ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM SARS-CoV2 TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO, BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TRONG THỜI GIAN DỊCH BÙNG PHÁT TẠI TP. HCM

Nguyễn Bách, Trần Huỳnh Ngọc Diễm, Nguyễn Minh Quân, Lương Thị Ngọc Dung, Đoàn Văn Đàm, Vũ Thị Kim Cương, Lê Đình Thanh, Trương Quang Anh Vũ, Võ Thành Toàn

Từ khóa:SARS-CoV2, thận nhân tạo chu kỳ, lọc máu cách ly, vaccin Covid-19.

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Trong giai đoạn bùng phát dịch Covid-19, cần dùng nhiều biện pháp phối hợp để kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2 tại khoa thận nhân tạo (TNT) chu kỳ.

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2ở BN TNT chu kỳ bằng cách kết hợp 04 biện pháp phòng ngừa chuẩn, xét nghiệm tầm soát PCR SARS-CoV2 trước ngày lọc máu 03 lần/tuần, lọc máu cách ly tuyệt đối, và tiêm vaccine ưu tiên khẩn cấp tại khoa Thận nhân tạo Bệnh Viện Thống Nhất trong thời gian dịch bùng phát tại TP.HCM.

Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân: 167 BN TNT chu kỳ tại Khoa Thận – Lọc máu từ tháng 01/7/2021- 30/9/2021.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN≥18 tuổi chạy TNT chu kỳ.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN lọc máu không thường xuyên tại Bệnh Viện Thống Nhất, BN nhiễm SARS-CoV2 từ các bệnh viện khác chuyển đến.

Phương pháp: Mô tả, tiến cứu cắt ngang.

Xử lý số liệu thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thông thường.

Kết quả

Tuổi trung bình 63,99±15,16; nam (52,70%). Bệnh nền tim mạch và đái tháo đường chiếm tỷ lệ 96,4%, và 43,1%. Thời gian lọc máu trung bình là 45,81±49,31 tháng. Tỷ lệ tiêm chủng vaccin Covid-19 liều 1 và 2 lần lượt là 91,62% và 72,96%.

Tỷ lệ nhiễm SARS-CoV2 là 9,58%, trong đó tháng 7, 8 và 9 lần lượt là 0,59%; 5,66% và 3,77%. Tỷ lệ nhập viện tính chung là 18,75%, trong đó tháng 7,8, 9 lần lượt là 100%; 11,11%, và 16,67%. Tỷ lệ tử vong chung 6,25%, chỉ xảy ra tháng 7/2021. Tỷ lệ BN có đáp ứng tăng kháng thể IgG sau tiêm đủ 2 liều vaccin loại chứa vectơ vi-rút so với 1 liều vaccin là 83,87% so với 19,05%, p< 0,05.

Kết luận

Kết hợp đồng thời cả 04 biện pháp phòng ngừa chuẩn lây nhiễm SARS-CoV2, xét nghiệm tầm soát PCR trước ngày lọc máu 03 lần/tuần, lọc máu cách ly tuyệt đối và vaccine khẩn cấp có hiệu quả tốt tại Khoa Thận nhân tạo trong trong giai đoạn dịch bùng phát với tỷ lệ nhiễm, tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong ở mức thấp. 

ASSESSMENT OF THE SARS-CoV2 PREVENTION AND CONTROL IN HEMODIALYSIS CENTER, THONG NHAT HOSPITAL DURING THE OUTBREAK OF COVID-19 IN HOCHIMINH CITY

Nguyen Bach, Tran Huynh Ngoc Diem, Nguyen Minh Quan, Lương  Thi Ngoc Dung, Doan Van Dam, Vu Thi Kim Cuong, Le Dinh Thanh, Truong Quang Anh Vu, Vo Thanh Toan

Abstract

Introduction: In the outbreak of the Covid-19 pandemic, it is essential to apply simultaneously various methods to prevent and control SARS-CoV2 in hemodialysis center.

