Bình luận (người dịch): Có hai loại catheter là catheter không đường hầm, không cuff (NT-CVC) dùng trong thời gian tạm thời và catheter đường hầm có cuff dùng trong thời gian lâu dài. Hướng dẫn 10.10 đến 10.11 đề cập đến thời gian cho phép sử dụng mỗi loại catheter khi xét đến những nguy cơ có thể xảy ra. Đặc biệt là nguy cơ nhiễm trùng với NT-CVC là cao hơn nhiều lần so với CVC đường hầm có cuff, do vậy, chỉ sử dụng được trong thời gian dưới 2 tuần. Đối với CVC đường hầm có cuff, thời gian sử dụng là không có giới hạn, nhưng cần đánh giá thường xuyên, trong đó có mỗi lo lắng nhất là bám dính catheter vào thành mạch.

Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA

Tuyên bố: Thời điểm rút CVC

Catheter không cuff, không đường hầm (NT-CVC)

10.10. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để giới hạn thời gian sử dụng catheter lọc máu tạm thời, không cuff, không đường hầm tối đa 2 tuần do tăng nguy cơ nhiễm trùng, và điều này nên cân nhắc chỉ ở bệnh nhân cần đường vào cấp cứu. (Quan điểm chuyên gia)

CVC đường hầm có cuff

10.11. KDOQI cân nhắc điều hợp lý rằng ở bệnh nhân HD mà CVC đường hầm có cuff là đường vào mạch máu lâu dài phù hợp nhất, không có giới hạn thời gian tối đa cho việc sử dụng CVC, nhưng yêu cầu đánh giá thường xuyên để phát hiện nếu CVC vẫn còn là đường vào lọc máu phù hợp nhất. (Quan điểm chuyên gia)

Chú ý: Sử dụng phù hợp của một CVC đường hầm có cuff cho phương thức thận nhân tạo mạn bao gồm:

1) Toàn bộ lựa chọn đường vào AV khác đã kiệt quệ (sau khi được đánh giá đa ngành)

2) Tạm thời dừng phương thức khác (như PD, do các biến chứng liên quan đến PD như dò màng phổi, đào thải thận ghép cấp, …), nhưng bệnh nhân được kỳ vọng quay trở lại với phương thức đó sau khi biến chứng được giải quyết đầy đủ

3) Đợi ghép thận từ người hiến còn sống với ngày phẫu thuật đã được thiết lập (dưới 90 ngày)

4) Thời gian sống còn lại quá hạn chế (dưới 6-12 tháng)

5) Điều kiện lâm sàng có thể sẽ trầm trọng với đường vào AV (như, HF với EF<15%, tổn thương da không thể điều trị mà cắm kim/gãi làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng hoặc vỡ đường vào AV, …)

6) Lựa chọn của bệnh nhân bệnh nhân sau khi đã được tư vấn đủ thông tin (người đủ thẩm quyền quyết định, nữ giới 85 tuổi trở lên với nguy cơ cao của thất bại đường vào AV, ám ảnh với cắm kim, và thời gian sống cong lại không xác định)

Chú ý: Các điểm ở trên về sử dụng phù hợp CVC đã được thảo luận ở Tuyên bố hướng dẫn 2.2.

Giải thích/ Tổng quan

Ở bệnh nhân mà đường vào mạch máu AV không có, không sẵn sàng để sử dụng, hoặc không thể tiến hành phẫu thuật, HD có thể được tiến hành bằng catheter HD. Tại Hoa Kỳ, 80% bệnh nhân sử dụng CVC khi bắt đầu HD vào năm 2015, chỉ thay đổi ít so với năm 2005 [139]. Sau khi bắt đầu HD 90 ngày, 69.8% bệnh nhân vẫn còn dùng CVC [139]. Loại CVC và thời gian sử dụng CVC trong thời gian này phải được cân nhắc bởi có thể có nhiều tác động đến cuộc sống của bệnh nhân.

