HƯỚNG DẪN 14. SUY LƯU LƯỢNG CHỨC NĂNG ĐƯỜNG VÀO AV – PHÒNG NGỪA

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Nội dung trước

Trở lại mục lục

Nội dung tiếp theo

Tuyên bố: Phòng ngừa không xâm nhập nguyên phát và thứ phát của suy lưu lượng chức năng đường vào AV

Thông động tĩnh mạch tự thân

14.1. KDOQI đề nghị rằng việc sử dụng liệu pháp hồng ngoại hỗ trợ để cải thiện độ thông thoáng chính là dựa trên từng trường hợp, linh hoạt, và theo đánh giá và kinh nghiệm lâm sàng tốt nhất. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

14.2. KDOQI không đề nghị việc sử dụng bổ sung dầu cá hoặc aspirin thường xuyên để phòng ngừa suy lưu lượng chức năng đường vào AV. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp đến trung bình)

14.3. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo trên việc sử dụng simvastatin và ezetimibe để giảm can thiệp hoặc huyết khối AVF.

14.4. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo trên việc sử dụng clopidogrel-prostacyclin để cải thiển hỏng AVF chính.

Graft

14.5. KDOQI đề nghị cân nhắc cẩn thận của các lợi ích, nguy cơ và trường hợp của từng bệnh nhân trước khi sử dụng phối hợp dipyridamol (200 mg) và aspirin (25 mg) hai lần mỗi ngày để cải thiện độ thông thoáng AVG không hỗ trợ chính. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng cao)

14.6. KDOQI đề nghị việc sử dụng uống bổ sung dầu cá, ở bệnh nhân mới được tạo AVG, để giảm tỷ lệ mắc (như giảm tần xuất huyết khối và các can thiệp điều chỉnh liên quan). (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình)

14.7. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo trên việc sử dụng uống bổ sung dầu cá để kéo dài độ thông thoáng tích lũy AVG.

14.8. Không đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra một khuyến cáo trên việc sử dụng simvastatin và azetimibe để giảm can thiệp và huyết khối AVG.

Giải thích/Tổng quan

Thông động tĩnh mạch tự thân – AVF

Trưởng thành AVF thất bại vẫn còn là một vấn đề lâm sàng quan trọng đối với bệnh nhân HD và đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu quan sát với tỷ lệ nằm trong khoảng 20% đến 60% [77, 233, 234]. Thực tế, một RCT đa trung tâm ở Hoa Kỳ đã báo cáo lên đến 60% AVF trưởng thành thành công thất bại để sử dụng cho lọc máu [31]. Hiện tại, có nhiều liệu trình hiệu quả để phòng ngừa suy chức năng AVF. KDOQI 2006 khuyến cáo can thiệp ở AVF không đủ lưu lượng cung cấp cho lọc máu, hẹp tĩnh mạch đáng kể, hình thành phình, và thiếu máu cục bộ [13]. Các hướng dẫn đó khuyến cáo PTA hoặc phẫu thuật ở một AVF với hẹp hơn 50% ở  động mạch dòng vào hoặc tĩnh mạch dòng ra, liên quan với bất thường lâm sàng hoặc chức năng [13]. Hướng dẫn KDOQI 2006 trước đây không chỉ ra các can thiệp dùng thuốc để phòng ngừa suy chức năng AVF [13]. Từ hướng dẫn KDOQI 2006 đến nay, có nhiều tài liệu mới được công bố đánh giá các liệu pháp dùng thuốc và liệu pháp khác để phòng ngừa suy chức năng AVF.

Liệu pháp hồng ngoại

4 nghiên cứu (N=763), toàn bộ thực hiện tại Đài Loan, so sánh tia hồng ngoại với không điều trị phòng ngừa suy chức năng AVF [382-385]. Một nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân không HD đã được phẫu thuật tạo AVF [384], 2 nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân đã sẵn sàng điều trị HD bằng AVF ít nhất 6 tháng mà không cần can thiệp AVF trong vòng ít nhất 3 tháng [382, 383], và 1 nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân HD bằng AVF mà có tiền sử yêu cầu 2 lần can thiệp PTA trở lên [386]. Những đối tượng nghiên cứu được theo dõi 1 năm. Toàn bộ 4 nghiên cứu và kết quả cộng gộp đã báo cáo tỷ lệ độ thông thoáng chính ở thời điểm 1 năm với chiếu tia hồng ngoại cao hơn đáng kể so với không điều trị (RR, 1.24; 95% CI, 1,07-1.45). Lin và cộng sự [384] năm 2013 báo cáo tắc AVF thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm chiếu tia hồng ngoại (5%) so với nhóm không điều trị (18%) (P=0.03). Lin và cộng sự [382] trong năm 2007 không thấy khác biệt trong việc hình thành huyết khối trong vòng 1 năm (P=0.15).

