Lược dịch: BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – PTTK VDA
Xin vui lòng tham khảo Hộp 1 để tìm hiểu bằng chứng cơ bản cho Tuyên bố Hướng dẫn.
Chú ý: Khi một tuyên bố chỉ ra rằng “Không có đủ bằng chứng để KDOQI tạo ra khuyến cáo”, Work Group không thể tạo ra khuyến cáo, đề nghị hoặc hướng dẫn dựa trên bằng chứng (theo một trong hai hướng – chấp thuận hay chống đối – người dịch) dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, thấp, hoặc không đầy đủ đã được tổng hợp bởi KRT.
Tuyên bố: Vị trí đường vào mạch máu AV
Những tuyên bố dưới đây nằm trong bối cảnh Kế hoạch Sống ESKD và liên quan đến Sơ đồ Đường vào và các cân nhắc của chúng (như, linh hoạt theo giải phẫu, …).
Chú ý: Xem Các Tuyên bố Hướng dẫn 2.2 và 3.2 đối với sử dụng và vị trí CVC, phần này chỉ đề cập đến AVF và AVG.
3.1. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để chọn vị trí của đường vào AV (AVF hoặc AVG) sau khi đã cẫn nhắc cẩn thận Kế hoạch Sống ESKD (Hình 1.1-1.6), tính khả thi theo nội dung dưới đây (Quan điểm Chuyên gia). Xem Tuyên bố Hướng dẫn 3.2 đối với vị trí CVC:
A) Một Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân dự kiến có một thời gian HD dài (trên 1 năm):
– AVF cẳng tay (hõm lào, hoặc đầu xa động mạch quay-tĩnh mạch đầu hoặc động mạch quay – tĩnh mạch nền chuyển vị)
– Vòng AVG cẳng tay hoặc AVF cẳng tay đầu gần (như đầu gần động mạch quay – tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch đầu gần, và phối hợp mạch máu gần nhau) hoặc động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu, theo quyết định của bác sỹ.
– AVF cánh tay – tĩnh mạch nền hoặc AVG cánh tay, theo quyết định của bác sỹ
B) Một kế hoạch Sống ESKD có dự kiến một khoảng thời gian HD hạn chế (dưới 1 năm)
– Vòng AVG cẳng tay hoặc AVF cánh tay – tĩnh mạch đầu (với tính khả thi cao của trưởng thành không cần hỗ trợ)
– AVG cánh tay
C) Một bệnh nhân bắt đầu HD bán cấp mà không đủ thời gian để lập kế hoạch cho việc và/hoặc tạo đường vào mạch máu AV và với khoảng thời gian HD hạn chế (dưới 1 năm)
– Cắm kim vòng AVG sớm hoặc theo tiêu chuẩn (vị trí cẳng tay hoặc cánh tay), hoặc CVC, tùy quyết định của bác sỹ và nhu cầu lâm sàng của bệnh nhân
Chú ý: Lựa chọn vị trí chi trên của một AVG nên dựa theo quyết định của bác sỹ và đánh giá lâm sàng tốt nhất cân nhắc Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân, do không đủ bằng chứng để chứng minh sự khác biệt giữa kết quả độ thông thoáng (patency) hoặc biến chứng (bao gồm nhiễm trùng, nhập viện, và tử vong) của AVG ở vị trí cẳng tay so với cánh tay.