Objectives: To assess the effectivess of the simultaneous coordination of upgraded infection control management, screening SARS-CoV2 PCR 3 times per week prior hemodialysis, completely isolated dialysis, and urgent vaccination in the prevention and control in hemodialysis center, Thong Nhat Hospital during the outbreak of COVID-19 in Hochiminh City.

Material and methods:

Material: the patients were all 18 years or older who underwent hemodialysis at the Thong Nhat Hospital between July 1^st to September 30^th, 2021. There were a total of 167 patients, with 88 males and 79 females. The following patients were excluded: (1) cases in which the patient could have suffered from acute kidney injury or could have withdrawn from hemodialysis therapy and (2) SARS-CoV2 patients who are underwent hemodialysis at other hospitals.

Methods: prospective, observational, and cross sectional study.

SARS-CoV-2 infection status was assessed by nasopharyngeal swabs for reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR) testing. Response to SARS-CoV2 vaccination were defined as SARS-CoV2 IgG levels ≥ 40 UI/mL.

IBM’s statistical analysis software SPSS Statistics 22.0 was used.

Results

The mean age of the HD patients was 63.99±15.16, male (52.70%). The percentage of comorbidities of cardiovascular diseases, diabetes was 96.4%, 43.1% respectively. The average hemodialysis time for our patients was 45.81±49.31 months (mean ± standard deviation). The first and second covid-19 vaccination rate was 91.62%, and 72.96% respectively.

The ratios of HD patients infected SARS-CoV2 in our center in July, August, and September 2021 was 0.59%, 5.66%, and 3.77%, respectively. The hospitalization and mortality rate was 18.75% and 6.25%, respectively.

Responder rate to the first versus the second SARS-CoV2 vaccination (viral vector vaccine) in hemodialysis patients was 19.05% vs 83.87%, p< 0.05. 

Conclusion

The simultaneous coordination of upgraded infection control management of dialysis centers, screening SARS-CoV2 PCR 3 times per week prior hemodialysis, completely isolated dialysis, and urgent vaccination showed effective in the SARS-CoV2 prevention and control in hemodialysis center during the outbreak of COVID-19 with low rate of hemodialysis patients infected SARS-CoV2, low rate of hospital admission, and low mortality.

Keywords: SARS-CoV2, chronic hemodialysis, isolated hemodialysis, vaccin Covid-19

 Department of Nephrology and Dialysis; Department of Microbiology;Center of Covid-19 Prevention and Control, Thong Nhat Hospital, HCM City. Correspondent: Nguyen Bach. Email: nguyenbach69@gmail.com

Đặt vấn đề

Trong đại dịch COVID -19, kiểm soát lây nhiễm ở bệnh nhân (BN) chạy thân nhân tạo (TNT) chu kỳ rất quan trọng với mục tiêu giảm tối đa tỷ lệ nhiễm bởi khi nhiễm SARS-CoV2 ở các BN TNT thường nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nguồn lây nhiễm ở TNT phức tạp hơn, bao gồm từ cộng đồng lây cho BN TNT, giữa các BN cùng chạy TNT, giữa nhân viên y tế và BN. Làn sóng lây nhiễm thứ 4 tại Việt Nam, đặc biệt tại tâm dịch TP HCM với đỉnh dịch từ tháng 7/2021 đến 9/2021. Theo Sở Thông Tin và Truyền thông TP HCM, số ca nhiễm và tử vong tăng mạnh từ tháng 7 đến nay, với số ca mới mắc mỗi ngày vào giữa tháng 7, tháng 8, tháng 9 lần lượt là 2691 ca, 4516 ca, và 5301 ca [10]; tỷ lệ tử vong dao động từ 69 trường hợp mỗi ngày vào giữa tháng 7, tăng lên 340 trường hợp vào giữa tháng 8, và duy trì ở mức 200 trường hợp vào giữa tháng 9 [12].