Không có khác biệt về nhu cầu nong mạch giữa các nhóm mục tiêu; Lin và cộng sự [382, 383] năm 2013 đã báo cáo nong mạch ở 23% trong nhóm điều trị so với 25% ở nhóm không điều trị (P=0.87). Nghiên cứu khác, Lin và cộng sự [384] báo cáo 0.11 so với 0.29 lần nong mạchmỗi bệnh nhân – năm (P=0.1). Lai và cộng sự [385] và Lin và cộng sự [384] báo cáo không có biến chứng hoặc nhiễm trùng ở cả hai nhóm. Lin và cộng sự [384] báo cáo số ngày nằm viện điều trị nội trú ngắn hơn với chiếu tia hồng ngoại so với không điều trị (0.4 so với 1.35 ngày/bệnh nhân/năm; P<0.01) (Bổ sung 3, Bảng S157 và S158).

Dầu cá

Một RCT đơn trung tâm bởi Irish và cộng sự [386] (N=567) so sánh dầu cá với placebo để dự phòng suy chức năng AVF. Một phân nhóm các đối tượng trong cả hai nhóm mà không có chỉ định aspirin (n=406) được chọn ngẫu nhiên dùng aspirin hoặc palcebo. Không rõ số lượng bao nhiêu trong mỗi nhóm uống dầu cá đồng thời với aspirin, nhưng được phân tích đối chứng cho tình trạng aspirin. Theo dõi 6 tháng cho mỗi biến cố bất lợi, khám cấp cứu hoặc nhập viện, và tỷ lệ tử vong một năm cho các kết quả chính (hỏng AVF chính và huyết khối). Các đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 55; 63% là nam giới, 53% là người da trắng và 32% là người gốc Á (Bổ sung 3, Bảng S158). Không có khác biệt về hỏng AVF chính, huyết khối, nhập viện hoặc khám cấp cứu, hoặc tử vong (bảng 14.1).

Không có khác biệt về biến cố bất lợi với dầu cá so với placebo đối với chảy máu (6% so với 4%) (RR, 1.56; 95% CI, 0.72-3.39) hoặc biến cố đường tiêu hóa (5% ở cả hai nhóm) (RR, 1.06; 95% CI, 0.52-2.17).

Hỏng AVF chính trong nghiên cứu này được định nghĩa là có huyết khối, cắt bỏ AVF, và mất khả năng cắm kim.

Bảng nghiên cứu, chất lượng bằng chứng, nguy cơ thiên lệch được trình bầy trong Bổ sung 3, Bảng S158-S160.

Simvastatin-Ezetimibe

Herrington và cộng sự [387] thực hiện phân tích thứ phát của thử nghiệm Study of Heart and Renal Protection (thử nghiệm SHARP) (N = 2,353) đánh giá ảnh hưởng của simvastatin và ezetimibe trên biến cố tắc đường vào mạch máu. Biến cố tắc mạch máu được định nghĩa là bất kỳ thủ thuật can thiệp đường vào mạch máu nào (PTA, phẫu thuật cắt mạch, phẫu thuật sửa chữa), bất kỳ biến cố huyết khối đường vào AV nào, hoặc bỏ đường vào mạch máu cũ hoặc thay đường vào mạch máu mới (đường vào AV hoặc CVC). Phân tích chỉ ở mức hạn chế với đối tượng đã biết có AVF hoặc AVG đã có chức năng từ trước theo phương pháp ngẫu nhiên [387]. Tuổi của đối tượng nghiên cứu là 59; 65% là nam và 94% có đường vào AV [387]. Không có khác biệt có ý nghĩa ở nhu cầu can thiệp giữa nhóm simvastatin và ezetimibe và nhóm placebo (19% so với 21%; chú ý loại đường vào mạch máu không được báo cáo riêng; RR, 0.87; 95% CI, 0.74-1.02). Huyết khối đường vào không có khác biệt giữa nhóm simvastatin và ezetimibe và nhóm placebo (RR, 0.90; 95% CI, 0.71-1.15), cũng không với tỷ lệ bất kỳ biến cố tắc mạch máu khác (27% đối với simvastatin và ezetimibe so với 32% đối với placebo (RR, 0.83; 99% CI, 0.68-1.02) [387]. Tổn hại cho đường vào mạch máu không được báo cáo (Bổ sung 3, Bảng S160-S163).