D) Một bệnh nhân bắt đầu HD bán cấp mà không đủ thời gian để lập kế hoạch cho và/hoặc tạo đường vào mạch máu AV và có dự kiến khoảng thời gian HD kéo dài (trên 1 năm):
– Catheter PD, và tiếp theo theo Sơ đồ (A) nếu PD không phải là lựa chọn lâu dài hoặc
– Cắm kim vòng AVG sớm; khi AVG hỏng, tiếp theo theo Sơ đồ (A) hoặc
– CVC nếu khả năng cao của trưởng thành AVF nhanh và khả năng sử dụng thành công, sau đó tiếp theo theo sơ đồ (A)
E) Toàn bộ lựa chọn đường vào mạch máu AV ở chi trên đã không còn và Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân với một khoảng thời gian HD kéo dài (trên 1 năm), tiếp theo có thể cân nhắc dựa vào hoàn cảnh của từng bệnh nhân và đánh giá lâm sàng và kinh nghiệm lâm sàng tốt nhất của bác sỹ:
– AVF hoặc AVG hoặc HeRO graft chi dưới
Trong khi một đề nghị cung cấp tiếp cận theo từng bước với lựa chọn vị trí đường vào mạch máu AV (Hình 1.1 – 1.6), thay đổi của tiếp cận được khuyến khích khi cần cân nhắc đến Kế hoạch Sống ESKD của từng bệnh nhân, khi mạch máu phù hợp là sẵn có:
– Tiếp cận đầu xa trước, đầu gần tiếp theo
– Luôn giữ dìm tính toàn vẹn của mạch máu cho lựa chọn đường vào mạch máu trong tương lai
– Chi không thuận được ưu tiên hơn chi thuận, chỉ nếu các lựa chọn là cân bằng.
Tuyên bố: Vị trí CVC
3.2. KDOQI cân nhắc điều hợp lý để chọn vị trí của CVC sau khi cân nhắc cẩn thận Kế hoạch Sống ESKD như sau (Quan điểm chuyên gia):
– Chi trên trước Chi dưới, chỉ nếu các lựa chọn là tương đương
– Có lý do phù hợp cho sử dụng CVC (Hướng dẫn 2.2) và kỳ vọng khoảng thời gian sử dụng là hạn chế (dưới 3 tháng):
+ Đường vào AV dường như sẽ sẵn sàng để sử dụng trong một tương lai gần – cân nhắc ưu tiên sử dụng CVC đường hầm có cuff chi trên bên đối diện với đường vào mạch máu AV dự kiến
+ Ghép thận đã được dự kiến trong tương lai gần (bảo tồn mạch chậu) – cân nhắc ưu tiên sử dụng catheter tĩnh mạch cảnh trong đường hầm có cuff
Chú ý: xem hướng dẫn vị trí CVC chi tiết hơn bên dưới.
– Một số chuyên gia hỗ trợ rằng ở tình huống bắt đầu lọc máu bán cấp, dưới hoàn cảnh sử dụng hạn chế (dưới 1 tháng) và ghép thận không phải là một lựa chọn, sử dụng một CVC đùi đường hầm, có cuff có thể chấp nhận (trừ khi có chống chỉ định) đến khi đường vào AV hoặc catheter PD có thể được tạo nhanh và được sử dụng. Sử dụng tĩnh mạch đùi bảo tồn mạch máu chi trên cho việc phẫu thuật tạo đường vào mạch máu AV trong tương lai.
Chú ý: Các chống chỉ định CVC tĩnh mạch đùi bao gồm bệnh lý hoặc phẫu thuật/tái thiết mạch máu vùng chậu; những lý do vệ sinh (như ỉa chảy mạn tính không điều trị được), béo phì nặng (BMI > 35 kg/m2), hoặc đánh giá tĩnh mạch có khó khăn khác.
– Khi có lý do phù hợp cho sử dụng CVC (Tuyên bố Hướng dẫn 2.2) và kỳ vọng khoảng thời gian sử dụng kéo dài (trên 3 tháng) mà không dự kiến sử dụng đường vào mạch máu AV, CVC có thể đặt theo các vị trí theo thứ tự ưu tiên như sau:
– Cảnh trong
– Cảnh ngoài
– Đùi
– Dưới đòn
– Thắt lưng
Chú ý: Khi không có chống chỉ định, các bệnh (như hẹp trung tâm) hoặc can thiệp (như trợ tim) có từ trước, đặt CVC ở bên phải ưu tiên hơn bên trái do đường giải phẫu trực tiếp hơn. Nếu một vị trí có bệnh gây hạn chế phẫu thuật đường vào mạch máu AV, vị trí này nên được sử dụng đặt CVC để bảo tồn vị trí khác cho việc phẫu thuật đường vào mạch máu AV.