Nghiên cứu ở các nước trên thế giới lúc bắt đầu xảy ra đại dịch cho thấy tỷ lệ nhiễm Covid ở BN TNT rất dao động, từ rất thấp <0,01% ở Nhật, Thái Lan đến 9,8% (Anh Quốc) [2]. Đáng chú ý là tỷ lệ tử vong ở BN TNT rất cao, số liệu năm 2020 thời kỳ đỉnh dịch khoảng 1/3 BN TNT tử vong sau khi nhập viện do Covid -19 tại New York [8], Tây Ban Nha [5], Ý [1], cao gấp 20-30 lần so với quần thể chung. Dữ kiện năm 2021 tại Mỹ sau khi có vaccin tỷ lệ tử vong ở BN TNT giảm còn 15% [6]. 

Tại Bệnh viện Thống Nhất, Khoa Thận học – Lọc máu trong thời gian xảy ra làn sóng thứ 4 đại dịch vẫn hoạt động bình thường với 120% công suất giường nội trú và trên 200 BN TNT cấp cứu, TNT ngoại trú và lọc màng bụng (LMB) ngoại trú. Do BN đa phần nặng, lớn tuổi cần người chăm sóc đưa đón vào bệnh viện lọc máu nên chúng tôi nhận định nguy cơ nhiễm SARS-CoV2 từ cộng đồng rất cao. Chúng tôi đã tham khảo các hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới (WHO), CDC Hoa Kỳ, CDC Âu Châu và Bộ Y tế Việt Nam xây dựng quy trình kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2 cho BN và nhân viên y tếhướng đến giảm thấp nhất tỷ lệ nhiễm và tử vong.

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2ở BN TNT chu kỳ bằng kết hợp 04 biện pháp phòng ngừa nghiêm ngặt, xét nghiệm tầm soát SARS-CoV2 PCR trước ngày lọc máu 03 lần/tuần, lọc máu cách ly tuyệt đối, và tiêm vaccine ưu tiên khẩn cấp tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Thống Nhất trong khoảng thời gian dịch bùng phát mạnh từ tháng 7 đến tháng 9/2021 tại TPHCM.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN≥18 tuổi đang chạy TNT chu kỳ tại bệnh viện Thống Nhất trong khoảng thời gian từ tháng 01/7/2021-28/9/2021và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN lọc máu cấp cứu, lọc máu không thường xuyên tại Bệnh Viện, BN nhiễm SARS-CoV 2 từ các bệnh viện khác chuyển đến.

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm SARS- CoV2 dựa vào xét nghiệm Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS- CoV2 từ dịch phết mũi họng của hãng Roche với trị số CT (Cycle Threshold)≥ 36 được xem là âm tính. Đối với người đã nhiễm SARS- CoV2, BN được xem là âm tính khi có PCR âm tính 2 lần, cách nhau không quá 24 giờ.

Đánh giá kết quả kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2 ở BN TNT chu kỳ dựa vào tỷ lệ nhiễm, tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong.

Đánh giá hiệu quả tiêm vaccin dựa vào định lượng kháng thể IgG tại thời điểm 2-3 tuần sau chủng ngừa vaccin COVID-19. Chúng tôi chia 3 nhóm: nhóm 1 sau khi tiêm đủ 02 liều vaccin, nhóm 2 sau 01 liều vaccin và nhóm 3 là những BN đã tiêm vaccin vàbị nhiễm SARS-CoV2. Do không có đủ điều kiện nên chúng tôi chỉ xét nghiệm kháng thể cho 61BN đại diện của mỗi nhóm với mẫu lần lượt là 31, 21 và 9 BN. Sử dụng kỷ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (Electrochemilminescence immunoassay: ECLIA) Cobas 8000, Roche, Germany có độ nhạy 98.8%, độ đặc hiệu 99.98% để định lượng anti-SARS-CoV2 với giá trị ngưỡng 0,8. Nồng độ kháng thể IgG SARS-CoV2 thấp (<40 UI/mL), trung bình (40-250 UI/mL), cao (≥250 UI/mL) [9].