Clopidogrel và prostacyclin

Có 1 RCT (N=96) bởi Abacilar và cộng sự [283] từ Thổ Nhĩ Kỳ so sánh clopidogrel phối hợp với prostacyclin so với placebo để phòng ngừa suy chức năng AVF. Hỏng chính theo dõi lên đến 12 tháng là 8% với liệu trình clopidogrel và prostacyclin so với 30% trong nhóm placebo (RR, 0.82; 95% CI, 0.31-0.94). Độ thông thoáng chính không có khác biệt có ý nghĩa với liệu trình clopidogrel và prostacyclin (60%) so với placebo (39%) (RR, 1.53; 95% CI, 1.00 – 2.35). Không có khác biệt về các biến cố bất lợi (đau nhức, phù, hoặc tụ máu) (18% so với 13%, tương ứng; RR, 1.38; 95% CI, 0.53-3.58) và chảy máu (RR, 0.92; 95% CI, 0.059-14.3) giữa các nhóm mục tiêu [283] (Bổ sung 3, Bảng S160-S162). Nghiên cứu này đã được Work Group thảo luận trong thời gian dài. Có những lo lắng về phương pháp toán học và báo cáo trong nghiên cứu này trong ứng dựng lâm sàng.

AVG

Phòng ngừa huyết khối và duy trì tuổi thọ kéo dài của AVG vẫn còn là một vấn đề lâm sàng chính đối với bệnh nhân HD. Huyết khối có thể lên đến 80% ở AVG bị hỏng [235, 236]. Hướng dẫn KDOQI 2006 trước đây khuyến cáo đánh giá và điều trị AVG  của bệnh nhân có phù chi bền bỉ 2 tuần trở lên, AVG ở tình trạng nguy cơ vỡ, và hẹp trên 50% đường kính nòng trong với bất thường trên lâm sàng và chức năng [13]. Hướng dẫn đó khuyến cáo PTA hoặc phẫu thuật khắc phục/sửa chữa để đề phòng suy chức năng AVG [13]. Kể từ hướng dẫn KDOQI 2006 đến nay, có nhiều tài liệu được công bố mới đánh giá liệu trình dùng thuốc và can thiệp mới để phòng ngừa suy chức năng AVG.

Các nghiên cứu hiện nay đánh giá liệu trình dùng thuốc để phòng ngừa suy chức năng AVG liên quan đến dầu cá và sipyridamole [97, 388-390].

Dầu cá

Hai nghiên cứu Bắc Mỹ (N=230) so sánh dầu cá với palcebo đối với độ thông thoáng AVG. Lok và cộng sự theo dõi các đối tượng nghiên cứu trong vòng 1 năm [288] và Bowden và cộng sự theo dõi trong vòng 8 tháng [389]. Độ thông thoáng chính là tốt hơn sau 1 năm với dầu cá so với palcebo trong nghiên cứu bởi Lok và cộng sự (48% so với 32%; HR, 0.68; 95% CI, 0.46-0.99; P=0.045), nhưng Bowden và cộng sự báo cáo không có khác biệt sau 6 tháng (tỷ lệ độ thông thoáng trung bình, 254.2 ngày so với 254.1 ngày). Bowden và cộng sự báo cáo tỷ lệ AVG có huyết khối hoặc yêu cầu nong mạch, 50% so với 40% (RR, 1.25; 95% CI, 0.56-2.81) [289]. Độ thông thoáng phụ không có khác biệt có ý nghĩa với dầu cá so với palcebo. Lok và cộng sự [388] báo cáo rằng thời gian để can thiệp không có khác biệt có ý nghĩa với dầu cá so với palcebo (HR, 0.78; 95% CI, 0.55-1/09). Tuy nhiên, cần ít can thiệp hơn mỗi 1000 ngày đã được báo cáo với dầu cá so với palcebo (0.39 so với 0.95 can thiệp mỗi 1000 ngày; 95% CI, 0.20-0.85; P=0.02) [388]. Nhóm này đã được báo cáo là tỷ lệ huyết khối thấp hơn với dầu cá so với palcebo, 1.71 so với 3.41 (RR, 0.50; 95% CI, 0.35-0.72). Bowden và cộng sự [389] báo cáo không có khác biệt triệu chứng khó chịu đường tiêu hóa giữa bệnh nhân dùng dầu cá so với placebo, 33% so với 13% (RR, 2.68; 95% CI, 0.62-11.6). Liều và thành phần của dầu cá được sử dụng bởi Bowden và Lok là khác nhau.