Giải thích/Tổng quan
Bệnh nhân CKD/ESKD sống lâu hơn khi có Kế hoạch Sống ESKD, [83] được tạo ra có khả năng tối ưu sử dụng toàn bộ các phương thức lụa chọn. Tỷ lệ cao của mất khả năng trưởng thành AVF, cục máu đông AVG, nhiễm trùng liên quan đến CVC và hẹp trung tâm khiến cho việc lập kế hoạch đường vào mạch máu và bảo tồn vị trí đường vào mạch máu là một chủ đề ưu tiên cho chăm sóc ESKD.
Lập kế hoạch đường vào mạch máu thận nhân tạo phải cân nhắc cả loại và vị trí đường vào mạch máu, luôn ghi nhớ cả nhu cầu hiện tại và tương lai của bệnh nhân. Mỗi lựa chọn đường vào mạch máu (loại và vị trí) nên cung cấp cho bệnh nhân với một đường vào mạch máu có chức năng mà phù hợp với khả năng sử dụng cho lọc máu với việc tối thiểu biến chứng và can thiệp để cho phép bệnh nhân đạt được mục tiêu của họ. Kế hoạch đường vào mạch máu dự phòng là kế hoạch để sửa chữa đường vào mạch máu khi đường vào mạch máu gặp vấn đề. Sự thành công của kế hoạch đường vào mạch máu là việc lập kế hoạch chu đáo và bảo tồn các lựa chọn đường vào lọc máu trong tương lai khi đường vào mạch máu hiện tại hỏng, và cân nhắc đến Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân kỳ vọng có một thời gian HD lâu dài, tiếp cận xa – đến – gần để phẫu thuật tạo AVF (nếu chúng phù hợp) ưu tiên sử dụng tĩnh mạch nông hoặc cân nhắc graff cẳng tay (nếu không phù hợp cho AVF cẳng tay) trước khi đường vào mạch máu AV ở cánh tay mang đến cơ hội tốt nhất cho bảo tồn mạch máu cho các vị trí đường vào trong tương lai (Bảng 3.1). Nó cho phép kế hoạch đường vào mạch máu sau này cho một Kế hoạch Sống ESKD kéo dài với HD. Tuy nhiên, như đã được quan sát hiện nay rằng hậu quả không lường trước với sự tiếp cận nhiệt tình của “lỗ thông tự thân – trước” đối với đường vào mạch máu dẫn đến tăng số lượng đường vào AV cánh tay tại Hoa Kỳ, [84] có lẽ với mục tiêu duy nhất là đạt được “các mục tiêu lỗ thông tự thân”, mà gây tác dụng vô tình và tiêu cực cho các lựa chọn đường vào mạch máu trong tương lai của bệnh nhân. Ví dụ, những người trẻ tuổi mong muốn cuộc sống kéo dài với ESKD có thể gặp những nhược điểm do quyết định tạo AVF ở cả hai bên cánh tay – đặc biệt chuyển vị tĩnh mạch nền – khi lựa chọn đầu tiên hỏng, sau đó là lựa chọn đường vào mạch máu thứ hai. Làm như vậy sẽ hạn chế đáng kể đường vào mạch máu khả thi trong tương lai của họ, làm cho họ có những lựa chọn dưới mức tối ưu cho cuộc sống HD còn lại của họ. Hơn nữa, đường vào mạch máu AV hỏng hoặc bắt đầu HD với đặt CVC có thể gây ảnh hưởng tiêu cực tiếp theo lên lựa chọn đường vào mạch máu nếu việc đặt CVC gây ảnh hưởng là hẹp trung tâm. Cẩn thận cân nhắc vị trí đặt CVC được yệu cầu trong tình huống đó. Do vậy, Work Group KDOQI này đã đề xuất tính liên tiếp của sự lựa chọn vị trí mà cân nhắc đến Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân với cái nhìn từng cá nhân và tối ưu hóa lựa chọn đường vào mạch máu.