Quy trình kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2 ở BN TNT tại Khoa Thận- Lọc máu Bệnh viện Thống Nhất trong giai đoạn dịch bùng phát bằng cách phối hợp đồng thời 04 biện pháp: phòng ngừa chuẩn lây nhiễm SARS-CoV2, xét nghiệm PCR SARS-CoV2 trước ca lọc máu, lọc máu cách ly hoàn toàn và tiêm chủng vaccin ưu tiên.

– Thực hiện nghiêm ngặt quy trình phòng chống lây nhiễm SARS-CoV2 đối với BN, thân nhân, nhân viên y tế về giữ gìn vệ sinh, đeo khẩu trang, giữ khoảng cách, rửa tay, không ăn uống trong khu lọc máu, hạn chế nói chuyện, hắt hơi, ho, và BN tự cách ly tại nhà.

– Xét nghiệm sàng lọc cho BN và thân nhân tại khoa Thận- Lọc máu: Đối với BN nội trú, người nuôi bệnh: xét nghiệm PCR SARS-CoV2 làm 2 lần mỗi tuần. Đối với BN nhập viện: cách ly 03 ngày tại phòng đệm và xét nghiêm PCR SARS-CoV2 hằng ngày. Sau 03 ngày xét nghiệm âm tính liên tiếp mới chuyển ra khỏi phòng đệm. Đối với BN ngoại trú: xét nghiệm PCR SARS-CoV2 làm 3 lần/tuần ngay trước ngày lọc máu. Xét nghiệm PCR SARS-CoV2 cho nhân viên tại khoa 2 lần/tuần. Tất cả các người sống chung nhà với BN nhiễm SARS-CoV2 đều được xét nghiệm tầm soát để đươc giám sát và cách ly y tế.

– Lọc máu cách ly tuyệt đối cho BN nhiễm SARS-CoV2 tại khu lọc máu riêng, biệt lập tại bệnh viện Dã Chiến Tân Bình.

– Tiêm vaccin ngừa COVID-19 ưu tiên, khẩn cấp cho BN TNT tại Bệnh Viện Thống Nhất: đề xuất tháng 6/2021 ngaysau khi tiêm vaccin cho nhân viên y tế, bắt đầu được chấp thuận vào tháng 7/2021 và kết thúc liều thứ 2 vào tháng 8/2021. Sử dụng vaccin Astra-Zeneca cách nhau 4-6 tuần giữa 2 liều.

BN TNT chu kỳ nhiễm SARS-CoV2 nhập viện khi có các triệu chứng khó thở, sốt, ho, SpO2 giảm. Các BN nhiễm SARS-CoV2 không có triệu chứng kể trên được cách ly tại nhà và lọc máu ngoại trú.

Tử vong do nhiễm SARS-CoV2 khi nguyên nhân tử vong được xác định do trực tiếp SARS-CoV2.

Xử lý số liệu thống kê: Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trị số trung bình±độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn và trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị) nếu biến không tuân theo luật phân phối chuẩn. Để phân tích và so sánh sự thay đổi của các biến định lượng dùng so sánh cặp (paired-Sample T test) khi biến tuân theo phân phối chuẩn, kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p<0.05. Các biến định tính dùng trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng tần suất và tỉ lệ phần trăm, kiểm định bằng phép kiểm định c2. Sử dụng phần mềm SPSS 22.0.

Kết quả

Bảng 1. Đặc điểm chung bệnh nhân TNT chu kỳ (n= 167)

* Suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp; **Ung thư, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, thải ghép thận, xơ gan.

Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ được chủng ngừa vaccin COVID-19

* Số BN giảm do chuyển về địa phương lọc máu, tử vong do bệnh lý khác

Bảng 3. Tỷ lệ nhiễm, nhập viện và tử vong do SARS-CoV2 ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

*tính đến ngày 30/9/2021

** Số BN giảm do chuyển về địa phương lọc máu, tử vong do bệnh lý khác.

Bảng 4. Nồng độ IgG huyết thanh sau chủng ngừa vaccin COVID-19

Bàn luận

Trong thời gian dịch bùng phát mạnh tại TP HCM từ tháng 7-9/2021, việc kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV2 ở BN TNT chu kỳ tại BV chúng tôi đạt kết quả tốt với tỷ lệ nhiễm ở mức thấp (9,58%). Lây nhiễm chủ yếu từ cộng đồng, phần lớn BN nhẹ, không có triệu chứng. Tỷ lệ nhập viện (18,75%) và tỷ lệ tử vong (6,25%) ở mức thấp. Tỷ lệ cao (83,87%) BN có đáp ứng miễn dịch thể dịch tốt với vaccine Covid-19 sau 2 liều vaccine.

Bảng 3 cho thấy tỷ lệ nhiễm SARS-CoV 2 ở BN TNT chu kỳ trong 03 tháng dịch bùng phát mạnh là 9,58%, dao động hằng tháng từ 0,59-5,66% theo tần suất nhiễm của cộng đồng. Tỷ lệ nhiễm tháng 8/21 tăng cao gấp 10 lần tháng 7/21 và có xu hướng giảm rõ rệt vào tháng 9/2021. Tất cả các BN nhiễm SARS-CoV2 là BN chạy thận ngoại trú, không có BN nào nhiễm SARS CoV2 ở nội trú. Tỷ lệ nhiễm SARS-CoV2 ttrong nghiên cứu này cũng phù hợp với tỷ lệ lây nhiễm gia tăng mạnh trong cộng đồng tại TP HCM. Theo số liệu của trung tâm kiểm soát dịch TP HCM số ca nhiễm bình quân trong ngày tại TPHCM trong tháng 7, 8, 9 tăng cao dần, lần lượt là 2.691, 4.516 và 5.310 BN [10]. Chúng tôi chưa có số liệu tỷ lệ nhiễm SARS-CoV 2 ở BN TNT tại các bệnh viện khác ở TP HCM và Việt Nam để so sánh, nhưng so vớicác nước thì nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm của chúng tôi tương đương. Số liệu năm 2020 giai đoạn bùng phát mạnh và chưa có vaccin, tỷ lệ BN TNT nhiễm SARS- CoV2 tại một số nước như Bỉ (8,6%), Anh (9,8%), Tây Ban Nha (4,6%), Italia (3,6%), Đức (2,0%), Canada (3,3%), Mỹ (3,8%). Tỷ lệ nhiễm thấp hơn rất nhiều ở các nước Châu Á như Nhật Bản và Hàn Quốc (<0,1%), Thailand (0%) vào năm 2020 [2]. Để đạt được tỷ lệ nhiễm SARS-CoV2 ở mức này trong thời điểm dịch bùng phát mạnh tại TP HCM, chúng tôi đã kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa Thận – lọc máu về 04 vấn đề sau (1). Tích cực huấn luyện cho BN, gia đình về thực hiện tốt 5K, giữ gìn vệ sinh, đeo khẩu trang, giữ khoảng cách, rửa tay, không ăn uống trong khu lọc máu, hạn chế nói chuyện, hắt hơi, ho và tự cách ly tại nhà. Tuy nhiên, BN TNT chu kỳ ngoại trú không thể cách ly tuyệt đối trong nhà được bởi họ còn phải tiếp xúc với người thân trong gia đình, người trợ giúp đối với BN lớn tuổi sinh hoạt phụ thuộc, lái xe, nhân viên y tế…Bên cạnh đó chúng tôi tăng cường đào tạo cho nhân viên về kiến thức Covid -19, phân biệt vùng sạch, nhiễm; sử dụng các loại khẩu trang, mặc bảo hộ trong từng tình huống, vệ sinh phòng nhân viên bằng phun sương dung dịch sát khuẩn bề mặt, chiếu đèn cực tím. Chú trọng vệ sinh phòng bệnh nhân nội trú, lau chùi máy thận nhân tạo, sàn nhà phòng lọc máu, khử khuẩn phun sương, chiếu