Bảng nghiên cứu chi tiết và chất lượng bằng chứng được liệt kê trong Bổ sung 3, Bảng S164 và S166.

Dipyridamole và Aspirin [96, 390]

Hai công bố của 1 RCT Bắc Mỹ (N=649) báo các các kết quả so sánh giữa dipytidamole (200 mg) và aspirin (25 mg) hàng ngày với placebo [96, 390] từ khi tạo AVG và theo dõi trong vòng 1 năm. Các đối tượng có tuổi trung bình là 59; 39% là nam, và 71% là người da đen. Dixon và cộng sự [96] cho thấy rằng độ thông thoáng graft không hỗ trợ sau 1 năm là thấp hơn với dipyridamole/aspirin so với palcebo (HR, 0.82; 95% CI, 0.68-0.98). Họ báo cáo trung vị độ thông thoáng là 5.8 tháng với dipyridamole/aspirin so với 4.3 tháng với placebo (như, một khác biệt trong 6 tuần); tuy nhiên, ý nghĩa thống kê không được báo cáo, và dữ liệu không đủ để tính toán ý nghĩa hoặc chất lượng bằng chứng. Không có khác biệt về tỷ lệ nhập viện giữa hai nhóm (54% so với 52%; HR, 0.93; 95% CI, 0.75-1.15) [96, 390]. Nghiên cứu không báo cáo thêm tổn hại của phối hợp dipyridamole và aspirin.

Bảng nghiên cứu chi tiết và chất lượng bằng chứng được liệt kê trong Bổ sung 3, Bảng S164 và S166.

Tổng hợp

AVF: Trong AVF, clopidogrel và prostacylin đã là liệu trình dùng thuốc duy nhất được đề nghị bởi bằng chứng RCT với hiệu quả phòng ngừa suy chức năng AVF [283]. Nghiên cứu này báo cáo rằng liệu pháp clorpidogrel và prostacylin cải thiện hỏng AVF chính. Dù tổng hợp trong từng phần riêng, một RCT đa trung tâm bởi Dember và cộng sự báo cáo rằng clorpidogrel làm giảm huyết khối AVF 6 tuần có ý nghĩa nhưng không cải thiện tính phù hợp AVF cho lọc máu. Một RCT đánh giá dầu cá và aspirin ở AVF mới không cho thấy bất kỳ lợi ích nào để cải thiện thất bại chính, huyết khối, cắt bỏ, hoặc thất bại trong cắm kim ở nhóm dùng dầu cá [386]. Một phân nhóm đối tượng bệnh nhân không dùng aspirin (n=406) ở cả hai nhóm được phân ngẫu nhiên dùng aspirin hoặc placebo [386]. Không rõ ràng bao nhiêu bệnh nhân trong mỗi nhóm là dùng aspirin, nhưng phân tích đối chứng cho tình trạng aspirin. Các kết quả từ phân nhóm aspirin không được phân loại đối với mức độ bằng chứng. Tuy nhiên, trong phân tích chỉ với aspirin, aspirin không cải thiện các kết quả chính hoặc phụ. Vì vậy, trong công bố độc lập, dầu cá cho thấy liên quan với giảm tỷ lệ can thiệp đường vào AVF [345]. Cuối cùng, liệu pháp tia hồng ngoại đã chứng minh cải thiện đáng kể tỷ lệ độ thông thoáng AVF chính so với không điều trị. Dù nhiều liệu trình dùng thuốc và công nghệ cho thấy lợi ích, Work Group khuyến cáo một tiếp cận cá nhân hóa về hướng thực hiện các liệu trình đó bởi cỡ mẫu nghiên cứu ở các nghiên cứu đó là nhỏ.

AVG: Có hai nghiên cứu chính đánh giá liệu pháp dùng thuốc ở AVG, dầu cá [388] và dipyridamole/aspirin [96]. Nghiên cứu dầu cá cho thấy cải thiện độ thông thoáng AVG chính nhưng không với độ thông thoáng AVG phụ. Dipyridamole/aspirin cho thấy cải thiện độ thông thoáng chính. Thực hành lâm sàng dựa trên các kết quả nghiên cứu đó cần cá nhân hóa. Dù trong sự phối hợp các nghiên cứu dầu cá không cho thấy lợi ích có ý nghĩa đối với độ thông thoáng AVF, nó có liên quan đến giảm tỷ lệ huyết khối và can thiệp, và kéo dài thời gian hình thành huyết khối. Toàn bộ, dầu cá có hình thái nguy cơ thấp; nguy cơ và lợi ích có thể được cân nhắc trong Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân.