| Bảng 3.1. Vị trí mạch máu từ Xa – Đến – Gần | ||
| Vị trí mạch máu/vị trí cắm kim | AVF | AVG |
| Cẳng tay/cẳng tay | Hố lào hoặc động mạch quay – tĩnh mạch đầu đầu xa
Động mạch quay hoặc trụ – tĩnh mạch nền cẳng tay |
Vòng cẳng tay |
| Cẳng tay/cánh tay | Động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu | Thẳng cánh tay |
| Động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu | Vòng cánh tay | |
| Các phối hợp động mạch cánh tay hoặc nền khác | ||
| Viết tắt: AVF: thông động tĩnh mạch tự thân; AVG: mảnh ghép động tĩnh mạch | ||
Phần lớn hướng dẫn của KDOQI này phù hợp với Hướng dẫn KDOQI trước đây (2.1) đã khuyến cáo đánh giá đầu xa cẳng tay đối với AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu tiếp theo là AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền trước khi cân nhắc AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền chuyển vị hoặc một AVG. Nó đã cân nhắc một AVG như một bước bắc cầu cho một AVF. Hướng dẫn hiện nay thúc đẩy cân nhắc của khả năng thay đổi khác khi có sẵn thời gian chuẩn bị, thời gian lọc máu được kỳ vọng, các lựa chọn phương thức hiện tại và tương lai (như ghép thận), khả năng thành công của AVF, và đường vào mạch máu dự phòng và sự thành công lập của việc lập kế hoạch cho mỗi loại đường vào mạch máu và vị trí được lựa chọn.
Giải thích chi tiết
Một RCT [85] và 8 nghiên cứu quan sát đánh giá các vị trí đường vào mạch máu khác nhau. [86-94] RCT so sánh AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu ở bệnh nhân có AVF cẳng tay bị hỏng từ trước hoặc AVF cẳng tay không phù hợp. [86] Độ thông thoáng chính (Primary patencies) đã không có sự khác biệt với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền so với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu ở thời điểm 1 năm (RR, 0.98; 95%CI, 0.73 – 1.11) (Bổ sung 3, Bảng S11). [85] Tương tự, độ thông thoáng phụ (secondary patency) không có sự khác biệt với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền so với AVF động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu ở thời điểm 1 năm (RR, 1,02, 95%CI, 0.88 – 1.19) hoặc ở thời điểm 3 năm (RR, 1,02, 95%CI, 0.80 – 1.32, P=0.8) trong nghiên cứu của Koksoy và cộng sự [85] (Bổ sung 3, Bảng S11). Với dữ liệu đó, Work Group hỗ trợ một triết lý để tạo AVF tối ưu nhất mà bảo tồn các vị trí tương lai và cho phép có mức độ dễ dàng và thoải mái lớn nhất cho việc cắm kim và lọc máu.
Một nghiên cứu quan sát so sánh các AVF cùng bên với một CVC có từ trước so với các AVF bên đối diện với một CVC có từ trước. [93] Độ thông thoáng phụ (secondary patency) thấp hơn đáng kể với một AVF cùng bên với CVC có từ trước so với AVF bên đối diện với một CVC có từ trước (Bổ sung 3, Bảng S12), dẫn đến đề nghị đặt CVC đối bên với đường vào mạch máu đã được lên kế hoạch, khi CVC được yêu cầu. Bẩy nghiên cứu quan sát so sánh nhiều vị trí AVF khác nhau, bao gồm động mạch quay – tĩnh mạch đầu, động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền, động mạch cánh tay – tĩnh mạch đầu, hoặc vị trí cánh tay, cẳng tay không đặc hiệu. Ba nghiên cứu [86, 87, 91] có nguy cơ thiên lệch cao (Bổ sung 3, bảng S13) [86, 87, 91] và không được được trích xuất hoặc đưa vào phân tích. Các nghiên cứu đã sử dụng là ở Bổ sung 3, Bảng S14. [85, 88, 89, 92-94] Do chất lượng kém và bằng chứng không nhất quán, chúng tôi không thể sử dụng việc đưa vào bối cảnh lâm sàng để khuyến cáo một tiếp cận theo từng bước với việc phẫu thuật tạo đường vào mạch máu, dẫn đến các đề nghị loại và vị trí đường vào mạch máu cho bệnh nhân có chức năng sử dụng, bảo tồn các vị trí đường vào mạch máu tương lai là ở quyết định của nhà lâm sàng sau khi đã cân nhắc đến hoàn cảnh, sự sẵn có mạch máu phù hợp, và Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân.
