhiễm trùng nặng đe dọa chức năng sống của bệnh nhân và các biến chứng nghiêm trọng khác, như viêm nội tâm mạc. Hình thái lâm sàng phổ biến của nhiễm trùng CVC bao gồm sốt và rét run, huyết động mất ổn định, suy chức năng CVC, hạ thân nhiệt, buồn nôn và nôn, và tình trạng lâm sàng bất ổn định [572, 613, 614]. Điều trị 3 loại nhiễm trùng CVC chính – nhiễm trùng chân, đường hầm và nhiễm trùng máu liên quan đến CVC – yêu cầu cân nhắc cẩn thận làm thế nào để (1) điều trị bệnh nhân và (2) quản lý được CVC.

Vui lòng xem Hướng dẫn 23 với định nghĩa CRI. Điều trị mỗi loại CRI phải cân nhắc điến thực hành kiểm soát nhiễm trùng khu trú và ảnh hưởng của nó lên loại vi sinh vật, nuôi cấy, và mức độ nhạy. Lấy mẫu nuôi cấy đúng cách trước khi bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm cho toàn bộ các loại CRI để điều trị đúng và tránh kháng kháng sinh.

Nhiễm trùng chân catheter

Nếu rỉ dịch ở chân catheter, nuôi cấy nên tiến hành trước khi bắt đầu kháng sinh [572]. Nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng hoặc lo lắng khác về nhiễm trùng toàn thân, nuôi cấy máu nên tiến hành. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ lên vi khuẩn Gram dương và thay đổi thuốc theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cuối cùng [572]. Thời gian điều trị nhiễm trùng chân catheter thường nằm trong khoảng 7 đến 14 ngày [572].

Quản lý nhiễm trùng chân CVC

Thông thường không yêu cầu tháo bỏ catheter; tuy nhiên, phụ thuộc vào chủng vi sinh vật gây bệnh và đáp ứng với điều trị kháng sinh.

Nhiễm trùng đường hầm

Khi nhiễm trùng đường hầm xuất hiện, nuôi cấy dịch rỉ từ đường hầm hoặc chân catheter  và máu từ CVC là cần thiết được tiến hành [572]. Sau khi lấy mẫu nuôi cấy thích hợp, kháng sinh theo kinh nghiệm nên bắt đầu trên vi sinh vật mục tiêu cả Gram dương và âm [572]. Kháng sinh nên thay khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Thời gian điều trị thông thường là 10 đến 14 ngày khi không có nhiễm trùng máu đồng thời [572]. Nếu nhiễm trùng máu liên quan đến CVC xuất hiện, thời gian điều trị nên tuân theo chiến lược quản lý nhiễm trùng máu liên quan đến CVC [572].

Quản lý nhiễm trùng đường hầm CVC:

Nếu nhiễm trùng đường hầm không được điều trị hiệu quả với kháng sinh, cân nhắc thay CVC với một đường hầm mới dưới da để bảo tồn vị trí đường vào tĩnh mạch [615]. Nếu không thể, CVC nên được tháo và đặt CVC mới ở đường vào mới [572].

CRBSI hoặc nhiễm trùng máu

Bệnh nhân nghi ngờ CRBSI nên nuôi cấy máu từ CVC và máu ngoại vi (tuần hoàn lọc máu ± tĩnh mạch ngoại vi; Hướng dẫn 23). Kháng sinh phổ rộng điều trị được cả Gram âm và dương nên bắt đầu ngay lập tức [572]. Do tỷ lệ lưu hành cao của S.aureus kháng methicillin, điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm việc sử dụng kháng sinh phổ bao trùm lên S.aureus [318] nhưng vẫn cần theo hướng dẫn của tỷ lệ nhiễm trùng ở địa phương, mức độ nhạy kháng sinh, và chính sách của đơn vị lọc máu, theo hướng dẫn của CVC hoặc IDSA, 4 đến 6 tuần đới với S.aureus không phức tạp, 7 đến 14 ngày đối với trực khuẩn Gram âm hoặc enterococcus, và tối thiểu 14 ngày với chủng Candida [319] (Hình 25.1).