đèn cực tím cuối ngày. Các điểm này cũng được tác giả Liangying Gan Bing nhấn mạnh trong kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV 2 tại trung tâm lọc máu ở Trung Quốc [7]; (2). Chúng tôi đẩy mạnh xét nghiệm sàng lọc cho BN và thân nhân tại khoa như trong phần phương pháp nghiên cứu đã trình bày. Mặc dù tần suất xét nghiệm tăng, khắt khe gây khó khăn cho BN phải đi lại 03 lần lọc máu và 03 lần xét nghiệm mỗi tuần, tăng chi phí do xét nghiệm PCR thêm 2-7 triệu đồng/tháng và hao tốn nhân lực y tế nhưng thu được kết quả tốt đó là phát hiện sớm được các BN nhiễm, không xảy ra lây chéo giữa các BN. Tình trạng nhiễm COVID-19 của nhân viên khoa Thận- Lọc máu cũng là một yếu tố trong chuỗi lây nhiễm. Do vậy, xét nghiệm sàng lọc cho nhân viên tại khoa được chú trọng thực hiện song song với xét nghiệm sàng lọc BN và cũng thay đổi tần suất xét nghiệm tùy theo tình hình dịch bệnh. (3). Cách ly triệt để đối với ca nhiễm, nghi nhiễm và hậu nhiễm bằng cách lập khu lọc máu cho BN nhiễm tại cơ sở bệnh viện Dã Chiến Tân Bình với quy mô 10 máy thận gồm 02 khu ngoại trú và nội trú, thời gian lọc máu cách ly 2-4 tuần. Khi có kết quả PCR SARS-CoV2 âm tính 03 lần, BN được chuyển trở về lọc máu tại Khoa Thận- Lọc máu BV Thống Nhất ở phòng riêng vào ca sau cùng của ngày trong vòng 02 tuần. Biện pháp này đã giúp kiểm soát được lây chéo giữa các BN lọc máu; (4). Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng giúp chúng tôi đạt được tỷ lệ nhiễm, tử vong do SARS-CoV 2 ở mức thấp là áp dụng chiến lược chủng ngừa vaccin sớm cho BN TNT. Bảng 2 cho thấy tỷ lệ tiêm vacccin ở BN đạt 91,62% liều thứ nhất và 72,96% BN được tiêm liều thứ 2 vào tháng 8/2021. Số còn lại do chống chỉ định, hoặc BN không đồng ý tiêm. Để đạt được tỷ lệ này chúng tôi còn phải thuyết phục BN đồng ý tiêm, thu hẹp chống chỉ định và chia BN ra làm 2 đợt cách nhau khoảng 2-3 tuần. Một số BN do dự chờ người bệnh khác tiêm chủng trước thấy an toàn rồi mới đồng ý tiêm. Tiêm vaccine Covid -19 ở đối tượng BN TNT vẫn đang còn là vấn đề mới mẽ do ít có thông tin về hiệu quả của vaccin covid-19 ở nhóm BN này [3].Tỷ lệ tiêm vaccin cho BN TNT tại các nước đang phát triển cũng còn thấp.Tại Mỹ, mãi đến tháng 3/2021 vaccin mới được phân bố cho các trung tâm TNT, khoảng 80% BN đồng ý tiêm vaccin [4].Do khan hiếm vaccin nên đặt vấn đề tiêm chủng ưu tiên cho BN là một trở ngại rất lớn cho mọi quốc gia. Nhưng do người ta ghi nhận tỷ lệ tử vong rất cao ở BN lọc máu nhiễm Covid-19 không được tiêm vaccin. Hai ca BN đầu tiên tử vong tại Mỹ là BN chạy thận nhân tạo. Từ đó, ưu tiên chủng ngừa COVID-19 cho BN lọc máu được đưa vào khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ, Anh Quốc [2]. Chúng tôi đã triển khai tiêm vaccin ngay tại khoa vào ngày không lọc máu hoặc sau lọc máu, tiêm sớm ngay sau khi tiêm cho nhân viên y tế khoảng 01 tháng. Đến tháng 8/2021 chúng tôi đã hoàn tất tiêm liều 2. Tuy nhiên, BN lọc máu thường là lớn tuổi, thuộc nhóm có bệnh nền do vậy vẫn có thể xảy ra các biến chứng bất lợi khi tiêm vaccin Covid 19. Vì vậy, cần khám sàng lọc và theo dõi kỹ sau tiêm.