Các vị trí AVG
Nếu một AVG là loại đường vào mạch máu phù hợp nhất, bằng chứng không hỗ trợ đủ mạnh một vị trí ưu tiên nào. Dixon và cộng sự [96] so sánh AVG cẳng tay với AVG cánh tay ở phân tích phân nhóm của một RCT đánh giá ảnh hưởng của dipyridamol cộng với aspirin trên độ thông thoáng (patency) AVG (n=508) (Bổ sung 3, bảng S15). Cả độ thông thoáng chính (primary patency) và độ thông thoáng tích lũy (cumulative patency) ở thời điểm 1 năm theo dõi là không có sự khác biệt theo vị trí. Độ thông thoáng chính là 70% ở nhóm AVG cẳng tay và 78% ở AVG cánh tay. Hỏng mảnh ghép tích lũy là 33% và 36% cho AVG cẳng tay và AVG cánh tay, tương ứng (HR điều chỉnh, 1.36; 95%CI, 0.94 – 1.97). Không có nghiên cứu nào đáp ứng các tiêu chí để ERT tuyển chọn.
Vị trí CVC
Như đã đề cập, các kết quả AVF kém đã được quan sát nếu một CVC cùng bên được đặt. [94] Tuy nhiên, nguy cơ biến chứng thấp hơn với đặt CVC tĩnh mạch cảnh trong bên phải so với bên trái, do vậy nó được cân nhắc rõ ràng Kế hoạch Sống ESKD của bệnh nhân và sự cần thiết của đường vào mạch máu hiện tại và tương lai của bệnh nhân. Các nghiên cứu quan sát so sánh đặt catheter bên phải so với bên trái [98] (409 đối tượng và 532 catheter). Nhiễm trùng liên quan đến catheter yêu cầu rút catheter là cao hơn đáng kể với tiếp cận ở vị trí bên trái so với tiếp cận vị trí bên phải (0.33 so với 0.24 mỗi 100 catheter – ngày; P = 0.012) (Bổ sung 3, Bảng S16b). Giảm lưu lượng máu yêu cầu thay CVC (như, suy chức năng CVC) cao hơn không có ý nghĩa với các tiếp cận bên trái (0.13 so với 0.08 mỗi catheter – ngày, P=0.08) (Bổ sung 3, Bảng S16b). Tuy nhiên, các kết quả đó đã thay đổi dựa trên vị trí của đầu catheter. Đối với đầu CVC đặt ở tĩnh mạch chủ trên hoặc ngã ba gần tâm nhĩ, suy chức năng CVC và nhiễm trùng là cao hơn đối với các tiếp cận bên trái so với các tiếp cận bên phải, như đã được đề cập ở trên. Tuy nhiên, đối với đầu CVC đặt ở giữa đến sâu vào trong nhĩ phải, suy CVC và nhiễm trùng là tương đương đối với các tiếp cận bên trái so với bên phải. Các điểm nhấn này cần thiết cho việc đặt CVC đúng và chẩn đoán hình ảnh xác nhận (Hướng dẫn 9).
Bảng các nghiên cứu, chất lượng bằng chứng và độ thiên lệch ở Bổ sung 3, Bảng S16b và S16c.