CVC không đường hầm, không cuff (NT-CVC) được coi là đóng vai trò tạm thời cho những tình huống lâm sàng cấp khi mà cần HD ngay và/hoặc có những rào cản ngay hoặc chống chỉ định đặt catheter đường hầm có cuff (CVC). Nhiễm trùng nặng, thiếu phương tiện hướng dẫn qua hình ảnh, bệnh chảy máu không thể điều chỉnh được là những ví dụ của những rào cản đó. Đã được biết rằng CVC đường hầm có cuff có nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn NT-CVC [291, 292]. Do đó, NT-CVC nên hạn chế sử dụng. Một câu hỏi liên quan là khi nào thì chuyển NT-CVC sang CVC đường hầm ở bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI) không thể hồi phục đã không được chỉ ra trong nghiên cứu tiến cứu nào. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã chú ý rằng nhu cầu lọc máu trong AKI thường kéo dài quá 3 tuần [293].

Hướng dẫn KDOQI 2006, Tuyên bố 2.4 khuyến cáo rằng nên lập một kế hoạch để (1) dừng hoặc (2) chuyển bất kỳ catheter tạm thời nào sang catheter lâu dài trong vòng 1 tuần. Như đối với thời gian sử dụng CVC tối đa, có thể có những lo lăng về khoảng thời gian CVC và CVC sẽ dính hoặc tạo sẹo vào thành tĩnh mạch khi sử dụng một thời gian dài. Các biến chứng liên quan đến mối quan tâm đó đã được báo cáo, như là do gẫy và chuyển động các phần CVC, các đoạn CVC bám dính và lưu lại có thể là nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tử vong, … [294]. Dù có CVC kháng với bám dính, catheter bám dính có thể được loại bỏ bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch, nếu không thành công, có thể cần yêu cầu phẫu thuật mở tim để trích sẹo trong CVC. [295]. Bất chấp các báo cáo đó, không có nghiên cứu nào xác định thời gian sử dụng CVC lý tưởng. Hơn nữa, các hướng dẫn dựa trên quan điểm [296, 297] hiện nay khuyến cáo chống lại việc thay CVC, bao gồm cả hướng dẫn KDOQI 2006 trước đây. Thêm nữa, có những mô tả các kỹ thuật mới mà cho phép xâm nhập tối thiểu loại bỏ catheter bám dính [298, 299] trong tình huống khi mà catheter đường hầm, có cuff là một lựa chọn đối với đường vào mạch máu nhưng cần rút hoặc thay.

Giải thích chi tiết

Xét về sử dụng tạm thời, một nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm trùng tăng nhanh chóng sau 1 tuần với phân tích thống kê của 272 catheter (37 CVC và 235 NT-CVC) cho thấy khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng sau 2 tuần [291]. Tỷ lệ nhiễm trùng mỗi 1000 ngày sử dụng  NT-CVC ở mức độ nguy cơ cao hơn 5 lần so với CVC tĩnh mạch cảnh trong và cao hơn gần 7 lần đối với NT-CVC tĩnh mạch đùi [291].

Trong một RCT đa trung tâm, tiến cứu, catheter HD cho AKI hoặc bắt đầu HD cấp cứu trì hoãn hoặc khẩn cấp, so sánh NT-CVC với CVC (vị trí tĩnh mạch cảnh trong) ở bệnh nhân nguy kịch thấy giảm nhiễm trùng có ý nghĩa liên quan đến CVC [300]. Một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm thấy rằng thời gian sử dụng CVC trung bình ở bệnh nhân AKI hồi phục là 34 ngày, với chỉ 15/76 (20%) bệnh nhân hồi phục chức năng thận trong 1 tuần [293].

Xét về catheter HD lâu dài, dù có mối quan tâm về bám dính CVC HD với tắc khí có thể xảy ra ở các đoạn mạch máu trong quá trình rút catheter, các kỹ thuật hiện nay cho phép rút qua da. Các kỹ thuật đó bao gồm rút bằng laser giống như rút dây máy tạo nhịp và nong nòng trong CVC để tách CVC khỏi thành mạch máu [289, 299].

Thảo luận cụ thể

Dù không phổ biến, các biến chứng như dính CVC, có thể yêu cầu phẫu thuật bởi các chuyên gia có kinh nghiệm.

Theo dõi và đánh giá

Thường xuyên tái đánh giá sử dụng CVC của bệnh nhân, gồm liệu bệnh nhân có được điều trị giảm nhẹ hay không.

Các nghiên cứu trong tương lai

– Kiểm tra thời gian dài của catheter

– Vật liệu đề phòng dính CVC; thược hiện kỹ thuật loại bỏ mới hơn đề phòng catheter dính trong thời gian dài