Bảng 3 cho thấy tỷ lệ tử vong ở BN TNT nhiễm SARS- CoV2 trong nghiên cứu này ở mức thấp mặc dù đối tượng BN chúng tôi lớn tuổi và nhiều bệnh nền (bảng 1). Trong thời gian xảy ra dịch bùng phát chúng tôi chỉ có 1 BN tử vong vào thời kỳ đầu của đỉnh dịch (tháng 7), BN này lớn tuổi nhiều bệnh nền và được tiêm vaccin trước đó chỉ 06 ngày. Sở dĩ tỷ lệ tử vong của chúng tối thấp có lẽ là nhờ 2 yếu tố: thứ nhất phần lớn BN (12/16 BN chiếm 75%) đã được tiêm vaccin sớm trước khi xảy ra đỉnh dịch nên có đến 13/16 BN (81,25%) nhiễm SARS- CoV2 nhẹ, không triệu chứng (bảng 1).Thứ 2 các BN nhiễm SARS- CoV2 vẫn được tiếp tục lọc máu đủ liều trong thời gian lọc máu cách ly 4 giờ/lần x 3 lần/tuần, chống đông bằng Enaxaparin, truyền đạm tăng cường dinh dưỡng, tự cách ly tại nhà, được hướng dẫn tập vật lý trị liệu, và ổn định tâm lý. So với số liệu các tác giả khác, tỷ lệ tử vong ở BN TNT ở các nước rất cao, số liệu năm 2020 thời kỳ đỉnh dịch khi chưa có vaccin, khoảng 1/3 BN TNT tử vong sau khi nhập viện do COVID-19 tại New York [8], Tây Ban Nha [5], Ý [1], cao gấp 20-30 lần so với quần thể chung. Dữ kiện năm 2021 tại Mỹ sau khi có vaccin tỷ lệ tử vong ở BN TNT đã giảm nhưng vẫn còn 15% [6].

Đánh giá hiệu quả đáp ứng của vaccine ở BN TNT còn chưa được thống nhất. Theo nhiều nghiên cứu đáp ứng với vaccine ở nhóm BN bệnh thận dường như kém hơn so với người không có bệnh thận do tình trạng suy giảm miễn dịch. Kết quả ở bảng 4 cho thấy chỉ có 4,77% BN có nồng độ IgG đạt > 250 UI/mL thời điểm 2 tuần sau chủng ngừa vaccin COVID-19 liều thứ nhất. Kết quả này tương tự Paul Lesny và Torreggiani với các loại vaccin khác nhau. Paul Lesny xét nghiệm SARS-CoV2 IgG/IgM 2 tuần sau tiêm vaccin liều thứ 1 loại BioNTech và Astra Zeneca cho 23 BN TNT ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với vaccin (SARSCoV2 spike IgG levels ≥ 50 AU/mL) tương tự chúng tôi chỉ 17,4% (4/23) [9]. Torreggiani đánh giá trên 101 BN TNT, 3 tuần sau tiêm liều đầu (Pfizer) chỉ có 35% có đáp ứng miễn dịch (anti -S IgG) [11]. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận đáp ứng miễn dịch tăng lên rõ rệt ở liều thứ 2, có đến 58,06% BN đạt nồng độ IgG > 250 UI/mL. Attias đánh giá đáp ứng ở 69 BN 3 tuần sau liều thứ 2 loại (Pfizer) ở BN có nhiễm SAR-CoV 2 trước đó, cũng ghi nhận 80% có đáp ứng miễn dịch (anti -S IgG). Từ các kết qủa trên, các tác giả đều đưa ra khuyến cáo cần tiêm đủ 2 liều vaccin cho BN TNT bởi vì đáp ứng thể dịch giảm sau tiêm liều 1 [11].