Các thảo luận cụ thể
Phẫu thuật viên và bác sỹ khác: Các cân nhắc thực hành lựa chọn mạch máu.
Khi thích hợp, cân nhắc sử dụng tĩnh mạch nông trước tĩnh mạch sâu. Nên nhớ rằng dẫn máu ở chi là từ tĩnh mạch nông (tĩnh mạch nông đến cân cơ sâu) đến hệ thống tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch sâu đến cân cơ sâu). Tĩnh mạch sâu có xu hướng hội tụ ở một tĩnh mạch khi nó đi gần về đến tim. [99] Việc loại bỏ hoặc hẹp tĩnh mạch sâu làm hỏng tính sẵn có của các vị trí đường vào ở xa. Do vậy, đánh giá vị trí đường vào mạch máu khả thi có thể cân nhắc đầu tiên là các tĩnh mạch nông. Tĩnh mạch đầu cánh tay và tĩnh mạch nền cẳng tay được coi là các tĩnh mạch nông. [100] Work Group tin rằng điều hợp lý để cân nhắc một vòng AVG cẳng tay tiếp theo như một cầu nối cho AVF tương lai khi tĩnh mạch nông – dựa vào các lựa chọn bị kiệt quệ. Điều quan trọng, vị trí AVF nên cân nhắc sự trưởng thành của lưu lượng tĩnh mạch, việc cắm kim trong tương lai, một đoạn đầy đủ để căm kim nên đủ dài bao gồm (1) mỗi kim cách nhau ít nhất 1 inch (2.54 cm) hoặc hai đốt ngón tay và (2) xoay chuyển vị trí cắm kim để tránh việc hình thành phình. Hơn nữa, nó tạo sự dễ dàng và thoải mái nhất cho bệnh nhân. Có một đề nghị trên khu vực dưới cánh tay có thể không thoải mái hoặc gây đau. Các đoạn mà quá sâu có thể gây thách thức cho việc cắm kim khi mà không có hướng dẫn của siêu âm, siêu âm không có sẵn tính sẵn sàng và/hoặc và có thể làm cho bệnh nhân, điều dưỡng, kỹ thuật viên nản lòng. Dù việc nông hóa của AVF sâu đó có thể khả thi, điều quan trọng để chú ý rằng AVF sử dụng cho lọc máu thường bị chậm do cần lên một kế hoạch cho một quy trình thứ phát. Xem phần bình luận ở Hướng dẫn 8.
Các cân nhắc cụ thể cho đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi.
Bác sỹ và nhà lâm sàng nên nhận biết khả năng các bất thường tĩnh mạch chủ trên cố hữu và yêu cầu của nó khi lựa chọn tĩnh mạch cảnh trong cho việc đặt catheter.
Ở bệnh nhân lựa chọn và ở các hoàn cảnh hạn chế, đặt catheter tĩnh mạch đùi đường hầm có cuff có thể hợp lý. Ví dụ, trong tình huống bệnh nhân bắt đầu lọc máu bán cấp, và không phải là ứng viên ghép thận nhưng môi trường lâm sàng thuận lợi cho phẫu thuật tạo hoặc đặt đường vào mạch máu nhanh (trong vòng 1 tháng), CVC đùi đường hầm có cuff có thể mang lại nhiều mục tiêu có ích. Đầu tiên, bảo tồn tĩnh mạch trung tâm mà đường vào AV là phù hợp (tĩnh mạch trung tâm không bị tổn thương hay hẹp do quy trình y tế). Thứ hai, sử dụng CVC tĩnh mạch đùi gợi ý bệnh nhân và mang đến thông tin rằng CVC chỉ là một mục đích tạm thời. Chiến lược này là hiệu quả chỉ nếu cơ sở có sự phối hợp phẫu thuật tạo đường vào mạch máu nhanh chóng cho bệnh nhân điều trị HD (cắm kim AVG hoặc AVF sớm ở bệnh nhân khả thi cao của việc trưởng thành thành công) hoặc đặt catheter PD cho bệnh nhân lựa chọn PD. Vấn đề là đặt đúng vị trí để đảm bảo bệnh nhân thoải mái và tính toàn vẹn phải được cân nắc (Hình 3.1). Chú ý, các RCT, phân tích tổng hợp, và tổng hợp hệ thống đã chứng minh các kết quả cân bằng hoặc ưu việt về hướng máu đông và nhiễm trùng CVC, sử dụng CVC tĩnh mạch đùi đường hầm có cuff. Tuy nhiên, các biện pháp sử dụng CVC đùi, như với bất kỳ CVC nào, phải được thực hiện (Hướng dẫn 20 – 25).