Nói một cách khác, dù dipyridamole/aspirin cho thấy lợi ích giảm mất độ thông thoáng chính có ý thống kê, lợi ích thực tế của liệu trình này là rất khiêm tốn: độ thông thoáng không hỗ trợ chính ở nhóm dipyridamole/aspirin là 28% so với 23% trong nhóm placebo (uống dipyridamole/aspirin làm chậm mất độ thông thoáng trong 6 tuần) [96]. Tuy nhiên, nguy cơ các biến chứng có khả năng của mệt mỏi, ngã, và chảy máu phải được cá nhân hóa trước khi cân nhắc sử dụng trong liệu trình này.

Dù không được tổng hợp bởi ERT đối với các hướng dẫn đó, hiệu quả phối hợp aspirin và clopidogrel trong phòng ngừa huyết khối graft đã được đánh giá trong nghiên cứu Hợp tác Hội Cựu Chiến binh [391]. Nghiên cứu là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi thực hiện ở 30 đơn vị thận nhân tạo ở các trung tâm y tế Cựu Chiến binh. Các đối tượng thực hiện thận nhân tạo với AVG được phân ngẫu nhiên mù với placebo hoặc aspirin (325 mg) và clopidogrel (75 mg) hàng ngày. Các đối tượng được theo dõi trong quá trình dùng thuốc tối thiểu trong thời gian 2 năm. Nghiên cuus đã dừng sau khi ngẫu nhiên 200 đối tượng bởi Ủy ban Theo dõi Dữ liệu An toàn do tăng nguy cơ chẩy máu đáng kể ở các đối tượng điều trị aspirin và clorpidogrel. Tỷ lệ mắc tích lũy của biến cố chảy máu là lớn hơn đối với các đối tượng đó so sánh với đối tượng palcebo (HR, 1.98; 95% CI, 1.19-3.28; P=0.007) [391]. Ở kết quả đường vào mạch máu, không có lợi ích có ý nghĩa của nhóm điều trị trong phòng ngừa huyết khối (HR, 0.81; 95% CI, 0.47-1.40; P=0.45) [391]. Nguy cơ tăng chảy máu đã được chú ý  tương tự tỏng một RCT mù đôi với liều thấp của wafarin (INR, 1.4-1.9) so với placebo để giảm huyết khối graft [392]. Dù các nghiên cứu đó không cho thấy lợi ích của thuốc chống ngưng kết tiểu cầu hoặc chống đông để giảm huyết khối AVG, chúng được nhấn mạnh quan trọng hơn trong sự cần thiết đánh giá nguy cơ biến chứng của sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu hoặc chống đông ở cộng đồng người cao tuổi và người yếu, khi lợi ích của điều trị có thể khiêm tốn hoặc không có.

Thảo luận cụ thể

Có ít nghiên cứu đánh giá liệu trình phòng ngừa suy chức năng AVF và AVG mà có chất lượng bằng chứng cao. Ngay cả ở nghiên cứu có chất lượng cao, cân nhắc cẩn thận trước khi sử dụng các liệu trình bổ sung dựa vào các kết quả có ý nghĩa thống kê trong sự vắng mặt của các khác biệt lâm sàng quan trọng đầy đủ ý nghĩa.

Các cân nhắc thực hiện

– Một số liệu pháp, như chiếu tia hồng ngoại, có thể không có sẵn ngoài Châu Á

– Thuốc chống tiểu cầu và chống đông có thể tăng nguy cơ chảy máu, và việc sử dụng chúng cần cân nhắc cẩn thận ở người cao tuổi và người có nguy cơ chảy máu.

Theo dõi và đánh giá

– Do một số liệu phá đã được tiến hành ở các nghiên cứu nhỏ và nghiên cứu không ngẫu nhiên, các biến cố bất lợi cần theo dõi và đánh giá chặt chẽ.

– Một số thuốc có biến cố bất lợi, như chảy máu, các biến chứng đó phải theo dõi và đánh giá chặt chẽ.

Nghiên cứu trong tương lai

– Liệu pháp hồng ngoại đối với suy chức năng AVF và AVG trong cộng đồng bên ngoài Đài Loan

– Nhiên cứu FISH không đạt được các mục tiêu của nó; nghiên cứu bổ sung dầu omega-3, bao gồm các công thức khác nhau và/hoặc liều khác nhau, có thể cung cấp làm rõ các lợi ích có khả năng dối với các kết quả đường vào.

Nội dung trước

Trở lại mục lục

Nội dung tiếp theo