Kết luận

Kết hợp đồng thời cả 04 biện pháp phòng ngừa chuẩn lây nhiễm SARS-CoV2, xét nghiệm tầm soát PCR trước ngày lọc máu 03 lần/tuần, lọc máu cách ly tuyệt đối và vaccine khẩn cấp có hiệu quả tốt tại Khoa Thận nhân tạo trong trong giai đoạn dịch bùng phát với tỷ lệ nhiễm, tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong ở mức thấp. 

Tài liệu tham khảo

1. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection. Kidney Int. 2020
2. Bruce M. Robinson, Murilo Guedes, Mohammed Alghonaim et al. Worldwide Early Impact of COVID-19 on Dialysis Patients and Staff and Lessons Learned: A DOPPS Roundtable Discussion. Kidney Med. 3(4):619-634. Published online May 14, 2021. doi: 10.1016/j.xkme.2021.03.006.
3. Cheng-Chieh Yen, Shang-Yi Lin, Szu-Chia Chen et al. COVID-19 Vaccines in Patients with Maintenance Hemodialysis. J. Pers. Med. 2021, 11, 789. https://doi.org/10.3390/jpm11080789
4. Garcia P, Montez-Rath ME, Moore H, et al. SARS-CoV-2 Vaccine Acceptability in Patients on Hemodialysis: A Nationwide Survey. J Am Soc Nephrol.)
5. Goicoechea M, Sanchez Camara LA, Macias N, et al. COVID-19: Clinical course and outcomes of 36 maintenance hemodialysis patients from a single center in Spain. Kidney Int. 2020
6. Hsu CM, Weiner DE, Aweh G, et al. COVID-19 Among US Dialysis Patients: Risk Factors and Outcomes From a National Dialysis Provider. Am J Kidney Dis. 2021;77(5):748-756 e741
7. Liangying Gan Bing, Yang Yan Wang, Ying Wang Li Zuo (2021) COVID-19 Prevention and Control in Dialysis Centers during the Pandemic: A Single-Center Experience. Blood Purif. DOI: 10.1159/000515668
8. Ng JH, Hirsch JS, Wanchoo R, et al. Outcomes of patients with end-stage kidney disease hospitalized with COVID-19. Kidney Int.2020
9. Paul Lesny, Mark Anderson, Gavin Cloherty et al. (2021). Immunogenicity of a first dose of mRNA‑ or vector‑based SARS‑CoV‑2 vaccination in dialysis patients: a multicenter prospective observational pilot study Journal of Nephrology. https://doi.org/10.1007/s40620-021-01076-0
10. Sở Thông tin và Truyền Thông TP HCM (2021). Số liệu COVID-19 tại TP HCM, 23/9/2021, từ https://bando.tphcm.gov.vn/ogis?Province=79
11. Alp Ikizler, P. Toby Coates, Brad H. Rovin and Pierre Ronco. Immune response to SARSCoV-2 infection and vaccination in patients receiving kidney replacement therapy. Kidney International(2021) 99, 1262–1279.
12. Trung tâm kiểm soát bệnh tật TP HCM (2021). Số ca Covid-19 tử vong ở TP HCM giảm đáng kể, vì sao?, 23/9/2021, <https://nld.com.vn/suc-khoe/so-ca-tu-vong-o-tp-hcm-giam-dang-ke-20210912234753586.htm>