Hình 3.1. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch đùi
Các cân nhắc thực hiện
Điều quan trọng cần nhắc lại rằng mục tiêu chính của phẫu thuật tạo hoặc đặt đường vào mạch máu là để tạo một đường vào mạch máu có đủ chức năng để cung cấp lọc máu hợp lý theo y lệnh, giảm thiểu can thiệp và biến chứng
Lập kế hoạch phải cân nhắc đến các kế hoạch dự phòng cho sửa chữa khi đường vào mạch máu gặp vấn đề và sự thành công kế hoạch lựa chọn đường vào lọc máu trong tương lai khi đường vào mạch máu hỏng. Ứng dụng này cho toàn bộ cộng đồng cần đường vào lọc máu, bao gồm bệnh nhân CKD ghép thận thất bại, bệnh nhân PD vần chuyển sang HD, bệnh nhân CKD nhi, những bệnh nhân CKD khác, hoặc bệnh nhân cần bắt đầu lọc máu cấp cứu. Một tiếp cận tiền hành động với bệnh nhân CKD nhi có eGFR giảm là nghiêm ngặt để tránh đặt CVC cho việc bắt đầu HD. Điều này mang ý nghĩa cho phép thời gian trưởng thành để đường vào AV có thể sử dụng ở ngày bắt đầu HD – thường mất một vài tháng là khoảng thời gian phẫu thuật tạo AVF và một vài tuần đối với AVG. Tránh CVC cho HD là có thể đạt được với tuân thủ Kế hoạch Sống ESKD. Nó là quy định khá nghiêm ngặt rằng các nhà cung cấp dịch vụ y tế thông báo Kế hoạch Sống và phẫu thuật tạo đường vào mạch máu, dự phòng, và kế hoạch thành công trong việc cung cấp liên tục KRT và chăm sóc đường vào mạch máu.
Nghiên cứu trong tương lai
– Đã được biết rằng các động mạch ngoại vi kích thước trung bình (động mạch quay, động mạch trụ) trên 2mm có thể phát triển AVF để hỗ trợ lọc máu đầy đủ. [104] Các nghiên cứu tương lai có thể thông tin trên ảnh hưởng của cả các mạch máu nhỏ và lớn sử dụng cho tạo đường vào mạch máu AV. Ví dụ, những động mạch lớn, nhận biết những đặc điểm gì là liên quan đến nguy cơ đến các vấn đề liên quan lưu lượng dòng máu lớn. Đối với mạch máu có kích thước nhỏ hơn, xác định đặc điểm cho phép trưởng thành và sử dụng AVF.
– Cân nhắc các lựa chọn khả thi cho loại và vị trí đường vào mạch máu, như đã được thảo luận; đề xác định và nghiên cứu ước tính đặc hiệu bệnh nhân chính xác hơn của thời gian tiên lượng của HD và tiên lượng khả năng trưởng thành của AVF và cân nhắc các kết quả khi lựa chọn loại và vị trí đường vào mạch máu.
– Nhiều nghiên cứu tiến cứu để xác định liệu tạo endoAVF có thể có kết quả trong tính bền chặt lâm sàng và hiệu quả – giá thành đường vào AV so sánh với phẫu thuật tạo đường vào và bảo trì đường vào AV kinh điển.
| Nội dung trước | Trở lại mục lục | Nội dung tiếp theo |