Quản lý CVC CRBSI:

Có 4 lựa chọn chính bao gồm tháo CVC hoặc bảo tồn CVC, như sau:

Tháo CVC:

1. Tháo CVC với thay thế CVC qua đường dẫn ở cùng một vị trí.
2. Tháo CVC với việc đặt CVC mới ở vị trí mới (±khoảng thời gian không có CVC [theo đó thì bệnh nhân có một khoảng thời gian không có CVC] với đặt một CVC tạm thời cần để lọc máu).

Nhiều tình huống cần lựa chọn 2 thực hiện tháo bỏ CVC và đặt lại CVC muộn [318, 572]:

1. Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng và huyết động không ổn định
2. Sốt dai dẳng kéo dài 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh toàn thân
3. Nhiễm trùng máu dai dẳng kéo dài 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu kháng sinh
4. Biến chứng xa, gồm viêm tắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc
5. Nhiễm trùng do S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, nấm, hoặc mycobacteria
6. Xuất hiện nhiễm trùng đường hầm [616]

Chú ý: CVC không cuff, không đường hầm, CRBSI do trực khuẩn Gram âm. S.aureus, enterococci, nấm, và mycobacteria cảnh bảo tháo CVC.

Ở thời điểm tháo CVC, đánh giá sự xuất hiện của tấm fibrin (có thể là màng sinh học nhiễm khuẩn) và lấy tấm màng sinh học nên được tiến hành (Hướng dẫn 26.3).

Bảo tồn CVC

1. Bảo tổn CVC và sử dụng dịch khóa kháng sinh

Bảo tồn CVC mà không sử dụng dịch khóa kháng sinh

Dịch khóa kháng sinh với kháng sinh toàn thân đồng thời có thể là một chiến lược điều trị thay thế để bảo tồn CVC. Dù không có RCT nào đánh giá vai trò của dịch khóa CVC kháng sinh ở điều trị CRBSI, có các nghiên cứu quan sát chứng minh khỏi nhiễm trùng máu với dịch khóa kháng sinh dùng đồng thời với kháng sinh toàn thân so với thay CVC hoặc tháo CVC đồng thời với kháng sinh toàn thân. [572, 617, 618].

Dù quản lý CRI tốt nhất là tránh dùng đồng thời, rất khó để quyết định loại bỏ CVC, bởi 80% bệnh nhân bắt đầu HD với một CVC [516]. Do đó, có nhiều can thiệp cốt lõi được khuyến cáo bởi CDC mà KDOQI tán thành rằng có thể có ích tỏng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và các biến chứng ở bệnh nhân cần lọc máu qua CVC, và đã được trình bày trong Hướng dẫn 24 và 25. Can thiệp cốt lõi bao gồm [572] (1) giám sát và phản hồi nhiễm trùng, (2) theo dõi chặt chẽ thực hành vệ sinh tay đúng, (3) theo dõi chặt chẽ quy trình chăm sóc catheter và đường vào mạch máu đúng, (4) Đào tạo và giáo dục nhân viên, (5) Đào tạo và giáo dục bệnh nhân, (6) Nỗ lực giảm sử dụng CVC, (7) Khử khuẩn da bằng chlorhexidine, (8) khử khuẩn đầu nắp CVC, và (9) Mỡ bôi kháng khuẩn.

Đội đa ngành giám sát và quản lý CRI đã được chứng minh là làm giảm nhiễm trùng và cải thiện kết quả bệnh nhân thận nhân tạo cần lọc máu qua catheter [309, 324].

Nghiên cứu trong tương lai

– Di chứng lâm sàng của lấy tấm fibrin ở bệnh nhân CRBSI cần nghiên cứu thêm

– Nghiên cứu tiến cứu so sánh điều trị CRBSI sử dụng dịch khóa kháng sinh đồng thời với kháng sinh toàn thân s với thay hoặc tháo bỏ CVC đồng thời với kháng sinh toàn thân là cần thiết.